Введение
Каналы зрительных нервов — это парные образования клиновидной кости длиной от 8 до 16 мм и диаметром от 5 до 9 мм, расположенные у основания крыльев клиновидной кости. «Вход» в канал находится интракраниально, а «выход» обращен в орбиту. За тонкой стенкой канала медиально и снизу расположена полость клиновидной пазухи. Латерально канал граничит с основанием переднего наклоненного отростка. «Крышу» канала образует тонкая кость латеральных отделов площадки клиновидной кости. У костного входа в канал зрительный нерв охвачен фальциформной связкой, являющейся продолжением намета мозжечка. В просвете канала зрительный нерв и расположенная под ним глазная артерия на всем протяжении окружены твердооболочечным футляром, переходящим в переорбиту. Анатомия канала подробно описана многими авторами: J. Maniscalco и соавт. (1978) [1], M. Samii и соавт. (1981) [2], P. Chou и соавт. (1995) [3], G. Akdemir и соавт. (2004) [4], Y. Hao и соавт. (2009) [5], A. Rhoton 2019 [6], C. Hart и соавт. (2009) [7], J. Li и соавт. (2009) [8].
Декомпрессию костного канала зрительного нер-ва при его сдавлении описывали еще в 60-х (Y. Fukado и соавт., 1963 [9]) и 80-х (O. Al-Mefty и соавт., 1988 [10]) годах прошлого века. Необходимость в декомпрессии возникала при травматической компрессии канала зрительного нерва, при воспалительных заболеваниях, вызывающих отек зрительного нерва, и при опухолевом поражении области канала зрительного нерва.
Для декомпрессии канала и мобилизации нерва при различной патологии использовались различные доступы: трансорбитальный [11]; трансконъюнктивальный с эндоскопической ассистенцией [12]; трансэтмоидальный для открытия медиально-нижних отделов канала [4, 13—16]; латеральный трансфациальный к наружным отделам канала [17]. Описана также возможность комбинации некоторых из них [18].
Есть публикации о декомпрессии канала при трансназальном удалении менингиом основания черепа путем вскрытия нижне-медиальной стенки канала [19—22]. Однако некоторые исследователи показали, что эндоскопический эндоназальный доступ уступает транскраниальным техникам в полноте декомпрессии зрительного нерва [23—25].
Авторы, описывавшие трансназальную эндоскопическую декомпрессию канала, обращали внимание на особенную необходимость уделять внимание сохранению глазной артерии, а также на выраженную вариабельность пневматизации клиновидной пазухи [5, 7, 8, 26].
Из транскраниальных доступов используются супраорбитальный «keyhole» [27] и птериональный [28]. При этом декомпрессию нерва возможно осуществить интрадурально [29, 30] или экстрадурально с частичной или полной резекцией переднего наклоненного отростка [31—33].
Описана целесообразность выборочной по ситуации трепанации канала при удалении различных менингиом передних отделов основания черепа (бугорок, площадка основной/клиновидной кости, передний наклоненный отросток, крылья клиновидной кости, менингиомы именно канала зрительного нерва). По данным разных авторов, частота распространения опухоли в просвет канала варьирует от 70% при менингиомах сфено-орбитального расположения и области бугорка турецкого седла [22, 34—37] до 100% при менингиомах самого канала зрительного нерва [38].
Ранее сотрудники НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко опубликовали ряд работ, посвященных оценке результатов операций с трепанацией каналов зрительных нервов при различных опухолях. Полученные ими результаты, ставшие побуждающим мотивом для проведения представленного здесь нового исследования, будут обсуждены ниже.
Цель исследования — оценить эффективность и риск выполнения декомпрессии канала зрительного нерва.
Материал и методы
Основная характеристика групп
В исследование включено 437 наблюдений пациентов с менингиомами околоселлярного расположения, оперированных в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2017 г. Пациенты разделены на две группы — основную и контрольную.
