Обсуждение

Общепризнано, что методом выбора при лечении нейроцитом является попытка их радикального удаления, которая возможна, по данным разных авторов [5, 12—15], приблизительно в половине всех случаев. В нашей клинике результаты хирургического лечения пациентов с ЦН проанализированы 2 раза [5]. На основании анализа этих двух серий видно, как улучшились результаты лечения этой сложной патологии (табл. 7).

Сложность удаления этих опухолей определяется их локализацией, размерами и особенностями кровоснабжения. По мнению большинства авторов [5, 7, 9, 10, 13, 16], в послеоперационном периоде часто возникают геморрагические осложнения, нарушения ликвороциркуляции и нарастание неврологической симптоматики. Самым опасным осложнением раннего послеоперационного периода является кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли с формированием гематомы в ложе удаленной опухоли, при этом необходимы ревизия операционной раны и удаление гематомы. По нашему мнению [5], если гематома по тем или иным причинам не удалена в остром периоде, отсроченное ее удаление спустя 5—6 дней приводит к улучшению состояния пациента. По данным L. Chen и соавт. [10], причиной послеоперационных кровоизлияний является интенсивное кровоснабжение опухоли, наличие в ней множества мелких патологических сосудов, преимущественно артерий, лишенных гладкомышечных элементов, и кавернозноподобных вен. С одной стороны, при инфильтрации опухолью перивентрикулярных тканей мозга радикальное удаление опасно и может приводить к серьезным последствиям. С другой стороны, кровоизлияния в остатки опухоли с формированием внутрижелудочковых гематом, как отмечено, наиболее частое и опасное осложнение. По данным J. Leenstra и соавт. [12], нет статистически значимой разницы в результатах лечения между тотальным и субтотальным удалением нейроцитом. По мнению M. Sharma и соавт. [13], безопасная максимальная резекция является оптимальной стратегией удаления нейроцитом для локального контроля и улучшения отдаленных результатов. По данным B. Imber и соавт. [14], при невозможности тотального удаления нейроцитом из-за высокого риска осложнений, методом выбора в дальнейшем может быть стереотаксическое облучение, благодаря которому удается сохранять контроль опухолевого роста на долгие годы. В ранних публикациях есть указания на большое количество осложнений и низкую радикальность операций [7, 9, 13, 17, 18]. Следует отметить, что в тот период опухоли диагностировали позже, когда они достигали больших размеров. Мультицентровое исследование по лечению нейроцитом, проведенное во Франции (опубликовано в 2013 г.), показало, что после хирургического лечения осложнения отмечаются в 66% случаев: пирамидная симптоматика и/или речевые нарушения в 39%, нарушение памяти в 29% и гидроцефалия в 26% [19]. Благодаря оптимизации хирургического лечения, улучшению микрохирургической техники, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде значительно снизилось, а также значительно сократилась послеоперационная летальность [4, 6, 10, 11, 20]. Другое опасное осложнение в раннем послеоперационном периоде — окклюзия ликворных путей. По мнению W. Soliman и соавт. [21], основная причина развития гидроцефалии — разобщение ликворных пространств БЖ остатками опухоли либо сгустками крови. Следует отметить, что наш опыт и данные, приведенные в последних публикациях, показывают, что частота гидроцефалии в послеоперационном периоде существенно снизилась — практически вдвое по сравнению с приведенной в ранних публикациях [6, 8—10]. Это стало возможным из-за более тщательного микрохирургического удаления нейроцитом. Как мы отмечали ранее, одним из наиболее важных условий успешного удаления нейроцитом является выбор адекватного хирургического доступа. В большинстве случаев нами использован транcкортикальный доступ через премоторную кору, реже — передний транскаллезный доступ. H. Qian [4] основывает выбор доступа на данных о локализации опухоли и степени гидроцефалии. Транскортикальный доступ предпочтителен при выраженной гидроцефалии и при наличии больших, асимметрично расположенных опухолей и опухолей, занимающих большую часть БЖГМ. При расположении опухоли в передних отделах БЖГМ мы отдаем предпочтение транскаллезному доступу, особенно при срединном расположении опухоли. В редких случаях при гигантских нейроцитомах возникает необходимость в использовании комбинированного (транскаллезного и транскортикального) либо двустороннего транскортикального доступа. Во всех случаях выбор доступа основывается на тщательном изучении локализации и размера опухоли с использованием объемной реконструкции данных МРТ и КТ.

К настоящему времени в литературе описано в общей сложности около 500 наблюдений пациентов с ЦН головного мозга. Основные репрезентативные серии и результаты лечения за последние годы представлены в табл. 8.

Результаты, полученные нами за последние годы, сопоставимы с результатами других авторов [4, 6, 10]. Этот опыт показывает, что, несмотря на несомненный прогресс в хирургическом лечении центральных нейроцитом, доля послеоперационных осложнений все еще велика. Основной путь улучшения результатов лечения больных с нейроцитомами головного мозга — ранняя диагностика этих опухолей и операция на той стадии, когда опухоли имеют ограниченное распространение в пределах желудочковой системы.