Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца, связанное со значительным повышением риска кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий [1], а также смерти. Риск смерти от всех причин у мужчин и женщин с ФП выше соответственно в 1,5 и 2 раза по сравнению с лицами без ФП [2—4]. Риск инсульта у пациентов с неклапанной ФП выше более чем в 5 раз, а у пациентов с клапанной ФП (стенозом или механическим протезом митрального клапана) — в 17 раз [1]. Каждый пятый ишемический инсульт развивается вследствие ФП [5—7], а ее наличие существенно ухудшает прогноз: риск смерти у пациентов с инсультами, возникшими на фоне ФП, в 2 раза выше, чем у больных без данной аритмии [8]. Помимо этого, наличие ФП увеличивает риск развития сердечной недостаточности и деменции, а также ассоциируется с повышением частоты госпитализаций, снижением функционального статуса и качества жизни (КЖ) пациентов [9].
В ряде исследований изучено влияние ФП на КЖ [10—12], которое во многом определяется частотой и тяжестью приступов аритмии, характером осложнений и стратегией лечения (медикаментозного или интервенционного). К факторам, отрицательно влияющим на КЖ пациентов, относятся нарушения в психоэмоциональной сфере (главным образом, тревожные и депрессивные), связанные с ожиданием приступов ФП, нередко сопровождающиеся страхом смерти, необходимостью длительного приема антиаритмических препаратов, возможными осложнениями интервенционных методов лечения, вынужденным ограничением физической активности при усилении симптомов заболевания, кратковременной потерей трудоспособности или инвалидизацией вследствие развития осложнений [11, 12].
В последние годы появился интерес к изучению восприятия пациентами с ФП своего заболевания, поскольку оно может в значительной мере определять и качество их жизни. В единичных зарубежных исследованиях показано, что у пациентов с менее благоприятным восприятием своего заболевания выше уровень стресса [13—15], ниже КЖ [14] и выше частота клинических событий [15]. При этом восприятие болезни является модифицируемым фактором: высказывается предположение, что при использовании различных образовательных и кардиореабилитационных методов оно может измениться от негативного, «угрожающего» до благоприятного, оптимистичного, что, в свою очередь, может способствовать повышению КЖ и эффективности лечения, снижению уровня стресса, выраженности симптомов тревоги и депрессии, улучшению прогноза.
Имеющиеся в настоящее время данные о психологическом состоянии пациентов с ФП достаточно ограничены. В нашей стране выполнены лишь единичные исследования [16—18], в которых изучена частота симптомов тревоги и депрессии, КЖ на небольших выборках пациентов с различными формами ФП. Ни в одной из работ комплексно не исследовано восприятие болезни, психологический статус и КЖ пациентов с ФП, перенесших радиочастотную аблацию (РЧА).
Цель исследования — оценить восприятие болезни, психологический статус, КЖ и приверженность к лечению у пациентов с ФП после РЧА.
Материал и методы
В исследование включены 135 последовательных пациентов с пароксизмальной формой ФП, госпитализированных для проведения РЧА и давших согласие на участие в программе отдаленного наблюдения. Исследование проводилось на базе нескольких медицинских учреждений Москвы: ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения города Москвы», ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом при ГАУЗ «Московский научно практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента Здравоохранения Москвы».
Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст старше 18 лет; 2) пароксизмальная форма ФП (диагноз считали верифицированным при наличии зарегистрированного на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя или при суточном мониторировании ЭКГ приступа ФП длительностью более 30 с, купирующегося в течение 7 дней самостоятельно, медикаментозно или при проведении электрической кардиоверсии); 3) проведение РЧА во время пребывания в стационаре; 4) добровольное письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании; 5) навыки пользования мобильным телефоном и/или электронной почтой.
В исследование не включали пациентов с острым инфарктом миокарда, другими острыми коронарными синдромами или инсультом в предшествующие 6 мес; гемодинамически значимыми клапанными порокам сердца; хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по классификации NYHA; легочной, почечной или печеночной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; тяжелыми психическими заболеваниями, алкогольной, наркотической и иными зависимостями; а также больных, не способных заполнить опросники на русском языке.
В данной статье представлены результаты оценки восприятия болезни, психологического статуса, КЖ и приверженности пациентов к медикаментозному лечению.
Для оценки тяжести симптомов, связанных с ФП, использовали модифицированную шкалу EHRA [19]. Риск тромбоэмболических осложнений определяли при помощи шкалы CHA2DS2-VASc [19], риск кровотечений — при помощи шкалы HAS-BLED [19].
Состояние пациентов оценивали с помощью: 1) Госпитальной шкалы тревоги и депрессии — HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); 2) опросника DS-14; 3) опросника PHQ-9; 4) визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) стресса; 5) опросника Спилбергера (STAI); 6) опросника MOS SF-36; 7) краткого опросника восприятия болезни BIPQ; 8) опросника Мориски—Грина. Все опросники пациенты заполняли самостоятельно.
Для выявления симптомов тревоги и депрессии использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), верифицированную в РФ [20]. Опросник состоит из 2 подшкал: тревоги HADS-A и депрессии HADS-D. Результаты интерпретировали в соответствии с оригинальной версией HADS отдельно для каждой подшкалы: 0—7 баллов — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8—10 баллов — субклиническая; 11 баллов и более — клинически выраженные симптомы тревоги и депрессии.
Наличие и тяжесть симптомов депрессии оценивали также при помощи опросника PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) [21], который состоит из 9 вопросов и 4 вариантов ответов. Результаты интерпретировали следующим образом: 1—4 балла — минимальная; 5—9 баллов — легкая; 10—14 баллов — умеренная; 15—19 баллов — тяжелая; 20—27 баллов — крайне тяжелая депрессия.
Для оценки уровня стресса применяли ВАШ, для чего предлагали пациенту точкой отметить интенсивность стресса на линии, начало которой (0 баллов) соответствовало отсутствию стресса, а конец (10 баллов) — выраженному уровню стресса. Результаты интерпретировали следующим образом: 5 баллов и более — повышенный уровень стресса; 7 баллов и более — высокий уровень стресса.
