Список сокращений

ВМО — вызванные моторные ответы

ИОНМ — интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

КТ-ангиография — компьютерная томография сосудов

КТ — компьютерная томография

НСА — наружная сонная артерия

ПВА — поверхностная височная артерия

ПкА — перикаллезная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ICG — индоцианин зеленый

Реваскуляризирующие операции, применяемые в лечении аневризм головного мозга, продолжают укреплять свои позиции в современной сосудистой нейрохирургии, так как, несмотря на развитие эндоваскулярных методик и появление новых видов окклюзирующих материалов и стентов, в клинической практике встречаются аневризмы, доступные только для сложных нейрохирургических вмешательств. Таким примером являются пациенты со сложными мешотчатыми и фузиформными аневризмами, имеющими несколько эфферентных сосудов, выходящих из купола или пришеечной части аневризмы. Операцией выбора в данном случае может быть реконструкция скомпрометированного бассейна с полным выключением аневризмы из кровотока. С целью адекватного замещения кровоснабжения региона после выполнения треппинга аневризмы используют различные виды анастомозов и шунтов. Одной из наиболее сложных для применения реваскуляризирующих методик локализаций аневризм являются аневризмы передней мозговой и перикаллезной артерий.

Случаи подобных вмешательств единичны, и их описание редко встречается в литературе, что послужило поводом для написания этой работы.

Клинический пример

Больная А., 30 лет, заболела остро, в январе 2017 г., когда внезапно возникла резкая головная боль с последующей кратковременной потерей сознания. Больная доставлена бригадой Cкорой медицинской помощи в стационар по месту жительства. При компьютерной томографии (КТ) выявлено базальное субарахноидальное кровоизлияние (САК), а при магнитно-резонансном и компьютерном (КТ-ангиографии) томографических исследованиях сосудов обнаружена фузиформно-мешотчатая аневризма правой передней мозговой артерии (ПМА). Пациентке рекомендована плановая операция.

Пациентка поступила в отделение неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в марте 2017 г. в связи с повторным ухудшением состояния в виде преходящего эпизода онемения и слабости в левой ноге. Состояние при госпитализации средней тяжести, сохраняются жалобы на головные боли давящего характера, преимущественно в лобной области, сознание ясное, нет очаговой и менингеальной симптоматики. При анализе КТ-ангиограмм и магнитно-резонансных томограмм сосудов головного мозга, а также по данным выполненной дигитальной субтракционной ангиографии головного мозга подтверждено наличие аномалии строения артериального круга большого мозга — отсутствие правой ПМА, включая сегмент А1, единственный А2 сегмент ПМА, который разделяется на два сегмента А3, правый из которых является несущим аневризму сосудом. Эта аневризма, по существу являющаяся аневризмой правой перикаллезной артерии (ПкА), имеет сложную фузиформно-мешотчатую форму размером 20×16×20 мм с отхождением от аневризматического мешка функционально значимых артерий — правой ПкА и медиальной лобной артерий (рис. 1, а, б).

Больная оперирована в плановом порядке. Учитывая фузиформный характер аневризмы, выполнили ее клипирование восемью фенестрированными клипсами с формированием просвета правой ПкА и сохранением кровотока по функционально значимым артериям (рис. 2, а, б), что подтверждено при интраоперационной транскраниальной допплерографии и ангиографии с индоцианином зеленым (ICG).

Послеоперационный период протекал без особенностей, нарастания неврологического дефицита не было. По данным дигитальной субтракционной ангиографии, через 5 дней после операции подтверждено выключение аневризмы из кровотока с формированием просвета правой ПкА и сохранением функционально значимых артерий (рис. 3). Определялся незначительный остаточный фрагмент аневризматического мешка в зоне выхода правых перикаллезной и медиальной лобной артерий.

Состояние больной при выписке через 2 нед после хирургического вмешательства было удовлетворительное, исход по шкале исходов Глазго — 5.

Пациентка оставалась под наблюдением 2 года и проходила ежегодные осмотры с выполнением ангиографии. При этом отмечалось постепенное увеличение аневризмы, примерно на 4 мм в год. В 2019 г. возобновились головные боли, чувство распирания в голове, в связи с чем пациентка была госпитализирована в плановом порядке в нейрохирургическое отделение Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. При осмотре объективной неврологической симптоматики нет. При КТ-ангиографии выявлена фузиформная аневризма А3 сегмента правой ПкА размером 26×17×12 мм, туннелированная клипсами. При дигитальной ангиографии подтверждено функционирование аневризмы, отмечен «обезьяний» тип левой ПМА (непарная ПМА) (рис. 4).

