Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография

фМРТс — стимул-зависимая функциональная магнитно-резонансная томография

фМРТп — функциональная магнитно-резонансная томография состояния покоя

Максимальная резекция и сохранение неврологической функции являются ключевыми принципами в хирургии опухолей головного мозга, в особенности диффузно растущих опухолей глиального ряда. Точная локализация функционально значимых зон является важной составляющей в хирургическом планировании, так как помогает осуществить оптимальную резекцию с минимальным послеоперационным неврологическим дефицитом.

Применяемый более двух десятилетий метод стимул-зависимой функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТс) использовался для определения прилежащих к опухоли функциональных областей мозга. Метод основан на регистрации BOLD-сигнала (blood oxygen level-dependent) от активных участков коры головного мозга при выполнении определенных заданий (стимулов, парадигм). В ответ на активацию той или иной области головного мозга в ней изменяются параметры гемодинамики с соответствующим изменением магнитно-резонансного (МР)-сигнала.

Результаты МР-картирования используются нейрохирургами в планировании хирургического вмешательства и объема резекции опухоли. Тем не менее метод функциональной фМРТс имеет ряд ограничений. Прежде всего это зависимость от способности пациента адекватно и своевременно выполнять команды, заложенные в парадигму исследования [1]. Еще одним ограничением фМРТс является необходимость использования различающихся стимулов (парадигм) для оценки различных функций (например, движения и речи) в соответствии с пропорционально увеличивающимся временем исследования.

Функциональная МРТ в состоянии покоя (фМРТп) имеет схожие базисные принципы и рассматривается как возможная альтернатива фМРТс.

Активность мозга в состоянии покоя как и при предъявлении стимулов отмечается посредством изменения кровотока головного мозга (BOLD-сигнала). Любой участок мозга может показывать спонтанные колебания BOLD-сигнала на низких частотах (менее 0,1 Hz) даже в отсутствие внешних раздражителей.

Известно, что в состоянии покоя мозг вовлечен в непрерывную спонтанную активность, которая не связана с какими-либо стимулами или генерацией ответов на них. Изучение головного мозга в состоянии покоя с применением электроэнцефалографии и фМРТ позволило выявить несколько нейрональных сетей, постоянно визуализируемых в норме, без предъявления внешних стимулов за одно сканирование. Эти сети представляют собой синхронную нейрональную активность определенных областей головного мозга. Зоны мозга, в которых наблюдаются коррелирующие во времени изменения сигнала, считаются функционально связанными. Выделяют несколько базовых нейрональных сетей: сеть пассивного режима работы, сенсомоторную сеть, объединяющую сенсорные и моторные зоны, слуховую и речевую сеть. Выявляют также сети контроля исполнения, внимания, запоминания и прочее. Исследование нейрональных сетей представляет собой новый подход в оценке активности функционально связанных между собой зон, даже если они анатомически отдалены друг от друга [2].

Результаты применения фМРТп показали высокую взаимосвязь между анатомическими структурами головного мозга и функциональными нейрональными сетями. Последние исследования продемонстрировали возможность его применения в нейрохирургическом планировании при опухолях головного мозга [3—5]. Однако, как следует из приведенного ниже обзора литературы, результаты, полученные разными авторами, остаются предварительными и требуют дополнительных исследований — специализированных программных разработок, включая выбор методов анализа и ресурсоемкой обработки МР-данных.

В нашей работе мы приводим два наблюдения пациентов с глиальными опухолями, локализующимися в левом полушарии головного мозга в области прецентральной извилины (наблюдение №1) и вблизи речевых зон (Брока, Вернике, мимической мускулатуры) (наблюдение №2). На основе сравнения результатов картирования двух методов фМРТ и прямой кортикальной стимуляции предлагаем методику определения точности совпадения активаций, полученных тремя методами.

Клиническое наблюдение №1

Пациентка Б., 36 лет. Из анамнеза: после дорожно-транспортного происшествия вследствие фокального судорожного приступа доставлена в местную ГКБ. При компьютерной томографии (КТ) и МРТ головного мозга выявлена опухоль в левой лобно-теменной области с перитуморальным отеком.