Степень выраженности тревожности определяли при помощи опросника STAI Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина (State-Trait Anxiety Inventory) [22]. Опросник состоит из двух шкал, раздельно оценивающих реактивную и личностную тревожность. Показатели реактивной и личностной тревожности рассчитывали по специальным формулам и интерпретировали следующим образом: 30 баллов и менее — низкая тревожность; 31—44 балла — умеренная тревожность; 45 баллов и более — высокая тревожность.
Для определения типа личности D применяли опросник DS-14 [23], состоящий из двух подшкал для выявления отрицательной аффективности (негативной возбудимости) и социального ингибирования (подавления). При сумме баллов 10 и более по обеим подшкалам диагностировали тип личности D.
КЖ оценивали по опроснику MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey) [24], который содержит 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: 1) физическое функционирование (Physical Functioning — PF); 2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP); 3) интенсивность боли (Bodily Pain — BP); 4) общее состояние здоровья (General Health — GH); 5) жизненная активность (Vitality — VT); 6) социальное функционирование (Social Functioning — SF); 7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE); 8) психическое здоровье (Mental Health — MH). Первые четыре шкалы составляют физический компонент здоровья (Physical Health — PH), последующие четыре — психический компонент здоровья (Mental Health — MH).
Степень приверженности больных ФП к лечению и выполнению рекомендаций врача определяли с помощью опросника Мориски—Грина [25]. Опросник включает 4 вопроса, касающихся отношения пациента к приему лекарственных препаратов; каждый ответ «да» оценивается в 0 баллов, «нет» — в 1 балл. Пациентов, набравших 4 балла, считали приверженными, 3 балла — недостаточно приверженными, 0—2 балла — неприверженными к лечению.
Для описания внутренней картины заболевания применяли краткий опросник восприятия болезни BIPQ (The Brief Illness Perception Questionnaire) [26], который содержит 8 пунктов. Каждый пункт опросника оценивает один из компонентов структуры восприятия болезни: последствия болезни (отражает представления больного о тяжести последствий заболевания), продолжительность болезни (насколько долго и каким образом будет продолжаться заболевание), личный контроль (мнение пациента о том, насколько он контролирует проявления своего заболевания), контроль лечения (мнение пациента о том, насколько он контролирует свое лечение), идентификация заболевания (распознавание симптомов заболевания, формирование «ярлыка» болезни), озабоченность болезнью (насколько болезнь беспокоит больного), понимание болезни (целостные, связанные представления о своей болезни), эмоциональное реагирование на болезнь (степень эмоциональных переживаний). Баллы подсчитывали по специальной формуле, полученный результат отражает суммарный балл угрожающего восприятия болезни.
Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных выполнена при помощи статистической программы SPSS 23.0 (SPSS Inc., США). Вид распределения количественных признаков анализировали при помощи теста Колмогорова—Смирнова. При параметрическом распределении признака вычисляли среднее (M) и стандартное отклонение (SD); результаты представлены как M±SD. Для порядковых и количественных признаков, вид распределения которых не соответствовал параметрическому, вычисляли медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й процентиль; 75-й процентиль); результаты представлены как Me (25%; 75%). В ряде случаев для наглядности некоторые порядковые переменные представляли одновременно в виде M±SD и Me (25%; 75%). Для сравнения двух групп использовали U-критерий Манна—Уитни, двусторонний точный тест Фишера или χ2 Пирсона. Взаимосвязи между переменными анализировали, используя корреляционный анализ Спирмена, линейный регрессионный анализ и бинарную логистическую регрессию. Статистически значимыми считали различия при двустороннем уровне p<0,05.
Результаты