Основную группу составили 129 пациентов, которым при удалении опухоли выполнена декомпрессия каналов зрительных нервов. Среди них было 108 (83,7%) женщин и 21(16,3%) мужчина в возрасте от 18 до 78 лет, медиана возраста составила 50 лет. Матрикс опухоли у пациентов этой группы чаще располагался в области бугорка турецкого седла, наддиафрагмально, в области переднего наклоненного отростка и канала зрительного нерва (табл. 1). В 31 случае декомпрессия осуществлялась с двух сторон: из одного доступа во время одной операции у 27 пациентов; в 4 случаях декомпрессия второго канала выполнялась отсрочено — через 1,5—3 мес после первой операции. Таким образом, всего выполнено 160 декомпрессий — 153 интрадуральным и 7 экстрадуральным способами. При интрадуральной декомпрессии резецировалась крыша канала зрительного нерва, а при экстрадуральной декомпрессии трепанировалась латеральная стенка канала при выполнении клиноидэктомии (рис. 1).
Примечание. При всех вариантах роста наличие опухоли в каналах зрительных нервов отмечено в 140 из 160 случаев.
а — схема необходимой резекции костных структур для выполненнения экстрадуральной резекции левого переднего наклоненного отростка (обозначено розовым цветом) и интрадуральной декомпрессии крыши канала (обозначено желтым) на трехмерной реконструкции центральных отделов основания черепа; б — пример выполнения экстрадуральной резекции правого переднего наклоненного отростка и трепанации канала зрительного нерва. Контрольная компьютерная томограмма после операции; в — пример интрадуральной декомпрессии крыши канала правого зрительного нерва (указано стрелкой). Трехмерная реконструкция (фронтальная проекция) области каналов зрительных нервов на основе послеоперационной компьютерной томограммы; г — пример интрадуральной декомпрессии крыши канала правого зрительного нерва (вид сверху). Трехмерная реконструкция центральных отделов основания черепа на основе данных послеоперационной компьютерной томографии.
Контрольную группу составили 308 пациентов, которым при удалении опухоли декомпрессия канала не производилась. В эту группу включены пациенты с менингиомами, с преимущественным расположением матрикса в области бугорка и диафрагмы турецкого седла.
Краткая характеристика проведенных операций
Определение необходимости интрадуральной трепанации канала зрительного нерва могло происходить до операции на основании оценки нейровизуализационных данных. Однако во многих случаях это решалось непосредственно во время вмешательства.
Показания к интрадуральной декомпрессии канала мы определяли при менингиомах, вызвавших выраженную компрессию и смещение зрительного нерва (нервов), особенно если опухолью обрастал передний наклоненный отросток или опухоль явно проникала в канал. Мы также считали целесо-образной трепанацию при опухоли, которая не имела видимого проникновения в канал, но располагалась далеко в латероселлярном пространстве и грубо дислоцировала нерв, ущемляя его в костном окне входа в канал. Так, из 160 декомпрессий каналов в 20 (12,5%) случаях распространения опухоли в канал зрительного нерва не было, а трепанация его выполнялась только для уменьшения тракционного повреждения при удалении интракраниально расположенной опухоли.
Во всех этих случаях трепанация крыши канала позволяла существенно повысить смещаемость нерва при дальнейших манипуляциях с ним. Формирование изолированной опухоли непосредственно в канале делает его трепанацию практически обязательной (за исключением случаев с развившейся слепотой).
При значительных размерах менингиом в области переднего наклоненного отростка, крыльев клиновидной кости и особенно при распространении опухолей на боковую стенку и/или полость кавернозного синуса мы использовали экстрадуральную методику декомпрессии латеральной стенки канала зрительного нерва.
Во всех 7 случаях после экстрадуральной клино- идэктомии дальнейшие манипуляции на опухоли производились интрадурально.
Опухоли у пациентов основной и контрольной групп удаляли по единым принципам (коагуляция матрикса, преимущественно постепенное удаление опухоли, использование ультразвукового отсоса, ситуационное решение о радикальности операции и т.д.). Основным отличием между ними была только тактика по отношению к каналу (с трепанацией или без нее), а также вероятное преобладание существенного латерального роста опухоли в случаях с трепанацией канала.
Декомпрессия канала может быть выполнена различными кусачками, высокоскоростным бором. Так же для этой цели можно применять ультразвуковой и «водяной» костные деструкторы [39, 40]. Предложено использовать RSA-лазер для рассечения дуральной оболочки нерва [41], ретрактор Farris-Tang при осуществлении эндоназального доступа [42] и ультразвуковую костную кюретку как альтернативу высокоскоростному бору [43]. Мы во всех случаях при интрадуральном доступе трепанировали канал высокоскоростным бором фрезой диаметром 5 мм с алмазным напылением. Кроме трепанации канала, мы обязательно пересекали фальциформную связку и вскрывали твердооболочечный футляр зрительного нерва, что существенно повышает степень подвижности нерва (рис. 2).