В связи с продолжающимся ростом аневризмы и высоким риском ее разрыва решено выполнить треппинг аневризмы с последующей реваскуляризацией дистальной части несущей аневризму ПкА с использованием поверхностной височной артерии (ПВА) в качестве донора и лучевой артерии в качестве графта. С целью контроля функциональной целостности кортико-спинального тракта и выбора оптимальной артерии-реципиента использовали интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ), в сценарий которого входило непрерывное мониторирование вызванных моторных ответов (ВМО) контралатеральных аневризме мышц в ответ на прямую электрическую стимуляцию коры с помощью гибкого электрода-полоски (стрипа) (рис. 5).

Операцию выполняли две бригады хирургов (основной этап и забор лучевой артерии). В связи с необходимостью интраоперационного контроля ВМО предусмотрен наркоз с минимальным использованием релаксантов; ведущим анестетиком был пропофол. Пациентка уложена в положении на спине, голова жестко фиксирована в срединном положении. Кожный разрез выполнен по старому рубцу, с сохранением теменной ветви правой ПВА. После удаления костного лоскута и вскрытия твердой мозговой оболочки выполнена диссекция межполушарной щели и аневризмы, отмечен выраженный спаечный процесс.

Поэтапно выделены проксимальный сегмент правой ПкА, несущий аневризму, левая ПкА, дистальные эфферентные ветви, выходящие из аневризмы — правая медиальная лобная и продолжающаяся правая ПкА. Произведены пробы с временным клипированием артерий под нейрофизиологическим контролем и ICG. Определена хорошая толерантность к пережатию обеих ветвей ПкА в течение 30 мин. Использование флюоресцентной ангиографии показало наличие хорошего ретроградного кровотока по обеим эфферентным ветвям. Учитывая большой диаметр и регион кровоснабжения, в качестве реципиента выбрали перикаллезный сегмент правой ПМА. Произведены треппинг и иссечение фузиформной аневризмы вместе с ранее наложенными фенестрированными клипсами (рис. 6).

Второй бригадой хирургов одновременно выполнен забор левой лучевой артерии, осуществлены ее гидростатическая дилатация и промывание слабым раствором гепарина. После подготовки концов артерий донора и реципиента выполнено анастомозирование дистального конца лучевой артерии и ПкА по типу конец в конец (рис. 7). Далее выполнено анастомозирование проксимального конца графта с ПВА. В связи с тем, что диаметр ПВА оказался меньше диаметра графта, подготовка концов обеих артерий осуществлена по методике double fish-mouth (рис. 8).

После завершения создания анастомозов произведен пуск кровотока, отмечена отчетливая пульсация графта. Общее время пережатия составило 259 мин. В течение всего времени пережатия производили непрерывное мониторирование функционального состояния кортикоспинального и кортикобульбарного трактов, при этом использование прямой электростимуляции коры головного мозга электродом-полоской позволило обеспечить полную неподвижность операционного поля. Проходимость графта подтверждена тестом Акланда, ICG, допплеровской флоуметрией. Объемный кровоток по шунту составил 18 мл/мин (рис. 9). На момент окончания основного этапа операции снижения амплитуды ВМО от контралатеральных мышц не было. Произведено формирование костного канала для шунта с помощью высокооборотной дрели и выполнено послойное ушивание раны (рис. 10).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка проснулась без очагового неврологического дефицита, активизирована на вторые сутки, рана зажила первичным натяжением. По данным контрольной КТ-ангиографии и церебральной ангиографии, отмечено хорошее функционирование шунта, через который заполняется бассейн правой ПкА, объемный кровоток по шунту в послеоперационном периоде составил 46 мл/мин (7-е сутки после операции) (рис. 11). Неврологического дефицита нет. Пациентка выписана на 12-е сутки после операции. Даны рекомендации по образу жизни и предохранению графта от компрессии и травм (рис. 12).

Реконструктивные вмешательства в лечении сложных аневризм перикаллезной артерии

Необходимость реваскуляризирующих операций в хирургии дистальных аневризм головного мозга отмечена многими авторами [1—3]. В хирургии дистальных аневризм используют как экстра-интракраниальные, так и интра-интракраниальные анастомозы [1, 2, 4]. При этом экстра-интракраниальные анастомозы подразделяются на низко- и высокопотоковые, а интра-интракраниальные — на анастомоз in situ, реанастомоз, реимплантацию и анастомозы со вставкой (interposition bypass) [1, 2, 4, 5].

Учитывая глубинное расположение аневризм ПкА, большинство реваскуляризирующих операций в бассейне ПМА преимущественно проводят с использованием методов интра-интракраниального шунтирования [6—9]. A. Abla и соавт. (2014) продемонстрировали алгоритм реваскуляризирующих операций в бассейне ПМА. Авторы выделили три разновидности шунтирующих методик: продольную — anterior to posterior (от А1 сегмента к А2—А3 сегментам на одной ПМА), поперечную — left to right (от одной ПМА к противоположной в любом сегменте), центростремительную — lateral to medial (из бассейна наружной сонной артерии или средней мозговой артерии к ПМА) [6]. Представлены только 3 наблюдения использования анастомозов в хирургии аневризм ПкА, остальные аневризмы локализовались в области А1-сегмента ПМА и передней соединительной артерии. Все анастомозы ПкА были интра-интракраниальными [6]. Возможно также выключение аневризм непарной ПМА без осуществления реваскуляризирующей операции [10].

