КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МЭГ — магнитоэнцефалография

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ с 18ФДГ, ПЭТ-ФДГ — позитронно-эмиссионная томография с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы

СтереоЭЭГ — инвазивная стереоэлектроэнцефалография

ФКД — фокальная корковая дисплазия

ЭКоГ — инвазивная электрокортикография

ЭЭГ — электроэнцефалография

FLAIR — Fluid-attenuated inversion recovery, режим МРТ

T1-ВИ — T1 взвешенное изображение

T2-ВИ — T2 взвешенное изображение

SISCOM — Subtraction ictal SPECT co-registered to MR, протокол диагностики эпилептогенных очагов головного мозга

Эпилепсия — хроническая болезнь, обусловленная поражением головного мозга, проявляющаяся повторными моторными, чувствительными, вегетативными, поведенческими и судорожными приступами и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности, а также глобальной социальной стигматизацией пациентов.

По рекомендации международной противоэпилептической лиги (ILAE), диагноз эпилепсия устанавливается: а) при наличии как минимум двух неспровоцированных приступов, между которыми прошло 24 ч или более; б) при наличии одного неспровоцированного приступа и имеющихся эпилептогенных структурных изменениях мозга или стойких электроэнцефалографических (ЭЭГ) изменениях активности мозга.

В популяции людей с неконтролируемой эпилепсией риск смерти значительно превышает аналогичный показатель в популяции в целом [1]. По данным различных исследователей, коэффициент риска находится в пределах от 1,4 до 3,6 [2—4]. Основными причинами смерти являются эпилептический статус и его осложнения, травматизм и внезапная смерть при эпилепсии (SUDEP — Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Раннее полноценное начало лечения предотвращает развитие патологических изменений личности и улучшает качество жизни больных [5]. К сожалению, на фоне консервативного лечения у 30% пациентов не удается достичь полного контроля над приступами, и у них развивается фармакорезистентность. Последнее понятие подразумевает под собой невозможность достичь контроля над приступами при использовании двух и более адекватных схем применения противосудорожных препаратов в качестве монотерапии или их комбинации [6—8]. Каждого такого пациента необходимо рассматривать как кандидата на хирургическое лечение эпилепсии.

Эффективность и безопасность хирургического лечения эпилепсии доказана в большом количестве исследований [7—13]. Так, например, при хирургическом лечении магнитно-резонансно (МР)-позитивных височных форм эпилепсии полного исчезновения приступов можно достичь более чем у 80% пациентов. В то же время при вневисочных формах эпилепсии в отсутствие на магнитно-резонансных томограммах (МРТ) структурной патологии (МР-негативность) результаты хирургического лечения оказываются хуже, и, по данным разных авторов, свободы от приступов достигают только 40—50% больных [1, 14]. Связано это с относительно простой локализацией эпилептогенной зоны при МР-позитивных височных формах эпилепсии и сложной локализацией очага при экстратемпоральных МР-негативных формах заболевания.

Основной целью предхирургического обследования является локализация эпилептогенной зоны, так как, согласно концепции H. Lüders, основная задача операции — полная резекция этой зоны или разъединение эпилептической сети с сохранением функционального статуса пациента. Как показало большинство исследований, такая стратегия лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов и у большого количества пациентов достичь полной свободы от приступов [7, 9, 11, 12, 15].

Исходя из концепции кортикальных зон H. Lüders [16, 17], выделяют следующие части эпилептической сети.

1. Симптоматогенная зона — зона коры головного мозга, при стимуляции которой развивается характерное для этого пациента клиническое проявление приступа. Иными словами, это та зона, которая отвечает за специфическую семиологию приступа. Как правило, тщательный анализ клинических проявлений приступа позволяет определить эту зону.