а — расположение канала зрительного нерва относительно других образований хиазмальной области и кавернозного синуса. Анатомический препарат. Правый передний наклоненный отросток и крыша канала зрительного нерва удалены. Правый зрительный нерв проходит в дуральном мешке. Эта область в увеличенном масштабе представлена в виде отдельного изображения, обозначенного пунктирной линией. Фальциформная связка, являющаяся продолжением края намета мозжечка, обозначена двойной стрелкой. II — зрительные нервы; OC — канал зрительного нерва; Ch — хиазма; OT — зрительный тракт; LT — конечная пластинка; TV — III желудочек; Or — орбита; iCA — внутренняя сонная артерия; III, IV, V, V1, V2, VI — соответствующие черепно-мозговые нервы; GG — Гассеров узел; SOF — верхняя глазничная щель, TM — намет мозжечка; б, в — интраоперационные фотографии. Интрадуральный доступ. Крыша канала зрительного нерва удалена. Отчетливо визуализируются фальциформная связка до ее рассечения (б) и создаваемая ею «странгуляционная» борозда на зрительном нерве, которую можно обнаружить после рассечения связки (в). б: 1 — интракраниальная порция левого зрительного нерва; 2 — зрительный нерв в просвете трепанированного канала, до рассечения твердооболочечного футляра и фальциформной связки; 3 — фальциформная связка (дополнительно обозначена двойной стрелкой); 4 — медиально от нерва визуализируется менингиома; в: 1 — интракраниальная порция левого зрительного нерва; 2 — зрительный нерв в просвете трепанированного канала, после рассечения ТМО канала и фальциформной связки, от компрессии которой на поверхности нерва осталась выраженная странгуляционная борозда; 3 — странгуляционная борозда (дополнительно обозначена двойной стрелкой); 4 — медиально, за счет смещения нерва опухолью латерально и обзора хиазмальной области по диагонали от нерва визуализируются супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии и мозговая кора базальной поверхности левой лобной доли; 5 — мозговая кора базальной поверхности левой лобной доли; 6 — после удаления опухоли осталась интактной арахноидальная оболочка мембраны Лиллиеквиста.
Применявшаяся нами методика интрадуральной резекции крыши канала зрительного нерва подробно описана в нашей предыдущей работе [26], здесь отметим лишь то, что чаще канал вскрывали не на всю длину, и его интраорбитальный выход мог оставаться сохранным (матрикса опухоли там обычно уже не было). Методика экстрадуральной резекции кости в качестве первого этапа доступа к кавернозному синусу хорошо описана в литературе [44] и представлена нами ранее [45, 46].
Методы оценки результата лечения
Основным параметром для оценки результата в данной работе стали показатели зрительных функций на стороне выполненной декомпрессии канала зрительного нерва, поскольку основной интерес для нас представляло изучение возможности выполнения безопасной и полезной для результата операции декомпрессии канала зрительного нерва с одной, а в ряде случаев и с двух сторон.
Ранее (до 2014 г.) мы использовали упрощенную шкалу оценки зрения у такой группы пациентов [26]. В ней не учитывалось состояние полей зрения, а только сведения об остроте зрения.
Поэтому нами разработана более сложная, но более адекватная система, которую мы рекомендуем для оценки эффективности хирургического лечения различных новообразований хиазмально-селлярной области [47]. Это балльная шкала, позволяющая оценивать остроту и состояние полей зрения не только каждого глаза в отдельности, но и получать еще и общую оценку состояния зрительных функций обоих глаз.
На основе шкалы рассмотрено состояние зрения до и после трепанации канала в зависимости от разных факторов — исходного состояния зрения и радикальности удаления опухоли, в том числе из канала.Изучены различия в послеоперационной динамике зрения у пациентов основной и контрольной групп.
Первичная обработка данных проведена с использованием компьютерной программы MS Excel. Вторичная статистическая обработка проведена с применением программы Statistica. Для оценки статистической значимости различий результатов, полученных в сравниваемых группах пациентов, использовали критерий χ2, а в случае малых групп — точный критерий Фишера.
