Введение

Ошибка в определении уровня вмешательства при операции на позвоночнике является актуальной проблемой современной вертебрологии. Частота этого осложнения составляет 1 случай на 3110 оперированных больных, а при вмешательствах на грудном отделе позвоночника — 1 случай на 25 оперированных больных [1]. Каждый второй оперирующий хирург сталкивался с этим осложнением один и более раз за период своей хирургической практики. Такая ошибка влечет за собой крайне негативные последствия. Она может причинить серьезный урон здоровью больного, благополучию его родственников, репутации хирурга, не говоря уже об экономической и процессуальной стороне данной проблемы [1].

Особую сложность представляет собой определение целевого позвоночно-двигательного сегмента при операциях на грудном отделе позвоночника. Отсутствие на данном уровне постоянных анатомических ориентиров в пятне исследования с помощью рентгенологического оборудования, которым стандартно оснащено большинство операционных, и необходимость многократного перемещения излучателя ведут как к погрешности в определении нужного позвоночно-двигательного сегмента, так и к увеличению лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал.

Таким образом, разработка безопасного малоинвазивного, малотравматичного и экономически эффективного метода предоперационной разметки уровня хирургического вмешательства является актуальной научной и практической задачей.

Цель исследования — разработка безопасного малоинвазивного, малотравматичного и экономически эффективного метода предоперационной разметки уровня хирургического вмешательства на грудном отделе позвоночника.

Материал и методы

Метод предоперационной разметки смесью биодеградируемого клея на основе цианакрилата и водорастворимого йодсодержащего рентгенконтрастного препарата применен у 8 пациентов, которые готовились к операции на грудном отделе позвоночника и спинного мозга. У 5 больных имелись грыжи межпозвонковых дисков, им выполнена торакоскопическая дискэктомия. У 2 пациентов выявлены интрамедуллярные опухоли, у 1 — экстрамедуллярная опухоль, которые удалены с применением стандартного заднего доступа. У всех пациентов заболевание диагностировано при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Рентгенологические методы исследования на догоспитальном этапе не применялись.

Техника и клиническое применение

В манипуляционном кабинете пациента укладывали на бок со слегка согнутыми ногами. Область спины от границы роста волос до уровня верхушки крыла подвздошной кости обрабатывали раствором антисептика. По голотопии позвонков определяли ориентировочный уровень предполагаемого вмешательства. Использованы следующие анатомические ориентиры: 1) линия, соединяющая углы лопаток, пересекает остистый отросток Th_V позвонка; 2) наиболее выступающий остистый отросток на кожном покрове — остистый отросток C_VII позвонка; 3) линия, соединяющая наиболее высокие точки подвздошных гребней, пересекает промежуток между остистыми отростками L_III—L_IV позвонков. Область вкола иглы инфильтрировали 0,75%-м раствором ропивакаина в объеме 2 мл не глубже толщины кожи. Иглу для спинальной пункции с мандреном размером 22G вводили на 1 см латеральнее пальпируемого остистого отростка до ощущения упора в дужку позвонка. Далее осуществляли подготовку смеси контрастного препарата и клея. Для этого использовали шприц объемом 2 см³, который предварительно промывали 10%-м раствором глюкозы. В шприц набирали 1 мл биодеградируемого клея на основе n-бутил-2-цианакрилата (Glubran 2, «GEM S.r.l.», Италия) и 1 мл контрастного вещества йогексол (Omnipaque «GE Healthcare AS», Норвегия).

Смешивали 2 вещества в шприце в течение 30 с. Далее, после извлечения мандрена из иглы, в паравертебральные мягкие ткани вводили 10%-й раствор глюкозы в объеме 0,5 мл. Начинали введение смеси клея и контрастного препарата, постепенно извлекая иглу из толщи ткани на 1—2 см (в зависимости от конституции больного). Время введения 2 мл смеси составляло 5 с. Затем в иглу вновь вводили мандрен и извлекали из мягких тканей пациента. На область вкола накладывали асептическую повязку. Больного направляли на компьютерную томографию или рентгенографию шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. После оценки полученных результатов исследования пациента подавали в операционную.

Таким образом, в набор для проведения предоперационной разметки уровня вмешательства включены (рис. 1):

Рис. 1. Фотография подготовленного стола и основных расходных материалов для проведения предоперационной разметки.

1 — биодеградируемый клей на основе n-бутил-2-цианакрилата 1 мл; 2 — йодсодержащий контрастный препарат на водной основе; 3 — раствор местного анестетика.

1) биодеградируемый клей на основе n-бутил-2-цианоакрилата — 1 мл;

2) йодсодержащий контрастный препарат на водной основе — 1 мл;

3) раствор глюкозы 10% — 5 мл;

4) раствор местного анестетика;

5) игла с мандреном для спинальной пункции размером 22G;

6) шприц, изготовленный не из поликарбоната, объемом 3—5 мл — 1, шприц для местного анестетика — 1;

7) стерильные перчатки — одна пара;

8) антисептическое средство для обработки кожи;

9) стерильная простыня;

10) пластырь.

