6—7 февраля 2020 г. на базе ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (ФГБУ «ФЦН» Минздрава России) в Новосибирске состоялась Международная конференция, посвященная нейрохирургическому лечению психических расстройств. Мероприятие организовано Сибирской ассоциацией нейрохирургов «СибНейро», ФГБНУ «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» (Новосибирск), Сибирским отделением РАН, ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» и поддержано Международным обществом стереотаксической радиохирургии (International Stereotactic Radiosurgery Society, ISRS). Спонсорами выступили «СибНейро», а также компании Brainlab и Elekta.

Идея конференции и основная роль в ее организации принадлежали доктору М.Ф. Чернову (Япония), сумевшему собрать в ФГБУ «ФЦН» Минздрава России ведущих экспертов из Бразилии, Испании, Италии, Канады, Китая, России, США и Японии. Помимо нейрохирургов в работе конференции принимали участие психиатры, радиологи, неврологи, психологи и научные сотрудники, работающие в области фундаментальной нейронауки. Подобная конференция проведена в нашей стране впервые.

В первый день конференции рассмотрены общие сведения о психических расстройствах. Так, проф. K. Nishimura (Япония) представил взгляд психиатра на современное состояние психиатрической патологии — классификацию, заболеваемость, смертность и основные подходы к лечению. Ежегодно около 38% населения Европейского Союза сталкивается с психическими заболеваниями или аддикциями. Наиболее распространенными являются депрессивные и тревожные расстройства, аддикции, шизофрения и биполярное расстройство. Более того, психиатрическая патология лежит в основе 60—98% суицидов. Обращения за психологической и психиатрической помощью часто происходят на поздних стадиях заболевания или по принуждению родственников, что отчасти связано с негативными убеждениями, которые окружают психиатров и психиатрические больницы. В совместном докладе д.б.н. М.А. Тихоновой (Новосибирск) и проф. H. Kunugi (Япония) подробно освещена тема физиологического и патологического функционирования нейромедиаторных и нейротрофических систем головного мозга как возможная причина ряда психических заболеваний и основа для их диагностики и выбора мишеней для хирургических воздействий, главным образом при депрессивных расстройствах. Представлены оригинальные данные и результаты метаанализа по уровням моноаминов мозга (дофамин, серотонин, норадреналин) и их метаболитов в спинномозговой жидкости у пациентов с большим депрессивным расстройством. Пониженный уровень метаболита дофамина (гомованилиновой кислоты) в ликворе больных коррелировал с тяжестью депрессивной симптоматики, и предложено отслеживать данный биомаркер при назначении терапии, направленной на активацию дофаминергической системы мозга, в том числе при применении глубинной стимуляции головного мозга (DBS —Deep Brain Stimulation). Недавно группой проф. H. Kunugi предложен новый биомаркер для оценки нейротрофической функции — BDNF пропептид. В отличие от мозгового нейротрофического фактора (BDNF) уровень BDNF пропептида надежно детектируется в спинномозговой жидкости. Продемонстрировано статистически значимое снижение уровня BDNF пропептида в ликворе больных с большим депрессивным расстройством, однако еще предстоит определить чувствительность данного показателя к различным антидепрессивным воздействиям, включая психохирургические методы. В докладе освещены патогенетические механизмы, связанные с нейровоспалением, включающие нарушение проницаемости кишечника и парасимпатическую дисфункцию, которые ведут к повышению продукции провоспалительных цитокинов периферическими иммунными клетками и вызывает системное воспаление. Данные о повышении уровней противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-6) в ликворе больных депрессивными расстройствами и шизофренией свидетельствуют в пользу перспективности стимуляции блуждающего нерва в качестве дополнительной терапии, вызывающей ослабление продукции провоспалительных цитокинов и нейровоспаления при фармакорезистентных формах этих психических заболеваний.

Особый интерес вызвала лекция проф. M. Hodaie (Канада) о возможностях нейровизуализации в диагностике психических расстройств. Представлены научные разработки, в которых используют такие методы, как трактография, анализ толщины коркового слоя, анализ коннектомов. Эти виды исследований могут помочь в визуализации и поиске оптимальных мишеней для нейромодуляции, а также оценке эффективности проведенных вмешательств.

