Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетическое заболевание сердца, встречающееся во всех странах мирах. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу, практически не зависит от пола, но среди женщин это заболевание встречается реже [1—3].

Рассматривая распространенность данного заболевания, нужно учитывать встречаемость бессимптомной формы (от 1:200 до 1:500), в то время как среди симптомных пациентов частота составляет 1:3000, что, вероятно, также недостоверно ввиду наличия еще не выявленных носителей среди популяции в целом [1, 3].

У 40—60% пациентов с ГКМП удается выявить генетические мутации в одном из известных в настоящее время генов, кодирующих белки сердечных саркомеров. До 70% выявленных мутаций приходится на 2 гена — MYH7 и MYBPC3, в то время как на долю других генов (TNNI3, TNNT2, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1) — не более 1—5% [3, 6, 7].

Еще реже встречается мутация в гене PRKAG2. Согласно A. Porto и соавт. [8], в мире выявлено не более 200 случаев. Среди заболеваний, встречающихся при мутации в этом гене, следует отметить различные фенотипические варианты ГКМП, болезни накопления (гликогенозы), нарушения ритма сердца (предвозбуждение желудочков, наджелудочковые аритмии, фибрилляция предсердий и даже внезапная сердечная смерть). Последние часто сопровождаются хронотропной некомпетентностью и прогрессирующей атриовентрикулярной блокадой, что приводит к необходимости имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

Целью нашего сообщения является презентация клинического случая хирургического лечения пациента с обструктивной ГКМП, у которого в течение 2-летнего периода наблюдения выявлен отрыв задней створки митрального клапана (МК), а при генетическом исследовании — мутация p.Arg456Gln в гене PRKAG2.

Пациент Л., 45 лет, обратился с жалобами на прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышку при быстрой ходьбе и после приема пищи.

Из анамнеза известно, что длительное время (около 10—12 лет) страдает артериальной гипертензией с подъемами артериального давления до 150/90 мм рт.ст., систематического лечения не получал. В 2018 г. впервые после физической нагрузки почувствовал ухудшение самочувствия, одышку при значительной физической нагрузке, сердцебиение, головокружение. По данным ЭКГ были выявлены ишемические изменения (элевация сегмента ST в грудных отведениях и впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса). Больной был госпитализирован по скорой медицинской помощи с диагнозом острого коронарного синдрома. По данным экстренной коронарографии коронарные артерии интактны. При обследовании впервые выявлена гипертрофия миокарда (толщина базального отдела межжелудочковой перегородки до 15—16 мм). Выставлен диагноз: ГКМП. Обструкция выходного тракта левого желудочка с градиентом давления до 150—170 мм рт.ст., недостаточность МК 2-й ст., увеличение левого предсердия до 45 мм (объем левого предсердия 93 мл).

Оперативное лечение пациенту не предлагали, назначено консервативное лечение (бисопролол 2,5 мг 2 раза в день). Состояние оставалось относительно удовлетворительным, толерантность к физическим нагрузкам была высокой, эпизоды сердцебиения и одышки были нечастыми.

По данным эхокардиографии от 2019 г., толщина базального отдела межжелудочковой перегородки до 21 мм, обструкция выходного тракта левого желудочка с градиентом давления в покое 60 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы 80 мм рт.ст., недостаточность МК 3-й ст., увеличение левого предсердия до 49 мм, объем левого предсердия 144 мл.

МРТ сердца с контрастированием от 2019 г.: выраженная гипертрофия миокарда, толщина межжелудочковой перегородки в базальном сегменте до 22 мм, передней стенки 17 мм, нижней стенки левого желудочка до 19 мм. Недостаточность МК 3—4-й ст., увеличение левого предсердия. Определяется отсроченное интрамиокардиальное накопление контрастного препарата в базальном отделе переднеперегородочной области левого желудочка.

Осенью 2019 г. пациент перенес пневмонию с длительной фебрильной лихорадкой до 39 °C на протяжении 1 мес. Первые 2 нед антибиотикотерапию не проводили, потом на фоне приема антибиотиков отметил купирование лихорадки и значительное улучшение самочувствия.