2. Ирритативная зона — зона коры головного мозга, генерирующая интериктальную (межприступную) эпилептиформную активность. Последняя может быть зарегистрирована при скальповой ЭЭГ, инвазивной электрокортикографии (ЭКоГ), стереоЭЭГ и магнитоэнцефалографии (МЭГ). Следует отметить, что ирритативная зона не всегда полностью входит в состав эпилептогенной зоны, поэтому определения интериктальной активности недостаточно для принятия решения об операции.

3. Зона начала приступа — это зона коры головного мозга, откуда начинается приступ. Она расположена в структуре эпилептогенной зоны или на границе с ней. Во время операции зона начала приступа должна быть резецирована вместе с эпилептогенной зоной для достижения полного контроля над приступами [18]. Методы, которые можно использовать для верифицирования этой зоны, следующие: видео-ЭЭГ-мониторинг, ЭКоГ, стереоЭЭГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SISCOM).

4. Эпилептогенное анатомическое поражение — видимая при нейровизуализации с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ структурная патология головного мозга. Пациентов с эпилепсией принято разделять на две группы: МР-позитивные — выявлены структурные поражения головного мозга (опухоль, кавернозная ангиома, артериовенозная мальформация, фокальная корковая дисплазия (ФКД), посттравматические и постишемические зоны кистозно-глиозной трансформации и т. д.) и МР-негативные, когда структурной патологии не выявлено. Однако выявленная при МРТ или КТ структурная патология не всегда является причиной эпилептических приступов. Иногда при МРТ выявляются множественные поражения головного мозга, что значительно усложняет поиск эпилептогенного очага. Например, у пациентов с множественными кавернозными ангиомами или очагами туберозного склероза причиной эпилепсии может являться лишь одно образование. Задача эпилептолога, нейрохирурга и радиолога — определить эпилептогенный очаг.

5. Зона функционального дефицита — зона головного мозга, демонстрирующая тот или иной неврологический или нейропсихологический дефицит (гемипарез, гемигипостезия, гомонимная гемианопсия, снижение памяти, нарушения речи и т. д.) в межприступном периоде. Для верификации этой зоны используют детальное неврологическое и нейропсихологическое обследования, позитронно-эмиссионную томографию с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы (ПЭТ с 18ФДГ), функциональную МРТ и тест Вада.

6. Эпилептогенная зона — зона головного мозга, генерирующая эпилептические приступы. Определение этой зоны является теоретическим, и понимание ее границ и расположения основывается на совокупной информации, полученной при анализе пяти предыдущих зон. Именно определение этой зоны и является основной целью предхирургического обследования и «мишенью» хирурга, так как при ее тотальной резекции у пациента полностью регрессируют приступы.

7. Функционально значимые зоны — зоны головного мозга, отвечающие за те или иные функции. Обычно к ним относят первичную моторную и соматосенсорную кору, речевые зоны (Брока и Вернике), первичную зрительную кору. Определение этих зон в предоперационном периоде и во время операции является обязательным для предотвращения развития необратимого неврологического дефицита.

Формирование концепции эпилептогенной зоны осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов, в состав которой, как правило, входят эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог, нейролингвист, нейрорадиолог, нейрофизиолог и т. д. Эта группа специалистов проводит комплексное предхирургическое обследование и оценку результатов лечения пациентов.

К стандартным обязательным методам предхирургического обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией относят анализ данных анамнеза, неврологического статуса и семиологии приступа, пролонгированный скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ по эпилептологическому протоколу, комплексное нейропсихологическое обследование. Если данные, полученные при этих исследованиях, полностью совпадают и однозначно указывают на определенную локализацию эпилептогенной зоны, то их достаточно для формирования концепции и проведения операции с хорошим клиническим результатом [19]. В ситуации, когда полученных данных недостаточно или они носят противоречивый характер, показано проведение дополнительных неинвазивных методов обследования, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитоэнцефалография (МЭГ), приступная и межприступная ОФЭКТ, функциональная МРТ и др. В случае, когда и этих данных недостаточно, проводится инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг (ЭКоГ, стереоЭЭГ) [20]. При планировании нейрохирургических операций в доминантном по речи полушарии некоторым пациентам проводят латерализующий тест Вада, позволяющий прогнозировать функциональные исходы после операции. На основании всех полученных данных мультидисциплинарная команда формирует концепцию расположения эпилептогенной зоны, определяет возможность проведения радикальной резективной операции или паллиативных методов хирургического лечения.