Три последующие лекции посвящены истории психохирургии в разных странах. В своем сообщении проф. M. Schulder (США) отметил, что операцию лоботомии (или префронтальной лейкотомии — пересечение лобно-таламических трактов) для лечения больных с психическими заболеваниями в 1936 г. предложил португальский невролог A.E. Moniz, однако наибольшее распространение она получила в США усилиями психиатра Walter Freeman и нейрохирурга James Watts, которые упростили процедуру, разрушая белое вещество лобной доли с помощью стилета, вводимого через крышу глазницы. Подобные вмешательства использовали как крайнее средство в безнадежных случаях с целью разгрузить переполненные психиатрические больницы. Однако уже в 50-х годах прошлого века применение такой операции пошло на спад, а к 1970 г. практически прекратилось. В США психохирургия сохранилась в очень ограниченном объеме (несколько центров с небольшим количеством пациентов) и в основном сконцентрирована на лечении депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) посредством стереотаксических вмешательств.

Как рассказал проф. T. Taira (Япония), в Стране восходящего солнца к концу 40-х годов XX века в 28 психиатрических больницах проведено около 2 тыс. лоботомий, а к середине 70-х годов их число достигло 120 тыс. Позже показания к психохирургическим вмешательствам были необоснованно расширены (лечили агрессию, половые расстройства, склонность к преступному поведению), что привело к многочисленным студенческим волнениям и полному запрету психохирургии в 1975 г. С тех пор ситуация практически не изменилась, психиатры игнорируют современные достижения нейрохирургии (такие как DBS) и, как следствие, ни пациенты, ни их родственники не знают о существовании таких возможностей для лечения. Более того, мрачная история продолжает негативно влиять на современное мнение о психохирургии в Японии.

Д.м.н. Б.Л. Лихтерман (Москва) сделал подробный доклад о драматичной истории российской психохирургии. В частности, метод префронтальной лейкотомии был запрещен специальным приказом Минздрава СССР (№1003) 9 декабря 1950 г. как антигуманный и заимствованный из США, а психиатры, являвшиеся его сторонниками, уволены. В результате до 80-х годов любые попытки хирургической коррекции психических расстройств пресекались [8]. В 1990-е годы в Новокузнецке, Санкт-Петербурге и Челябинске начали широко применять двустороннюю стереотаксическую цингулотомию для лечения опийной наркомании, но подобные операции прекращены в 2002 г., и уникальные клинические данные остаются недостаточно проанализированными.

Вместе с тем за рубежом накоплен больший опыт лечения двигательных и поведенческих расстройств посредством DBS, что и освещено в последующих пленарных лекциях. Профессор A. De Salles (Бразилия) сообщил, что в последнее время показания к DBS расширены во многих странах и включают, помимо двигательных расстройств, ОКР, депрессию, синдром Туретта. Все активнее применяют стимуляцию тройничного нерва для лечения эпилепсии и депрессии. На экспериментальных моделях достоверно воспроизведен эффект снижения веса при стимуляции вентромедиальной области гипоталамуса, а у крыс на моделях посттравматического стрессового расстройства продемонстрирована эффективность стимуляции наружно-базальной части миндалины мозга. По мнению докладчика, деструктивные методы снова становятся актуальными, так как имеют меньшую стоимость и большую доступность, а иногда и эффективность. В качестве примера послужила передняя капсулотомия при ОКР (кроме форм патологического накопительства), которая имеет преимущество перед DBS той же мишени, так как эффект у нее более выраженный и длительный. Возможно, в будущем комбинация деструктивных и стимуляционных методов будет давать наилучшие результаты. Проф. G. Broggi (Италия) поделился своим опытом лечения психиатрической патологии. В частности, потенциальные мишени для нейромодуляции при ОКР расположены в поясной извилине, стриатуме, переднем бедре внутренней капсулы и т.д. Более редкая мишень, которую исследуют в настоящее время: опорное ядро терминального тяжа. У 8 из 9 пациентов с ОКР при стимуляции этого ядра отмечалось уменьшение симптоматики и, что интересно, у 7 пациентов также выявлен регресс симптомов депрессии. Стимуляция коры передней поясной извилины у 11 пациентов с депрессией привела к улучшению состояния и полной ремиссии в 82 и 55% случаев соответственно. Проф. G. Broggi в своем докладе подчеркнул необходимость продолжения медикаментозной терапии после определения оптимальных параметров стимуляции.