Результаты
В табл. 1 представлена локализация матрикса менингиом, при которых производилась трепанация канала. Радикальное (тотальное и субтотальное) удаление всей опухоли проведено в 72,1% (93 из 129) наблюдений. Не всегда целью операции было ее полное удаление, особенно при тесном срастании (инфильтрации) нерва с опухолью, когда кровоснабжение сдавленного и ишемизированного нерва с большой степенью вероятности могло дополняться от опухоли. Кроме того, это оправдывалось ее доброкачественностью и эффективностью лучевой терапии в обеспечении контроля роста остатка опухоли.
На рис. 1 представлены примеры интрадуральной и экстрадуральной декомпрессии зрительных нер- вов. На рис. 2 показано взаимоотношение зрительного нерва и фальциформной связки, которую, как мы уже отмечали, следует пересекать для лучшей мобилизации нерва.
На рис. 3 показано, что произошло с правым зрительным нервом на стороне декомпрессии, дополненной пересечением фальциформной связки и рассечением дурального мешка в канале. Позиция нерва существенно изменилась и зрение соответствующего глаза улучшилось. Слева декомпрессию не выполняли, ситуация осталась прежней. На рис. 4 представлен пример тотального удаления опухоли с хорошим результатом в отношении зрения.
а—г — МРТ до (а) и после (б) декомпрессии канала правого зрительного нерва. Трехмерная реконструкция на основе МРТ до (в) и после (г); д — стрелкой обозначено место перегиба нерва у фальциформной связки; е — после операции выраженность перегиба заметно уменьшилась, а диаметр нерва несколько увеличился. Двойной стрелкой на (в) и (г) обозначено место перегиба левого зрительного нерва до и после операции, декомпрессия его зрительного канала не выполнялась. Опухоль выделена синим цветом; *ж, з — левый зрительный нерв до и после операции. Стрелкой указано место имевшегося до и остающегося после операции грубого перегиба нерва у фальциформной связки на стороне, на которой декомпрессия нерва не выполнялась. МРТ — магнитно-резонансная томография.
*Аксиальные МРТ (а, б) развернуты зеркально для облегчения воприятия трехмерной картины (в, г), вид сверху; д, е — правый зрительный нерв до и после операции. Стрелкой указано место имевшегося до декомпрессии перегиба нерва у фальциформной связки.
а, б — МРТ до операции; в — КТ-трехмерная реконструкция основания черепа и опухоли до операции; г, д — МРТ после операции: опухоль удалена полностью; е — КТ-трехмерная реконструкция центральных отделов основания черепа после операции, отчетливо виден участок резецированной крыши канала правого зрительного нерва (указан мелкими стрелками).
*Для удобства восприятия МРТ-изображения (б, д) зеркально развернуты по горизонтали. МРТ — магнитно-резонансная томография. КТ — компьютерная томография.
Мы уже отмечали, что основной целью настоящего исследования было изучение возможности выполнения безопасной и полезной для результата операции декомпрессии канала зрительного нерва. Поэтому основным критерием оценки результата стали показатели динамики зрительных функций после операций на стороне выполненной декомпрессии канала с одной, а в ряде случаев и с двух сторон.
В табл. 2 представлена суммарная оценка тяжести зрительных нарушений на оба глаза по разработанной нами системе «острота+поле зрения» [47].
Из табл. 2 видно, что практически у 80% больных отмечались легкие или умеренные нарушения зрения — это, скорее всего, связано с тем, что средняя оценка компенсировалась за счет лучшего глаза. По сути дела, знать это полезно для адекватного суждения о степени социальной адаптации пациента по зрению. Нас же более интересовали ситуации, обусловившие необходимость трепанации канала, показания к которым мы описали ранее. Так, из табл. 3 видно, что на стороне трепанации доля выраженных нарушений и практической слепоты увеличивается с 20,2 до 38,8%. Анализируя данные табл. 3, особые вопросы может вызвать подгруппа из 22 пациентов, у которых на стороне декомпрессии зрение было нормальным, но оказалось необходимым проведение декомпрессии канала. При выполнении этой процедуры у данных пациентов мы соблюдали особо строгие требования безопасности.
Примечание. За умеренное улучшение или ухудшение принимали динамику показателей зрения в пределах одной градации тяжести. За значительное улучшение или ухудшение принимали динамику показателей зрения с выходом в другую градацию тяжести.
