Список сокращений

МКБ — международная классификация болезней

ВАШ — визуально-аналоговая шкалаРЧА — радиочастотная абляция

КТ — компьютерная томография

Введение

Под стенозом позвоночного канала понимают его значительное сужение, обусловленное гипертрофией желтых связок, суставных фасеток межпозвонковых суставов, грыжевым выпячиванием межпозвонковых дисков и смещением позвонков при спондилолистезе. Пациентов со стенозом позвоночного канала наиболее часто беспокоит боль в поясничном отделе позвоночника и ногах, интенсивность которой увеличивается при ходьбе. Чуть реже возникают чувствительные и двигательные расстройства в ногах. Эти изменения значительно снижают качество жизни пациентов. В современной вертебрологии клинически значимый стеноз позвоночного канала является наиболее частым показанием к хирургическому лечению у пациентов старше 65 лет, так как многочисленные исследования демонстрируют большую эффективность хирургического лечения в сравнении с консервативной терапией. Кроме того, при наличии признаков нестабильности либо смещении позвонков большинство исследователей предлагают дополнять декомпрессивный этап операции проведением межтелового спондилодеза и фиксацией заинтересованного сегмента [1—4].

Несмотря на ежегодное увеличение количества выполняемых операций по поводу стеноза позвоночного канала на поясничном уровне, по литературным данным, имеется значительный разброс в оценке частоты повторных хирургических вмешательств и показаний к их выполнению [5—7].

Цель исследования — оценить частоту повторных госпитализаций после декомпрессивно-стабилизирующих операций по поводу стеноза позвоночного канала, показания к повторной госпитализации и вид ревизионных хирургических вмешательств в различные сроки после операции.

Материал и методы

На основании запросов по кодам заболеваний МКБ-10 (M48, M99, M43) в программе для автоматизации медицинских учреждений «MS Clinic» компании «Софт Эксперт» выявлены 1287 пациентов, которым с января 2014 по декабрь 2018 г. в нейрохирургическом отделении №2 «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» выполнены декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства по поводу стеноза позвоночного канала на поясничном уровне. Из этой группы исключены 54 пациента, которым до госпитализации в наш стационар уже выполнялись операции по поводу стеноза позвоночного канала. Таким образом, за исследуемый период нами выполнено 1233 первичных декомпрессивно- стабилизирующих операций по поводу стеноза позвоночного канала на поясничном уровне. При дальнейших запросах в «MS Clinic» выявлены 202 случая повторной госпитализации этих пациентов в нейрохирургические отделения в период с января 2014 по декабрь 2020 г.

Критериями включения пациентов в исследование были повторные госпитализации пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций для хирургического лечения на поясничном отделе позвоночника.

Критериями исключения стали операции у этих больных на других отделах позвоночника (36 пациентов) и головном мозге (2 пациента).

Таким образом, в исследование были включены 164 пациента, повторно госпитализированные в нейрохирургическое отделение в различные промежутки времени после первичной операции. Это составило 13,3% от общего числа оперированных по поводу стеноза позвоночного канала с использованием стабилизирующих конструкций.

Средний возраст пациентов на момент повторной госпитализации составил 57,4±11,2 года. Женщин было 106 (64,6%), мужчин — 58 (35,4%). Повторных госпитализаций для ревизионных хирургических вмешательств у 7 пациентов (0,6% от всех прооперированных) составило 2, а у 2 (0,2%) — 3.

Показанием для повторной госпитализации в нейрохирургическое отделение являлись клинически значимые изменения на поясничном уровне и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

У всех повторно госпитализированных оценивали: интенсивность боли в поясничном отделе позвоночника и ногах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ); наличие неврологических расстройств; срок после первичного хирургического вмешательства; сопутствующие заболевания; количество и уровень фиксированных сегментов позвоночника; угол локального (на уровне фиксации) и общего поясничного лордоза; вид повторного хирургического вмешательства, его продолжительность, срок госпитализации.

Пациенты были разделены на три группы с целью оценки распределения в различные временные промежутки в зависимости от срока от первичной до повторной госпитализации.

В 1-ю группу вошли 17 (10,3%) пациентов, госпитализированных в период до 3 мес после выписки из стационара. Во 2-ю группу — 45 (27,4%) человек, госпитализированных в период от 3 до 12 мес; в 3-ю группу — 102 (62,2%) пациента, госпитализированных после года.

