Введение
Несмотря на развитие современной медицины, частота повреждений в родах не снижается. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы лечения осложненной родовой травмы, что относится и к ведению пациентов с вдавленными переломами черепа по типу «пинг-понг», частота выявления которых составляет 1:4000—10 000 родов [1—3]. Данная патология представляет собой специфический вдавленный перелом костей свода черепа у новорожденных, который обозначается в литературе как перелом по типу «шарика для пинг-понга».
В зависимости от этиологии можно выделить два различных типа его появления: спонтанный и ятрогенный [4]. В процессе родов происходит смещение черепных костей плода из-за давления, оказываемого на головку плода тканями матери в нижнем сегменте матки. Особенности этого перелома связаны с низкой минерализацией кости новорожденного, ее пластичностью и утолщенной надкостницей. Длительное очаговое воздействие приводит к ограниченному истончению и размягчению свода черепа, что может вызвать вдавление кости черепа без истинного перелома [5]. На риск развития спонтанной деформации черепа в большой степени влияют нарушения строения таза и различные экзостозы, применение щипцов, травма матери, фибромы матки, положение плода, компрессия за счет конечностей [6]. Несовершенный остеогенез или другие метаболические/структурные аномалии также могут быть причинами поражения черепа [7].
К ятрогенным причинам можно отнести применение акушерских щипцов и проведение акушерских маневров во время трудных родов [8, 9].
Наиболее часто вдавленные переломы наблюдаются в теменной кости (80%), реже встречаются в лобной и в единичных случаях — в затылочной кости [6, 10].
В статье O. Dupuis и соавт. представлен ретроспективный анализ за 10-летний период во Франции, включающий 75 случаев вдавленных переломов с частотой 1:26 000 родов. Из 68 проанализированных ими случаев 18 были спонтанными и 50 — после инструментальных родов (акушерские щипцы, кесарево сечение). Спонтанные вдавленные переломы в 8 случаях возникли после вагинальных родов, в 10 — после операции кесарева сечения, а из 50 инструментальных родов 34 были вагинальными [8].
До сих пор в связи с малым количеством наблюдений не сформирован алгоритм лечения новорожденных с вдавленными переломами черепа. Так, при спонтанных формах вдавленного перелома предложено динамическое наблюдение за ребенком. Часть авторов отдают предпочтение применению вакуум-системы или краниотомии через трепанационное отверстие.
Клинический случай
Доношенный ребенок в головном предлежании, безводный промежуток составлял 8 ч, врачами-акушерами-гинекологами принято решение о наложении щипцов ввиду продолженной гипоксии плода. Масса тела новорожденного составила 3710 г, рост — 52 см. По шкале Апгар — 3/5/7. В области лобной кости слева отмечено вдавление диаметром около 3 см. На момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общее состояние ребенка тяжелое: синдром угнетения центральной нервной системы. Визуально в области лобной кости слева определялось вдавление диаметром около 3 см и глубиной около 1 см без повреждения кожи и апоневроза.
На 2-е сутки жизни после стабилизации состояния проведена компьютерная томография (КТ) черепа (рис. 1), при которой выявлены: наличие острой эпидуральной гематомы левой лобной доли (8 см3), вдавленный перелом чешуи лобной кости слева с глубиной вдавления до 8 мм, признаки компрессии левой лобной доли головного мозга.
Рис. 1. Компьютерные томограммы головного мозга и 3D-реконструкция в первые сутки жизни.
а — острая эпидуральная гематома левой лобной доли (белые стрелки), вдавленный перелом чешуи лобной кости (красная стрелка); б — 3D-реконструкция вдавленного перелома левой лобной кости.
Наличие интракраниальной патологии и вдавленный перелом черепа послужили показанием к оперативному вмешательству. Операция проведена на 2-е сутки жизни ребенка.
Техника операции (рис. 2). Отступив 0,5 см от границы вдавленного перелома кзади, произвели разрез мягких тканей, наложили трепанационное отверстие диаметром 1,0 см. Отсепарована неповрежденная твердая мозговая оболочка от внутренней костной пластинки, произведена эвакуация 10 мл лизированной крови темно-вишневого цвета. Элеватор подведен к точке максимального вдавления — и произведено поднятие вдавленных фрагментов до полного восстановления конфигурации лобной кости.
Рис. 2. Схематическое изображение коррекции вдавленного перелома свода черепа по типу «пинг-понг».
1 — красным цветом указано место наложения трепанационного отверстия; 2 — положение элеватора относительно вдавленного перелома; 3 — красные стрелки указывают направление движения элеватора при репозиции костных отломков.