Так, почти в трети случаев нам пришлось выполнять декомпрессию канала с целью поиска самого нерва: опухоль настолько изменяла анатомию хиазмальной области, что микропрепаровка не обеспечивала визуализацию нерва. И только после декомпрессии канала нам удавалось понять направление хода нерва интракраниально. Почти в двух третях случаев установлено, что опухоль распространялась в просвет канала. Возникали сложности с доступом к опухоли и в более редких случаях — при коротких зрительных нервах. Только у 5 из этих 22 пациентов зрение со стороны трепанации канала снизилось c нормального уровня, но не до критических показателей (в трех случаях до 0,8, в двух случаях до 0,6).
Из табл. 3 видно, что после трепанации канала несколько чаще происходит улучшение зрения, нежели его ухудшение: соотношение случаев «значительного+умеренного» улучшения и ухудшения зрения в среднем по группе составляет 36,9 к 26,2%. Такое различие статистически незначимо и позволяет лишь предполагать наличие тенденции. Однако при нарастании исходной тяжести зрительных нарушений эти различия становятся более значимыми — 54,3% по сравнению с 25,7% у пациентов группы «выраженных нарушений» и 29,6% по сравнению с 14,8% у пациентов группы «практическая слепота».
В табл. 4 показано, как результат трепанации канала зависел от радикальности удаления опухоли. Вероятность ухудшения зрения в основном снижается по мере уменьшения радикальности операции. Это можно объяснить как уменьшением тракционного воздействия на зрительный нерв, так и сохранением более эффективного его кровоснабжения, которое может обеспечиваться плотно срастающейся с ним опухолью.
Примечание. Тотальным считалось верифицированное при компьютерной томографии удаление всей опухоли, субтотальным — удаление не менее 90% опухоли, парциальным — от 89 до 75%, оставлена или только биопсия — менее 75% опухоли.
Особого обсуждения требует тактика по отношению к опухоли, расположенной в канале. Так, по мере накопления опыта мы поняли следующее: если она проникает туда через вход своим отрогом, не имеющим матрикса в канале, то ее удаление (вывихивание) оттуда практически безопасно. Если менингиома имеет в канале выраженный матрикс и существенный тканевый объем, то она обычно не только сдавливает и ишемизирует нерв, но и активно срастается с ним, во многом обеспечивая его кровоснабжение.
Из 160 случаев декомпрессии канала врастание опухоли в него отмечалось в 140 случаях. Полностью опухоль удаляли из просвета канала в 26 наблюдениях, субтотально в 30, частично в 26. В 58 случаях мы ограничились декомпрессией канала (табл. 5). Анализ данных табл. 5 показывает, что независимо от радикальности удаления опухоли из канала приблизительно в равной степени возможно как улучшение, так и ухудшение зрения. Различия статистически незначимы, хотя несколько чаще зрение после трепанации канала становится лучше. Так, при тотальном удалении показатели «улучшения—ухудшения» равны — 34,6 и 38,4%, при субтотальном — 56,7 и 23,4%, при частичном — 34,6% и 19,2%, при оставлении опухоли — 31% и 24,1% соответственно.
Следует отметить, что из 160 декомпрессий каналов в 20 (12,5%) случаях вообще не было распространения опухоли в канал зрительного нерва, трепанация которого выполнялась только для уменьшения тракционного повреждения нерва при удалении интракраниально расположенной опухоли. Значительное ухудшение отмечалось в 20% (4 из 20) этих наблюдений. Однако определение точных причин такого высокого показателя невозможно, т.к. маловероятно, что это результат трепанации канала. Скорее всего это ухудшение зрения связано с последующим удалением опухоли.
Кроме того, мы рассмотрели зависимость результата декомпрессии от того, когда она производилась — до удаления опухоли (97 случаев) или после него (63 случая). Последовательность этих событий решалась в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации — не всегда распространение опухоли в канал выявлялось на начальных этапах операции, а только после удаления значительной интракраниальной части опухоли. Существенных различий в послеоперационной динамике зрения в этих двух группах не выявлено.
Можно отметить и тот факт, что ни в одном из 7 случаев экстрадуральной трепанации канала зрительного нерва ухудшения зрения не отмечено, а улучшение произошло у 5 больных.
