Список сокращений
ДС — дугоотростчатый сустав
ИМТ — индекс массы тела
МРТ — магнитно-резонансная томография
MI-TLIF — Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
ASIA — American Spinal Injury Association
Введение
Среди всех первичных опухолей спинного мозга 40% имеют интрадуральное экстрамедуллярное расположение, из которых 25% представлены шванномами [1]. Гантелеобразная форма роста таких опухолей встречается у 10—15% пациентов [2]. Эти доброкачественные объемные образования, распространяющиеся в фораминальное отверстие с клинически значимой компрессией невральных структур, успешно подвергаются хирургическому лечению [3]. При этом в случаях локализации опухоли в фораминальной и паравертебральной областях (2-й и 3-й типы по классификации Eden) возникают сложности ее тотального удаления при использовании ряда хирургических технологий [4]. С одной стороны, щадящая резекция дугоотростчатых суставов (ДС) может сопровождаться неполным удалением опухоли [5, 6]. С другой — тотальная фасетэктомия сопряжена с возможным формированием сегментарной дестабилизации и требует проведения спондилодеза [7, 8].
Традиционные открытые вмешательства по удалению гантелеобразных шванном сопровождаются значимой диссекцией паравертебральных тканей и необходимостью в резекции костно-связочного аппарата для полноценной визуализации всех компонентов, расположенных вокруг опухоли [9]. Внедряемые минимально инвазивные спинальные хирургические технологии обеспечивают меньшую ятрогенную травму мягких тканей, снижают уровень локального болевого синдрома и сокращают длительность пребывания в стационаре [10]. На основе этих преимуществ разрабатываются и внедряются способы малотравматичных операций и в нейроонкологии [11].
В настоящее время существуют немногочисленные исследования, описывающие результаты симультанного удаления гантелеобразных шванном дорсальной ригидной стабилизации через минимально инвазивный заднебоковой хирургический коридор, что явилось побудительным моментом для проведения данного исследования [7, 8].
Цель исследования — оценка эффективности и отдаленных результатов симультанного минимально инвазивного удаления гантелеобразных шванном поясничного отдела 2-го и 3-го типов по классификации Eden в сочетании с трансфораминальным поясничным спондилодезом и транспедикулярной стабилизацией.
Материал и методы
В нерандомизированное ретроспективное одноцентровое исследование включены 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин) в возрасте 54 (47; 68) лет с гантелеобразными опухолями поясничной локализации 2-го и 3-го типов по классификации Eden, оперированных в Центре нейрохирургии ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Иркутск» в период с января 2010 г. по декабрь 2020 г. На рис. 1 представлен флоу-чарт проведенного исследования.
Рис. 1. Флоу-чарт пациентов, включенных в исследование.
Причины исключения (1): причина* — опухоли шейной локализации; Причина ** — опухоли грудной локализации; причина*** — опухоли крестцовой локализации.
Причины исключения (2): причина* — интрадуральные опухоли (1-й тип по классификации Eden); причина** — параспинальные опухоли (4-й тип по классификации Eden).
Причины исключения (3): причина* — операции с использованием изолированной декомпрессии (эндоскопические/микрохирургические вмешательства); причина** — операции с использованием альтернативных декомпрессивно-стабилизирующих технологий.
Причины исключения (4): причина* — потеря связи с респондентом; причина** — смерть пациента, не связанная с проведенным вмешательством и/или его осложнениями.
Хирургическая техника
Малотравматичный хирургический доступ и все этапы оперативного вмешательства выполнялись одним хирургом (первый автор статьи) с использованием операционного микроскопа OPMI Pentero 900 (Германия), силового оборудования Anspach Effort (США), интраоперационной флюороскопии Philips (Нидерланды) и нейрофизиологического мониторинга ISIS Inomed (Германия), который включал соматосенсорные и моторные вызванные потенциалы, а также электромиографию и прямую стимуляцию нервов.
