Введение

Миелодисплазия — врожденный порок развития спинного мозга, возникающий в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Порок развивается на 17—30-е сутки гестации. Распространенность миелодисплазии составляет 0,5—1 случай на 1000 новорожденных [1]. В 75% случаев у больных встречается наиболее тяжелая форма порока — миеломенингоцеле, при которой развиваются нижний вялый парапарез, расстройства чувствительности в ногах и нарушения со стороны тазовых органов, нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) и дисфункция сфинктера прямой кишки [2].

Консервативное лечение НДНМП у детей с миелодисплазией малоэффективно и носит симптоматический характер. Ботулинотерапия дает временный эффект, а методы малоинвазивной оперативной коррекции, такие как петлевая пластика уретры, ограничены низкой эффективностью и не всегда позволяют улучшить качество жизни больного.

Одним из перспективных современных методов лечения, позволяющих моделировать утраченный механизм мочеиспускания, является хроническая электростимуляция корешка S3. Эта методика широко применяется для лечения нарушений мочеиспускания у взрослых пациентов. У детей результаты хронической сакральной нейростимуляции пока изучены недостаточно. Тем не менее, по данным исследования M.R. Humphreys и соавт. (2006), хроническая сакральная электростимуляция позволила избавиться от недержания мочи у 16% детей от 6 до 15 лет. В 68% случаях авторы отметили улучшение континенции, и только в 16% наблюдений клинический эффект отсутствовал [3]. Ряд других исследователей также подчеркивают эффективность хронической нейростимуляции корешка S3 в коррекции НДНМП у детей [1, 2]. В проведенной нами работе представлены предварительные результаты применения этого метода у детей с миелодисплазией.

Цель исследования — оценить эффективность хронической сакральной нейростимуляции в лечении НДНМП у детей с миелодисплазией.

Материал и методы

За период с начала 2017 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России оперированы 8 детей с нарушениями функции тазовых органов в результате миелодисплазии, 2 мальчика и 6 девочек, средний возраст которых составил 11±3 года (см. таблицу). Во всех случаях менингомиелоцеле диагностировано при рождении. Иссечение менингоцеле с пластикой грыжевых ворот выполняли в первые 2 мес жизни. Далее в возрастном промежутке от 3 до 7 лет у всех детей осуществляли освобождение фиксированного спинного мозга. Однако операция не имела существенного влияния на тяжесть нарушений функции тазовых органов.

Данные пациентов, включенных в исследование

Примечание. ДСД — детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Нарушения мочеиспускания у 3 детей диагностированы как детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД), проявляющаяся нарушением расслабления наружного сфинктера уретры и выраженным повышением детрузорного давления в момент опорожнения мочевого пузыря. Клинически такое состояние проявлялось ургентным недержанием мочи, периодическими трудностями с полным опорожнением мочевого пузыря. Подтекание мочи требовало постоянного использования подгузников. В одном случае недержание мочи сочеталось с каломазанием.

У других 5 детей имелось снижение сократительной активности детрузора, что клинически проявлялось симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря, а при сочетании с гипотонией сфинктера также подтеканием мочи. У всех детей для отведения остаточной мочи использована периодическая катетеризация мочевого пузыря (ПКМП) от 5 до 6 раз в сутки.

Во всех рассмотренных случаях поводом для обращения в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России была неудовлетворенность результатами консервативной терапии. Отбирая детей для клинического исследования, мы руководствовались следующими критериями:

— наличие миелодисплазии;

— перенесенное оперативное вмешательство по освобождению фиксации спинного мозга, не приведшее к улучшению функции тазовых органов;

— отсутствие признаков фиксации спинного мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);

— недостаточная эффективность консервативной терапии в лечении нарушений мочеиспускания.