С января 2020 г. стал отмечать учащение приступов сердцебиения и перебои в работе сердца, постепенное снижение толерантности к физической нагрузке, появление одышки после еды.

В марте 2020 г. по данным эхокардиографии выявлена митральная недостаточность 3—4-й ст., вероятно, связанная с отрывом хорд задней створки МК, признаки тяжелой обструкции выходного тракта левого желудочка, увеличение левого предсердия и левого желудочка. Пациенту рекомендована консультация кардиохирурга.

Наследственный анамнез: у матери артериальная гипертензия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ГКМП с обструкцией выходного тракта левого желудочка, толщина базального отдела межжелудочковой перегородки до 17 мм, градиент давления в выходном тракте левого желудочка до 50 мм рт.ст., недостаточность МК 2-й ст., левое предсердие 45 мм.

ЭКГ от 19.04.21: синусовый ритм, ЧСС 60 уд. в 1 мин. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Трансторакальная эхокардиография от 20.04.21: конечный диастолический размер левого желудочка 6,1 см, конечный систолический размер — 3,1 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,8 см, толщина боковой стенки — 1,9 см, толщина межжелудочковой перегородки 2,2 см, конечный диастолический объем левого желудочка 225 мл, конечный систолический объем — 85 мл, диаметр выходного тракта левого желудочка 2,5 см. При допплеровском картировании в выходном тракте левого желудочка визуализируется высокоскоростной турбулентный систолический поток с максимальной скоростью до 5,0 м/с. Максимальный и средний градиенты давления 100 и 71 мм рт.ст. соответственно. Фракция выброса левого желудочка 62%. Левое предсердие 6,3×8,1 см, объем 195 мл. Отмечается выраженное переднесистолическое движение передней створки МК в краевой части сегмента А2. Пролапс задней створки МК в сегменте Р2 до 1,0 см в полость левого предсердия. В краевой части задней створки МК (сегмент P2) визуализируется линейный, высокоподвижный эхосигнал, пролабирующий с током крови в левое предсердие — отрыв хорд задней створки МК. При допплеровском картировании — митральная регургитация 4-й ст. При пробе Вальсальвы отмечается нарастание максимальной скорости потока в выходном тракте левого желудочка до 5,8 м/с, пикового и среднего градиентов давления до 137 и 96 мм рт.ст. соответственно.

По результатам генетического обследования выявлена мутация p.Arg456Gln гена PRKAG2.

МРТ сердца от 04.04.21: асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка с интрамиокардиальным фиброзом и признаками обструкции выходного тракта левого желудочка. МР-картина соответствует ГКМП. Толщина базального отдела межжелудочковой перегородки до 24 мм. Митральная регургитация 3—4-й ст. Фиброзные изменения миокарда базального отдела межжелудочковой перегородки и медиальной головки заднемедиальной папиллярной мышцы. Дилатация левого предсердия до 49 мм.

Учитывая анамнез, клинику и данные инструментальных методов обследования, было принято решение об оперативном вмешательстве — септальная миоэктомия, ревизия МК в условиях искусственного кровообращения (ИК).

22.04.21 пациенту была выполнена септальная миоэктомия, протезирование МК механическим протезом St. Jude Medical 31 мм в условиях ИК и кровяной кардиоплегии.

Доступ — срединная стернотомия. Подключение аппарата ИК по схеме «полые вены — дуга аорты». Зажим на аорту наложен тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола. Антеградная неселективная кровяная кардиоплегия в корень аорты через кардиоплегическую канюлю. Косая аортотомия. Трансаортальная ревизия левого желудочка: в зоне септально-митрального контакта миокард базальных и средних отделов межжелудочковой перегородки фиброзно изменен, перегородка утолщена. Выполнена септальная миоэктомия: порционно несколькими частями резецирован миокард межжелудочковой перегородки от середины правой коронарной створки до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов. Общий вес резецированного миокарда 3,44 г. Двухрядный шов восходящей аорты. Левая атриотомия по борозде Ватерстоуна. При ревизии створки МК диспластичны, неравномерно утолщены и фиброзированы, выявлен отрыв первичных хорд в области сегментов A3 и P2—P3, эндокард створок шершавый с легкоранимыми наложениями, взят посев. Реконструкция МК признана нецелесообразной ввиду возможного перенесенного инфекционного эндокардита, состояния створок, фиброза головки заднемедиальной папиллярной мышцы и локализации отрыва первичных хорд. Передняя створка МК иссечена, задняя — частично резецирована в пределах здоровых тканей и плицирована. В митральную позицию имплантирован механический протез St. Jude Medical 31 мм на 15 П-образных швах с фетровыми прокладками. Движение запирательных элементов клапана не ограничено. Ушивание левого предсердия однорядным швом полипропиленовой нитью 4/0. Завершение операции стандартное. Время ИК 95 мин, ишемия миокарда 72 мин.