При поступлении в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (через месяц после ДТП, 14.11.18) пациентка жаловалась на головную боль, тошноту. При первичном осмотре: в сознании, полностью и правильно ориентирована. Неврологический статус — без очаговой симптоматики. Имелись только общемозговые симптомы. Перед госпитализацией выполнены МРТ головного мозга с контрастным усилением, фМРТс по разработанному в Центре протоколу с получением функциональных данных двигательной активации обеих рук и фМРТп с оценкой сенсомоторной сети.

Через месяц проведена операция — удаление опухоли левой заднелобно-теменной области с интраоперационным электрофизиологическим мониторингом. Под интубационным наркозом в положении пациентки лежа произведена костно-пластическая трепанация в левой заднелобно-теменной области. После вскрытия твердой мозговой оболочки выполнено электрофизиологическое картирование коры мозга: использовался биполярный электрод с силой тока 16—20 мА. Выявлена двигательная зона правой руки, которая располагалась непосредственно дорзально от опухоли. Это соответствовало результатам предоперационной фМРТс. Полученные данные картирования внесены в нейронавигационную систему. При этом двигательная зона руки отмечена в навигационной системе несколькими точками (4 точки по периферии — где выявлялась активация и 4 точки на отдалении — где ее не было).

Опухоль удалена полностью. По результатам биопсии — глиобластома без выявленной мутации IDH1 R132H, WHO Grade IV. Неврологический статус после операции: без нарастания симптоматики.

Клиническое наблюдение №2

Пациент О., 48 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на мнестические расстройства. Со слов пациента, заболевание началось около 1,5 мес назад с появления головной боли, нарушений памяти и транзиторной диплопии. Консультирован неврологом, при МРТ головы выявлена внутримозговая опухоль левой лобно-островковой области. Неврологический статус: умеренные мнестические расстройства, в остальном без явного неврологического дефицита.

Для определения тактики лечения на врачебном консилиуме принято решение о проведении ряда дополнительных диагностических исследований: стандартной МРТ головы до и после контрастного усиления, фМРТс головного мозга с определением речевых зон, фМРТп с оценкой речевой сети, МРТ в режиме трактографии с визуализацией аркуатного и кортикоспинального трактов левого полушария головного мозга. После проведения всех предоперационных обследований принято решение о хирургическом вмешательстве с электрофизиологическим мониторингом и «пробуждением». Перед оперативным вмешательством пациенту также проведено нейропсихологическое обследование.

Выполнено удаление опухоли левой лобно-островковой области с электрофизиологическим мониторингом и «пробуждением». Под локо-регионарной анестезией в положении больного лежа произведена костно-пластическая трепанация в левой лобно-височной области. Твердая мозговая оболочка вскрыта Х-образно, и больной пробужден. Обнаружен участок коры с измененным рисунком и патологическими сосудами. Произведено электрофизиологическое картирование коры мозга биполярным электродом (сила тока 4 мА). Апикально и дорзально на 1,5 см от опухоли выявлена зона, при стимуляции которой отмечались нарушения речи по типу моторной афазии — нижние отделы прецентральной извилины, соответствующие зоне активации мимической мускулатуры. Данная область располагалась в непосредственной близости от операционного доступа, в связи с этим принято решение о ее картировании интраоперационно. Выявленная зона соответствовала данным предоперационной фМРТс. Результаты картирования внесены в нейронавигационную систему. Найденная зона двигательной активации мимической мускулатуры отмечена в навигационной системе несколькими точками (4 точки по периферии — где есть активация и 3 точки на отдалении — где ее нет).

По результатам биопсии: диффузная астроцитома, WHO Grade II, с повышенным пролиферативным потенциалом.

Проведен послеоперационный осмотр пациента нейропсихологом: выявлена сложная афазия — эфферентная и афферентная (теменная) моторная и акустико-мнестическая (височная). Учитывая, что операция производилась на структурах левой лобной доли, можно думать о повреждении аркуатного и верхнего продольного пучка (послеоперационную МР-трактографию не проводили).

Пациент выписан на 7-е сутки. Учитывая природу опухоли и клинико-рентгенологические данные, участники консилиума в отделении радиологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко рекомендовали проведение лучевой терапии через 1—3 мес после удаления опухоли.

