Введение

Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) является одной из наиболее сложных проблем хирургии в связи с неуклонным ростом числа больных, поступающих в отделения экстренной хирургии, неудовлетворительными результатами лечения и огромными экономическими затратами на лечение одного больного. Летальность при остром деструктивном панкреатите на протяжении многих лет остается на высоком уровне и достигает 40—70%. Этиологические факторы острого панкреатита (ОП) хорошо известны и описаны в литературе. К ним относятся: прием большого количества алкоголя, алиментарные погрешности, воспалительный процесс и гипертензия желчных протоков, ишемия, аутоиммунные заболевания, травма поджелудочной железы (ПЖ), постманипуляционные транспапиллярные вмешательства и др.

В развитии ОП большую роль играют спазм, дисфункция и дискоординация сфинктеров двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (ОЖП) и ампулы большого дуоденального сосочка (БДС), при которых происходит патологический рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в главный панкреатический проток (ГПП), особенно при наличии «общего канала» E. Opie (1901), который встречается у 80% людей [1—3].

В норме и покое давление в двенадцатиперстной кишке составляет 32—35 мм вод.ст., ОЖП — 10 мм вод.ст., ГПП — 15 мм вод.ст. При алиментарной нагрузке, воспалительном процессе желчных протоков и дуоденостазе давление соответственно возрастает в двенадцатиперстной кишке до 260—280 мм вод.ст., ОЖП — до 150—260 мм вод.ст., ГПП — до 200 мм вод.ст., что играет важную роль в этиологии и патогенезе ОП. Возникающие сложные патофизиологические процессы в двенадцатиперстной кишке, ОЖП и ГПП приводят к изменениям их моторики, перепаду давления, патологическому рефлюксу и развитию ОП. [4]. При ОП происходят некроз панкреатоцитов, резкая активация протеолитических ферментов, «стартером» которых являются трипсин, повышение давления в ГПП и дольковых протоках, их разрыв, «уклонение» агрессивных ферментов в паренхиму ПЖ и парапанкреатическую клетчатку, аутолиз. Возникает различного объема некроз, эндотоксикоз, в крайне тяжелых случаях — ферментативный шок или фульминантная (молниеносная) форма панкреонекроза [5—7].

Разрыв протоковой системы ПЖ приводит к образованию внутренних межтканевых свищей с развитием парапанкреатической инфильтрации и начальным асептическим ее некрозом [8—10].

Наиболее часто (в 70% случаев) отмечается геморрагический панкреатит с микротромбозом в ПЖ и из забрюшинной клетчатки (ЗК), с кровоизлияниями, некрозом. Далее под воздействием литического действия агрессивных панкреатических ферментов происходит расплавление тканей, гемолиз эритроцитов, распад сгустков, вследствие чего жировая клетчатка принимает буровато-коричневый цвет и шоколадный оттенок. Оттекающая жидкость из ЗК и сальниковой сумки имеет геморрагический и буровато-коричневый цвет. Агрессивное воздействие протеолитических ферментов приводит к быстрому распространению инфильтрации мягких тканей и обширному и быстрому распространению воспаления из-за отсутствия барьеров [11]. Доказательством этого положения является более высокая амилаза в жидкости, аспирированной из ЗК и брюшной полости, чем в крови [12].

Основными звеньями лечения и профилактики инфицирования при стерильном панкреонекрозе являются максимально быстрое снижение протокового давления ПЖ, эффективное подавление секреции протеолитических ферментов, быстрая ликвидация синдрома кишечной недостаточности (СКН) и снижение внутрибрюшного давления (ВБД), антибактериальная терапия, профилактика и лечение органных дисфункций [2, 3].

При лечении ОП и панкреонекроза обрыв процесса в стадии стерильного панкреонекроза, максимальное снижение объема некроза, профилактика и лечение полиорганных дисфункций и инфицирование ПЖ и ЗК являются краеугольными направлениями.