Поскольку методика хронической сакральной нейростимуляции для коррекции нарушения функций тазовых органов утверждена только у больных старше 16 лет, ее применение у детей в рамках данного исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (протокол ЛЭК №06/2016). Окончательное решение о возможности проведения хронической электростимуляции корешка S3 в каждом конкретном случае принималось врачебной комиссией центра.

Протокол предоперационного обследования больных включал:

1) МРТ пояснично-крестцового отдела спинного мозга для исключения признаков его фиксации;

2) спиральную компьютерную томографию крестца для исключения признаков гипогенезии или агенезии;

3) ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для исключения вторичных морфологических изменений на фоне НДНМП;

4) комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) для определения функционального типа нарушений мочеиспускания;

5) дневник мочеиспускания и/или периодической катетеризации мочевого пузыря за 3 сут, который заполняли родители ребенка. При использовании подгузников — PAD-тест.

В случае соответствия критериям отбора детям с миелодисплазией имплантировали тестовый электрод на область корешка S3. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на животе, начинали с разметки проекции искомого сакрального корешка. При разметке проекции крестцового отверстия S3 определяли уровень большой седалищной вырезки с двух сторон и отмечали точками на коже. Через эти точки проводили горизонтальную линию. Далее, отступив на 2 см от средней линии, в каждую сторону прочерчивали вертикальную линию. Точки пересечения этих линий соответствуют проекции отверстий S3 (рис. 1). Далее под рентгеновским контролем проводили чрескожную пункцию отверстия S3 иглой Туохи. По просвету иглы электрод проводили в область корешка, после чего выполняли интраоперационную тестовую электростимуляцию (рис. 2). Правильное положение электрода относительно корешка S3 приводит к сокращению анального сфинктера и подошвенному сгибанию большого пальца стопы на стороне стимуляции. Перед фиксацией электрода выполняли контрольную рентгеноскопию в прямой и боковой проекциях. Затем электрод фиксировали к коже при помощи якорного приспособления.

Рис. 1. Разметка проекции отверстия S3.

1 — проекция отверстия S3; 2 — вертикальная линия, отстоящая на 2 см от средней линии; 3 — горизонтальная линия, соединяющая уровень большой седалищной вырезки с двух сторон.

Рис. 2. Имплантация электрода на корешок S3.

1 — электрод; 2 — отверстие S3.

Тестовая электростимуляция от наружного генератора импульсов продолжалась в течение одной недели. Стимуляцию выполняли в различных частотных диапазонах, изменявшихся 1 раз в сутки. Как правило, тестирование начинали с низкой частоты: 4—6 Гц. В течение нескольких дней частоту плавно увеличивали до 50—60 Гц. Клинический эффект оценивали на основании ежедневного дневника мочеиспускания и/или катетеризации, PAD-теста и КУДИ, выполняемого по окончании тесового периода. По истечении тестового периода электрод удаляли.

В случае положительного клинического эффекта в результате тестовой нейростимуляции выполняли имплантацию постоянного цилиндрического электрода на корешок S3 и соединенного с ним подкожного нейростимулятора. В исследовании использовали системы для нейростимуляции EON mini («St. Jude Medical», США) и Itrel4 («Medtronic Inc.», США).

Операцию осуществляли под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на животе. Цилиндрический электрод имплантировали на корешок S3 под рентгеновским контролем и фиксировали к апоневрозу при помощи якорного приспособления. Нейростимулятор имплантировали под кожу верхней ягодичной области.

Эффективность хронической электростимуляции определяли через 3, 6 и 12 мес лечения путем клинической оценки характера нарушений мочеиспускания, изучения дневников мочеиспускания и/или периодической катетеризации мочевого пузыря, данных PAD-теста, а также анализа изменения уродинамических параметров при КУДИ.