Протокол проведения МРТ

Протокол фМРТс (SignaHDxt, 3T) состоял из получения структурных МР-томограмм (3D T1-FSPGR BRAVO) и функциональных данных на основе фМРТс с двигательной парадигмой (tapping-test) (пациент №1) и речевой c использованием теста генерации слов, с просмотром картинок, прослушиванием текста с той же временной последовательностью выполнения заданий (пациент №2).

Для выполнения фМРТп перед сканированием пациенты проинструктированы держать глаза закрытыми, оставаться расслабленными, но не засыпать и как можно меньше двигаться во время сканирования. Время получения данных фМРТп составило 12,5 мин. Общее время МР-исследования — 40 мин.

Интраоперационное нейрофизиологическое картирование

Хирургическое вмешательство в этих двух наблюдениях выполнено с интраоперационным электрофизиологическим мониторингом. Второй пациент прооперирован c использованием ультразвуковой навигации и краниотомии в сознании, методика которой успешно применяется в Центре при локализации объемных образований в доминантном по речи полушарии головного мозга.

Во время операций проводилось электрофизиологическое картирование методом прямой кортикальной стимуляции с определением двигательных зон (руки и ноги) у первого пациента и речевых зон — у второго. Данные картирования — координаты стимуляционных точек — вносились в нейронавигационную систему. В результате все полученные точки разделены на «положительные» и «отрицательные» в соответствии с наличием или отсутствием активации в них.

Для интраоперационного мониторинга речи использовали компьютеризированный «naming-тест» с называнием существительных или глаголов по представленным простым нецветным картинкам (всего по 50 картинок, изображающих действия или предметы), а также оценивали автоматизированные ряды (счет от 1 до 10, перечисление месяцев, дней недели). На протяжении всего пробуждения в отсутствие электростимуляции во время удаления опухоли осуществлялся свободный диалог с больным (больному задавали вопросы об основных этапах его жизни). Методики тестирования речи выбирали в зависимости от состояния больного при пробуждении.

Обработка данных фМРТ

Получены данные интраоперационного картирования, фМРТс и фМРТп. Предобработка полученных функциональных МР-данных включала несколько этапов: импортирование данных с МР-томографа в формате DICOM, приведение анатомических и функциональных данных к единым координатам, уменьшение артефактов от движения. Далее проводилось устранение выраженных артефактов движения. Затем структурные и функциональные данные сопоставлены с применением комплекса обработки данных. Дальнейшая обработка данных фМРТп проводилась с помощью программных пакетов fmriprep, GIFT Matlab и разложением МР-сигнала на независимые компоненты (сети) на основе независимого компонентного анализа с пространственными ограничениями (Constrained Independent component analysis, C-ICA).

Степень соответствия полученных карт активации фМРТп и фМРТс оценивали по значениям коэффициента Дайса (Dice coeff.) Значения коэффициента Дайса показывают степень перекрытия активных вокселей в обеих сопоставляемых картах. Перекрытие карт активации фМРТп и фМРТс оценивали в пределах заранее выбранных анатомических областей с использованием стандартных масок речевой и двигательной коры [6].

На следующем этапе оценивали степень совпадения интраоперационных данных с зонами активации фМРТп и фМРТс. При оценке учитывалось количество как «положительных» точек интраоперационного картирования, в которых регистрировался ответ, так и «отрицательных» точек, т.е. тех, в которых ответа не было, находящихся в непосредственной близости от зон активации.

Результаты

Сопоставление локализации функциональных зон между фМРТс и фМРТп

У первого пациента (наблюдение №1) при двигательной пробе фМРТс (tapping-test) активировались прецентральные извилины, соответствующие двигательным зонам рук, и дополнительная моторная кора (медиальные отделы лобных долей) (рис. 1). При фМРТп в активации сенсомоторного компонента участвовали более обширные комплексы центральных извилин, соответствующие как двигательной, так и чувствительной областям билатерально и дополнительной моторной области (см. рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (г) проекциях пациента с глиобластомой (WHO Grade IV) левой лобно-теменной области.