В исследование включено 135 пациентов (70 мужчин, 65 женщин) с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, в возрасте от 35 до 79 лет (средний возраст 57,3±9,2 года), при этом 47% исследуемых — старше 60 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний стаж пароксизмальной формы ФП составил 3 года (от 1 до 7 лет). Практически у всех пациентов имелись выраженные клинические проявления заболевания, самые частые — сердцебиение (99,3%), слабость (64,4%) и одышка (51,9%), у каждого четвертого (25,9%) отмечались головокружения. Тяжесть симптомов ФП у подавляющего большинства (79%) пациентов соответствовала классу 3 по модифицированной шкале EHRA. Медиана суммы баллов по шкале CHA2DS2-VASc соотносилась с высоким риском инсульта, а медиана суммы баллов по шкале HAS-BLED — с низким риском кровотечений. Значительное число (67,9%) пациентов имело артериальную гипертензию, 45,7% — хроническую сердечную недостаточность. Абсолютному большинству пациентов с ФП (94,1%) РЧА выполнялась впервые. Все пациенты получали лекарственную терапию, при этом частота приема пероральных антикоагулянтов составила 94%, антиаритмических препаратов — 57%.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию
| Показатель | Все пациенты, n=135 | Мужчины, n=70 | Женщины, n=65 | p |
| Возраст, лет, M±SD | 57,3±9,2 | 55,2±10,4 | 59,5±7,0 | 0,014 |
| Мужчины, n (%) | 70 (51,9) | — | — | — |
| Индекс массы тела, кг/м2, M±SD | 29,8±4,2 | 28,1±3,3 | 31,5±4,4 | <0,001 |
| Длительность ФП, годы | 3 (1; 7) | 3 (1; 6) | 4 (2; 8) | 0,141 |
| 4,7±4,1 | 4,3±4,0 | 5,2±4,3 | ||
| Наличие симптомов ФП, n (%) | 134 (99,3) | 69 (98,6) | 65 (100) | 1,0 |
| Частота симптомов ФП, n (%): | ||||
| Сердцебиение | 134 (99,3) | 69 (98,6) | 65 (100) | 1,0 |
| Головокружение | 35 (25,9) | 16 (22,9) | 19 (29,2) | 0,398 |
| Одышка | 70 (51,9) | 31 (44,3) | 39 (60) | 0,068 |
| Слабость | 87 (64,4) | 42 (60) | 45 (69,2) | 0,263 |
| Ощущение сдавления в грудной клетке | 26 (19,3) | 13 (18,6) | 13 (20) | 0,833 |
| Головная боль | 5 (3,7) | 3 (4,3) | 2 (3,1) | 1,0 |
| Тяжесть симптомов ФП по модифицированной шкале EHRA | 3 (3; 3) | 3 (3; 3) | 3 (3; 3) | 0,023 |
| 2,96±0,46 | 2,87±0,54 | 3,05±0,33 | ||
| Тяжесть симптомов ФП по модифицированной шкале EHRA, классы, n (%): | ||||
| 1 | 0 | 0 | 0 | — |
| 2 | 17 (12,6) | 15 (21,4) | 2 (3,1) | 0,001 |
| 3 | 107 (79,3) | 49 (70) | 58 (89,2) | 0,006 |
| 4 | 11 (8,1) | 6 (8,6) | 5 (7,7) | 0,852 |
| Риск развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, баллы | 2 (1; 2) | 1 (0; 2) | 2 (2; 3) | <0,001 |
| 1,67±1,18 | 1,11±1,02 | 2,28±1,05 | ||
| Риск развития кровотечения по шкале HAS-BLED, баллы | 0 (0; 1) | 0 (0; 1) | 0 (0; 1) | 0,457 |
| 0,48±0,75 | 0,44±0,75 | 0,52±0,75 | ||
| Длительность РЧА, мин | 112,9±25,4 | 110,8±23,1 | 115,2±27,6 | 0,439 |
| Тип РЧА, n (%): | ||||
| Первичная | 127 (94,1) | 66 (94,3) | 61 (93,8) | 1,0 |
| Повторная | 8 (5,9) | 4 (5,7) | 4 (6,2) | — |
| Хроническая сердечная недостаточность, n (%) | 62 (45,9) | 26 (37,1) | 36 (55,4) | 0,034 |
| Артериальная гипертония, n (%) | 91 (67,4) | 39 (55,7) | 52 (80) | 0,003 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 12 (8,9) | 9 (12,9) | 3 (4,6) | 0,093 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 5 (3,7) | 3 (4,3) | 2 (3,1) | 1,0 |
| Лекарственная терапия, n (%) | 135 (100) | 70 (100) | 65 (100) | — |
| Вид лекарственной терапии, n (%): | ||||
| Варфарин | 29 (21,5) | 13 (18,6) | 16 (24,6) | 0,393 |
| Прямые пероральные антикоагулянты | 98 (72,6) | 53 (75,7) | 45 (69,2) | 0,399 |
| Антиагреганты | 5 (3,7) | 3 (4,3) | 2 (3,1) | 1,0 |
| Антиаритмические средства | 77 (57) | 40 (57,1) | 37 (56,9) | 0,979 |
| Ингибиторы АПФ/Блокаторы рецепторов к АТII | 70 (51,9) | 30 (42,9) | 40 (61,5) | 0,030 |
| Бета-адреноблокаторы | 69 (51,1) | 34 (48,6) | 35 (53,8) | 0,540 |
| Статины | 47 (34,8) | 20 (28,6) | 27 (41,5) | 0,114 |
| Блокаторы кальциевых каналов | 14 (10,4) | 5 (7,1) | 9 (13,8) | 0,202 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения M±SD; в виде медианы и интерквартильного размаха Me (25%; 75%). ФП — фибрилляция предсердий; РЧА — радиочастотная аблация; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТII — ангиотензин II типа.
По данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, среди всех пациентов с пароксизмальной ФП, перенесших РЧА, доля лиц с симптомами тревоги составила 46%, в том числе клинически выраженной — 19%, доля лиц с симптомами депрессии — 22%, клинически выраженной — 7,4%, то есть частота выявления симптомов депрессии оказалась примерно в 2 раза ниже, чем симптомов тревоги (табл. 2). У женщин оказалась существенно выше частота выявления симптомов тревоги и депрессии, а также клинически выраженной тревоги.