Клинический пример 1

Женщина 64 лет обратилась с жалобами на слабость в нижних конечностях, онемение в ногах, в области живота и талии. При МРТ грудного отдела позвоночника выявлена интрадуральная экстрамедуллярная опухоль на уровне Th_VI позвонка. Принято решение выполнить операцию — гемиламинэктомию, удаление опухоли.

После госпитализации больной выполнена предоперационная разметка уровня вмешательства по описанной методике (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника больной с интрадуральной экстрамедуллярной опухолью на уровне Th_VI позвонка после внутривенного контрастирования и предоперационной разметки (клинический пример 1).

а — аксиальная реформация, видны контрастный препарат, который накапливается в верхнем полюсе опухоли (белая стрелка), и смесь клея и контрастного препарата в паравертебральных мягких тканях (красная стрелка); б — сагиттальная реформация, хорошо видна опухоль в просвете позвоночного канала (белая стрелка) и смесь клея с контрастным препаратом в мягких тканях на 1 уровень выше образования (красная стрелка).

Смесь вводили с противоположной операционному доступу стороны. Наличие фиксированного рентгенконтрастного вещества в паравертебральных мягких тканях на уровне предполагаемого оперативного вмешательства позволило ограничить интраоперационный флюороскопический и флюорографический контроль выполнением двух снимков: одного — на этапе планирования кожного разреза (рис. 3), другого — после завершения доступа к задним отделам позвоночного столба с целью контроля уровня костной резекции. После этого выполнены стандартная гемиламинэктомия Th_VI и удаление интрадуральной опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местной реакции в области введения смеси контрастного препарата и клея не было. Рана зажила в обычные сроки.

Рис. 3. Интраоперационная визуализация грудного отдела позвоночника (клинический пример 1).

Разметка уровня вмешательства перед кожным разрезом. Хорошо видна ранее введенная смесь клея и контрастного препарата (белая стрелка). При сопоставлении данных представленного снимка и предоперационной компьютерной томографии представляется возможным определить проекцию опухоли (красный круг), которая располагается на 1 сегмент ниже метки.

Клинический пример 2

Мужчина 56 лет обратился с жалобами на слабость в нижних конечностях, онемение в ногах. При МРТ грудного отдела позвоночника выявлена большая, частично оссифицированная грыжа межпозвонкового диска на уровне Th_IХ—Th_Х позвонка с компрессией спинного мозга.

Принято решение выполнить операцию — торакоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска. Больному проведена предоперационная разметка уровня вмешательства по описанной методике (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма грудного отдела позвоночника больного с частично оссифицированной грыжей межпозвонкового диска на уровне Th_IХ—Th_Х после предоперационной разметки (клинический пример 2).

Сагиттальная реформация, хорошо видны оссифицированная грыжа межпозвонкового диска в просвете позвоночного канала (белая стрелка) и смесь клея с контрастным препаратом в мягких тканях на уровне предполагаемого вмешательства (красная стрелка).

Наличие фиксированного рентгенконтрастного вещества в паравертебральных мягких тканях на уровне предполагаемого оперативного вмешательства позволило ограничить интраоперационный флюороскопический и флюорографический контроль выполнением двух снимков: первого — для планирования точек установки троакаров, второго — для идентификации целевого межпозвонкового диска в плевральной полости (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная визуализация грудного отдела позвоночника (клинический пример 2).

Разметка уровня вмешательства перед установкой троакаров. Хорошо видна ранее введенная смесь клея и контрастного препарата (белая стрелка). При сопоставлении данных представленного снимка и предоперационной компьютерной томографии представляется возможным определить проекцию грыжи межпозвонкового диска (красный круг).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Местной реакции в области введения смеси контрастного препарата и клея не было.

Результаты

Применяя методику предоперационной разметки уровня вмешательства у больных с заболеваниями грудного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием смеси клея и рентгенконтрастного препарата, мы создали фиксированный и хорошо заметный при интраоперационной флюороскопии ориентир у 7 больных. У 1 пациента смесь растеклась в паравертебральных мягких тканях, что не позволило нам получить достаточно хороший ориентир при интраоперационном рентгеновском исследовании (рис. 6). Мы связываем это с технической погрешностью в ходе выполнения процедуры введения смеси. После начала ее введения нужно обязательно медленно начинать извлекать иглу, при этом необходимо непрерывно вводить препарат, иначе он попадает в область ранее введенного раствора глюкозы, где начинается реакция его полимеризации, и смесь растекается по мягким тканям.

Рис. 6. Рентгеновское исследование пациента после неудачной предоперационной разметки уровня вмешательства.

