Рецензируемый труд является руководством по диагностике и терапии сосудистых заболеваний спинного мозга. В его подготовке приняли участие сотрудники кафедры неврологии, мануальной медицины и нейрохирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также их ученики. Руководство было выпущено в свет в канун объединенного XI Всероссийского съезда неврологов и IV Конгресса национальной ассоциации по борьбе с инсультами (НАБИ), которые проходили в Санкт-Петербурге 15—19 июня 2019 г.

Руководство состоит из 15 глав. В главах 1—3 приведены важные сведения, касающиеся васкуляризации спинного мозга и его нейромедиаторных систем. Главы 4—7 содержат информацию о клинических проявлениях и диагностике сосудистых поражений спинного мозга. Главы 8 и 9 посвящены экспериментальному моделированию миелоишемии в эксперименте и биомаркерам ишемии спинного мозга. В главах 10—15 приведены лечебные и реабилитационные комплексы при различных сосудистых заболеваниях спинного мозга.

Авторы справедливо отмечают, что до середины ХХ века врачи не устанавливали диагноза ишемического поражения спинного мозга, так как в неврологических руководствах того времени отсутствовала такая информация. При остром или подостром развитии параплегии с нарушением функции сфинктеров органов малого таза у таких пациентов вскоре повышалась температура тела, в крови появлялся лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Этими данными обосновывался диагноз миелита. Лечение антибиотиками оказывалось малоэффективным. Пациенты оставались тяжелыми инвалидами, а нередкое присоединение глубоких пролежней и уросепсиса часто приводило к летальному исходу.

В связи со сказанным представляет интерес приведенное авторами клиническое наблюдение, которое послужило стимулом для развития исследований сосудистой системы спинного мозга на кафедре Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Речь идет о больной 69 лет, которая поступила в клинику неврологии этого университета, где вначале ей был поставлен диагноз арахномиелита тораколюмбального отдела. Однако спустя 1 мес, после безуспешного лечения, обширных пролежней крестца и стоп с развитием уросепсиса пациентка скончалась. При морфологическом исследовании был выявлен инфаркт всех нижних сегментов спинного мозга. Гистологическое изучение спинного мозга подтвердило инфаркт. При этом на всем протяжении передней спинальной артерии от нижнешейных до пояснично-крестцовых сегментов ни тромбоза, ни какой другой патологии перимедуллярных сосудов обнаружено не было.

В этом же разделе приведены исторические сведения, напоминающие врачам о том, что первое описание сосудистой системы спинного мозга было сделано известным английским анатомом Томасом Виллизием (Th. Willis, 1664). Однако более правдивую и достоверную анатомическую картину артериального кровообращения передней поверхности спинного мозга привел A. Von Haller (1776), который в 1776 г. был избран почетным членом Российской академии наук. Дальнейшее изучение артерий спинного мозга показало, что основной приток артериальной крови к спинному мозгу обеспечивается передними и задними радикуломедуллярными артериями, которые формируют переднюю и заднюю спинальные артерии, фактически являющиеся не самостоятельными сосудами, а анастомотическими артериальными трактами с разнонаправленным кровотоком на разных уровнях спинного мозга, где к нему подходят крупные радикуломедуллярные артерии. В нижнегрудном отделе имеется самая крупная передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича, которая снабжает поясничное утолщение спинного мозга.

В рецензируемом руководстве впервые приведены новые данные о физиологии функционирования сегментарного аппарата спинного мозга, его рецепторах, молекулярно-генетических особенностей нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, а также о механизмах действия новых лекарственных препаратов, применяемых для лечения ишемических состояний спинного мозга при артериальной, венозной и сочетанной патологии, последовательности их развития в разные фазы спинномозговых инсультов.

Авторы указывают, что врачи стали диагностировать различные ишемические поражения спинного мозга только во второй половине ХХ века. Это позволило выявить большое число патогенетических факторов, вызывающих соответствующие зоны ишемии на разных уровнях спинного мозга (миелоишемии). Приведены три группы таких факторов: 1. Поражения собственных сосудов, снабжающих кровью спинной мозг, — ближние и дальние артериальные приводы (врожденные мальформации, приобретенные заболевания: артерииты, флебиты). 2. Влияние на снабжающие кровью спинной мозг сосуды разных патологических процессов (сдавление аорты беременной маткой; сдавление радикуломедуллярных артерий грыжей межпозвонкового диска, воспалительными инфильтратами на паравертебральном и интравертебральном уровнях и др.). 3. Ятрогенные нарушения кровообращения в позвоночном канале: оперативные вмешательства, блокада спинномозговых корешков с существующими радикуломедуллярными артериями, перидуральная анестезия, грубые приемы мануальной терапии на позвоночнике и др.

По приведенным авторами статистическим данным острые спинальные инсульты встречаются в 7,8% среди всех сосудистых заболеваний нервной системы. Они послужили основанием для формирования мнения о сравнительной редкости такой патологии. Однако истинная картина начала выясняться в 80—90-е годы, когда стали широко внедряться методы компьютерной томографии, в частности МРТ различных отделов позвоночника. На МРТ стали выявлять «неожиданные» грыжи дисков без анамнестических указаний на возможность их развития. Клинические неврологи стали более детально исследовать неврологический статус с использованием объективных тестов оценки состояния двигательных систем (динамометрия кисти, оценка силы мышечных групп, измерение периметра отдельных зон конечностей для выявления атрофии миотомов, исследование глубоких рефлексов на руках и на ногах). Среди оценочных тестов состояния чувствительности очень полезной является количественное определение вибрационной чувствительности (оценка функции задних канатиков спинного мозга). Этот тест оказался весьма специфичным для оценки состояния венозной микроциркуляции в задних канатиках спинного мозга.

Многолетний опыт изучения пациентов с грыжами дисков и нарушениями кровообращения в радикуломедуллярных артериях и крупных корешковых венах позволил определить новый вариант клинической картины в виде дискогенно-артериальной радикуломиелоишемии пояснично-крестцовых сегментов; дискогенно-венозной радикуломиелоишемии пояснично-крестцовых сегментов и дискогенно-артериовенозной радикуломиелоишемии пояснично-крестцовых сегментов. При этом была установлена значительная частота таких вариантов нарушений спинального кровообращения и целесообразность проведения дифференциации артериальных и венозных расстройств с учетом возможности применения новых лекарственных препаратов. Например, новые венотоники (детралекс, флебодия, венорутон, L-лизина эсцинат и др.) оказываются весьма эффективными при наличии венозной дисциркуляции в позвоночнике и спинном мозге.

Еще раз подчеркнем, что в рецензируемом учебном руководстве эти данные приведены впервые. Они должны привлечь внимание практических врачей, которые пока необоснованно редко выявляют таких пациентов среди большой группы с так называемыми дорсопатиями, спондилопатиями, остеохондрозом и др.

В рецензируемом руководстве приведены принципы классификации клинических синдромов исходя из распространенности ишемии как по поперечнику, так и по длиннику спинного мозга. Изложен алгоритм диагностики артериальных и венозных радикуломиелоишемий, их дифференциальная диагностика и лечебная тактика с использованием биомаркеров миелоишемии. В конце книги приведены реабилитационные мероприятия. Изложены механизмы действия применяемых лекарственных препаратов. В конце руководства обосновано патофизиологическое понятие о дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпе позвоночника.

Сведения об авторах

Как цитировать:

Скоромец А.А., Афанасьев В.В., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):128-81. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119071128

Автор, ответственный за переписку: Мартынов Михаил Юрьевич — e-mail: m-martin@inbox.ru