Несмотря на приведенный анализ динамики зрения в зависимости от разных факторов, сложно однозначно ответить на несколько вопросов. В частности, дает ли трепанация канала какие-либо преимущества для улучшения зрения по сравнению с операциями без таковой? Поэтому мы провели сравнение результатов, полученных у некоторых больных основной и контрольной групп. При этом мы исходили из следующих предположений:
— обе эти группы изначально должны оказаться достаточно однородными, так как сформированы на основе тотальной выборки из электронного архива данных всех пациентов с околоселлярными менингиомами, оперированных в нашем учреждении в один и тот же период;
— так как операции в этих группах осуществлялись из одинаковых доступов, обеспечивающих равноценные секторы обзора и «углы атаки» при однотипных, в принципе, манипуляциях на зрительных нервах, опухоли и сосудах, то мы допустили, что сравнение динамики зрения со стороны трепанированного канала у пациентов основной группы с динамикой зрения со стороны доступа у пациентов контрольной группы будет вполне адекватным;
— наиболее информативной будет оценка динамики зрения у пациентов с заведомо высоким риском потери зрения в результате вмешательства, то есть в группах с выраженными зрительными нарушениями и практической слепотой (острота зрения 0,1 и менее). Кроме того, предполагалось получить важную для хирурга, планирующего операцию, информацию о вероятности сохранения (или даже улучшения) остаточного зрения в столь критических ситуациях. Подгруппы, в которых зрительный нерв пациента подвергался максимальному воздействию — сторона декомпрессии у пациентов основной группы и сторона доступа у пациентов контрольной — оказались сопоставимыми по числу наблюдений (62 и 73 случая соответственно).
Выявлено, что практически по всем показателям различий между двумя типами операций нет. Лишь обращает на себя внимание, что декомпрессия канала зрительного нерва, по сравнению с операциями без декомпрессии, дала практически двукратное снижение риска значительного снижения зрения 12,9% (8 из 62) по сравнению с 24,7% (18 из 73). Однако это различие оказалось статистически незначимым (уровень значимости точного критерия Фишера — p>0,05, а с использованием критерия χ2 — р=0,085), поэтому мы можем говорить только о тенденции (рис. 5).
Единственный, но очень важный вывод, который можно сделать из этого сравнения, что трепанация канала не приносит вреда по сравнению с удалением менингиом без нее.
Обсуждение
Напомним, что нейрохирурги прибегают к трепанации канала зрительного нерва различными доступами в зависимости от патологии.
В нейрохирургии декомпрессия канала зрительного нерва при менингиомах хиазмально-селлярной области стала довольно рутинной процедурой, по мнению ряда авторов выгодно дополняющей традиционную микрохирургическую технику удаления опухоли. Так, во многих публикациях сообщается о высокой эффективности методики: D. Guyer и соавт. (1985) — в 90% случаев стабилизация или улучшение [48]; J. Landeiro и соавт. (2010) — в 81% случаев улучшение, ухудшение только в 5% [49]; J. Lehmberg и соавт. (2013) улучшение — в 70%, ухудшение — в 10% [50]; T. Mathiesen и соавт. (2006) — в 91% случаев улучшение при экстрадуральной резекции переднего наклоненного отростка в хирургии менингиом [51]; G. Mаriniello и соавт. (2013) — улучшение в 50% при сфено-орбитальных менингиомах[36]; E. Goldschmidt и соавт. (2014) — в 58% случаев отсутствие динамики, в 17% — положительная динамика, ухудшение в 25% — при удалении менингиом с экстрадуральной декомпрессией канала зрительного нерва [38].
В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко такая работа проводится уже несколько лет. Так, М.А. Кутин и соавт. в 2014 г. опубликовали статью, в которой показали следующие результаты: в 10% случаев происходит улучшение и в 65% случаев — отсутствует динамика после удаления менингиом хиазмально-селлярной области при расширенной экстрадуральной трепанации бором; в 26% случаев — улучшение и в 47% — без динамики при интрадуральной парциальной трепанации кусачками; в 45% случаев — улучшение и в 39% без динамики при интрадуральной расширенной трепанации бором [26].