а — компьютерная томограмма, сагиттальная реформация, видно растекание контрастного препарата по паравертебральным тканям (красные стрелки); б — интраоперационная рентгенограмма, боковая проекция, видна тень контрастной смеси (белые стрелки), определить уровень вмешательства не представляется возможным.

Обсуждение

Ошибка при определении уровня вмешательства в процессе операции на позвоночнике является актуальной проблемой спинальной нейрохирургии. В литературе существует большое количество идей, как максимально безопасно и эффективно предотвратить это осложнение. К примеру, S. Rosahl и соавт. (2002) предлагают наносить на кожу маркер, который хорошо виден на предоперационных снимках МРТ. У данного метода есть однозначный плюс — метод неинвазивный. Известны и существенные минусы: высокая вероятность смещения маркера в результате движения кожи в ходе укладки больного, отсутствие возможности контроля уровня вмешательства после доступа к позвоночному столбу, к тому же метод применим только для задних доступов [2].

Коллектив авторов во главе с W. Hsu (2008) перед оперативным вмешательством выполняли пункционное введение костного цемента в тело позвонка. Без сомнений, это позволяет контролировать уровень вмешательства на всех этапах операции. Однако существенный периоперационный риск для больного, экономические затраты на процедуру, значительная лучевая нагрузка — факторы, которые делают данную методику неоправданной [3].

Еще один интересный способ продемонстрировали M. Binning и соавт. (2010). Они предложили пункционным методом перед операцией вводить в ножку позвонка микроспираль GDC (Guglielmi Detachable Coil), которую обычно используют сосудистые хирурги для лечения мальформаций. Метод позволяет добиться цели — обеспечить надежный контроль уровня вмешательства на всех этапах операции. Однако он также сопряжен с существенными экономическими и временными затратами, дополнительной лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал [4]. Поэтому данный метод можно считать достаточно специфическим, он не получил широкого распространения в большинстве клиник.

В 2020 г. P. Dhahri и соавт. опубликовали опыт применения специальных золотых бусин, которые имплантируются в паравертебральные ткани через тонкую иглу (22G). Они хорошо видны на периоперационных рентгеновских снимках и позволяют контролировать уровень вмешательства. Данный метод мы считаем наиболее рациональным. Но ограничения на его использование в России связаны, во-первых, с отсутствием этого инструментария в продаже и, во-вторых, с его высокой стоимостью [5].

Заключение

Таким образом, несмотря на широкое распространение хирургических вмешательств на позвоночнике, не существует стандартного рационального метода профилактики ошибки, связанной с определением уровня вмешательства. В изученной литературе нам не встретились публикации, посвященные применению смеси биодеградируемого клея на основе цианакрилата и рентгенконтрастного препарата. На основании собственного опыта мы сделали следующие выводы.

Описанный метод позволяет создать в паравертебральных мягких тканях неподвижную рентгенпозитивную «метку», которую можно использовать для контроля уровня вмешательства на всех этапах операции. Данный метод можно использовать при различных доступах к позвоночному столбу: переднем, боковом, заднем, комбинированном. Данный метод позволяет существенно снизить лучевую нагрузку на пациента и операционную бригаду. Не требует специализированного рентгенологического оборудования, помещения (операционной) и персонала (операционной сестры, анестезиолога). Препараты и расходный материал, которые необходимы для предоперационной разметки, широко применимы в других областях хирургии и зачастую уже имеются в запасе клиники. Не требуются дополнительные существенные экономические и временные затраты на их приобретение. К примеру, рентгенконтрастный препарат на водной основе имеется практически всегда, если больница оснащена компьютерным томографом. Клей на основе цианакрилата, в частности Glubran 2, широко используется в абдоминальной, сосудистой хирургии, эндоскопии, нейрохирургии, урологии, челюстно-лицевой и даже внутрисосудистой хирургии. Мы не наблюдали местной реакции после введения смеси. Температура ее полимеризации не превышает 45 °C, что делает процедуру введения безболезненной и нетравматичной для окружающих тканей. Ожидаемое время «рассасывания метки» составляет 30 дней. Это позволяет делать разметку задолго до операции на амбулаторном этапе, когда выполняется стандартное предоперационное компьютерное томографическое исследование.

К недостаткам данной методики можно отнести то, что при кажущейся технической простоте погрешность в ходе выполнения того или иного этапа введения смеси приведет к неудовлетворительному результату. Необходимо продолжать дальнейшее практическое использование данной методики для ее оптимизации и разработки более совершенного инструментария.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гринь А.А., Касаткин Д.С., Каранадзе В.А.

Сбор и обработка материала — Гринь А.А., Касаткин Д.С., Каранадзе В.А.

Написание текста — Гринь А.А., Касаткин Д.С., Каранадзе В.А., Штадлер В.Д.

Редактирование — Гринь А.А., Касаткин Д.С., Каранадзе В.А., Штадлер В.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.