Таблица 2. Симптомы тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, по данным шкалы HADS, опросника PHQ-9 и опросника Спилбергера
| Показатель | Все пациенты, n=135 | Мужчины, n=70 | Женщины, n=65 | p |
| Результаты по шкале HADS, баллы | 7 (4; 9) | 6 (3; 8) | 8 (7; 11,5) | <0,001 |
| 7,2±3,8 | 5,8±3,3 | 8,7±3,7 | ||
| Наличие симптомов тревоги (≥8 баллов по подшкале HADS-А), n (%) | 61 (45,7) | 22 (31,4) | 39 (60) | 0,001 |
| Наличие клинически выраженных симптомов тревоги (≥11 баллов по подшкале HADS-А), n (%) | 25 (18,5) | 5 (7,1) | 20 (30,8) | <0,001 |
| Результаты по подшкале HADS-D, баллы | 5 (3; 7) | 4 (2; 6) | 5 (4; 8) | 0,001 |
| 5,2±3,3 | 4,4±3,2 | 6,2±3,2 | ||
| Наличие симптомов депрессии (≥8 баллов по подшкале HADS-D), n (%) | 30 (22,2) | 9 (12,9) | 21 (32,3) | 0,007 |
| Наличие клинически выраженной депрессии (≥11 баллов по подшкале HADS-D), n (%) | 10 (7,4) | 3 (4,3) | 7 (10,8) | 0,195 |
| Сочетание клинически выраженных симптомов тревоги и депрессии (≥11 баллов по подшкалам HADS-A и HADS-D), n (%) | 6 (4,4) | 2 (2,9) | 4 (6,2) | 0,428 |
| Результаты по опроснику PHQ-9, баллы | 5 (3; 8) | 4 (2; 7) | 7 (4; 10) | 0,001 |
| 6,5±5,1 | 5,2±4,1 | 7,9±5,7 | ||
| Тяжесть симптомов депрессии, n (%): | ||||
| Нет/Минимальная | 58 (43,3) | 38 (55,1) | 20 (30,8) | 0,005 |
| Легкая | 52 (38,8) | 24 (34,8) | 28 (43,1) | 0,325 |
| Умеренная | 13 (9,7) | 4 (5,8) | 9 (13,8) | 0,116 |
| Тяжелая | 7 (5,2) | 2 (2,9) | 5 (7,7) | 0,264 |
| Крайне тяжелая | 4 (3) | 1 (1,4) | 3 (4,6) | 0,355 |
| Результаты по опроснику Спилбергера: | ||||
| Реактивная тревожность, баллы | 31,6±11,3 | 31,6±11,1 | 31,7±11,6 | 0,968 |
| Личностная тревожность, баллы | 47,0±9,2 | 43,5±7,9 | 50,8±9,2 | <0,001 |
| Степень реактивной тревожности, n (%): | ||||
| Низкая | 67 (49,6) | 35 (50) | 32 (49,2) | 0,929 |
| Умеренная | 52 (38,5) | 26 (37,1) | 26 (40) | 0,733 |
| Высокая | 16 (11,9) | 9 (12,9) | 7 (10,8) | 0,708 |
| Степень личностной тревожности, n (%): | ||||
| Низкая | 5 (3,7) | 4 (5,7) | 1 (1,5) | 0,367 |
| Умеренная | 55 (40,7) | 38 (54,3) | 17 (26,2) | 0,001 |
| Высокая | 75 (55,6) | 28 (40) | 47 (72,3) | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения M±SD; в виде медианы и интерквартильного размаха Me (25%; 75%).
По данным опросника PHQ-9, зафиксировано наличие отдельных симптомов депрессии той или иной степени выраженности у 56,7% пациентов ФП, перенесших РЧА. При этом наиболее выраженные симптомы депрессии обнаружены у 8,2% пациентов (у 5,2% — тяжелые и 3% — крайне тяжелые симптомы) (см. табл. 2).
По данным опросника Спилбергера, реактивная тревожность имелась у каждого второго пациента (умеренной степени — у 38,5% и высокой степени — у 11,9%), что согласуется с результатами оценки по подшкале тревоги HADS. Важно отметить, что пациентам с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, как оказалось, свойственен достаточно высокий уровень личностной тревожности (см. табл. 2).
Примерно у 30% больных с ФП, перенесших РЧА, выявлен тип личности D (табл. 3), характеризующийся сочетанием таких черт личности, как «отрицательная аффективность» (или негативное реагирование) и «социальное ингибирование», при этом негативное реагирование у женщин отмечалось гораздо чаще, чем у мужчин.
Таблица 3. Тип личности D и уровень стресса у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию
| Показатель | Все пациенты, n=135 | Мужчины, n=70 | Женщины, n=65 | p |
| Тип личности D: | ||||
| Отрицательная аффективность, баллы | 11,1±6,3 | 9,5±6,0 | 12,8±6,2 | 0,003 |
| Отрицательная аффективность ≥10 баллов, n (%) | 80 (59,6) | 33 (47,1) | 47 (72,3) | 0,003 |
| Социальное ингибирование, баллы | 9,2±5,4 | 8,9±5,6 | 9,6±5,2 | 0,277 |
| Социальное ингибирование ≥10 баллов, n (%) | 56 (41,5) | 25 (35,7) | 31 (47,7) | 0,158 |
| Тип личности D, n (%) | 39 (28,9) | 22 (31,4) | 17 (26,2) | 0,499 |
| Уровень стресса по ВАШ: | ||||
| Уровень стресса по ВАШ, баллы | 5 (3; 7) | 5 (3; 7) | 6 (3,5; 8) | 0,049 |
| 5,4±2,6 | 4,9±2,4 | 5,8±2,6 | ||
| Повышенный (≥5 баллов) уровень стресса по ВАШ, n (%) | 87 (64,4) | 42 (60) | 45 (69,2) | 0,263 |
| Высокий (≥7 баллов) уровень стресса по ВАШ, n (%) | 49 (36,3) | 19 (27,1) | 30 (46,2) | 0,022 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения M±SD; в виде медианы и интерквартильного размаха Me (25%; 75%). ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Медиана уровня стресса по ВАШ составила 5 баллов, что соотносилось с повышенным уровнем стресса, который выявлен у 64% больных, при этом высокий уровень стресса (7 и более баллов) отмечался у женщин гораздо чаще (см. табл. 3).
Пациенты с пароксизмальной формой ФП, перенесшие РЧА, достаточно низко оценивали свое КЖ (табл. 4). Так, медиана интегральных показателей физического и психического компонентов КЖ составила соответственно 41,6 и 46,4 балла из возможных 100, а при оценке отдельных компонентов КЖ наиболее низкие значения получены для таких подшкал КЖ, как общее состояние здоровья, жизненная активность и влияние физического состояния на работу. Показатели по большинству подшкал КЖ были статистически значимо ниже у женщин.