Во всех случаях последовательно осуществлялись: унилатеральный заднебоковой доступ по Wiltse [12] со стороны опухоли с использованием ранорасширителя Insight (Швейцария); тотальная фасетэктомия; микрохирургическое удаление опухоли (с интрадуральным доступом при 2-м типе опухоли по классификации Eden); дискэктомия из трансфораминального доступа; спондилодез кейджем; билатеральная транспедикулярная стабилизация (перкутанная с контрлатеральной от объемного образования стороны).
Критерии оценки
Во время госпитализации оценивались: продолжительность операции, объем кровопотери, сроки активизации, продолжительность стационарного лечения и количество хирургических послеоперационных осложнений.
Двигательные/чувствительные функции были оценены в соответствии со шкалой ASIA (American Spinal Injury Association) до операции, через 1 и 3 года после операции. Изучение функционального состояния по ODI и качества жизни по SF-36 выполняли до операции, через 1 и 3 года после операции.
До оперативного вмешательства и при последнем обследовании по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) анализировали: размеры и тип роста объемного образования; степень радикальности удаления опухоли — полное тотальное удаление (отсутствие остаточной контрастирующей опухоли на послеоперационной МРТ) или возможный рецидив; площадь многораздельных мышц [13].
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 13.2 («StatSoft Inc.», США). Описание полученных статистических результатов представлено в виде Me (25%; 75%), где Me — медиана; 25%; 75% — интерквартильный размах. При сравнении значений использован критерий Вилкоксона. Достоверными считали значения p<0,05.
Результаты
В период с 2010 по 2020 г. были прооперированы 76 пациентов с интрадуральными экстрамедуллярными опухолями поясничной локализации. У 42 (55,3%) пациентов объемное образование имело гантелеобразную форму 2-го и 3-го типов по классификации Eden, из них в исследование включены 13 пациентов, оперированных с использованием микрохирургической техники удаления опухоли и одноуровневого Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (MI TLIF), а также доступных к анализу в отдаленном периоде. Во всех анализируемых случаях объемные образования были представлены шванномами.
Общие сведения об антропометрических и гендерных данных пациентов, степени физического статуса по ASA, факте курения, локализации оперативного вмешательства, типе роста опухоли и стороне ее расположения, а также о сроках наблюдения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сведения о включенных в исследование пациентах
| Критерий | Исследуемая группа (n=13) |
| Возраст, годы, Me (25;75) | 54 (47; 68) |
| Пол | |
| мужской, n (%) | 8 (61,5) |
| женский, n (%) | 5 (38,5) |
| ИМТ, кг/м2 | 24,2 (21,3; 25,6) |
| Курение, n (%) | 5 (38,5) |
| Оценка по ASA, n (%) | |
| I | 3 (23,1) |
| II | 8 (61,5) |
| III | 2 (15,4) |
| Локализация области оперативного вмешательства, n (%) | |
| LII—LIII | 3 (23,1) |
| LIII—LIV | 5 (38,5) |
| LIV—LV | 4 (30,7) |
| LV—LVI | 1 (7,7) |
| Сторона расположения опухоли, n (%) | |
| слева | 9 (69,3) |
| справа | 4 (30,7) |
| Тип роста опухоли, n (%) | |
| 2-й тип по Eden | 3 (23,1) |
| 3-й тип по Eden | 10 (76,9) |
| Период наблюдения, мес, Me (25; 75) | 41 (38; 53) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ASA — American Society of Anesthesiologists, Американское общество анестезиологов.
Интраоперационные параметры и характеристики периоперационного периода изучаемых пациентов составили: продолжительность операции 147 (113; 172) мин, объем кровопотери 118 (106; 139) мл, продолжительность госпитализации 7 (5; 9) дней. Все пациенты были вертикализированы на следующие сутки после операции. В 1 (7,7%) случае верифицировано послеоперационное осложнение в виде поверхностной инфекции области хирургического вмешательства, которое было успешно купировано консервативными мероприятиями. Время возвращения к обычной повседневной активности составило 4 (3; 5) нед, восстановление трудоспособности отмечено через 7 (6; 8) нед.