Результаты

Проведенная на первом этапе лечения тестовая электростимуляция корешка S3 оказалась эффективной у 5 из 8 детей, включенных в исследование. Тестовая стимуляция была эффективной у всех 3 детей с ДСД. При стимуляции частотой 20—30 Гц отмечено увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря (с 41±17 до 126±55 мл), а также снижение детрузорного давления в точке утечки и, как следствие, уменьшение подтекания мочи. У ребенка с каломазанием недержание кала прекратилось в первые сутки проведения тестовой электростимуляции сакральных корешков.

Среди детей с гипоконтрактильным детрузором тестовая электростимуляция показала эффективность в 2 из 5 наблюдений. В одном случае это девочка 14 лет, применявшая для отведения мочи ПКМП 6 раз в сутки и имевшая капельное подтекание мочи между катетеризациями. По данным предварительного уродинамического исследования, у ребенка диагностирован гипосенсорный, гипоконтрактильный детрузор с максимальной цистометрической емкостью 200 мл. При тестовой электростимуляции с частотой 5—10 Гц отмечено появление самостоятельного мочеиспускания в объеме до 150 мл, прекращение подтекания мочи между катетеризациями мочевого пузыря. Пациентка самостоятельно уменьшила количество катетеризаций до 3 в сутки.

В другом наблюдении у девочки 7 лет при КУДИ на фоне гипоконтрактильности детрузора (неспособности его к адекватному сокращению) диагностирована терминальная гиперактивность детрузора на фоне его наполнения до 30 мл. Зарегистрированный максимальный показатель детрузорного давления у ребенка составил 25 см вод.ст. В сочетании с гипотонией наружного сфинктера уретры терминальная гиперактивность приводила к выраженному недержанию мочи, рефрактерному к консервативной терапии. При тестовой электростимуляции с частотой 10—15 Гц отмечено снижение максимального детрузорного давления до 18 см вод.ст. и увеличение цистометрической емкости до 156 мл. Клиническая эффективность терапии заключалась в уменьшении недержания мочи и появлении «сухих» промежутков.

У 3 девочек в возрасте 11, 12 и 16 лет на фоне тестовой электростимуляции не отмечены какие-либо клинические или уродинамические улучшения мочеиспускания ни в одном из частотных диапазонов. Во всех случаях при КУДИ выявлены гипоконтрактильность детрузора и гипотония сфинктера, а клинические проявления НДНМП выражались в отсутствии самостоятельного мочеиспускания и наличии подтекания мочи.

У 5 детей получен положительный эффект в результате тестовой электростимуляции, им выполнена имплантация постоянного электрода на корешок S3 и соединенного с ним нейростимулятора. В этих наблюдениях в раннем послеоперационном периоде на фоне хронической электростимуляции достигнут клинический эффект, сопоставимый с эффектом в результате тестовой электростимуляции.

Наилучшего эффекта удалось достичь у детей с уродинамической картиной ДСД и гиперактивностью детрузора. По основной для НДНМП классификации Г. Мадерсбахера, такое состояние можно определить как спинальную форму НДНМП. Достигнутый эффект выражался в увеличении цистометрической емкости, снижении максимального детрузорного давления и детрузорного давления в точке утечки, что клинически характеризовалось уменьшением непроизвольного выделения мочи из уретры, увеличением порций мочи при мочеиспускании и уменьшением количества ПКМП. У ребенка с фекальным недержанием полностью прекратилось каломазание.

У девочки 14 лет с гипоконтрактильным детрузором, с сакральной формой НДНМП по классификации Г. Мадерсбахера появились ощущения в ответ на наполнение мочевого пузыря, увеличилась цистометрическая емкость до 260 мл. При контрольном КУДИ у нее отмечены увеличение детрузорного давления с 5,1 до 14,4 см вод.ст., отсутствие спонтанной и инициированной гиперактивности детрузора. Исследование в фазе опорожнения выявило наличие абдоминального компонента в мочеиспускании из-за сниженной контрактильности детрузора, что обусловило необходимость оставить ПКМП 2 раза в сутки. Кроме того, при КУДИ отмечена тенденция к улучшению показателя давления закрытия уретры с 20,3 см вод.ст. (через 3 мес после начала лечения) до 45 см вод.ст. (через 12 мес). При электромиографии мышц промежности появились высокоамплитудные колебания. У другой девочки, 7 лет, с сакральной формой НДНМП по классификации Г. Мадерсбахера через 3 мес после начала хронической электростимуляции S3 отмечено снижение ее эффективности. Наблюдаемое увеличение цистометрической емкости до 150 мл в начале лечения не было устойчивым и при последующих уродинамических исследованиях составило 60—70 мл. Попытки коррекции программы нейростимуляции не привели к улучшению состояния.

