СТ — синдром Тюрко

САТК — семейный аденоматоз толстой кишки

МРТ — магнитно-резонансная томография

КРР — колоректальный рак

ЦНС — центральная нервная система

Аденоматозные полипозные синдромы занимают второе место по частоте встречаемости cреди колоректальных раковых синдромов после синдрома Линча — наследственного заболевания, вызванного герминальной мутацией в одном из генов системы репарации неспаренных оснований ДНК, обусловливающей в молодом и среднем (от 40 до 45 лет) возрасте высокий риск развития рака толстой кишки, а также других органов [1, 2]. Полипозные синдромы проявляются формированием множественных доброкачественных полипов в толстой кишке, которые в отсутствие хирургического лечения приводят к развитию колоректального рака. Принято выделять два основных аденоматозных синдрома: семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) и MutYH-ассоциированный полипоз [3]. Семейный аденоматоз толстой кишки, как правило, вызван различными мутациями в гене APС (Adenomatous Polyposis Coli) [4]. САТК может сопровождаться развитием злокачественных новообразований и в других органах.

Синдром Тюрко (СТ) — наследственный синдром, характеризующийся сочетанием первичных опухолей головного мозга с колоректальным раком (КРР) [5]. Предложены различные варианты определения этого синдрома. Канадский хирург J. Turcot в 1959 г. одним из первых описал 2 случая сочетания САТК с опухолью головного мозга у кровных родственников. Пациентами были брат и сестра. В первом случае полипоз и аденокарцинома сигмовидной кишки сочетались с медуллобластомой, во втором — с глиобластомой и аденомой гипофиза [6, 7]. В описанной семье не прослеживался наследственный анамнез, а родители пациентов были троюродными братьями; это привело к мысли, что заболевание носит аутосомно-рецессивный тип наследования. Три года спустя V. McKusick [8] назвал сочетание первичных опухолей мозга с САТК синдромом Тюрко.

При молекулярно-генетическом анализе, проведенном у описанных братьев и сестер, в 1995 г. S. Hamilton и соавт. [8] обнаружили мутацию в одном из генов неспаренных оснований ДНК (MMR), характерную для синдрома Линча. В настоящее время хорошо известно, что сочетание КРР и опухолей головного мозга может быть вторичным по отношению к ряду различных генотипов.

С течением времени предпринимались неоднократные попытки классифицировать СТ. В настоящее время принято различать синдром Тюрко 1 (СТ1) и синдром Тюрко 2 (СТ2), что означает сочетание КРР с первичной опухолью центральной нервной системы (ЦНС), вторичной по отношению либо к мутациям генов MMR, либо к мутациям гена APC соответственно [5]. Известно также, что для СТ1 наиболее характерно развитие глиобластом ЦНС, для СТ2 — медуллобластом [8—10].

Заболеваемость и распространенность данного синдрома оценить трудно, учитывая редкость этого состояния и то, что с годами его определение менялось. Принято считать, что это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования, которое также может возникать de novo [4]. К настоящему времени в литературе опубликовано описание 150 случаев наблюдения больных с СТ [8, 11]. Стало понятно, что это гетерогенная группа пациентов, имеющая различные клинико-онкологические проявления заболевания и различные генетические изменения [12]. В ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России имеется опыт лечения пациентов с СТ в семье с САТК [13]. Поскольку подобные случаи заболевания в мире встречаются крайне редко, считаем важным представить вашему вниманию собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Д., 28 лет, проживающая в Суздале Владимирской области, в 2015 г. впервые отметила периодическое выделение крови и слизи со стулом. Одновременно возникли жалобы на выраженные головную боль, головокружение, общую слабость, шаткость при ходьбе, нарушение координации, дизартрию.

Следует отметить, что наследственный анамнез у пациентки отягощен: отец в возрасте 48 лет умер от КРР на фоне САТК, бабушка по линии отца умерла от КРР на фоне САТК в возрасте 34 лет, прабабушка по линии отца умерла в 60 лет от КРР на фоне САТК. Мать, 52 года, жива, жалоб не предъявляет (рис. 1).

Из анамнеза также известно, что в возрасте 6 мес пациентка перенесла операцию: произведена правосторонняя торакотомия, удаление опухоли верхнего средостения. По данным гистологического исследования, опухоль оказалась десмоидной фибромой.

В связи с указанными жалобами в 2016 г. больная обратилась в Областную клиническую больницу (г. Владимир), где при обследовании выявлены опухоль правой гемисферы и червя мозжечка, окклюзионная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком. В срочном порядке в сентябре 2016 г. пациентке выполнена операция — вентрикуло-перитонеальное шунтирование справа. После этого пациентка направлена в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, где в декабре 2016 г. ей произведено удаление опухоли червя и правой гемисферы мозжечка с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом.

Гистологическое заключение: морфологическая картина и иммунофенотип в большей степени соответствуют анапластической эпендимоме (WHO grade III).

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана из клиники на 7-е сутки после операции.

В январе 2017 г. при контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием у пациентки выявлены участки контрастирования по периферии послеоперационного ложа, многочисленные мелкие участки в правых отделах мозжечка, без прогрессирования. В связи с такой МР-картиной с марта по апрель 2017 г. проведен курс лучевой терапии линейным ускорителем электронов (ЛУЭ) Primus (Siemens Healthcare GmbH, Германия); энергия фотонов 6 Мэв, оснащен многолепестковым коллиматором. Курс состоял из 30 сеансов с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 60 Гр. После этого отмечено ухудшение состояния пациентки.