В послеоперационном периоде неврологических осложнений не было. Контрольная КТ головного мозга (рис. 3), выполненная на 3-и сутки после оперативного вмешательства, показала удовлетворительное положение репозиции вдавленного перелома, отсутствие эпидуральной гематомы. Пациент выписан на 7-е сутки после операции.
Рис. 3. 3D-реконструкция компьютерной томографии головы ребенка на 3-и сутки после операции.
Картина репонированного вдавленного перелома. Красная стрелка — трепанационное отверстие. Синяя стрелка — место вдавления.
Обсуждение
Выбор метода лечения вдавленных переломов у новорожденных остается предметом дискуссии.
С целью выбора тактики лечения Y. Ben-Ari и соавт. предложили разделять врожденные вдавленные переломы черепа в неонатальном периоде на два типа: вдавление без перелома и вдавление с переломом черепа [3].
Лечение новорожденных с вдавленными переломами свода черепа может быть трех видов:
1. Консервативное: динамическое наблюдение (преимущественно при переломах с максимальным вдавлением до 3 мм).
2. Неинвазивное:
— коррекция с помощью шлема, гипсовой повязки;
— ручная репозиция;
— применение вакуум-систем (молокоотсос, система для вакуум-экстракции, индивидуально изготовленные вакуум-системы).
3. Оперативное:
— чрескожная элевация с помощью микрошурупа;
— репозиция элеватором через трепанационное отверстие;
— костно-пластическая трепанация с восстановлением конфигурации кости;
— краниопластика с применением биодеградируемой пластины.
Консервативное лечение
Вдавленный перелом черепа у новорожденного в отсутствие внутричерепных повреждений можно рассматривать как доброкачественное состояние, при котором допустима выжидательная тактика [11]. Большинство не подвергшихся оперативному вмешательству детей имели положительный процесс ремодуляции контура свода черепа в течение первых 6 мес, однако у некоторых сохранялось вдавление и по мере взросления [12, 13].
Неинвазивное лечение
Коррекция с помощью шлема, гипсовой повязки
L. Basaldella и соавт. представили описание консервативного лечения у 2 детей со спонтанным внутриутробным вдавленным переломом типа «пинг-понг», рожденных путем кесарева сечения. Авторы провели коррекцию деформации индивидуальными гипсовыми повязками с хорошим косметическим эффектом к 8-месячному возрасту [5].
Ручная репозиция
R. Raynor и M. Parsa описали и применили метод ручной репозиции вдавленного перелома. При репозиции большой палец руки врача располагался на краю вдавления с направлением давления по касательной к центру в течение нескольких минут. Область депрессии при этом постепенно исчезала. В отсутствие эффекта второй ассистент мог оказать давление на оставшиеся два края дефекта. Манипуляция в итоге приводила к полному восстановлению конфигурации кости [9].
Применение вакуум-систем (молокоотсос, система для вакуум-экстракции, индивидуально изготовленные вакуум-системы)
G.O. Schrager в 1970 г. впервые описал применение вакуум-систем с использованием отрицательного давления в отсутствие сопутствующей внутричерепной патологии [14]. Y. Ben-Ari и соавт. опубликовали описание первоначальной неудачной попытки поднять вдавленную кость с помощью молокоотсоса, в последующем успех достигнут с помощью акушерского вакуумного экстрактора с показателем отрицательного давления 0,5 кг/см2 в течение 6 мин [3]. K.L. Hung и соавт. сообщили о 14 успешных случаях применения акушерского вакуум-экстрактора [15]. Величина создаваемого отрицательного давления, а также его продолжительность могут варьировать в зависимости от ситуации. При необходимости повторное применение может быть выполнено без каких-либо побочных эффектов. Возникающий в результате отек сравним с родовой опухолью. Эта техника идеально подходит для уменьшения вдавленных переломов черепа у новорожденного [16]. Кроме того, применяли экстрактор для вытяжки грудного молока Medeva путем расположения его центральной части над вдавленной частью перелома, а периферической — над ровной поверхностью таким образом, чтобы создать большую герметичность. Авторы отмечают необходимость бритья головы в месте деформации черепа в соответствии с размером вакуумного экстрактора для его полного и плотного соприкосновения с кожей [17].
Оперативное лечение
В 1976 г. J.D. Loeser и соавт. сформулировали показания к хирургическому лечению посттравматических неонатальных вдавленных переломов черепа: 1) рентгенологические признаки костных фрагментов в паренхиме мозга; 2) неврологические нарушения, связанные с переломом; 3) признаки повышенного уровня внутричерепного давления; 4) признаки ликвореи под сухожильным шлемом [13]. В дополнение к этим медицинским показаниям, по мнению P. Steinbok, целесообразно проводить хирургическое лечение исключительно для предотвращения длительно сохраняющейся деформации [18]. Однако в ряде исследований показано, что у детей без неврологических осложнений и внутричерепной патологии отсутствовали статистически значимые различия между группами с хирургическим лечением и находящимися под динамическим наблюдением с точки зрения последующего неврологического дефицита или возникновения судорог [13, 19, 20].