Таблица 4. Качество жизни и восприятие болезни у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, по данным опросника SF-36
| Показатель, баллы | Все пациенты, n=135 | Мужчины, n=70 | Женщины, n=65 | p |
| Качество жизни пациентов по опроснику SF-361: | ||||
| Физическое функционирование | 75 (55; 90) | 85 (70; 95) | 65 (40; 80) | <0,001 |
| Влияние физического состояния на работу | 25 (0; 75) | 25 (0; 100) | 0 (0; 50) | 0,280 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 66,7 (0;100) | 66,7 (33,3;100) | 33,3 (0;66,7) | 0,001 |
| Жизненная активность | 55 (40; 70) | 60 (45; 70) | 45 (35;62,5) | 0,004 |
| Самооценка психического здоровья | 64 (44; 76) | 68 (52; 76) | 52 (40; 74) | 0,010 |
| Социальное функционирование | 62,5 (50;87,5) | 75 (50; 87,5) | 50 (37,5;75) | 0,002 |
| Интенсивность боли | 62 (41; 82) | 72 (51; 100) | 51 (41; 74) | 0,008 |
| Общее состояние здоровья | 52 (40; 65) | 57 (45; 67) | 47 (35; 61) | 0,002 |
| Физический компонент здоровья (интегральный) | 41,6 (35,9; 47,3) | 43,7 (38,4; 50,5) | 37,3 (32,5; 45,1) | <0,001 |
| Психический компонент здоровья (интегральный) | 46,4 (36,9; 52,6) | 49,9 (39,7; 53,4) | 40,0 (35,2; 49,4) | 0,003 |
| Восприятие болезни по опроснику BIPQ2: | ||||
| Угрожающее восприятие болезни | 43,8±10,6 | 41,6±10,1 | 46,1±10,7 | 0,008 |
| Последствия болезни | 6,7±2,7 | 6,2±2,8 | 7,2±2,4 | 0,027 |
| Продолжительность болезни | 5,9±3,1 | 5,3±3,1 | 6,5±3,0 | 0,055 |
| Личный контроль | 6,1±2,9 | 5,5±2,8 | 6,7±3,0 | 0,011 |
| Контроль лечения | 6,6±2,6 | 7,1±2,5 | 6,1±2,6 | 0,018 |
| Идентификация | 7,3±2,5 | 6,9±2,5 | 7,7±2,4 | 0,035 |
| Озабоченность | 8,1±2,2 | 7,5±2,4 | 8,7±1,8 | 0,002 |
| Понимание болезни | 7,7±2,7 | 7,6±2,6 | 7,9±2,8 | 0,266 |
| Эмоциональное реагирование | 6,6±2,9 | 5,8±2,9 | 7,4±2,7 | 0,001 |
Примечание. 1 — данные представлены в виде Me (25%; 75%); 2 — данные представлены в виде M±SD.
В результате анализа восприятия болезни (см. табл. 4) установлено, что пациенты с пароксизмальной формой ФП, перенесшие РЧА, достаточно сильно обеспокоены своим заболеванием (показатель «озабоченность»; среднее количество баллов 8,1 из возможных 10) и испытывают множество выраженных симптомов (показатель «идентификация»; среднее количество баллов 7,3 из возможных 10) при недостаточном контроле над болезнью (показатель «личный контроль»; среднее количество баллов 6,1 из возможных 10) и ее лечением (показатель «контроль лечения»; среднее количество баллов 6,6 из возможных 10).
Оценка приверженности к медикаментозному лечению показала, что только каждый третий (34,1%) пациент с ФП, перенесший РЧА, является приверженным к рекомендованному лечению, остальные пациенты сообщили о невысокой приверженности: у 24,4% отмечена недостаточная приверженность и у 41,5% — отсутствие приверженности к лечению (табл. 5).
Таблица 5. Приверженность к медикаментозному лечению у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, по данным опросника Мориски—Грина
| Показатель, n (%) | Все пациенты, n=135 | Мужчины, n=70 | Женщины, n=65 | p |
| Вы когда-нибудь забывали принимать препараты? Да | 77 (57) | 43 (61,4) | 34 (52,3) | 0,285 |
| Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема ЛС? Да | 53 (39,3) | 31 (44,3) | 22 (33,8) | 0,215 |
| Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? Да | 20 (14,8) | 11 (15,7) | 9 (13,8) | 0,760 |
| Если вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли вы следующий прием? Да | 20 (14,8) | 12 (17,1) | 8 (12,3) | 0,429 |
| Степень приверженности: | ||||
| Приверженные | 46 (34,1) | 21 (30) | 25 (38,5) | 0,300 |
| Недостаточно приверженные | 33 (24,4) | 16 (22,9) | 17 (26,2) | 0,656 |
| Неприверженные | 56 (41,5) | 33 (47,1) | 23 (35,4) | 0,166 |
Примечание. ЛС — лекарственное средство.
При проведении корреляционного анализа оценивали наличие взаимосвязей между КЖ (отдельно для показателей «физический и психический компонент здоровья») и восприятием болезни (показатель «угрожающее восприятие болезни») — с одной стороны, и выраженностью симптомов тревоги и депрессии — с другой, а также между КЖ и восприятием болезни. Установлено, что выраженность симптомов тревоги и депрессии у пациентов с ФП, перенесших РЧА, коррелирует с более низким КЖ и более негативным восприятием болезни (табл. 6).
Таблица 6. Коэффициенты корреляции между показателями качества жизни, уровнем стресса, восприятия болезни и выраженности симптомов тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию
| Показатель | r | p |
| Физический компонент здоровья: | ||
| Угрожающее восприятие болезни | –0,46 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-D | –0,40 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-A | –0,38 | <0,001 |
| Личностная тревожность по опроснику Спилбергера | –0,35 | <0,001 |
| Сумма баллов по опроснику PHQ-9 | –0,26 | 0,002 |
| Психический компонент здоровья по опроснику SF-36 | 0,25 | 0,004 |
| Уровень стресса по ВАШ | –0,23 | 0,008 |
| Отрицательная аффективность по опроснику DS-14 | –0,23 | 0,007 |
| Психический компонент здоровья: | ||
| Сумма баллов по опроснику PHQ-9 | –0,62 | <0,001 |
| Отрицательная аффективность по опроснику DS-14 | –0,61 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-D | –0,57 | <0,001 |
| Личностная тревожность по опроснику Спилбергера | –0,56 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-A | –0,53 | <0,001 |
| Угрожающее восприятие болезни | –0,47 | <0,001 |
| Уровень стресса по ВАШ | –0,46 | <0,001 |
| Социальное ингибирование по опроснику DS-14 | –0,19 | 0,026 |
| Угрожающее восприятие болезни: | ||
| Сумма баллов по подшкале HADS-A | 0,46 | <0,001 |
| Отрицательная аффективность по опроснику DS-14 | 0,43 | <0,001 |
| Личностная тревожность по опроснику Спилбергера | 0,43 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-D | 0,41 | <0,001 |
| Сумма баллов по опроснику PHQ-9 | 0,37 | <0,001 |
| Уровень стресса по ВАШ | 0,26 | 0,002 |
Поскольку практически все параметры, характеризующие КЖ, восприятие болезни и выраженность симптомов тревоги и депрессии, коррелировали между собой, для определения наиболее значимых из них выполнен многофакторный линейный регрессионный анализ (методом шагового отбора) с поправкой на возраст, в который включили 12 показателей. В качестве зависимых переменных отдельно рассматривали три показателя: физический компонент здоровья, психический компонент здоровья и угрожающее восприятие болезни. Соответственно построено три регрессионных модели (табл. 7).