Исходя из доказанного факта, что высокое давление в ГПП является триггерным и пусковым механизмом развития панкреонекроза с повреждением ацинарного эпителия, дестабилизацией клеточных мембран и «протечки» протоков, быстрое снижение давления в ГПП является основным, патогенетически обоснованным срочным мероприятием. Снижение давления в ГПП, сохранение его непрерывности и восстановление целостности способствуют «обрыву» каскада патологических реакций и аутоферментативного «взрыва».

Для восстановления адекватного оттока протеолитических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, закрытия внутреннего свища и уменьшения объема некроза наиболее эффективны эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и стентирование ГПП.

Метод стентирования ГПП при ОП был предложен и выполнен в 1989 г. R. Kozarek и соавт. [13] через 10 лет после первого успешного стентирования ОЖП Н. Соэхендра (1979).

В течение последних 5 лет в клинике при среднетяжелом и тяжелом стерильном панкреонекрозе выполнено 300 стентирований главного панкреатического протока.

Методика стентирования ГПП

В условиях рентгеноперационной с использованием электронно-оптического преобразователя пациенту под местной анестезией, внутривенной седацией или эндотрахеальным комбинированным наркозом выполняется видеодуоденоскопия. Аппарат проводится в вертикальную ветвь двенадцатиперстной кишки, позиционируется в классическую позицию «на короткой петле» с выводом в поле зрения продольной складки и БДС. Производится прицельная (БДС), наличие отека слизистой, подслизистого выпота в виде «стекловидно-матового отека», дивертикулов, состояния продольной складки (наличие папиллита, выраженность и форма устья, поступление или отсутствие желчи).

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от генеза ОП. При остром билиарном панкреатите или при подозрении на него (холецистолитиаз, пожилой и старческий возраст больных, билиарная гипертензия при УЗИ, фебрильная температура, признаки вклинения конкремента в области ампулы БДС) обязательно проводить поисковую локацию и канюляцию устья ОЖП в направлении «13 часов» от устья БДС, выполнение ретроградной холангиографии с оценкой желчного дерева. При холангиографии выявлялись стриктуры желчного дерева преимущественно терминального отдела различной протяженности, холангиолитиаз, различные формы холангита. После проведения холангиографии при наличии показаний при помощи папиллотома Демлинга выполняется типичная эндоскопическая папиллотомия протяженностью 1,5 см, в режиме «смешанного тока» (коагулятор Olympus ESG-I00, мощность 40—60 W). Затем проводятся инструментальная ревизия билиарного дерева корзинкой Дормиа и(или) экстракционным баллоном, литоэкстракция.

При наличии короткой стриктуры терминального отдела холедоха (рубцовый папиллостеноз) папиллотомия является единственной и достаточной манипуляцией, при наличии стриктур средней протяженности (до 2,5 см) и длинных стриктур (более 2,5 см) выполняются браш-биопсия стриктуры терминального отдела холедоха и установка временного полипропиленового билиарного стента диаметром 8,5—10 Fr необходимой длины. Считаем, что полноценная санация билиарного дерева при остром билиарном панкреатите полностью устраняет вероятность его рецидивирования.

Выполняется канюляция устья БДС и струной-проводником в направлении «11 часов» осуществляется поиск устья ГПП. Струна-проводник проводится в ГПП (под контролем рентгеноскопии) в классическом направлении «влево от позвоночного столба». Вопрос о панкреатографии при выполнении канюляции ГПП при ОП считается дискутабельным. В ряде случаев при освоении методики активно применяли контрастирование разбавленными до 20% йодорастворимыми рентгеноконтрастными средствами (Юнигексол 300 мг, Омнипак 300 мг) с обязательной активной аспирацией контраста. При контрастировании ГПП выявлялись разрывы стриктуры ГПП, вирсунголитиаз, дилатация ГПП, «обрыв».

