Онкологические заболевания — одна из главных причин смертности во всем мире, более 66% пациентов со злокачественными образованиями испытывают боль, которая становится тяжелым симптомом, вызывающим страдание у данной категории пациентов. Хроническая боль уже не выполняет функцию защиты, а становится дезадаптационной, значительно снижает качество жизни пациентов, повышает суицидальный риск. В 2019 г. опубликованы клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения, базирующиеся на современных принципах доказательной медицины с пациент-ориентированным подходом [1].
В Международной классификации болезней 11-го пересмотра обозначена новая дефиниция — «Хроническая боль» (MG30), в которой выделяются хроническая боль, связанная с онкологическим заболеванием (MG30.1), хроническая боль, вызванная онкологическим заболеванием (MG30.10), хроническая боль при лечении онкологического заболевания (MG30.11). Данный факт требует поиска новых подходов к терапии и реабилитации данной категории пациентов [2].
В клинических рекомендациях Всемирной организации здравоохранения обозначены семь главных принципов в терапии боли, связанной с онкологическим заболеванием. Во-первых, принцип оптимального обезболивания, то есть снижения восприятия боли пациентом до уровня, который обеспечивает удовлетворительное качество жизни; прогнозируется, что не всегда возможно полное купирование боли [1, 3]. Во-вторых, всесторонняя оценка состояния пациента, включающая в себя подробный анамнез, физикальное и инструментальное обследования, нейропсихологическое тестирование, оценку интенсивности болевого синдрома. Третий принцип — безопасность, особенно это касается вопроса обращения опиоидных анальгетиков в терапии онкологической боли, связанного с риском злоупотребления или передозировки препаратов. Четвертый принцип — планирование, боль рассматривается с позиции биопсихосоциальной модели, подчеркивается важность влияния биологических, психологических, социальных и духовных составляющих жизни пациента на восприятие хронического болевого синдрома. Пятый принцип — доступность, снижение препятствий для адекватного и своевременного обезболивания, включая правовые аспекты (приказы, которые регламентируют оборот сильнодействующих обезболивающих препаратов) и экономическую сторону (доступность обезболивающих препаратов, их стоимость). Шестой принцип — индивидуальный подход, который учитывает потребности каждого пациента в способе введения обезболивающего препарата (преимущественно оральный, неинъекционный), индивидуальная доза фармакологического препарата, возможность комбинированного использования для более эффективного результата. Седьмой принцип — интегрирование, терапию хронической боли необходимо внедрять в план оказания медицинской помощи на всех этапах и во всех периодах лечения [3—5].
В клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» подчеркнута важность не только медикаментозной терапии боли, но и применения нефармакологических методов, которые необходимо использовать для улучшения качества жизни пациентов. Особенно подчеркнута важность адекватной физической активности (специальных упражнений, прогулок на свежем воздухе, танцев), техник релаксации (чтения, прослушивания музыкальных произведений, встреч с родственниками и друзьями, медитации), психологической терапии, направленной на изменение поведения и образа мыслей, способствующих усилению болевого синдрома. Сделан вывод о необходимости мультимодальной терапии, включающей все вышеперечисленные средства реабилитации [6].
Актуальное направление развития современного здравоохранения — концепция 4П-медицины, включающая принципы персонализации (учет генетических, физических, экологических особенностей), предикции (оценка индивидуального риска развития заболевания), превентивности (предотвращение развития заболевания, улучшение качества жизни), партисипативности (вовлеченность пациента в реабилитационные мероприятия, самостоятельное его влияние на собственное здоровье) [7].
С начала XXI века персонализированная медицина — приоритетное направление во многих странах мира. В Российской Федерации данный подход обозначен в «Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации», утвержденной 1 декабря 2016 г. Указом Президента Российской Федерации №642 [8]. Концепция 4П-медицины изложена в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 24 апреля 2018 г. №186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» [9].