Периоперационные изменения клинических данных отражены в табл. 2. При анализе установлено значимое улучшение оцениваемых параметров в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями: функционального состояния по ODI (p=0,004), изменения физического (p=0,006) и психологического (p=0,002) компонентов здоровья. Через 3 года после операции у всех пациентов верифицированы сохранные неврологические функции (тип E по шкале ASIA).
Таблица 2. Клинические данные пациентов, включенных в исследование
| Критерий | Исследуемая группа (n=13) |
| ODI, Me (25; 75) | |
| до операции | 72 (58; 88) |
| 1 год после операции | 10 (4; 18) |
| 3 года после операции | 12 (6; 20) |
| SF-36 PCS, Me (25; 75) | |
| до операции | 26,24 (21,72; 29,16) |
| 1 год после операции | 49,23 (43,77; 55,34) |
| 3 года после операции | 48,51 (43,14; 54,18) |
| SF-36 PCS, Me (25; 75) | |
| до операции | 29,13 (26,41; 31,22) |
| 1 год после операции | 52,18 (50,02; 55,48) |
| 3 года после операции | 53,68 (49,77; 55,04) |
| ASIA, n, % | |
| до операции | C — 1 (7,7)/D — 3 (23,1)/ E — 9 (69,3) |
| 1 год после операции | E — 13 (100) |
| 3 года после операции | E — 13 (100) |
Примечание. ODI — Oswestry Disability Index, индекс ориентационной дисперсии; ASIA — American Spinal Injury Association, Американская ассоциация спинальной травмы.
На послеоперационной МРТ с контрастированием через 3 года после операции у всех пациентов не получено данных за рецидив опухоли. Кроме того, установлена невыраженная атрофия площади многораздельной мышцы — с 7,8 (5,6; 8,9) до 5,9 (5,0; 7,0) см2, которая в среднем не превышала 30%.
На рис. 2 представлены периоперационные данные пациентки, оперированной с использованием микрохирургической техники удаления опухоли и одноуровневого MI TLIF.
Рис. 2. Клинический пример пациентки 55 лет, госпитализированной с ишиасом и болью в пояснице.
По данным магнитно-резонансной томограммы, выявлено пояснично-фораминальное объемное образование на уровне LIV—LV слева, 3-й тип по классификации Eden (а), удаление опухоли (б) проводили из заднебокового доступа по Wiltse микрохирургическим способом после фасетэктомии с последующим минимально инвазивным TLIF (в). Послеоперационная магнитно-резонансная томограмма с контрастированием показала тотальное удаление опухоли — отсутствие накопление контраста (г). Гистологически подтверждена шваннома типа А.
Обсуждение
Шванномы поясничной локализации в 10—15% случаев имеют гантелеобразную форму [2] и зачастую представлены 2-м и 3-м типами по классификации Eden [14].
Предшествующие исследования показали, что радикальная резекция гантелеобразных шванном ассоциирована с хорошими отдаленными клиническими результатами [15—17]. Удаление таких объемных образований при использовании ламинэктомии, гемиламинэктомии или бокового трансфораминального доступа сопряжено с риском неполного их удаления ввиду недостаточной визуализации фораминального и паравертебрального компонентов опухоли [18]. Аналогичные ограничения при удалении гантелеобразных шванном 3-го и 4-го типов по классификации Eden имеют методики ламинарной реконструкции и ламинопластики [19, 20]. В то же время способы изолированной тубулярной микрохирургии или эндоскопии в зависимости от используемого анатомического коридора могут эффективно применяться при удалении различных типов гантелеобразных шванном, сохраняя при этом целостность опорных анатомических структур и предотвращая потенциальную дестабилизацию оперированного сегмента [21, 22]. По нашим данным, методики изолированной декомпрессии имеют ограничения при интрадуральных манипуляциях (2-й тип по Eden) и риски негерметичного закрытия твердой мозговой оболочки с ликвореей (3-й тип по Eden).