Таблица 7. Сводные данные для линейных регрессионных моделей, n=135
| Шаг | Предикторы | R | R2 | Скорректированный R2 | Стандартная ошибка оценки |
| Модель 1. Зависимая переменная: физический компонент здоровья: | |||||
| 1 | Угрожающее восприятие болезни | 0,449 | 0,202 | 0,196 | 7,429 |
| 2 | Угрожающее восприятие болезни, сумма баллов по подшкале HADS-D | 0,526 | 0,277 | 0,266 | 7,097 |
| 3 | Угрожающее восприятие болезни, сумма баллов по подшкале HADS-D. Возраст | 0,582 | 0,339 | 0,324 | 6,811 |
| Модель 2. Зависимая переменная: психический компонент здоровья: | |||||
| 1 | Отрицательная аффективность | 0,609 | 0,370 | 0,366 | 7,758 |
| 2 | Отрицательная аффективность. Сумма баллов по подшкале HADS-D | 0,677 | 0,458 | 0,450 | 7,226 |
| 3 | Отрицательная аффективность. Сумма баллов по подшкале HADS-D. Сумма баллов по опроснику PHQ-9 | 0,705 | 0,497 | 0,486 | 6,956 |
| 4 | Отрицательная аффективность. Сумма баллов по подшкале HADS-D. Сумма баллов по опроснику PHQ-9. Социальное ингибирование | 0,716 | 0,513 | 0,498 | 6,904 |
| Модель 3. Зависимая переменная: угрожающее восприятие болезни: | |||||
| 1 | Физический компонент здоровья | 0,449 | 0,202 | 0,196 | 9,511 |
| 2 | Физический компонент здоровья. Психический компонент здоровья | 0,565 | 0,319 | 0,308 | 8,821 |
| 3 | Физический компонент здоровья. Психический компонент здоровья. Сумма баллов по подшкале HADS-A | 0,583 | 0,340 | 0,325 | 8,716 |
В модели 1 в качестве зависимой переменной рассматривался физический компонент здоровья. Многофакторный анализ показал, что только одна переменная «угрожающее восприятие болезни» объясняет 20% вариации зависимой переменной — физического компонента здоровья (R2=0,202, скорректированный R2=0,196, что несущественно). «Сумма баллов по подшкале HADS-D» увеличивает уровень объяснения вариации до 0,277 или на 8%. Включение на третьем шаге переменной «возраст» повышает уровень объяснения вариации физического компонента здоровья еще на 6%. Таким образом, основная доля вариации физического компонента здоровья у пациентов с ФП, перенесших РЧА, определяется негативным восприятием пациентами своего заболевания, а итоговая модель объясняет 34% вариации зависимой переменной. Коэффициенты уравнения регрессии для моделей 1—3 представлены в табл. 8.
Таблица 8. Коэффициенты уравнения регрессии для линейных регрессионных моделей, n=135
| Предикторы | В | 95% ДИ для В | Т | p |
| Модель 1. Зависимая переменная: физический компонент здоровья: | ||||
| Константа | 69,459 | 60,800; 78,119 | 15,869 | <0,001 |
| Угрожающее восприятие болезни | –0,255 | –0,374; –0,135 | –4,211 | <0,001 |
| Сумма баллов по HADS-D | –0,735 | –1,122; –0,348 | –3,758 | <0,001 |
| Возраст | –0,225 | –0,353; –0,098 | –3,498 | 0,001 |
| Модель 2. Зависимая переменная: психический компонент здоровья: | ||||
| Константа | 56,004 | 53,068; 58,940 | 37,736 | <0,001 |
| Отрицательная аффективность | –0,616 | –0,876; –0,357 | –4,704 | <0,001 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-D | –0,777 | –1,203; –0,351 | –3,607 | <0,001 |
| Сумма баллов по PHQ-9 | –0,484 | –0,793; –0,175 | –3,096 | 0,002 |
| Социальное ингибирование | 0,246 | 0,006; 0,487 | 2,025 | 0,045 |
| Модель 3. Зависимая переменная: угрожающее восприятие болезни: | ||||
| Константа | 69,638 | 55,890; 83,386 | 10,021 | <0,001 |
| Физический компонент здоровья | –0,405 | –0,600; –0,209 | –4,097 | <0,001 |
| Психический компонент здоровья | –0,289 | –0,471; –0,106 | –3,121 | 0,002 |
| Сумма баллов по подшкале HADS-A | 0,514 | 0,016; 1,012 | 2,040 | 0,043 |
В модели 2 зависимая переменная — это психический компонент здоровья. Многофакторный анализ показал, что только одна переменная «отрицательная аффективность» объясняет 37% вариации зависимой переменной — психического компонента здоровья (R2=0,370, скорректированный R2=0,366, что несущественно). Сумма баллов по подшкале HADS-D увеличивает уровень объяснения вариации до 0,458 или на 9%. Включение на третьем шаге переменной «сумма баллов по опроснику PHQ-9» повышает уровень объяснения вариации психического компонента здоровья еще на 4%. И наконец, добавление на последнем шаге переменной «социальное ингибирование» увеличивает уровень объяснения вариации зависимой переменной еще на 1%. Таким образом, основная доля вариации психического компонента здоровья у пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, определяется переменной «отрицательная аффективность» (компонентом типа личности D), а итоговая модель объясняет 51% вариации зависимой переменной.