Концепция 4П-медицины связана с именем американского ученого Leroy Hood, который предложил интеграцию биологических данных, в том числе молекулярный, клеточный, фенотипический анализ, для определения уровня здоровья, прогнозирования развития патологического состояния [10]. Внедрение концепции 4П-медицины в клиническую практику позволит разработать прогностические и персонализированные модели, отражающие состояние здоровья пациента индивидуально, сделает возможным стратификацию риска и проведение реабилитационных мероприятий с учетом индивидуального ответа на терапию [11].
В настоящее время новым направлением в лечебно-реабилитационной программе пациентов с хронической онкологической болью является учет биопсихосоциальной модели боли, требующий поиска новых методов терапии наряду с используемыми в настоящее фармакотерапией, кинезиотерапией, физиотерапией, психотерапией [1, 3—5, 9].
Виртуальная реальность (VR) — это трехмерная виртуальная среда, с которой пациент может взаимодействовать, доступ осуществляется с использованием шлема виртуальной реальности или отдельных дисплеев [11]. Неиммерсивная виртуальная реальность использует комбинацию дисплеев, расположенных вокруг пользователя, для визуализации виртуального мира, иммерсивная виртуальная реальность подразумевает использование носимого дисплея, например шлема, что позволяет достичь эффекта полного погружения [12]. Это дает возможность погружать пациентов в различные виртуальные среды, созданные с учетом особенностей каждого пациента индивидуально [13].
Как современный инструмент цифровой медицины технологию виртуальной реальности можно применять с позиций концепции 4П-медицины. С использованием виртуальной реальности возможна реализация принципа персонализации: для каждого пациента с онкологической болью можно индивидуально подбирать виртуальную сцену с учетом особенностей патогенеза онкологического заболевания и личных предпочтений касательно среды, в которой он хотел бы находиться. Происходит виртуальная смена больничной палаты или домашней квартиры, в которой пациенты вынуждены пребывать, на обстановку, вызывающую положительные эмоции: для одних пациентов это может быть остров в море, другим необходимо создание футуристической картины города будущего, кому-то нравятся леса или горные вершины. Основная задача — активация антиноцицептивной системы, которая будет потенцировать действие обезболивающих препаратов. К важнейшим системам эндогенного контроля над болью можно отнести опиатную, серотонинергическую, норадренергическую системы. Эндорфин, энкефалин — нейропептиды, обладающие морфиноподобным действием, рецепторы к которым находятся в нейронах задних рогов спинного мозга, лимбической системе, таламусе, ретикулярных ядрах ствола головного мозга. Высвобождение этих веществ способствует анальгетическому эффекту, стимулирует системы контроля боли, оказывает ингибирующее действие на субстанцию P [14].
F. Benedetti опубликовал результаты своего наблюдения за обезболиванием пациентов посредством скрытого введения обезболивающих препаратов и открытого введения тех же препаратов, которое проводилось медицинской сестрой с приятными чертами лица — она рассказывала о введении препарата и положительно настраивала пациента на купирование боли. Несмотря на одинаковые дозы вводимых препаратов, купирование боли было значительно лучше в группе открытого введения [15]. Следовательно, необходимо индивидуально подбирать виртуальную среду для каждого пациента, что требует создания базы виртуальных сцен, а для некоторых пациентов необходимо создавать сцену индивидуально. Проведение исследований в данной области позволит сформировать систему метрик для тонкой настройки виртуальных сцен, способной привести к положительному эффекту использования технологии виртуальной реальности для лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями.
Принцип превентивности реализуется посредством создания виртуальных сцен, учитывающих цель — профилактику факторов катастрофизации хронической онкологической боли. Пациентам необходимо выполнять задачи в виртуальном мире с целью получения положительных эмоций, радостного настроения, увеличения физической активности, нормализации сна. Уменьшение боли связано с off-клетками, которые активизируют вышеперечисленные факторы (рис. 1). Сценарии в виртуальном мире можно создавать как эмоциональные, поведенческие и когнитивные копинг-стратегии, формируя у пациентов с онкологическими заболеваниями поведение по осознанному овладению ситуацией для уменьшения воздействия факторов катастрофизации хронической боли.