Чрескожная элевация с помощью микрошурупа
O. Zalatimo и соавт. у 4 пациентов применили редкую малоинвазивную оперативную технику с помощью микрошурупа. После завершения в двух случаях оперативных вмешательств под общим наркозом последующие операции выполняли только под местным обезболиванием в области предполагаемого применения винта. Для проведения процедуры использовали саморез длиной 3—5 мм, применяемый для краниопластики. Во время предоперационной КТ, проведенной всем детям, не выявлены внутричерепные повреждения, связанные с переломом, а максимальная глубина вдавления превышала 2 см. В зависимости от толщины кости устанавливали винт на глубину от 3 до 5 мм в месте наибольшего вдавления с тягой за головку винта зажимом Келли. В первых двух случаях произведены небольшие колотые надрезы кожи, в последующих случаях винты устанавливали чрескожно. Все больные выписаны в 1-е послеоперационные сутки [21].
Репозиция элеватором через трепанационное отверстие.
Поднятие элеватором вдавленного фрагмента через сформированное трепанационное отверстие является наиболее широко применяемым оперативным вмешательством [22].
В нашем наблюдении мы достигли оптимального косметического эффекта и полной санации эпидуральной гематомы с отсутствием послеоперационного неврологического дефицита.
Костно-пластическая трепанация с восстановлением конфигурации кости
Наличие сопутствующей интракраниальной патологии (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематомы, фрагменты кости) является показанием к развернутому оперативному вмешательству с проведением костно-пластической трепанации черепа, одновременной репозицией вдавленного перелома и удалением внутричерепных гематом.
Краниопластика с применением биодеградируемой пластины
A. Veeravagu и соавт. представили методику с использованием биодеградируемой сетки у 2 пациентов. При этом проводили стандартную краниотомию и репозицию костных отломков вне раны, далее отломки укладывали на биодеградируемую пластинку и фиксировали такими же шурупами. С точки зрения авторов, применение биодеградируемой пластины для краниопластики дает дополнительное преимущество в укреплении репонированного фрагмента и предотвращает гипотетический риск повторного смещения костных отломков [23].
Выводы
Приведенное многообразие методов лечения говорит об отсутствии утвержденной тактики лечения вдавленного перелома у новорожденных по типу «пинг-понг». Анализируя данные, представленные в статье, можно прийти к заключению, что при спонтанных внутриутробных вдавленных переломах черепа с глубиной вдавления до 3 мм без интракраниальной патологии следует проводить динамическое наблюдение. Вакуум-система доказала свою эффективность при спонтанных и ятрогенных переломах с небольшой площадью и глубиной вдавления. Оперативную нейрохирургическую технику следует применять в более сложных ситуациях с выбором метода в зависимости от вида, размера перелома и внутричерепной патологии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Попов В.Е., Маи Р.Б.
Сбор и обработка материала — Попов В.Е., Маи Р.Б.
Написание текста — Попов В.Е., Маи Р.Б.
Редактирование — Попов В.Е., Маи Р.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Представленная статья посвящена лечению редкой патологии — вдавленных переломов свода черепа по типу «целлулоидного мячика», или «пинг-понг». В связи с редкостью данного осложнения родов не существует четко сформулированных показаний к хирургическому лечению или консервативной тактике. Не определено оптимальное хирургическое лечение среди разнообразия описанных к настоящему времени методов. Поэтому представляется актуальным рассмотрение результатов анализа литературных данных, классифицирование существующих методов и суммация знаний, посвященных определению показаний к применению каждого из них. Рассматриваются вопросы этиологии формирования вдавленных переломов, а также неврологических нарушений, связанных с развитием данного патологического состояния. Авторами приводится описание редкого клинического наблюдения пациента в возрасте 2 дней жизни с вдавленным переломом лобной кости, который осложнился формированием эпидуральной гематомы. Подробно описан анамнез, проанализированы факторы, повлиявшие на формирование вдавленного перелома, показания и техника хирургического вмешательства. Статья хорошо иллюстрирована, в работе использованы современные диагностические методы. Представленная работа имеет большое значение для практикующих специалистов в области детской нейрохирургии, так как позволит им ознакомиться с современным состоянием этой проблемы.
Л.А. Сатанин (Москва)