Модель 3 построена для переменной «угрожающее восприятие болезни». Многофакторный анализ показал, «физический компонент здоровья» объясняет 20% вариации зависимой переменной — угрожающего восприятия болезни (R2=0,202, скорректированный R2=0,196, что несущественно). «Психический компонент здоровья» увеличивает уровень объяснения вариации до 0,319 или на 12%. И, наконец, сумма баллов по подшкале тревоги HADS-A повышает уровень объяснения вариации угрожающего восприятия болезни еще на 2% по сравнению со вторым шагом. Таким образом, основная доля вариации угрожающего восприятия болезни у пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, определяется переменной «физический компонент здоровья», а итоговая модель объясняет 34% вариации зависимой переменной.
Ассоциаций между приверженностью к лечению и психологическим состоянием пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, установить не удалось.
Однофакторный регрессионный анализ (бинарная логистическая регрессия) с поправкой на возраст продемонстрировал, что, по сравнению с мужчинами, у женщин с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, вероятность наличия субклинической тревоги выше в 4,3 раза (отношение шансов [ОШ] 4,30; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,98—9,33; p<0,001), клинически выраженной тревоги — в 6,1 раза (ОШ 6,06; 95% ДИ 2,04—18,01; p=0,001), субклинических проявлений депрессии — в 3,8 раза (ОШ 3,78; 95% ДИ 1,49—9,58; p=0,005), высокого уровня стресса — в 2,4 раза (ОШ 2,44; 95% ДИ 1,16—5,14; p=0,019), высокой степени личностной тревожности — в 4,8 раза (ОШ 4,77; 95% ДИ 2,20—10,31; p<0,001). Вероятность выявления симптомов тревоги и депрессии от легких до крайне тяжелых (по сравнению с минимальной тяжестью симптомов) у женщин также оказалась в 3,4 раза выше (ОШ 3,42; 95% ДИ 1,61—7,29; p=0,001), чем у мужчин.
Однофакторный регрессионный анализ с поправкой на возраст показал, что у женщин с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, существенно выше вероятность наличия более низкого физического компонента и психического компонента КЖ: ОШ 2,12 (95% ДИ 1,04—4,32; p=0,038) и ОШ 3,59 (95% ДИ 1,73—7,45; p=0,001) соответственно, а также вероятность более негативного восприятия болезни (угрожающее восприятие болезни ≥45 баллов) (ОШ 2,81; 95% ДИ 1,37—5,78; p=0,005).
Обсуждение
В статье представлены результаты исследования, в котором впервые выполнена комплексная оценка восприятия болезни, психологического состояния, качества жизни и приверженности к медикаментозному лечению у пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА.
Установлено, что у значительного числа пациентов имеются повышенный уровень стресса, симптомы тревоги и депрессии различной степени выраженности, низкое КЖ, а также негативное, угрожающее восприятие своего заболевания и невысокая приверженность к рекомендованному медикаментозному лечению.
Выполненные ранее единичные отечественные исследования отличались от данной работы дизайном, в большинстве из них использовался ограниченный набор психометрических инструментов. Так, в работе Т.Н. Деменко и Г.А. Чумаковой [16] обследовали 90 больных с ФП, из них 46 — с постоянной формой, 44 — с пароксизмальной. Пациенты получали медикаментозное (неинтервенционное) лечение. У пациентов с пароксизмальной формой ФП частота выявления умеренной реактивной тревожности по опроснику Спилбергера составила 38,2%, высокой тревожности — 52,6% (в нашей работе 39 и 12% соответственно). По данным опросника SF-36, КЖ пациентов с любой формой ФП снижено как по физическому, так и по психическому компонентам по сравнению с пациентами без ФП (p<0,05). Однако интегральные физический и психический компоненты КЖ в этой работе не представлены. Корреляционный анализ показал, что более низкое КЖ пациентов по физическому и психическому компонентам коррелирует с наличием тревожных и депрессивных состояний.
В другое исследование включили 112 пациентов, из них 45 с пароксизмальной формой ФП, 39 — с персистирующей и 28 — с постоянной. Применяли шкалу HADS, шкалу депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS), опросник Спилбергера, SF-36 и анкету «Жизнь больных с аритмиями» [17]. Авторы обнаружили, что частота тревожных и депрессивных состояний у пациентов с разными формами ФП составила 55%, в том числе тревожных — 27%, субклинической депрессии — 15,2% (в сочетании с тревогой у 10,7% пациентов), клинически выраженных легких и умеренных симптомов тревоги и депрессии — 13,4% (в сочетании с тревогой у 10,7% пациентов). Эти состояния преобладали у пациентов с рецидивирующими формами ФП и ассоциировались с более низким КЖ по физическому и психическому компонентам здоровья.
В исследование О.Н. Скурихиной и О.Н. Миллер включили 177 больных инфарктом миокарда с зубцом Q, из них 59 — с пароксизмальной формой ФП, 57 — с постоянной, 61 — без ФП. Симптомы тревоги и депрессии (по данным HADS) выявили у подавляющего большинства пациентов, что, вероятно, связано с недавно перенесенным инфарктом миокарда. Так, частота выявления симптомов тревоги и депрессии составила соответственно 70 и 81% при пароксизмальной форме ФП, 86 и 90% — при постоянной форме, причем подобные симптомы чаще отмечались у женщин (92% по сравнению с 69%) [18].
По данным зарубежных исследований [10, 27], распространенность симптомов тревоги и депрессии у больных с ФП достаточно высока и варьирует от 25 до 50%.