В целом можно сказать, что у детей с нарушением сократительной активности детрузора эффект от терапии недостаточный. Во всех этих случаях мы столкнулись с НДНМП в результате инфрасакрального поражения и не получили ответа на лечение.

Обсуждение

У больных с миелодисплазией в результате поражения корешков конского хвоста нарушается соматическая и автономная иннервация нижних мочевыводящих путей. Это проявляется различными вариантами расстройств сокращения детрузора и сфинктерного аппарата. Основная классификация НДНМП, предложенная Г. Мадерсбахером в 1980 г., выделяет формы нейрогенных нарушений мочеиспускания по уровню поражения нервной системы, а также по уродинамическим характеристикам детрузора и поперечно-полосатого сфинктера уретры [4]. По поражению нервной системы относительно центров микции выделяют следующие формы НДНМП: супрапонтиальную, спинальную, сакральную, инфрасакральную, а также особые клинические формы изолированного поражения сфинктера уретры.

Для супрапонтиальной НДНМП характерна гиперактивность детрузора при нормальном состоянии сфинктера уретры, а спинальный уровень характеризуется как гипертонусом сфинктера, так и гиперактивностью детрузора. Рассмотренные в статье случаи спинальной НДНМП представлены ДСД, то есть состоянием, при котором сокращение детрузора во время мочеиспускания не сопровождается сопутствующим ему в норме адекватным расслаблением сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей. Сакральный тип НДНМП подразумевает поражение или нарушение развития сакрального центра микции. Следует отметить, что расстройства мочеиспускания при нем могут быть обусловлены как нарушением сократительной способности мочевого пузыря (аконтрактильностью или гипоконтрактильностью детрузора), так и сохранением его спонтанных сокращений, недостаточных для его эффективного опорожнения, регистрируемых при КУДИ как детрузорная гиперактивность. При этом функционально сфинктеры могут быть сохранены или находиться в состоянии повышенного или пониженного тонуса. Инфрасакральная форма НДНМП проявляется угнетением сократительной способности детрузора и сфинктерного аппарата. Недержание мочи у таких пациентов может быть обусловлено как гиперактивностью детрузора, так и недостаточной сократительной способностью сфинктера уретры. Таким образом, нарушения мочеиспускания при миелодисплазии могут иметь достаточно обширный спектр клинических проявлений [2—8].

Наиболее опасным типом дисфункции мочеиспускания для детей является ДСД, она часто проявляется нарушением опорожнения мочевого пузыря из-за спастического состояния наружного сфинктера уретры, которое в сочетании с гипертонусом детрузора может привести к ретроградному забросу мочи в мочеточники — пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это состояние, которое опасно более серьезными осложнениями, вплоть до хронической почечной недостаточности [9].

В нашем исследовании было трое детей с ДСД, сопровождавшейся гиперактивностью детрузора и даже недержанием мочи. Во всех трех случаях хроническая электростимуляция привела к снижению гиперактивности детрузора и увеличению функциональной емкости мочевого пузыря, что подтверждено при КУДИ. Клинически у детей отмечено улучшение удержания мочи. Учитывая, что высокое детрузорное давление у детей с миелодисплазией рассматривается как предиктор пузырно-мочеточникового рефлюкса, снижение этого показателя способствует уменьшению вероятности опасных осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. Эффект уменьшения гиперактивности детрузора хронической электростимуляцией корешка S3 у детей описан в работах ряда авторов. Так, по данным M.E. Dwyer и соавт., уменьшение выраженности недержания мочи, ночного энуреза и каломазания получено у 88% пациентов с хронической электростимуляцией корешка S3 [10].