Возникли адинамия, афазия, неспособность к самостоятельному передвижению. В связи с этим в мае 2017 г. пациентка госпитализирована в отделение нейрохирургии Областной клинической больницы (г. Владимир), где при обследовании диагностирована окклюзионная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком. В срочном порядке пациентке выполнено вентрикуло-перитонеальное шунтирование слева шунтирующей системой (Medtronic, США) с помпой Burr Hole среднего давления. После проведенного лечения отмечена положительная динамика в состоянии больной, появилась двигательная активность, восстановилась речь.

Однако у пациентки сохранялись жалобы на периодическое выделение крови и слизи со стулом, а также склонность к запорам. В августе 2018 г. в Суздале больной выполнена колоноскопия, при которой обнаружены множественные полипы толстой кишки и впервые установлен диагноз САТК. Пациентка направлена в ФГБУ«Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. В сознании, вялая, адинамичная, на вопросы отвечает односложно, с паузами, передвигается на инвалидном кресле. Пациентке проведено комплексное инструментальное обследование. При колоноскопии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, сразу за анальным каналом, по переднелевой полуокружности обнаружено крупное стелющееся образование, занимающее до половины просвета кишки, мягкоэластичной консистенции.

При эндоскопическом исследовании толстой кишки колоноскоп проведен до купола слепой кишки и далее в тонкую кишку на 10 см. Просвет осмотренной части тонкой кишки не изменен, складки мелкие. Во всех отделах толстой кишки выявлено около 130 аденоматозного вида полипов от 0,5 до 1 см в диаметре. В верхнеампулярном отделе прямой кишки определяется крупная циркулярная ворсинчатая опухоль протяженностью 6—7 см, мягкоэластичной, местами плотной консистенции, розового цвета. В нижнеампулярном отделе прямой кишки определяется крупная стелющаяся ворсинчатая опухоль протяженностью до 5 см, с переходом на анальный канал, занимающая половину просвета кишки, локализующаяся по переднелевой полуокружности, мягкоэластичной консистенции (рис. 2).

По данным КТ органов брюшной полости с контрастированием, в брюшной полости определяются вентрикуло-перитонеальные шунты, дистальный конец одного определяется в левом поддиафрагмальном пространстве, дистальный конец другого — в правом мезогастрии (рис. 3).

Пациентке выполнено молекулярно-генетическое исследование, при котором в гене APC обнаружена мутация c.2730_2737del8.

Таким образом, на основании всех полученных данных установлен следующий диагноз. Основной: семейный аденоматоз толстой кишки, классическая форма. Мутация в гене APC: c.2730_2737del8. Синдром Тюрко (анапластическая эпендимома червя и правой гемисферы мозжечка). Синдром Гарднера (десмоидная опухоль верхнего средостения). Ворсинчатые опухоли (2) прямой кишки протяженностью до 6 см. Сопутствующий: мозжечковый синдром, синдром глазодвигательных нарушений, выраженные когнитивные нарушения. Недифференцированная эпилепсия. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников с двух сторон. Операции: 1) правосторонняя торакотомия, удаление десмомы верхнего средостения (1990); 2) удаление опухоли мозжечка (12.16); 3) вентрикуло-перитонеальное шунтирование (в 2016 и 2017 г.). Состояние после лучевой терапии СОД 60 Гр (03—04.17).

Учитывая наличие у пациентки семейного аденоматоза толстой кишки, в декабре 2018 г. больной выполнили операцию: колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, формированием постоянной илеостомы по Бруку. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

Данные морфологического исследования: в слизистой толстой кишки на всем протяжении имеются множественные тубулярные (преимущественно) и тубуло-ворсинчатые аденомы со слабой дисплазией эпителия, большое количество аберрантных крипт и микроаденом со слабой дисплазией эпителия. Крупная циркулярная опухоль в прямой кишке — ворсинчатая аденома со слабой и очаговой умеренной дисплазией эпителия. Морфологическое заключение: морфологическая картина семейного аденоматоза толстой кишки (рис. 4).

Приведенное нами клиническое наблюдение демонстрирует, что семейный аденоматоз толстой кишки — это тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся не только развитием колоректального рака в случае несвоевременного хирургического лечения, но и нередко сопровождающееся возникновением злокачественных новообразований внекишечной локализации. Это означает, что всем пациентам с семейным аденоматозом толстой кишки представляется целесообразным проведение пожизненного клинического мониторинга всех органов-мишеней, в которых возможно развитие злокачественных новообразований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.К., Д.В.

Сбор и обработка материала — М.Т., В.К.

Написание текста — М.Т.

Редактирование — А.К., Д.В., А.Г., О.М., А.Ц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кузьминов А.М. — https://orcid.org/0000-0002-8489-1853

Вышегородцев Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-6679-1843

Тобоева М.Х. — https://orcid.org/0000-0002-2956-805X; e-mail: rita.toboeva@mail.ru

Королик B.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2619-5929

Гаврюшин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8732-3114

Майновская О.А. — https://orcid.org/0000-0001-8189-3071

Цуканов А.С. — https://orcid.org/0000-0001-8571-7462

Автор, ответственный за переписку: Тобоева М.Х. — e-mail: rita.toboeva@mail.ru

Представленная авторами статья, несомненно, достойна быть опубликованной в специализированном периодическом нейрохирургическом издании, так как расширяет общую медицинскую эрудицию читателей, а также делает акцент на редком синдроме сопутствующего опухолевого поражения головного мозга и толстого кишечника. Статья будет интересна практическим нейрохирургам. Возможно, кто-то сможет вспомнить подобное сочетание опухоли мозжечка и толстой кишки в своей практике, а кому-то полученная информация поможет не ошибиться с диагнозом, а значит и с выбором тактики лечения в своей ежедневной работе.

Д.А. Рзаев (Новосибирс)