По мнению проф. J. Barcia (Испания), выбор мишени должен быть основан на различиях клинической симптоматики (патологическое накопительство, страх загрязнения, тяга к симметрии и порядку, навязчивые мысли и т.д.), так как исследования посредством функциональной магнитно-резонансной томографии у таких пациентов выявляют, что демонстрация картинок-раздражителей (к примеру, картинку с нечистотами демонстрировали пациенту со страхом загрязнения) приводит к активации разных зон мозга. Докладчик также представил свой уникальный опыт хирургического лечения шизофрении. В настоящее время операции при этом заболевании носят экспериментальных характер. Лучше всего поддаются коррекции позитивные симптомы и агрессия. Однако полный регресс всех симптомов маловероятен, поскольку шизофрения является гетерогенным заболеванием. Эту часть конференции завершил проф. R. Martinez-Alvarez (Испания), который в своей лекции поделился 20-летним опытом психохирургии, касавшимся применения как открытых операций, так и использования гамма-ножа. Всего им прооперировано 214 больных с психическими расстройствами, более половины из них (115 человек) — случаи ОКР. Проведены операции по поводу анорексии у молодых женщин (anorexia nervosa), шизофрении, депрессии и т.д. Каждый конкретный случай рассматривал этический комитет, и только после его одобрения можно было приступать к хирургическому лечению. Поскольку вмешательства носили экспериментальный характер, их не покрывала медицинская страховка, а финансирование ложилось либо на плечи пациентов и их семей, либо на общественные организации и фонды. В ходе дискуссии стало понятно, что проблема финансирования операций не решена и в России, поскольку лечение психиатрического расстройства посредством DBS или стереотаксической деструкции по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь провести нельзя.

Программу конференции продолжил специальный симпозиум, посвященный медико-юридическим и этическим аспектам регулирования психохирургического лечения на примере Испании, Бразилии, США и Канады. Так, в Испании официальных запретов на психохирургические вмешательства нет. Необходимое условие для их проведения — подписанное информированное добровольное согласие больного. При этом проводят ряд плановых бесед с пациентом и его родственниками для полного понимания ими сути операции, ее возможных последствий и осложнений. Обязательно организуют осмотр независимым психиатром. Одобрение этического комитета необходимо в случаях лечения анорексии и аутизма, но лечение депрессии и ОКР можно проводить без него. В Канаде заключение этического комитета также дают только на определенные операции, например, при DBS по поводу психиатрической патологии, так как это вмешательство до сих пор считают экспериментальным; при этом для проведения цингулотомии и капсулотомии одобрения этического комитета не требуется.

Завершали научную программу первого дня лекции о перспективах развития психохирургии. Проф. A.M. Lozano (Канада) рассказал о клинических испытаниях DBS для лечения поведенческих расстройств, депрессии и болезни Альцгеймера. Интересно, что в последние годы только 60% всех DBS систем имплантируют пациентам с двигательными расстройствами, ранее эта цифра достигала 90%. В настоящее время проходит третья фаза клинических испытаний DBS свода (fornix) при болезни Альцгеймера, в которой участвует более сотни пациентов. В качестве альтернативы классической стереотаксической термодеструкции все чаще стали применять фокусированный ультразвук (УЗ) (transcranial MR-guided focused ultrasound, TcMRgFUS), при этом не требуется трепанация черепа. Так, недавно впервые проведена двусторонняя передняя капсулотомия при ОКР. Билатеральное вмешательство технически более сложно, чем одностороннее, поскольку требует большей энергии УЗ.

Заслушано сообщение о случае проведения TcMRgFUS таламотомии с очень хорошим результатом при центральной нейропатической боли. Одним из уникальных свойств УЗ воздействия является повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, в том числе и для лекарственных препаратов. Это позволяет беспрепятственно доставлять в центральную нервную систему терапевтические субстанции, которые ранее не могли туда попасть, что можно использовать, в частности, для лечения болезни Альцгеймера. Еще одно интересное свойство УЗ — это способность к нейростимуляции. В эксперименте на крысах показано, что УЗ-воздействие на кортикоспинальный тракт с частотой 1 импульс в секунду вызывает мышечные сокращения в конечностях. По сравнению с транскраниальной магнитной стимуляцией УЗ обладает большей глубиной проникновения (до 4 см). Таким образом, в перспективе TcMRgFUS может стать альтернативой DBS или применяться как предиктор ее эффективности.

Проф. К.В. Славин (США) в своем докладе предположил смену парадигмы стимуляции мозга и необходимость воздействия не на изолированную мишень, а на нейронную сеть. По его мнению, деструктивные операции в ближайшем будущем станут менее инвазивными и более точными, а преимущество будут иметь стереотаксическая радиохирургия, TcMRgFUS и лазерная термальная интерстициальная терапия (laser-induced thermal therapy, LITT). В эксперименте разработаны системы стимуляции мозга с обратной связью, новые миниатюрные электроды, системы отдаленного программирования. С помощью биомаркеров, трактографии и коннектомики оптимальное лечение можно будет выбирать в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Получит распространение комбинированное использование нескольких лечебных опций у одного пациента (например, внутричерепные имплантаты с наружными (экстракраниальными) устройствами, совместное применение помпы и стимулятора и т.д.).