Полученные нами результаты в целом совпадают с данными как отечественных, так и зарубежных исследований. При этом работ, посвященных оценке КЖ и психологического статуса пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших интервенционное лечение, крайне мало.
Корреляционный анализ выявил слабые и умеренные корреляции между КЖ, восприятием болезни и выраженностью симптомов тревоги и депрессии, а многофакторный линейный регрессионный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей между ними. Так, установлено, что значительный вклад в формирование физического компонента КЖ вносят угрожающее восприятие пациентами своей болезни, выраженность симптомов депрессии и возраст. Психический компонент КЖ во многом определяется выраженностью симптомов депрессии и наличием компонентов типа личности D (отрицательной аффективности и социального ингибирования). Восприятие болезни в значительной мере зависит от КЖ и выраженности симптомов тревоги. Таким образом, в нашей работе впервые показано, что у пациентов с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, восприятие болезни и КЖ являются взаимосвязанными и взаимовлияющими состояниями. Полученные нами результаты являются приоритетными.
Следует отметить, что восприятие пациентами с ФП своего заболевания изучали лишь в единичных зарубежных исследованиях [13—15, 28—30], для оценки применялись разные опросники: IPQ-R, BIPQ и AF-IPQ-R (модифицированная для пациентов с ФП версия опросника IPQ-R), но только в некоторых работах проанализированы взаимосвязи между восприятием болезни и другими характеристиками пациентов. Например, в исследовании G. Trovato и соавт. с участием 88 пациентов с ФП выполнили многофакторный линейный регрессионный анализ, в качестве зависимой переменной рассматривали уровень стресса, оцененный при помощи теста PSM [13]. Установлено, что уровень стресса в основном определяется тревожностью и восприятием болезни.
В наблюдательном поперечном пилотном исследовании, выполненном в Японии, изучили взаимосвязи между восприятием болезни и приверженностью к лечению у 99 пациентов с ФП, получающих прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК). Для оценки восприятия болезни использовали опросник BIPQ, для оценки приверженности — MMAS-8. Большинство (79%) пациентов оказались достаточно приверженными к лечению, но каждый пятый (21%) не был приверженным [28]. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что возраст (за 1 год; ОШ 0,91; 95% ДИ 0,85—0,97; p=0,001), терапия варфарином в анамнезе (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,03—0,76; p=0,019), продолжительность приема ППОАК (за каждые 100 дней; ОШ 1,25; 95% ДИ 1,08—1,46; p=0,001) и компонент «эмоциональное реагирование» опросника BIPQ (за 1 балл; ОШ 1,24; 95% ДИ 1,02—1,53; p=0,035) статистически значимо ассоциированы с низкой приверженностью к лечению у пациентов с ФП, получающих ППОАК.
В нашем исследовании установлены значительные гендерные различия изученных характеристик: у женщин с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, значительно чаще, чем у мужчин, имелись симптомы тревоги и депрессии, выше уровень стресса, ниже КЖ и хуже восприятие болезни. Полученные данные совпадают с результатами ряда исследований [31—33].
Так, в 2020 г. опубликованы результаты систематического обзора, в который включили 13 исследований, выполненных в период с 2010 по 2020 г., с общим количеством участников 4 716 788; в 7 из них оценили гендерные различия КЖ (с использованием специфичного для ФП опросника AFEQT) [33]. В самом крупном из этих исследований участвовали 14 723 пациентов из китайского регистра ФП. Женщины имели более низкий интегральный показатель КЖ, причем вне зависимости от возраста: в подгруппе младше 75 лет (59,6±15,0 посравнению с 64,4±14,2; p<0,0001) и 75 лет и старше (57,5±15,1 посравнению с 61,2±15,3; p<0,0001) [34]. В исследование, выполненное в Японии, включили 1534 пациентов из многоцентрового регистра KiCS-AF, в котором содержатся данные о состоянии здоровья и лечении пациентов с недавно диагностированной ФП [35]. Аналогично предыдущему исследованию у женщин интегральный показатель КЖ (по опроснику AFEQT) оказался ниже как в подгруппе моложе 75 лет (медиана 75 [60; 85] по сравнению с 80 [68; 90]; p<0,001), так и среди лиц старше 75 лет (медиана 74 [62; 85] по сравнению с 81 [69; 91]; p<0,001). Более низкое КЖ у женщин обнаружено и в американском исследовании с участием 953 пациентов с ФП (–5,04; 95% ДИ –8,51; 1,57) [36]. Похожие результаты получены и в исследованиях с использованием опросника SF-36 [37, 38].
В нашей работе не только выявлены гендерные различия по всем компонентам психологического статуса пациентов, но и при помощи логистического регрессионного анализа подтверждено, что у женщин с пароксизмальной формой ФП, перенесших РЧА, в 2,1—6,1 раза выше вероятность наличия высокого уровня стресса, симптомы тревоги и депрессии, низкого КЖ и угрожающего восприятия болезни.
Заключение
Таким образом, полученные в нашей работе данные о восприятии болезни, качестве жизни, уровне стресса, степени приверженности к медикаментозному лечению и частоте выявления симптомов тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесших радиочастотную аблацию, позволяют рекомендовать оценку психологического состояния и качества жизни как важный компонент комплексного обследования пациентов. При этом нужно учитывать, что в данной категории пациентов женщины нуждаются в более пристальном внимании со стороны врача и проведении более активных кардиореабилитационных мероприятий, в том числе с применением психологической поддержки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Погосова Н.В., Бадтиева В.А., Овчинникова А.И., Соколова О.Ю.
Сбор и обработка материала — Погосова Н.В., Бадтиева В.А., Овчинникова А.И., Соколова О.Ю.
Статистический анализ данных — Погосова Н.В., Бадтиева В.А., Овчинникова А.И., Соколова О.Ю.
Написание текста — Погосова Н.В., Бадтиева В.А., Овчинникова А.И., Соколова О.Ю.
Редактирование — Погосова Н.В., Бадтиева В.А., Овчинникова А.И., Соколова О.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.