Проводилось также сравнительное исследование результатов лечения различных доброкачественных новообразований (преимущественно менингиом), распространяющихся на канал зрительного нерва. За период с 2007 по 2011 г. из 90 вошедших в исследование больных декомпрессия выполнена у 38. По данным А.Б. Кадашевой и соавт., декомпрессия канала одновременно повышала долю случаев как улучшения, так и ухудшения зрения (26 и 24% соответственно) по сравнению с «недекомпремированными», у которых улучшение зрения отмечено только в 4%, а ухудшение в 19%. В катамнезе доля улучшений после декомпрессии достигала 33%, в отсутствие нарастания доли ухудшений. В катамнезе без декомпрессии улучшение наступало только у 5% пациентов (рис. 6) [52, 53].
Результаты проведенного нами исследования в целом согласуются с выводами всех представленных выше публикаций. Трепанация канала чаще оказывает на зрение положительное влияние, нежели отрицательное. Если сохранение прежнего зрения относить к удовлетворительному результату, то в целом итоги этих операций следует признать хорошими.
Считаем важным еще раз подчеркнуть, что для лучшей мобилизации зрительного нерва необходима не только резекция крыши, но и пересечение фальциформной связки, а также рассечение дуральной оболочки над интраканальной порцией нерва. Это согласуется и с мнением других авторов. Так, в 2009 г. B. Sade и соавт. писали об актуальности рассечения фальциформной связки, окантовывающей зрительный нерв у места его входа в костный канал [37]. Повышение эффективности декомпрессии канала при дополнительном рассечении дуральной оболочки нерва подтверждается работами U. Schick и соавт. (2010) [54], F. Roser и соавт. (2006) [55], J. Norris и соавт. (2012) [56], P. Mortini и соавт. (2012) [57]. По данным N.S. Vaidya и соавт. (2016), рассечение дуральной оболочки также эффективно снижает отек соска зрительного нерва [58].
Обсуждая осложнения, связанные с процедурой трепанации канала, отметим, что в литературе высказываются мнения о том, что ухудшение зрения вплоть до слепоты на стороне операции возможно в результате механического и термического воздействия, а также при нарушении питания самого нерва [59]. В нашей серии наблюдений зарегистрирован только 1 случай легкого повреждения нерва фрезой, не приведший к существенному ухудшению зрения. Судить о количестве возможных термических повреждений нервов трудно, тем более что с самого начала нашей деятельности мы постоянно охлаждаем физраствором зону работы фрезой.
Еще одним потенциально возможным осложнением при интрадуральной трепанации канала является назальная ликворея. Часто в области медиальной стенки канала вскрывались ячеи основной кости (в нашей серии — в 34 случаях из 160 трепанаций). В этом случае сразу же выполнялась пластика дефекта различными ауто- и алломатериалами (обычно апоневроз, тахокомб и фибрин-тромбиновый клей). Собственно осложнение — послеоперационная ликворея — развилась только в одном наблюдении, что потребовало выполнения трансназальной пластики ликворной фистулы с применением мукопериостального лоскута [60, 61]
В заключение отметим, что разделить влияние на ту или иную динамику зрения различных факторов, таких как трепанация канала зрительного нерва, удаление опухоли из него или резекция интракраниальной порции менингимы практически невозможно. В частности, можно лишь предположить, что значительное снижение зрения может происходить при удалении интраканальной опухоли, особенно имеющей матрикс в канале и тесно срастающейся со зрительным нервом. Но в таких же случаях часто происходит и улучшение зрения. Так что вопрос о выборе тактики при наличии опухоли в канале зависит, наверное, от степени поражения нерва, который может быть инфильтрирован опухолью. Однако даже если ограничиваться минимизацией удаления интраканальной порции опухоли, то и в этих случаях трепанация крыши канала с пересечением фальциформной связки имеет смысл, ибо позволит уменьшить компрессию и фиксацию нерва при продолженном росте опухоли, что может продлить больному период сохранного зрения. Не исключено также, что это позволит избежать или уменьшить выраженность «зрительных» осложнений при облучении остатка опухоли, которое при менингиомах все чаще применяется после появления прецизионных методов лучевого лечения.
Выводы
- Трепанация канала зрительного нерва при менингиомах околоселлярной локалиции является относительно безопасной процедурой в руках подготовленного нейрохирурга и не ухудшает результаты операций по сравнению с удалением таких же опухолей без трепанации канала.
- Данные литературы и результаты нашего исследования позволяют рассматривать декомпрессию канала зрительного нерва как необязательную, но во многих случаях полезную опцию, облегчающую транскраниальное удаление некоторых менингиом хиазмально-селлярной области.