Результаты

Первичное хирургическое вмешательство выполнено на одном уровне у 92 (56,1%) пациентов, на двух уровнях — у 53 (32,3%), на трех уровнях — у 15 (9,1%), на четырех — у 4 (2,4%) пациентов. Повторная операция на том же уровне была проведена у 63 (38,4%) пациентов, на вышележащем уровне — у 72 (43,9%), на нижележащем — у 29 (17,7%).

Наиболее частым показанием для повторной госпитализации был спондилоартроз с фасеточным болевым синдромом, который развился у 94 (57,3%) пациентов. Вторым по частоте осложнением был псевдоартроз, который диагностирован у 26 (15,9%) пациентов, что составило 2,1% от всех первично прооперированных больных.

Следует отметить, что у 8 (4,9%) пациентов при контрольных исследованиях выявлена миграция межтелового кейджа (у 7 из них — кзади, у 1 — кпереди), и у 12 (7,3%) пациентов — нестабильность винтов в сроки от 3 до 12 мес после операции, что не позволяло отнести их к ложным суставам.

У 7 (4,3%) пациентов повторная операция выполнялась с целью коррекции положения винтов, установленных в ходе первичного хирургического вмешательства. Воспалительные изменения с формированием послеоперационного спондилодисцита были у 7 (4,3%) пациентов. У 10 (6,1%) больных диагностирован дегенеративный стеноз позвоночного канала на смежном уровне (у 6 — на вышележащем, у 4 — на нижележащем) с фиксированным сегментом. Грыжи межпозвонкового диска сформировались у 7 (4,3%) пациентов (у 6 — на вышележащем и у 1 — на нижележащем уровне).

Наиболее частым клиническим проявлением при госпитализации были вертеброгенный болевой синдром и радикулопатия различной степени выраженности (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления при госпитализации

Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника предъявляли все пациенты. Средняя ее интенсивность по ВАШ составила 6,4±1,7 балла. Боль в одной или обеих ногах присутствовала у 42 (25,6%) пациентов и оценивалась ими в 5,4±2,1 баллов по ВАШ.

При анализе имевшейся у пациентов сопутствующей патологии выявлено, что наиболее часто имелись сердечно-сосудистые заболевания и ожирение различной степени выраженности (табл. 2).

Таблица 2. Частота сопутствующих заболеваний и их структура

Средняя величина поясничного лордоза у пациентов, поступивших для повторного хирургического вмешательства, составила 47,7±5,9°. При этом локальный лордоз составил 20,7±5,6°.

При анализе причин повторной госпитализации в зависимости от времени после первичной операции выявлено, что наиболее частым показанием к госпитализации пациентов 1 группы было клинически значимое некорректное положение транспедикулярных винтов. Данное осложнение выявлено у 7 пациентов (41,2% этой группы). У 6 (35,3%) пациентов развились инфекционные осложнения в послеоперационной ране, потребовавшие хирургического вмешательства. Миграция межтелового кейджа была выявлена у 4 (23,5%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Распределение причин повторной госпитализации в период до 3 мес выписки из стационара.

Среди пациентов 2-й группы самой частой причиной для госпитализации являлись клинически значимые дегенеративные изменения на смежных с оперированным уровнях, которые были выявлены у 28 человек (62,2% пациентов этой группы). Вторым по частоте показанием были признаки нестабильности установленных транспедикулярных винтов, которые обнаружены у 12 (26,7%) пациентов этой группы. У 4 (8,9%) пациентов произошла миграция межтелового кейджа, у 1 (2,2%) пациента развилось позднее нагноение послеоперационной раны (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по показаниям к госпитализации в период от 3 мес до 1 года после выписки.

В 3-й группе у 76 (74,5%) пациентов показанием к хирургическому лечению являлись клинически значимые изменения на смежных с оперированным уровнях (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по показаниям к госпитализации после 1 года после выписки.

Таким образом, наиболее частым показанием к повторной госпитализации являлась продолженная дегенерация смежного с оперированным уровнем.

Характер изменений, возникших у этих пациентов, представлен в табл. 3.

Таблица 3. Распределение изменений на смежном с оперированным уровнях

У 8 пациентов с продолженной дегенерацией смежного уровня развился стеноз позвоночного канала типа «C», у 2 — типа «B» по классификации C. Schizas [8]. У всех этих пациентов выполнена микрохирургическая декомпрессия нервных структур, у 4 из них дополненная межтеловым спондилодезом и транспедикулярной фиксацией. Показанием к стабилизации являлись признаки нестабильности при проведении функциональных проб.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала на вышележащем уровне был у 6 (7,6%) больных, и на нижележащем — у 4 (5%). Грыжи межпозвонкового диска сформировались у 7 (8,8%) пациентов: у 6 (7,6%) — на вышележащем и у 1 (1,26%) — на нижележащем уровнях. У пациентов со спондилоартрозом и фасеточным болевым синдромом выполнялась радиочастотная абляция (РЧА) фасеточных суставов на смежных уровнях. У 64 (81%) пациентов отмечено снижение интенсивности боли, у 3 (3,8%) потребовалось выполнение повторной РЧА.