Совмещение активации стимул-зависимой фМРТ (фМРТс), фМРТ в состоянии покоя (фМРТп) и интраоперационных ответов. Увеличенный фрагмент области интереса (в). Красным обозначена активация фМРТс, белым — фМРТп, зеленым — «положительные» точки, синим — «отрицательные» точки.

У второго пациента (наблюдение №2) при речевой пробе фМРТс (генерация предложений со словами, прослушивание текста) активировалась нижняя лобная извилина в триангулярной части, соответствующая зоне Брока, дорзальные участки верхних височных извилин — слуховая кора и зоны Вернике, а также участки прецентральных извилин обоих полушарий, соответствующие зонам мимической мускулатуры. В речевой сети фМРТп отмечалась билатеральная активация нижней, средней лобных извилин, височных долей и нижних частей прецентральных извилин (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (г) проекциях пациента с диффузной астроцитомой (WHO Grade II) левой лобно-островковой области.

Совмещение активации стимул-зависимой фМРТ (фМРТс), фМРТ в состоянии покоя (фМРТп) и интраоперационных ответов. Увеличенный фрагмент области интереса (в). Красным обозначена активация фМРТс, белым — фМРТп, зеленым — «положительные» точки, синим — «отрицательные» точки.

По результатам проведенного анализа, у первого пациента получена высокая степень перекрытия двигательной активации фМРТс и сенсомоторной сети фМРТп (коэффициент Дайса 0,70). Участки активации соответствовали анатомическим ориентирам — комплексу центральных извилин и дополнительной моторной области.

При сопоставлении результатов перекрытия функциональных зон у второго больного отмечалась низкая степень перекрытия речевой активации — зон Брока, Вернике, мимической мускулатуры по фМРТс и речевой сети фМРТп (коэффициент Дайса 0,16). По нашему мнению, это может быть обусловлено большей индивидуальной вариабельностью очагов активации и более мелким их калибром.

Сопоставление локализации функциональных зон между фМРТс, фМРТп и прямой электрофизиологической кортикальной стимуляцией

У первого пациента при сопоставлении данных активации при фМРТс и прямой стимуляции 3 из 5 интраоперационных «положительных» точек располагались в пределах и 2 на границе двигательной зоны, из них одна точка располагалась на малой отдаленности от активации (5 мм), что является допустимой погрешностью интерполяции. Таким образом, все 5 «положительных точек» располагались в достоверных пределах зоны активации.

Две из 4 «отрицательных» точек располагались в зоне двигательной активации и 2 на границе; 3 из 4 «отрицательных» точек находились в достоверных пределах зоны активации.

При сопоставлении данных фМРТп и прямой стимуляции 3 из 5 «положительных» интраоперационных точек располагались в пределах сенсомоторной коры, 2 — на границе, из них одна — на допустимом расстоянии (6 мм). Таким образом, все 5 «положительных точек» располагались в достоверных пределах зоны активации.

При анализе «отрицательных» точек на границе зоны активации располагались 2 из 4 точек, другие 2 — на отдалении от нее и ни одной «отрицательной» точки не получено в зоне активации.

В табл. 1 приведены соотношения «положительных» и «отрицательных» точек (ответов), полученных при интраоперационном картировании, с двигательной активацией рук по двум функциональным методам у пациента с глиобластомой левой заднелобно-теменной области (наблюдение №1).

Таблица 1. Соотношение данных интраоперационного картирования и активации сенсомоторной коры при стимул-зависимой функциональной магнитно-резонансной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя (наблюдение №1)

У второго пациента при сопоставлении данных активации при фМРТс и прямой стимуляции получена одна «положительная» точка из 4 в зоне активации и 3 — на допустимом отдалении (7 мм). Две из 4 «отрицательных» точек располагались в зоне активации, одна — на границе и одна — на отдалении от нее. При сопоставлении данных фМРТп и прямой стимуляции 3 из 4 «положительных» точек располагались на границе зоны активации (8—9 мм) и одна — на отдалении (12 мм). Одна из 4 «отрицательных» точек получена на границе зоны активации и 3 точки — на отдалении.