Научная программа второго дня конференции включала четыре секционных заседания. Первое из них посвящено проблеме дифференциальной диагностики психических заболеваний. В своем сообщении профессор T. Taira продемонстрировал блестящие результаты лечения сегментарной дистонии, писчего спазма, а также дистонии музыкантов, которые нередко принимают за психосоматические расстройства. Д.м.н. Д.А. Рзаев (Новосибирск) представил доклад о нейрохирургической патологии, которая манифестирует психическими изменениями личности. Более подробно возможные психологические и психические изменения личности при нейроонкологических заболеваниях, а также различия истинных эпилептических приступов от псевдоэпилепсии рассмотрены в докладах проф. I. McCutcheon (США). Доклад проф. K. Nishimura затрагивал тему диагностики и современного лечения делирия.

Следующая сессия посвящена методикам лечения. Так, J. Barcia рассказал о возможном подходе к выбору хирургических мишеней, основанном на коннектомике. R. Martinez-Alvarez высказал свое мнение о возможной роли оптогенетики в нейромодуляции и поделился опытом хирургического лечения аутизма. К.В. Славин посвятил свой доклад стимуляции блуждающего нерва при фармакорезистентной депрессии, а G. Broggi рассмотрел возможность лечения зависимостей и депрессии посредством транскраниальной магнитной стимуляции.

Темой отдельной сессии стало радиохирургическое лечение психических расстройств. В своем докладе C. Yu (Китай) продемонстрировал преимущество радиохирургии посредством гамма-ножа перед имплантацией систем DBS для лечения ОКР. Исходя из собственного опыта, C. Yu констатировал, что частота инфекционных послеоперационных осложнений после DBS достигает 4—6%, симптомных внутричерепных гематом — 1,1%, а также возрастает риск суицида. По его мнению, радиохирургическая капсулотомия (двустороннее разрушение переднего бедра внутренней капсулы при суммарной дозе облучения мишени 120 Гр) может быть выполнена намного дешевле и безопасней. Однако в последующей дискуссии К.В. Славин отметил, что очевидным преимуществом DBS является обратимость воздействия и возможность коррекции параметров стимуляции, и рекомендовал этот метод как операцию выбора и только при ее неэффективности — повторное вмешательство с помощью радиохирургии. В своем докладе он рассказал об опыте применения гамма-ножа при лечении ОКР. Два последующих сообщения сделаны сотрудниками ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (Москва). К.м.н. М.В. Галкин представил клинический случай успешного радиохирургического лечения ОКР у пациента с шизофренией, а к.м.н. В.В. Костюченко изложил возможности использования линейных ускорителей для лечения функциональных расстройств. Последнее сообщение вызвало определенную критику и отмечено, что в таких ситуациях использование гамма-ножа гораздо более эффективно и безопасно.

Последнее секционное заседание было полностью посвящено современному состоянию психохирургии в Российской Федерации. Ведущие функциональные нейрохирурги и психиатры из Москвы (к.м.н. А.А. Томский, к.м.н. Э.Д. Исагулян, д.м.н. О.С. Зайцев), Санкт-Петербурга (д.м.н. А.И. Холявин, профессор Ю.И. Поляков) и Екатеринбурга (профессор А.С. Шершевер) поделились своим клиническим опытом, а также отметили возможные причины малой распространенности психохирургии и недостаточной информированности врачей-психиатров о возможностях современной функциональной нейрохирургии и радиохирургии.

Подводя итоги конференции, ее сопредседатель R. Martinez-Alvarez выразил уверенность, что развитие хирургии психических расстройств в России будет успешным. Второй сопредседатель М.Ф. Чернов предложил создать при Российском обществе функциональной и стереотаксической хирургии рабочую группу по психохирургии, включающую нейрохирургов, психиатров и специалистов по этике. В заключительном слове третий сопредседатель Д.А. Рзаев отметил, что хирургическое лечение психических расстройств невозможно без участия психиатров, более того, им принадлежит главная роль в отборе и дальнейшем ведении таких пациентов.

Осторожное возрождение психохирургии, которое мы можем наблюдать сегодня, вселяет надежду, что в скором времени нейрохирургическое лечение психических расстройств, с учетом всех ошибок прошлого, сможет занять свое заслуженное место в лечении сложной психиатрической патологии. Вне всякого сомнения, для плодотворного развития этого направления необходимы мультидисциплинарный индивидуализированный подход, этическая экспертиза, а также исследования в области поведенческой нейронауки, нейровизуализации, психофармакологии и нейрохирургии.