У 26 пациентов 3-й группы диагностирован псевдоартроз, что составило 2,6% от всех прооперированных больных. Всем им были выполнены повторные декомпрессивно-стабилизирующие операции. При ревизионных хирургических вмешательствах по поводу псевдоартроза у 4 пациентов использовали изолированные передние доступы, у 8 пациентов — задние хирургические доступы. У 14 пациентов возникла необходимость использовать комбинацию этих доступов.

Обсуждение

Повторные хирургические вмешательства после декомпрессивно-стаблизирующих вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют значимую часть его современной хирургии. Это обусловлено высокой встречаемостью данной патологии и, соответственно, большим количеством хирургических вмешательств. По данным исследователей, частота ревизионных операций составляет от 5 до 23% при сроках наблюдения до 10 лет.

До настоящего времени нет единого мнения о выборе хирургической тактики при лечении пациентов с поясничным стенозом и о месте стабилизации позвоночника после проведения декомпрессии. Предложенные ранее критерии нестабильности по данным функциональной рентгенографии далеки от совершенства, и нет точного понимания того, в каких случаях и какое количество сегментов требует стабилизации. По данным литературы, одной из главных причин ревизионных хирургических вмешательств после стабилизирующих операций является дегенерация смежных сегментов. Исходя из долгосрочныхм наблюдений, частота хирургических вмешательств на смежных уровнях достигает по данным разных авторов от 5 до 12% [9]. При этом нет четкого разделения понятий «дегенерация смежного с оперированным уровнем» и «прогрессирование дегенеративного заболевания». Остается дискутабельным вопрос, являются ли изменения на смежных уровнях следствием проведенной фиксации или естественным течением дегенеративного процесса.

В нашей работе к дегенеративным изменениям на смежных уровнях мы отнесли изменения, выявленные у 111 (67,7%) пациентов. При этом у абсолютного большинства из них основным клиническим проявлением был фасеточный болевой синдром, потребовавший выполнения радиочастотной денервации фасеточных суставов. Из 17 пациентов, у которых развился стеноз или сформировалась грыжа на смежном уровне, только 4 была продлена металлофиксация. У остальных пациентов проводилась микрохирургическая или эндоскопическая декомпрессия.

Ряд работ показывают, что в 36—55% случаев ведущей причиной, определяющей необходимость повторного хирургического вмешательства, является псевдоартроз [10, 11].

Основными факторами, определяющими объем хирургического вмешательства при псевдоартрозе, являются: вид первичного хирургического лечения; наличие стеноза позвоночного канала на уровне интереса; признаки нестабильности фиксирующей системы; тип установленных имплантатов [12, 13]. Многообразие этих факторов обусловливает сложность разработки стандартизированного подхода в лечении пациентов. Нами псевдоартроз был выявлен у 26 пациентов, что составило 2,1% от всех прооперированных больных. Однако следует учитывать, что у 12 пациентов произошло расшатывание металлоконструкций и у 8 пациентов — миграция межтеловых кейджей в срок от 3 до 12 мес, когда нет еще основания для установки диагноза «ложный сустав». Тем не менее данные изменения можно рассматривать как грозный предиктор нарушения консолидации, и тактика хирургического вмешательства не отличается от таковой при ложном суставе.

Третьей по частоте, но не по важности, была группа из 7 пациентов с нагноением послеоперационной раны. У 6 из них инфекция проявилась в течение первых 90 дней после выписки, и активная хирургическая тактика, включающая санацию, дренирование (проточно-аспирационное или VAC) и антибактериальную терапию, позволила сохранить установленную металлоконструкцию. У 1 пациента повторные хирургические вмешательства не дали добиться купирования воспалительного процесса, и заживления раны удалось добиться только после удаления металлоконструкции.