В табл. 2 представлены соотношения «положительных» и «отрицательных» точек, полученных при интраоперационном картировании, с артикуляционной активацией речевой зоны двух функциональных методов у пациента с астроцитомой левой лобно-островковой области (наблюдение №2).

Таблица 2. Соотношение данных интраоперационного картирования и артикуляционной активации при стимул-зависимой функцио-нальной магнитно-резонансной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии в состоянии покоя (наблюдение №2)

Обсуждение

Как отмечено ранее, исследования в клиническом сегменте медицины определили возможность применения фМРТп в нейрохирургическом планировании. Однако проведенный нами анализ опубликованных исследований показал, что результаты использования фМРТп для планирования оперативного вмешательства при глиальных опухолях из-за небольших выборок пациентов, отсутствия стандартизированных подходов в обработке данных пока не дают возможность сделать убедительный выбор в пользу фМРТп [5, 7, 8]. Тем не менее некоторыми исследовательскими группами предпринята попытка создать инструменты для облегчения клинической реализации фМРТп в области хирургического планирования [9].

На текущий момент в контексте предоперационного картирования важным остается вопрос соответствия функционально значимых зон активации при фМРТс с выявляемыми нейронными сетями состояния покоя при фМРТп. Арбитром здесь выступает интраоперационный электрофизиологический мониторинг — прямая электростимуляция сенсомоторных и речевых зон коры. При этом для определения, например, локализации речевых зон необходимо проведение краниотомии с пробуждением, при которой во время операции сохраняется полный контакт с пациентом. Сопоставление функциональных зон коры перед и во время резекции опухоли имеет большое значение для минимизации риска развития послеоперационных неврологических осложнений. В этой работе на примере двух наблюдений мы рассматриваем соответствие результатов двух методов функциональной МРТ с использованием модификации независимых компонент (ICA), а именно — с пространственными ограничениями. Этот метод позволяет выделить имеющий значение сигнал из фМРТп (т.н. сети состояния покоя, нейрональные сети) без построения параметрической модели активации, что подходит для анализа состояния покоя, а также осуществить сравнение результатов фМРТ и прямого интраоперационного картирования моторной и речевой зон у пациентов с глиомами головного мозга.

Обсуждение наших результатов мы предварим небольшим дополнительным анализом исследований, проведенных другими авторами, в дополнение к ранее опубликованному обзору литературы [2, 10].

В известных публикациях S. Smith и соавт. об обследовании группы здоровых добровольцев [6], D. Zhang и соавт. [11], T. Qiu и соавт. [12], P. Branco и соавт. [13], D. Dierker и соавт. [3], H. Sair и соавт. [4] об обследовании пациентов с опухолями головного мозга, поражением двигательной и речевой коры получены хорошие результаты соответствия функциональной архитектуры. Так, S. Smith и соавт. идентифицировали основные сети активации, проведя анализ на основе изображений тысяч отдельных карт, полученных из базы данных BRAINMAP. Авторами выявлены нейрональные сети состояния покоя у 36 здоровых добровольцев, а полученные результаты имели четкое соответствие между выявленными сетями и BRAINMAP картами, показав хорошую согласованность с известными функционально значимыми участками коры [6].

В работе D. Zhang и соавт. авторами достигнуто последовательное разграничение сенсомоторной коры, полученное с использованием анализа данных в состоянии покоя. Функциональное картирование состояния покоя у 4 пациентов с опухолями, в том числе сенсомоторной коры, показало локализацию сетей в областях, соответствующих данным кортикальной стимуляции, и во всех случаях, по заключению авторов, также или лучше, чем при фМРТс. Авторами отмечено, что сопоставление нейрональных сетей по фМРТп способно улучшить специфичность по сравнению с фМРТс [11].

Как общий принцип, различия между применяемыми аналитическими методами, фМРТс и фМРТп могут иметь два совершенно разных результата. В этой связи также необходимо помнить, что карта активации коры фМРТп отличается от фМРТс, так как два функциональных метода являются, по сути, разными и измеряют различные аспекты функций мозга. Связанные с выполнением задачи карты фМРТс визуализируют активацию только в вовлекаемых участках мозга, а фМРТп-картирование отражает всю внутреннюю активность.