Важным в локализации симптоматогенной зоны является тщательная оценка семиологии приступа, предшествующей ему ауры и особенно первые клинические проявления, развивающиеся в начале события (таблица)

ЭЭГ-исследование является определяющим в локализации эпилептогенной зоны [18, 23]. ЭЭГ также позволяет проводить дифференциальный диагноз эпилепсии с другими заболеваниями.

С помощью ЭЭГ можно регистрировать патологическую эпилептиформную активность коры головного мозга во время приступа и в межприступном периоде. Межприступная эпилептиформная активность (спайки, спайк-волны и др.) позволяет определять ирритативную зону [18]. Регистрация патологической эпилептиформной активности, предшествующей клиническому проявлению приступа, указывает на зону начала приступа [27]. Однако зарегистрировать эту активность удается не всегда. Например, при расположении патологического очага в области межполушарной щели, орбито-фронтальной коры и т. д. приступы могут быть неправильно интерпретированы как происходящие из конвекситальной поверхности лобной или височной долей или не быть зарегистрированы вовсе вследствие глубинного расположения очага [18, 28].

МРТ должна быть проведена каждому пациенту с эпилепсией для исключения симптоматической природы приступов. Стандартная МРТ головного мозга позволяет определить эпилептогенные поражения только в 50% случаев. МРТ по эпилептологическому протоколу обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в выявлении структурного эпилептогенного поражения [22, 29]. Различия стандартной МРТ и МРТ по эпилептологическому протоколу представлены на примере больного со склерозом гиппокампа (рис. 1).

Эпилептологический протокол МРТ включает в себя следующие последовательности: T2-ВИ и FLAIR (инверсия-восстановление, используемая для устранения влияния жидкости в получаемом изображении) в аксиальной и коронарной проекции по плоскости гиппокампов, диффузно-тензорные (DWI) в аксиальной плоскости, 3D T1-ВИ изотропное, T1-ВИ инверсия-восстановление в коронарной проекции по плоскости гиппокампов, SWI (изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости) и т. д. Нами представлен примерный протокол последовательностей, но допустимы изменения и дополнения. Применение функциональной МРТ позволяет получить информацию о латерализации речевых функций и памяти [21, 23, 29—35], а также локализовать моторные, сенсорные и речевые центры на поверхности коры головного мозга [36—39].

Целью нейропсихологического тестирования является определение зоны функционального дефицита. Базовое тестирование включает оценку вербальной и невербальной памяти, интеллекта. Во многом это помогает оценивать риск послеоперационного дефицита [24, 40].

Перечисленных стандартных методов в большинстве случаев достаточно для верификации эпилептогенной зоны и определения оптимальной тактики лечения. Представляемые далее методы являются дополнительными и помогают получить информацию, необходимую для локализации эпилептогенной зоны в сложных случаях.

МЭГ — дополнительный неинвазивный метод, основанный на анализе магнитных полей, генерируемых электрической активностью нейронов головного мозга [41]. Исследование позволяет определять ирритативную зону при анализе межприступной активности. Однако сложность и громоздкость оборудования затрудняют регистрацию иктальной активности и верификацию зоны начала приступа по сравнению с многосуточным видеомониторингом ЭЭГ [42]. МЭГ обладает одним существенным преимуществом перед стандартной скальповой ЭЭГ — магнитные поля пактически не зависят от препятствий, создаваемых окружающими тканями. Это позволяет регистрировать патологическую активность из всех зон головного мозга без каких-либо помех [43].