Предполагается, что механизм воздействия хронической электростимуляции корешка S3 на гиперактивность детрузора связан с торможением избыточной афферентации через немиелинизированные С-волокна, вызванной активацией фактора роста нервов на фоне поражения конуса спинного мозга [11, 12].

Менее опасными в плане развития осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей являются клинические формы, сопровождающиеся атонией или гипотонией мочевого пузыря и сфинктерного аппарата. В случае если гипотония мочевого пузыря сочетается с гипотонией сфинктерного аппарата, также может развиваться недержание мочи, а у ряда пациентов может иметь место достаточно эффективный абдоминальный тип мочеиспускания. Но такая форма нарушений мочеиспускания не исключает наличия остаточной мочи в мочевом пузыре, избыточный объем которой может также быть пусковым фактором развития тяжелых осложнений со стороны почек на фоне гидронефроза. Особенно опасными такие осложнения могут быть у детей с гипотонией мочевого пузыря и сохраненным избыточным тонусом поперечно-полосатого сфинктера уретры, препятствующим полноценному самостоятельному опорожнению мочевого пузыря. В нашем исследовании у 4 из 5 детей с гипотонией мочевого пузыря (гипоконтрактильный детрузор) имелась гипотония сфинктерного аппарата уретры. У 1 из 5 детей гипотония детрузора сочеталась с высоким тонусом наружного сфинктера уретры. В трех случаях гипотонии детрузора и гипотонии наружного сфинктера уретры не удалось добиться эффекта от лечения уже на стадии тестовой электростимуляции сакральных корешков. Полученный результат подтверждается данными других авторов [13, 14]. Хроническая электростимуляция корешка S3 наиболее эффективна для коррекции нарушений мочеиспускания, вызванных гиперактивностью детрузора. Уменьшение такой детрузорной гиперактивности на фоне электростимуляции позволяет стабилизировать детрузорное давление и тем самым способствует улучшению резервуарной функции мочевого пузыря. Клинически такой эффект выражается в уменьшении подтекания мочи и удлинении «сухих» промежутков [15, 16]. В значительно меньшей степени хроническая сакральная электростимуляция влияет на гипоконтрактильность детрузора. Это продемонстрировано как в нашем исследовании, так и в исследованиях других авторов. Причина низкой эффективности лечения может быть объяснена более грубым повреждением рефлекторной дуги [16].

В плацебо-контролируемом исследовании у детей с НДНМП в результате спинального дизрафизма показано статистически значимое улучшение мочеиспускания на фоне хронической нейростимуляции. Улучшения заключались в увеличении функциональной емкости мочевого пузыря, уменьшении подтекания мочи и снижении детрузорного давления. В некоторых случаях также отмечено появление чувства позыва на мочеиспускание [17]. Показанием к применению методики хронической сакральной нейростимуляции у больных с миелодисплазией считается улучшение уродинамических показателей на 50% и более на фоне тестовой нейростимуляции. Эффективность данной методики в различных работах варьирует от 50% до 85% [14, 16, 17].

Среди наших наблюдений можно особо выделить случай, когда хроническая электростимуляция корешка S3 оказалась результативной у ребенка с гипоконтрактильным детрузором и гипертонусом наружного сфинктера уретры. Эффект в виде появления самостоятельного мочеиспускания отмечен уже на этапе тестовой электростимуляции. При этом уродинамическое исследование показало снижение тонуса наружного сфинктера уретры на фоне улучшения сократительной способности детрузора. Достигнутый клинический результат оставался стабильным и при проведении постоянной хронической электростимуляции.