Длина устанавливаемых в ГПП стентов колеблется от 4,0 до 7,0 см, диаметр 45—7 Fr, предпочтительные типы стентов — pig-tail (рис. 1). Принципиальным считаем установку проксимального края стента на уровне перешейка ПЖ или несколько дистальнее перешейка. После установки стента отмечается обильное поступление через просвет стента в 12 п.к. панкреатического секрета. Удаление стента производится при купировании явлений ОП через 7—14 сут с момента стентирования.

Рис. 1. Стенты для ГПП.

Наш опыт позволил выработать показания и противопоказания к стентированию ГПП.

Критерии отбора больных для стентирования ГПП:

1. Сроки заболевания на момент поступления не превышают 7 сут.

2. Тяжесть состояния по шкале APACHE II — 19—21 балл.

3. Сывороточная амилаза при поступлении — более 1000 ед/л, а сывороточная липаза как более специфичный фермент — более 200 ед/л.

4. Подозрение на острый билиарный панкреатит, по данным УЗИ, КТ, МРТ, дуоденоскопическая картина холедохолитиаза и вклиненного конкремента БДС, гипербилирубинемия по прямому типу, билиарная гипертензия, длительная патология желчных путей и желчного пузыря (желчнокаменная болезнь).

5. УЗ- и КТ-картина ОП средней и тяжелой степени с жидкостью в сальниковой сумке, брюшной полости и ЗК, что указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ.

6. Согласие больного на эндоскопическое вмешательство.

Критерии исключения больных из числа направляемых на стентирование ГПП:

1. Сроки заболевания на момент поступления превышают 7 суток и легкая форма течения заболевания.

2. Тяжесть состояния по шкале APACHE II — меньше 8—9 баллов.

3. Больные с нестабильной гемодинамикой, дыхательной недостаточностью и панкреатогенным шоком.

4. УЗ- и КТ-картина тотального панкреонекроза.

5. Признаки инфицированного панкреонекроза и поздних осложнений панкреонекроза.

6. Невозможность полноценного доступа к БДС: оперированный желудок, выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки со стенозом, интрадивертикулярное расположение БДС.

7. Отказ больного от эндоскопических вмешательств.

Материал и методы

Проведен анализ 300 стентирований ГПП у больных со стерильным панкреонекрозом средней и тяжелой степени: 189 (63%) мужчин, 111 (37%) женщин, возраст варьировал от 18 до 88 лет (основная группа). Распределение по возрастным группам было следующим: до 50 лет — 132 (44%) пациента, 50—60 лет — 90 (30%), 61—74 лет — 59 (20%), старше 74 лет — 19 (6%) больных.

Причиной панкреонекроза у 120 (40%) пациентов признано злоупотребление алкоголем, причем у 90 (75%) из 120 — смешивание крепких алкогольных напитков с пивом и обильным приемом жирной и острой пищи.

Билиарный панкреатит был выявлен у 38% больных, алиментарный — у 22%.

Тяжесть состояния по APACHE II и органные дисфункции по шкале SOFA определялись при поступлении и через каждые 24 ч. При поступлении средняя тяжесть состояния была отмечена у 68% пациентов, тяжелое состояние — у 32%. Органные дисфункции по шкале SOFA не были выявлены у 126 (42%) пациентов, более 2 баллов по шкале — у 96 (30%), более 5 баллов — у 78 (26%) больных.

Ферментативное пропитывание парапанкреатической клетчатки выявлено у 28% больных, распространенная инфильтрация ЗК — у 17%, свободная жидкость в сальниковой сумке — у 48%, в брюшной полости — у 62%.

Билиарная гипертензия обнаружена у 39% больных, среди которых у 12% она была обусловлена отеком головки ПЖ, у 27% — холедохолитиазом.

Из 174 (58%) больных с органной дисфункцией при поступлении после интенсивного лечения в течение 24 ч у 60 (34%) дисфункция оказалось транзиторной. У остальных 114 была отмечена тяжелая дисфункция трех и более органов. СКН был установлен у 100 (88%) из 114, энцефалопатия (делирий) — у 80 (70%), коагулопатия — у 60 (53%), дистальные нарушения — у 60 (53%), нарушения гемодинамики — у 52 (46%), гепаторенальный синдром — у 51 (45%), острые эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 38 (33%).