ПЭТ является дополнительным методом локализации зоны функционального дефицита путем выявления зон нарушения метаболизма. В клинической практике диагностики эпилепсии ПЭТ проводят с использованием флуорин-8-флуоро-2-дезокси-D-глюкозы (18F-фтордезоксиглюкозы). Эпилептогенная зона характеризуется гипометаболизмом в межприступном периоде и гиперметаболизмом во время приступа [21]. Зоны гипометаболизма, выявленные при ПЭТ, имеют высокую клиническую значимость в формировании диагноза у МР-негативных пациентов с височной эпилепсией — чувствительность ПЭТ-ФДГ при височной эпилепсии максимальна (87—90%) и снижается при вневисочной эпилепсии (38—55%) [44—46]. ПЭТ позволяет принять окончательное решение при отборе кандидатов для хирургического лечения в 53% случаев при нормальных или противоречивых результатах МРТ [47]. По данным крупных исследований, ПЭТ-ФДГ также следует отдать предпочтение по сравнению с ОФЭКТ в интериктальный период [48] (рис. 2).

ОФЭКТ — диагностический метод, позволяющий оценить распределение радионуклидов в ткани мозга. Для ОФЭКТ при эпилепсии используют радиофармпрепарат технеций-99м. Иктальная ОФЭКТ показывает увеличение перфузии в зоне начала приступа, ассоциированной с увеличением метаболизма. Метод иктальной ОФЭКТ достаточно трудоемок, так как требует одновременной слаженной работы многих специалистов: эпилептолог должен вовремя зарегистрировать приступ, после чего в течение 10 с нужно ввести радиофармпрепарат и, когда состояние пациента стабилизируется, выполнить ОФЭКТ-исследование. Межприступная ОФЭКТ проводится с такой же дозой радиофармпрепарата. При совмещении и математическом анализе приступной и межприступной ОФЭКТ с «наложением» на данные МРТ (так называемый протокол SISCOM) чувствительность и специфичность метода значительно увеличиваются и могут достигать 90% [19, 21, 49—52]. Наибольшей информативностью обладает именно приступная ОФЭКТ, позволяющая верифицировать зону начала приступа. Однако сложность проведения исследования создает определенные лимиты в отборе пациентов, подходящих для него. В ситуации множественной структурной патологии (как при туберозном склерозе) ОФЭКТ может быть единственным информативным неинвазивным методом в верификации эпилептогенного очага, а при МР-негативной эпилепсии данные ОФЭКТ могут быть использованы при планировании установки электродов для инвазивного мониторинга.

Изначально латерализующий интракаротидный тест Вада применялся для определения доминантного по речи полушария. Позже его стали применять для исследования функции памяти. Латерализация памяти имеет большое значение в прогнозировании когнитивных послеоперационных нарушений после проведения височных лобэктомий или при гемисферотомиях. Перед проведением теста проводится селективная церебральная ангиография с оценкой коллатерального кровотока. Далее выполняют селективную катетеризацию одной из внутренних сонных артерий, после чего болюсно вводят барбитуровый анестетик. Чаще всего для выполнения теста Вада используют амобарбитал и пропофол. После введения препарата проводят нейропсихологическое тестирование и оценку двигательного статуса контралатеральных конечностей. Одновременно проводится ЭЭГ-видеомониторинг для оценки достоверности исследования (после введения препарата на ЭЭГ регистрируется выраженное замедление ритмов). После восстановления функции полушария проводят исследование памяти, оценивая способность к запоминанию на фоне достигнутой анестезии. Далее выполняют аналогичное исследование с противоположной стороны. Полученные результаты позволяют получить информацию о латерализации функций речи и памяти и прогнозировать развитие афатических и мнестических нарушений в послеоперационном периоде [53—55].