Таким образом, положительный клинический эффект сакральной нейростимуляции в нашем исследовании продемонстрирован у детей с ДСД, сопровождавшейся гиперактивностью детрузора, и у одного ребенка с гипоконтрактильностью детрузора, сочетавшейся с гипертонусом наружного сфинктера уретры.

Заключение

Полученные данные указывают на возможность достижения положительного клинического эффекта хронической сакральной нейростимуляции в коррекции нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей у детей с миелодисплазией. Наиболее оптимального результата такого лечения следует ожидать при детрузорно-сфинктерной диссинергии и гиперактивности детрузора. У детей с гипотонией мочевого пузыря, уродинамически проявляющейся гипоконтрактильностью детрузора, ожидаемая эффективность хронической электростимуляции корешка S3 может быть ниже (видимо, из-за врожденного дефекта нижнего мотонейрона).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Декопов А.В., Томский А.А.

Сбор и обработка материала — Декопов А.В., Исагулян Э.Д., Юрасов И.С., Салюкова Ю.Р.

Анализ данных — Декопов А.В., Салюков Р.В.

Написание текста — Декопов А.В., Салюков Р.В.

Редактирование — Томский А.А., Салюков Р.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена оценке эффективности хронической сакральной нейростимуляции — современного метода лечения, имеющего очень ограниченное применение в детском возрасте — в лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей у детей с миелодисплазией. Несмотря на небольшое количество наблюдений, авторам удалось наметить новое направление в реабилитации пациентов с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря нейрогенного генеза. Использование метода хронической сакральной нейростимуляции позволяет избежать операции аппендиковезикостомии и сохранить мочеиспускание. Актуальность темы не вызывает сомнения. Однако нельзя полностью согласиться с соответствием содержания статьи ее названию — речь идет не об одной какой-либо функции тазовых органов, а о резервуарной и эвакуаторной функциях и нарушениях их реципрокных взаимодействий. Статья соответствует современному состоянию изучаемого вопроса, качество и объем резюме — современным требованиям. Цель и задачи работы, касающиеся применения метода сакральной нейростимуляции, полнота описания материалов и методов соответствуют представленному материалу, однако для более четкого анализа целесообразно было бы воспользоваться принятой в нейроурологии классификацией Г. Мадерсбахера, в которой представлены все варианты нарушений работы детрузора, сфинктера и варианты расстройства их содружественных действий. Это помогло бы в анализе и оценке полученных результатов, а также в сравнении их с данными литературы. Следует сделать акцент на том, что в работе речь идет только о нейрогенных вариантах нейрогенных дисфункций (по рекомендациям ICCS), и не следует делать ссылки на статьи с анализом лечения ненейрогенных дисфункций. Поскольку статья представлена как оригинальное исследование, необходим статистический анализ полученных данных (сравнение исключительно по принципу «больше — меньше» не соответствует современным требованиям). Результаты работы отвечают поставленным задачам, однако нельзя рассматривать сакральную нейростимуляцию вне связи с уже используемыми методами, представленными в EAU Guidelines of Neurourology (2019). Это позволило бы авторам более четко определить место предлагаемой методики в лечебном протоколе и доказать возможность улучшения качества жизни пациентов. Научная новизна полученных данных и практическая их значимость не вызывают сомнения, что вносит свой вклад в копилку результатов многоцентровых международных исследований. Наглядность представленных материалов и количество ссылок на важные публикации по теме работы на современном этапе достаточные. Работа соответствует этическим нормам. Статья логически выстроена (с позиции хирургического вмешательства), но требует доработки с позиции уточнения критериев включения и исключения. Наличие герниотомии в анамнезе или операции по поводу фиксированного спинного мозга вряд ли могут быть таковыми. Авторы выбрали уродинамические критерии как объективные для оценки исходных состояний и отдаленных результатов, но они нуждаются в четкой систематизации.

Л.Б. Меновщикова (Москва)