При анализе причин повторной госпитализации в зависимости от срока после проведенного хирургического вмешательства выявлено, что на протяжении первых 90 дней повторная госпитализация потребовалась 17 пациентам, что составило 1,3% всех прооперированных больных. У 7 из этих пациентов была выполнена переустановка транспедикулярных винтов в связи с резвившейся радикулопатией. Хочется отметить, что в раннем послеоперационном периоде, несмотря на имевшиеся признаки парапедикулярного положения винтов по данным контрольной компьютерной томографии (КТ), клинических проявлений не было. В связи с этим от переустановки винтов в период первичной госпитализации решено было воздержаться. У 6-ти из этих пациентов смещение винта составляло от 2 до 4 мм, у одного — более 4 мм. Срок возникновения радикулопатии составил от 14 до 47 дней. Вторым по частоте показанием к повторной госпитализации в первые 3 мес после операции были гнойно-воспалительные изменения. Во всех случаях глубокой инфекции проводилась хирургическая санация и антибактериальное лечение. У 4 пациентов произошло смещение межтелового кейджа, что может быть обусловлено переломом замыкательной пластинки при его установке и неправильным подбором размера.

В период от 3 до 12 мес основным показанием к госпитализации был фасеточный болевой синдром, который был выявлен у 25 пациентов. Вторым по частоте показанием была нестабильность металлоконструкции.

В период после 1 года причиной ревизионных хирургических вмешательств был псевдоартроз и изменения на смежных уровнях.

Учитывая характер возникающих изменений в различные периоды после операции, мы рекомендуем пациентам проводить лабораторный контроль и нейровизуализацию при первых признаках воспаления в первые 3 мес после операции. Всем пациентам считаем целесообразным проводить рентгенографию позвоночника через 3 мес после операции для выявления признаков ранней нестабильности и миграции. При контрольной КТ через 1 год после операции проводится оценка консолидации.

Заключение

Наиболее частым показанием к повторной госпитализации для хирургического лечения были дегенеративные изменения смежного уровня, которые являлись показанием для хирургического вмешательства у 79 (6,4%) пациентов среди всех пациентов. Наиболее грозными осложнениями после хирургического вмешательства, потребовавшими выполнения сложных и зачастую многоэтапных декомпрессивно-стабилизирующих операций, были псевдоартроз и воспалительные изменения.

В разные временные промежутки после операции показания к ревизионному хирургическому вмешательству существенно меняются.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лебедев В.Б., Зуев А.А.

Сбор и обработка материала — Лебедев В.Б., Епифанов Д.С., Осипов И.И., Есин А.И., Кинзягулов Б.Р.

Статистическая обработка данных — Лебедев В.Б.

Написание текста — Лебедев В.Б.

Редактирование — Лебедев В.Б., Кинзягулов Б.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Данная работа, безусловно, является актуальной, так как частота развития стенозов позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника в России превышает 250 000 случаев в год и всегда предусматривает большое количество вопросов по тактике хирургического лечения и проблемам, которые могут сопровождать пациента в отдаленном периоде после операции. В этой связи прецедентный анализ повторных госпитализаций пациентов, перенесших вмешательство, связанное с декомпрессией стеноза на уровне поясничного отдела позвоночника, выглядит абсолютно уместным и репрезентативным. В приведенном исследовании пациенты, попавшие в учреждение повторно в срок до 12 мес после первичного вмешательства, по сути имеют ятрогенную причину возобновления боли или неврологического дефицита (воспаление в зоне операции — чаще до 3 мес; дислокация или расшатывание винтов и смещение межтелового импланта — чаще результат недооценки выраженности потери плотности костной ткани или неправильная установка фиксирующих или межтеловых конструкций).

Госпитализация в срок более 1 года после первичной операции в основном свидетельствует о дальнейшем течении дегенеративного процесса и часто предполагается и обсуждается с пациентом изначально в связи с ограниченностью декомпрессии и фиксации и протяженной потерей сагиттального баланса. В связи с вышесказанным анализ причин обращения пациентов в отсроченном периоде должен быть более полным и репрезентативным. Весьма актуальна также дискуссия о том, что относить к осложнениям хирургического вмешательства, особенно если они случились в срок более 1 мес после операции. По общепринятому мнению, к осложнениям операции относят негативные незапланированные события, связанные с ней. По современной классификации F.A. Ibanez, к осложнениям относят отклонения от нормального течения послеоперационного периода в течение 30 послеоперационных дней. Таким образом, события, произошедшие в более поздний период, можно считать развитием дегенеративного процесса на оперированном или смежном уровне. Развитие осложнений в период после 30 дней вероятнее следует характеризовать как инфекционно-воспалительные изменения в зоне хирургического вмешательства.

А.О. Гуща (Москва)