В некоторых случаях, при недостаточной информации, полученной при неинвазивных методах исследования, и невозможности однозначно определить эпилептогенную зону проводится длительный инвазивный мониторинг ЭЭГ [11, 22, 41, 56, 57]. Метод заключается в интракраниальной имплантации электродов, положение которых определяется заранее на основании информации, полученной при неинвазивных исследованиях.

Существует несколько типов инвазивных электродов.

1. Субдуральные электроды, которые укладываются на поверхность головного мозга и представляют собой плоские мембраны с интегрированными электродами («полоски» и «решетки»). К преимуществам метода относят: возможность охвата больших регионов одного полушария головного мозга, проведение нейрофизиологического картирования вне операционной у пациента в палате путем стимуляции отдельных электродов с последующим планированием объема операции. К недостаткам метода относится необходимость краниотомии для установки электродов и повторная операция по их удалению, что создает риск раневой ликвореи и инфекционных осложнений. Информативность метода значительно снижается при расположении эпилептогенного очага в глубине извилин, межполушарной или латеральной щели мозга.

2. Альтернативным методом инвазивного мониторинга является стереоЭЭГ — метод регистрации после чрескожной установки глубинных электродов. Имплантация таких электродов требует обязательного использования специализированных навигационных систем — от базовых стереотаксических рам и нейронавигации до современных роботизированных комплексов. При выполнении стереоЭЭГ требуется тщательная проработка эпилептологом концепции возможной зоны начала приступа и путей его пропагации.

Ограничением любого инвазивного мониторинга является возможность регистрации электрической активности мозга в небольшом пространстве вокруг электрода. При неправильной гипотезе и неадекватном расположении электродов может создаться иллюзия фокальности при билатеральной и диффузной эпилептиформной активности [58—60]. Риск геморрагических осложнений при имплантации глубинных электродов составляет до 4% и напрямую коррелирует с количеством электродов (в среднем устанавливается 10—14 электродов), размером краниотомии и длительностью инвазивного мониторинга [61, 62].

При расположении электродов на поверхности мозга («грид») или в структуре (глубинный электрод) функционально значимой зоны стимуляция контактов электрода и картирование коры может помочь в планировании границ резекции [63, 64].

Для получения хороших результатов хирургического лечения пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией крайне важно правильно локализовать эпилептогенную зону. Семиология приступа, данные видеоэлектроэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии являются фундаментальными в локализации этой зоны. Примерно в 60% случаев полученной при этих исследованиях информации достаточно для принятия решения или отказа от резективной операции. В 40% случаев требуются дополнительные методы диагностики (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SISCOM), магнитоэнцефалография, тест Вада и инвазивный мониторинг, а также их сочетания).

В основе получения максимально информативных данных обследований лежит персонализированный подход к каждому пациенту на всех этапах предхирургической диагностики. Мультидисциплинарная команда специалистов (эпилептолог, нейрохирург, нейропсихолог, радиолог) позволяет разработать индивидуальный дизайн исследований у пациентов с различными формами эпилепсии в зависимости от данных, полученных на предыдущих этапах обследования. Такой подход дает возможность избежать «ненужных» финансовых затрат на проведение дополнительных исследований. Тщательный отбор пациентов, полноценная предхирургическая диагностика и мультидисциплинарный подход к лечению каждого пациента позволяют добиться хороших результатов лечения фармакорезистентной эпилепсии.

Участие авторов

Концепция и дизайн — А.З., А.Г.

Сбор и обработка материала — Н.П., Н.К., О.Б.

Написание текста — Н.П., О.Б.

Редактирование — А.З., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Зуев А.А. — https://orcid.org/0000-0003-2974-1462

Головтеев А.Л. — https://orcid.org/0000-0001-6468-5350

Педяш Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-2713-5904

Калыбаева Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-2899-0734

Бронов О.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-2784-302X

Автор, ответственный за переписку: Зуев А.А. — e-mail: mosbrain@gmail.com