Известно, что картирование речевых зон коры головного мозга для предварительного хирургического планирования сталкивается с несколькими методологическими проблемами: изменчивостью результатов при использовании различных речевых парадигм (J. Binder и соавт. [14]), недостаточным качеством выполнения парадигмы, артефактами от движения и низким отношением сигнал/шум (D. Seixas и D. Lima [15]), а также другими составляющими, от которых зависит эффективность метода. Как следствие, специфичность и чувствительность классической фМРТс с оценкой речевых зон по сравнению с прямой кортикальной стимуляцией в настоящее время довольно скромны [16]. Недавнее исследование G. Kuchcinski и соавт. (2015) показало, что чувствительность фМРТс картирования для речевых зон составила только 37,1% [17], это, по мнению L. Junck и соавт., указывает на то, что фМРТс «еще не готова к полноценному контролю» при резекции глиомы в области речевых зон [18].

Как считают H. Sair и соавт. из исследовательской группы Университетской клиники Johns Hopkins, первые исследования по изучению речевой коры с фМРТп проводились в малочисленных группах пациентов с опухолями головного мозга и имели хорошее соответствие с фМРТс или прямой стимуляцией, но с расширением выборки в последних исследованиях отмечена значительная вариабельность локализации активаций речевых зон [4].Так, J. Lu и соавт. в группе 7 пациентов с глиомами достигли чувствительности фМРТп в результатах картирования речевых зон равной 87% только после расширения радиуса сопоставления интраоперационных точек до 1 см, тогда как первоначальная чувствительность фМРТп составляла 60,9% [5]. В другом исследовании P. Branco и соавт., основанном также на методе ICA, изучено соответствие между речевыми картами, полученными по данным фМРТс и фМРТп у пациентов с поражениями головного мозга (опухоли, эпилепсия) с использованием коэффициента Дайса [13]. В результате обнаружено умеренное соответствие между картами из фМРТс и фМРТп, особенно в локализованных речевых областях (среднее значение коэффициента Дайса 0,248 по всему мозгу).

В нашем материале соответствие между результатами обоих методов фМРТ и интраоперационными данными определено в пространстве заданных анатомических областей в отличие от большинства исследований, идентифицирующих активацию со всего мозга. Для измерения пространственного сходства между картами мы также применили коэффициент Дайса, получив хорошую корреляцию в первом наблюдении (двигательные компоненты) и низкую — во втором (речевые компоненты). Учитывая клиническую симптоматику второго пациента, данные картирования, включая и интраоперационные, можно предположить наличие изменений в нейронной архитектуре, вызванных инвазивным диффузным характером опухоли. По сравнению с сенсомоторными, идентификация речевых индивидуальных компонент является более сложной задачей, так как речевые зоны имеют более высокую вариативность расположения и сопряжены с когнитивными функциями, такими как понимание, производство, восприятие.

Заключение

Эта работа является примером изучения функциональных изменений нейрональной активности, вызванных глиомой головного мозга различной локализации, на основе функциональной магнитно-резонансной томографии состояния покоя. С нашей точки зрения, определение индивидуальных изменений сенсомоторных и речевых нейронных сетей, на основе функциональной магнитно-резонансной томографии состояния покоя, позволит неинвазивно картировать функциональные области для предоперационного планирования. Для внедрения этого метода в нейрохирургическое планирование, по нашему мнению, требуются дальнейшие исследования, направленные на усовершенствование методологических подходов и инструментальных технологий с учетом процедуры анализа магнитно-резонансных данных, которая должна быть стандартизована и подтверждена данными интраоперационного картирования.

Статья выполнена при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований №18-29-01032/18

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С., М.Ш, Т.М-П.

Сбор и обработка материала — А.С., М.Ш., Т.М-П., В.Ж., Э.П., Р.А., А.А.Б., В.Я., И.Ч., С.Б., А.Е.Б., А.О., А.К., А.В.Б., Е.Б., Д.П., И.П.

Статистический анализ данных — Т.М-П., Э.П., М.Ш, А.А.Б, В.Я., Е.Б.

Написание текста — А.С., Т.М-П., М.Ш.

Редактирование — А.С., Т.М-П., М.Ш., А.В.Б., Д.П., И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.