Площадь некроза определяли по данным УЗИ и КТ с контрастированием и реконструкцией, выполненных при поступлении и через 72—96 ч от момента заболевания (рис. 2). Некроз до 30% от паренхимы ПЖ выявлен у 158 (53%) больных, 30—50% — у 104 (35%), более 50% — у 38 (12%) пациентов.

Рис. 2. Компьютерная томография, выявлены 2 очага некроза в головке и теле ПЖ.

Контрольную группу составили 150 пациентов без стентирования ГПП по всем параметрам, идентичных больным основной группы.

Базисная терапия при среднетяжелом и тяжелом ОП:

1. Адекватная инфузионная терапия — 40—70 мл/кг/с в зависимости от возраста, коморбидности и функции почек.

2. Установка назоэнтерального зонда во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для раннего энтерального лаважа (1—3 сут) и нутриционной поддержки со 2—3-х суток после восстановления перистальтики.

3. Стимуляция кишечника: при СКН перидуральная блокада, механическая и химическая стимуляция моторики ЖКТ.

4. Коррекция нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции кардиотониками и низкомолекулярными гепаринами.

5. Антисекреторная терапия — по 300 мкг октреотида внутривенно 2 раза в сутки. При среднетяжелом и при тяжелом панкреатите — по 600 мкг внутривенно 2 раза в сутки.

6. Экстракорпоральная детоксикация при тяжелой II—III степени эндотоксикоза и превышении 15 баллов по APACHE II (плазмаферез, вено-венозная гемофильтрация).

7. Профилактика инфицирования при панкреонекрозе и СКН больше 2—3 сут (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы).

8. Гепатопротективная терапия (гептрал, гепа-мерц) при нарушении функции печени.

9. Защита слизистых ингибиторами протонной помпы.

10. Нефропротекция — при ренальном синдроме (леспефлан, нефрамин, почечные дозы вазопрессоров).

11. Церебропротекция при токсической энцефалопатии — антиоксиданты, нейропротекторы, реамберин.

12. Профилактика респираторных нарушений: оксигенация, небулайзерная терапия, профилактика пневмонии, снижение ВБД, искусственная вентиляции легких (ИВЛ).

13. Лапароскопические или под УЗ-контролем санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при ферментативном перитоните, бурсите, жидкостных скоплениях в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

14. Холецистостомия, ЭПСТ, литэкстракция, стентирование ОЖП по показаниям при билиарном панкреонекрозе. При гнойном холангите — санация и назобилиарное дренирование.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями оценивали при больших выборках по критерию Стьюдента, при малой выборке использовали критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными p<0,05.

Результаты

После выполнения стентирования ГПП, проведения терапии согласно национальным клиническим рекомендациям и введения больших доз октреотида в зависимости от тяжести состояния у пациентов было отмечено более быстрое снижение показателей активности панкреатита и эндотоксикоза в основной группе, чем в контрольной (см. таблицу).

Таблица. Динамика амилазы и липазы в крови пациентов основной группы до и после стентирования ГПП в сравнении с контролем

Примечание. p — сравнение значений показателей основной группы с контролем.

Анализ полученных данных еще раз доказывает, что октреотид оказывает дозозависимое подавление экзокринной секреции ПЖ, ингибирование экзокринной секреции панкреатических ферментов, чтобы замедлить аутолиз паренхимы ПЖ и панкреатической клетчатки на фоне стентирования ГПП.

В основной группе инфицирование развилось у 22 (7,3%) больных, в контрольной — у 36 (24%).

Умерли в основной группе 12 (4%) пациентов из 300, в контрольной — 24 (16%) из 150 (т.е. в 4 раза больше).

Неудачное стентирование ГПП было выполнено у 19 больных (которым оно было показано): ЭПСТ, литэкстракция из ОПЖ — у 4, вирсунготомия — у 12 и дренирование ГПП — у 3.