Участие авторов
Концепция и дизайн исследования — М.К., Б.К., П.К., В.К., Н.Л., М.Г., Н.С.
Сбор и обработка материала — М.К., Б.К., П.К., В.Ч., Д.Ф., О.Ш., Н.Л., М.Г., Н.С., О.Т., И.Ж., А.К., А.Б., Д.О., Ю.С., Н.М., А.А., И.Ч., Д.И., К.К.
Написание текста — М.К., Б.К., А.К., И.К.
Редактирование — Б.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Работа М.А. Кутина и соавторов посвящена важной проблеме — роли декомпрессии канала зрительного нерва в предупреждении зрительных нарушений при удалении менингиом хиазмально-селлярной локализации.
Авторы поставили перед собой цель — на основании анализа результатов удаления 437 менингиом селлярного и параселлярного расположения определить роль декомпрессии канала зрительного нерва в предупреждении зрительных нарушений при удалении опухолей указанной локализации. Помимо основной задачи авторы пытались доказать, что декомпрессия канала зрительного нерва и мобилизация зрительного нерва до удаления самой опухоли способствуют сохранению зрительной функции. Опыт, накопленный многими нейрохирургами, говорит о том, что удаление опухолей, расположенных вблизи зрительных нервов, например, таких как менингиомы бугорка турецкого седла, может привести как к улучшению, так и к падению зрения, безотносительно производилась декомпрессия канала зрительного нерва или нет.
На результат операции оказывает влияние множество факторов: размер опухоли, степень ее васкуляризации и, конечно, отношение опухоли к зрительным нервам, хиазме, трактам, которые могут быть и сдавленными опухолью, и включенными в нее. Поэтому само удаление опухолей без декомпрессии канала зрительного нерва может привести как к улучшению зрения, так и к его падению.
В этих случаях вычленить влияние декомпрессии канала на зрительную функцию возможно только на основании сопоставления абсолютно идентичных групп — основной и контрольной по многочисленным параметрам, частично перечисленным.
При ретроспективном анализе даже большего числа наблюдений это сделать практически невозможно, да авторы и не пытались доказать идентичность групп — основной (129 случаев) и контрольной (308 случаев), ограничившись фразой «Эти группы изначально должны быть достаточно однородными, так как сформированы на основании тотальной выборки из электронного архива данных всех пациентов с околоселлярными менингиомами».
Более того, авторы не объясняют, по каким признакам они отбирали больных в основную группу, указывая только, что показания к интрадуральной декомпрессии канала «определяли при менингиомах, вызывавших выраженную компрессию и смещение зрительного нерва (нервов), особенно если опухолью обрастал передний наклоненный отросток». Упомянутые особенности взаимоотношений зрительных нервов и опухоли можно выявить, в основном, во время операции.
В 97 случаях из 160 авторы начинали удаление с декомпрессии канала, считая, что мобилизация нерва позволит лучше сохранить его функцию. Приведенные в статье факты не могут подтвердить обоснованность такого предположения.
На мой взгляд, вряд ли целесообразно начинать операцию с декомпрессии канала зрительного нерва, если не ясна возможность успешного удаления опухоли. В результате упомянутых методических ошибок влияние декомпрессии канала зрительного нерва оценить практически невозможно. Сделанные замечания еще раз подчеркивают сложность в получении достоверных выводов на основании ретроспективного анализа без заранее запланированной рандомизации наблюдений. Есть ряд частных замечаний, например, экстрадуральную резекцию нижней стенки канала — удаление наклоненного отростка, вряд ли можно считать полноценной декомпрессией нерва, для чего, как подчеркивают сами авторы, необходимо вскрытие оболочки и фальцеформной связки, что в этих случаях не производилось.
Можно ли говорить о декомпрессии канала в тех случаях, когда вскрывается стенка сфеноидальной пазухи и для предупреждения ликвореи используется многослойная пластика, приводящая скорее к сужению канала, чем к его декомпрессии?
Вместе с тем в работе приведены важные данные о методе трепанации канала зрительного нерва, о новом подходе в оценке зрительных нарушений, о взаимоотношении опухолей и зрительных путей, а также выполнен анализ основных литературных данных. Критический анализ большой и сложной работы, представленной авторами, позволит читателю составить представление о роли декомпрессии канала зрительного нерва в лечении базальных менингиом, расположенных вблизи зрительных путей.
А.Н. Коновалов (Москва)