По данным послеоперационной трансторакальной эхокардиографии, систолический поток в выходном тракте левого желудочка с максимальной скоростью до 1,5 м/с, пиковым и средним градиентами давления до 9,9 и 6,9 мм рт.ст. соответственно. В позиции МК двустворчатый механический протез 31 мм, пиковый и средний градиенты давления 7,8 и 3,2 мм рт.ст. соответственно.

Посев с передней створки МК — роста микроорганизмов не получено.

Результат гистологического исследования резецированного миокарда межжелудочковой перегородки: неравномерный склероз эндокарда без признаков текущего эндокардита, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов с диффузным, мелкоочаговым и периваскулярным склерозом.

Гистологическое исследование МК — краевой склероз со значительным расширением среднего слоя с наличием вакуолей, очагов базофилии. Значительное уменьшение количества эластических волокон, местами вплоть до полного отсутствия. Признаков текущего эндокардита не выявлено.

Послеоперационный период без особенностей, на 5-е сутки пациент выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Представленное наблюдение, несомненно, представляет интерес для кардиологов, специалистов по функциональной диагностике, радиологов, медицинских генетиков и сердечно-сосудистых хирургов.

Пациент молодого возраста прошел типичный диагностический поиск, который увенчался правильным диагнозом и выявлением редчайшей генетической мутации, способной вызывать тяжелейшие осложнения основного заболевания, и успешно прошел через хирургическое лечение (септальная миоэктомия и протезирование МК).

Среди всех пациентов с ГКМП только около 200 человек в мире имеют мутацию в гене PRKAG2, а хирургическое лечение проведено единицам и чаще всего было связано с нарушениями ритма сердца (имплантация электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов) и критической сердечной недостаточностью (трансплантация сердца).

В описанном случае через 6 мес после операции пациент отмечает полный регресс клинической симптоматики сердечной недостаточности, хорошо переносит физические нагрузки.

Отличительными особенностями лечения обструктивной формы ГКМП в отделении кардиохирургии №2 ФНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» являются органосохраняющий подход, бережное отношение к проводящим путям сердца и радикальная коррекция сопутствующей патологии.

Важным этапом в хирургическом лечении пациентов с ГКМП является тщательное предоперационное обследование и планирование операции с учетом данных эхокардиографии, МРТ сердца, ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ [3, 9].

У нашего пациента сохранить МК было теоретически возможно, но, учитывая довольно грубые изменения створок, большую площадь отрыва и, конечно же, подозрительный в плане инфекционного эндокардита анамнез и наложения на створках, рассчитывать на хороший отдаленный результат мы не могли, что и потребовало выполнить протезирование клапана.

Следует отметить, что выполнение операции на несколько лет раньше (до эпизода фебрильной лихорадки и выявленной в последующем грубой органической патологии митрального клапана), вероятно, позволило бы сохранить нативный клапан пациента с вероятностью до 95%, как в стандартной серии пациентов с обструктивной ГКМП, оперированных в нашем отделении [5].

Полученный в ходе операции гистологический материал позволил исследовать миокард межжелудочковой перегородки. Выявлены изменения, характерные для ГКМП, без признаков, типичных для болезней накопления, что согласуется с данными эхокардиографии, МРТ сердца и дает надежду на благоприятный отдаленный прогноз для этого пациента [4].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.