Осложнения в основной группе отмечены у 12 (4%) пациентов: кровотечения из БДС — у 6, микроперфорация забрюшинного отдела 12 п.к. с эмфиземой забрюшинного пространства — у 3, прогрессирование панкреонекроза — у 6.

Кровотечение из БДС во всех случаях было остановлено с применением эндоскопической терапии. При перфорации 12 п.к. были установлены покрытые стенты в области повреждения, проведены лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и холецистостомия на фоне адекватной антибактериальной терапии. У всех 3 больных наступило выздоровление. При прогрессировании панкреонекроза из 6 пациентов не удалось спасти 3. Осложнений, связанных с применением высоких доз окгреотида, не было отмечено.

Таким образом, эндоскопическое стентирование ГПП на фоне лечения по национальным клиническим рекомендациям и введение высоких доз (по 300 мкг 2 раза в сутки внутривенно при средней тяжести и 600 мкг 2 раза в сутки внутривенно при тяжелой степени) при ОП являются эффективными и безопасными методами лечения ОП средней и тяжелой степени.

Клиническое наблюдение

Больной П., И/Б №02562, 68 лет, поступил 12.02.20 с диагнозом: острый билиарный панкреонекроз, механическая желтуха, холедохолитиаз, острый холангит, вклинившийся камень в области БДС. Болен в течении 5 сут.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 38,5 °C.

Анализ крови: билирубин общий — 385 мкмоль/л, прямой — 285 мкмоль/л, непрямой — 100 мкмоль/л, резко повышены трансаминазы и щелочная фосфатаза, альфа амилаза — 2213 Ед/л, лейкоциты — 21,4·10⁹/л.

По данным КТ с контрастированием: панкреонекроз с объемом 25% ПЖ в области головки и тела, сальниковый бурсит, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, жидкость в брюшной полости объемом 450 мл.

Пациенту 13.02.20 произведены ЭГДС и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) (рис. 3).

Рис. 3. РХПГ. Камень дистального отдела холедоха.

Расширение общего желчного, печеночного и внутрипеченочных протоков.

Выполнены типичная ЭПСТ и литэкстракция из ОЖП (рис. 4).

Рис. 4. После РХПГ и литэкстракции — снижение билиарной гипертензии.

При вирсунгографии выявлено, что имеется расширение главного панкреатического протока с разрывом в области тела ПЖ с экстравазацией контраста (разрыв) (рис. 5).

Рис. 5. Вирсунгография. Расширенный и разгерметизированный ГПП.

По проводнику установлен стент в ГПП до хвоста ПЖ (рис. 6).

Рис. 6. Установка длинного стента в ГПП. Выздоровление.

Пациенту проводилась терапия согласно национальным клиническим рекомендациям по ОП. По данным КТ с контрастированием через 25 сут после начала лечения отмечались гипоэхогенный участок в области тела ПЖ, где был некроз, умеренная инфильтрация ПЖ. Парапанкреатит разрешился. ПЖ не увеличена, неоднородная, контур нечеткий, неровный, холедох 6 мм, билиарная сеть не расширена. Жидкости в сальниковой сумке и в брюшной полости нет. Через 28 сут после поступления больной выписан на амбулаторное наблюдение.

Выводы

1. Больные с ОП средней и тяжелой степенями тяжести по APACHE II должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии для постоянного мониторинга жизненно важных функций органов и систем.

2. Основой лечения при всех формах ОП является протокол, приведенный в национальных клинических рекомендациях от 2015 г.

3. Эндоскопическое стентирование ГПП, выполненное в первые 5—7 сут от начала заболевания, позволяет снизить инфицирование в 3,2 раза, а летальность — в 4 раза.

4. Персонализированная дозировка октреотида в зависимости от тяжести течения по шкале APACHE II:

а) при среднетяжелом панкреатите — 300 мкг октреотида 2 раза в сутки внутривенно;

б) при тяжелом — по 600 мкг октреотида 2 раза в сутки внутривенно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.