Фасетэктомия способна обеспечить тотальную резекцию гантелеобразных шванном 2-го и 3-го типов по классификации Eden за счет оптимальной визуализации опухоли и спинномозгового корешка [15]. Доказано, что изолированная фасетэктомия на поясничном уровне сопряжена с высокой вероятностью послеоперационной сегментарной нестабильности и требует дополнительной инструментации [23]. Открытые вмешательства, включающие резекцию ДС, удаление шванномы и ригидный спондилодез, сопровождаются значимым повреждением мышечно-связочного аппарата и кровопотерей, выраженным болевым синдромом и длительным периодом реабилитации [24]. Применение минимально инвазивной декомпрессии и стабилизации позволяет обеспечить тотальное удаление гантелеобразных шванном с меньшей частотой реопераций по сравнению с парциальной резекцией ДС [8]. Кроме того, описан положительный клинический опыт минимально инвазивного удаления гантелеобразных опухолей в сочетании с односторонним межтеловым спондилодезом и транспедикулярной стабилизацией [7].
Таким образом, выбор способа хирургического лечения гантелеобразных шванном во многом зависит от анатомической доступности опухоли для ее радикального удаления при минимальном количестве послеоперационных осложнений и частоте рецидивирования. В то время как имеющаяся в специализированной литературе информация о результатах хирургического лечения гантелеобразных шванном пояснично-фораминальной локализации при использовании минимально инвазивных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих методик представлена небольшими клиническими сериями и требует дополнительного анализа.
В представленной клинической серии доказана высокая эффективность минимально инвазивного удаления гантелеобразных шванном 2-го и 3-го типов по классификации Eden на поясничном уровне при использовании фасетэктомии из заднебокового анатомического коридора, межтелового трансфораминального спондилодеза и перкутанной транспедикулярной стабилизации. В течение минимального 3-летнего катамнеза получены хорошие исходы по ODI и SF-36 при низком количестве симптоматичных осложнений, без рецидивов роста опухоли. Это вносит дополнительный вклад в немногочисленные общемировые результаты хирургического лечения пояснично-фораминальных шванном.
Ограничение исследования
Настоящее исследование имеет ряд ограничений, потенциально имеющих возможность повлиять на его результаты: 1) одноцентровый характер набора данных; 2) сравнительно малая выборка пациентов; 3) ретроспективный характер исследования; 4) изучение только одного способа и объема хирургического вмешательства; 5) относительно непродолжительный период наблюдения (минимальный период 3 года); 6) отсутствие группы сравнения с пациентами, лечившимися другими хирургическими технологиями.
Заключение
Симультанное минимально инвазивное удаление гантелеобразных шванном поясничного отдела 2-го и 3-го типов по классификации Eden в сочетании с трансфораминальным поясничным спондилодезом и транспедикулярной стабилизацией является безопасным способом хирургического лечения, которое обладает высокой клинической эффективностью в минимальном 3-летнем послеоперационном периоде. Данная хирургическая методика ассоциирована с минимальным объемом кровопотери, продолжительностью стационарного лечения и количеством осложнений.
В анализируемой группе пациентов при оценке инструментальных данных не отмечено рецидива роста опухоли и значительной послеоперационной мышечной атрофии.
Для всестороннего изучения полученных результатов необходимо проведение мультицентровых проспективных исследований на больших когортах пациентов, в том числе сравнивающих разные способы оперативных вмешательств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А.
Сбор и обработка материала — Бывальцев В.А., Калинин А.А.
Статистическая обработка данных — Калинин А.А.
Написание текста — Бывальцев В.А., Калинин А.А.
Редактирование — Бывальцев В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.