Рис. 1. Схема церебральной системы модуляции боли: факторы, уменьшающие боль.
Принцип предикции — создание виртуальных сцен для формирования симуляционных условий, выявляющих предрасположенность пациента к возникновению хронической интенсивной боли, таких как тревога, фобия, депрессия, стресс, катастрофизация (рис. 2). Диагностика вышеперечисленных состояний в настоящее время производится с помощью сбора субъективных жалоб и анамнеза, а также данных шкал и опросников, имеющих субъективный характер, — пациент может скрыть информацию умышленно или забыть сообщить ее врачу, может ответить на вопрос не так, как действительно считает. Нахождение пациента в виртуальном мире, в который он погружается с помощью шлема виртуальной реальности, дает возможность объективизировать метод обследования его психоэмоционального состояния путем поиска электрофизиологических маркеров электрической активности головного мозга, указанный поиск можно проводить параллельно с погружением в виртуальную среду, объективно оценивая реакцию пациента на визуальные виртуальные образы и аудиосигналы.
Рис. 2. Схема церебральной системы модуляции боли: факторы, усиливающие боль.
Принцип партисипативности (вовлеченности) пациента реализуется за счет виртуальной сцены и специально разработанного сценария, позволяющего пациенту принимать участие в реабилитационных мероприятиях, который ему понятен, разработан с учетом его физиологического состояния. Онкологическим пациентам также требуется общение и погружение в виртуальную реальность совместно для приобретения положительного опыта. Когда пациент осознает, что он не один, что есть возможность обменяться позитивным опытом преодоления заболевания с другим человеком, возникает заинтересованность в терапии. Не всегда врач или родственники могут подобрать нужные слова при общении с данными пациентами, их легче получить в среде виртуальной реальности посредством общения с другими такими же пациентами, имеющими положительный опыт лечения.
Согласно данным доступной литературы, в последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа исследований по вопросам применения технологии виртуальной реальности в терапии хронической онкологической боли (как у взрослых пациентов, так и у детей). Опубликованные данные позволяют сделать вывод, что технологию виртуальной реальности преимущественно используют с целью отвлечения внимания для улучшения эмоционального фона, пациенты после пребывания в среде виртуальной реальности отмечают улучшение настроения, что, в свою очередь, приводит к более положительному контакту с медицинским персоналом, родственниками, а также уменьшает болевые ощущения [16—19]. В основе положительного влияния метода отвлечения внимания с помощью виртуальной среды лежат механизмы ограничения когнитивных ресурсов внимания у пациента, уменьшения способности к анализу негативной информации, снижения чувства тревоги. Мультисенсорное погружение в среде виртуальной реальности вызывает у пациента эффект присутствия, что приводит к анальгетическому эффекту, который зависит от сенсорной, когнитивной и эмоциональной вовлеченности пациента [20].
Исследователи отмечают, что даже временное отвлечение от боли помогает пациенту перенаправить свои мысли в положительную сторону — для позитивной оценки своего состояния и нахождения возможностей приспособления к своей жизнедеятельности в новых условиях. Анализ содержания применяемых виртуальных сред показывает, что преимущественно используются естественные природные среды, такие как морские острова, водопады, горная местность, лес. Пребывание в приятной виртуальной среде вызывает у пациентов чувство счастья, радости, расслабления [19—21].
Технология виртуальной реальности с позиций концепции 4П-медицины имеет большой потенциал стать важным инструментом в терапии пациентов с хронической болью, связанной с онкологическим заболеванием. Для развития данного направления необходима разработка нового методологического подхода и стандартизация реабилитационных программ с применением технологии виртуальной реальности. В разработке программного обеспечения помимо разработчиков должны принимать участие врачи-неврологи, врачи-онкологи, врачи-психиатры, имеющие фундаментальные знания о патогенезе заболевания, на звенья которого необходимо воздействовать в процессе реабилитационных мероприятий. Необходимо учитывать принципы персонализации, предикции, превентивности и партисипативности, создавая индивидуальные виртуальные сцены для каждого пациента с онкологическим заболеванием.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.