Все виды предложенных в литературе интра-интракраниальных анастомозов применимы при сложных аневризмах ПкА [2—5, 7, 8]. Однако в последнее время экстра-интракраниальные шунты в бассейне ПМА с использованием разных вставочных сосудов становятся полноценной альтернативой интра-интракраниальным шунтам [11—16].

Существует два основных экстракраниальных донора для реваскуляризации бассейна ПМА: наружная сонная артерия (НСА) и ПВА. Учитывая удаленность НСА от ПкА и необходимость использования большой подкожной вены (длины лучевой артерии недостаточно), НСА редко используют в качестве донора [8, 12, 14].

Мы остановили свое внимание на ПВА как основном доноре для дистальных отделов ПМА. Длины ветвей ПВА недостаточно для реваскуляризации ПкА, поэтому, как и в случае с НСА, необходимо использование вставочного сосудистого графта. Для увеличения длины ПВА чаще используют лучевую артерию [9, 11, 13, 15, 17, 18] или ветви противоположной ПВА [8, 16, 19]. Реваскуляризация сосудов головного мозга с использованием сосудистой вставки на стороне ПВА в литературе носит название hemi-bonnet bypass [16, 18, 20].

Двумя основными преимуществами экстра-интракраниальной реваскуляризации бассейна ПкА по типу hemi-bonnet bypass над интра-интракраниальной по типу bypass in situ являются меньшая техническая трудность и отсутствие риска билатерального поражения бассейна ПМА. Отмечены главные недостатки экстра-интракраниального шунтирования с использованием сосудистых графтов — большая протяженность с повышенным риском тромбирования шунта и поверхностное расположение шунта с возможностью механического повреждения [8, 17, 18, 20]. В литературе описано всего 5 случаев применения анастомоза между ПВА и ПКА с использованием лучевой артерии в хирургии аневризм ПМА. Все пациенты имели благоприятные клинические исходы с хорошим функционированием анастомоза [11, 13, 15, 18].

Еще одной особенностью представленного наблюдения явился мониторинг сохранности двигательных функций путем непосредственной стимуляции коры мозга электродом-полоской [21]. В отличие от транскраниальной электростимуляции, традиционно используемой в процессе ИОНМ при операциях на внутричерепных сосудах, этот способ полностью исключает выраженную двигательную реакцию во время подачи электрического импульса. Это позволило нам применять микрохирургическую технику для создания анастомоза в течение всего основного этапа операции без остановки на время, необходимое для оценки целостности кортикоспинального и кортикобульбарного трактов.

Заключение

Наше клиническое наблюдение показало хороший результат лечения пациентки с использованием анастомоза типа hemi-bonnet bypass в хирургии сложной аневризмы перикаллезной артерии. Использование поверхностной височной артерии в сочетании с лучевой артерией может стать хорошей альтернативой интра-интракраниальным анастомозам в хирургии аневризм головного мозга, а в некоторых ситуациях и единственно возможным методом.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — В.Л.

Сбор и обработка материала — В.Л., И.Г., М.С., М.С., И.В., Г.К.

Написание текста — И.С., М.С., М.С.

Редактирование — В.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Гигантские фузиформные аневризмы магистральных артерий головного мозга представляют собой сложную проблему в лечении геморрагического инсульта, бросающую вызов современным методам сосудистой нейрохирургии.

В статье приведен интересный клинический случай лечения этой патологии с применением редкого варианта реваскуляризирующей операции — создания эктра-интракраниального анастомоза между поверхностной височной и перикаллезной артериями. Представлено подробное описание техники хирургического вмешательства, описана интересная методика интраоперационного мониторинга вызванных потенциалов с целью выявления признаков развития церебральной ишемии. Однако вызывает вопрос целесообразности выполнения реваскуляризации в приведенном случае с учетом признаков хорошей коллатеральной компенсации мозгового кровотока в дистальных отделах перикаллезной артерии. На это указывает хорошо перенесенное пациенткой длительное пережатие этой артерии — 259 мин, а также исходно низкие значения объемного кровотока по шунту — 18 мл/мин. В этой связи возникает также вопрос о функционировании анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.

В то же время описанный вариант успешного хирургического лечения гигантской фузиформной аневризмы перикаллезной артерии, безусловно, вызывает интерес и позволяет расширить арсенал возможных хирургических техник специалистам, занимающимся лечением этой патологии.

Ю.В. Пилипенко (Москва)