Считается, что каждый второй человек на планете, а по другим данным — до 80% населения, хотя бы раз в жизни испытывал боль в спине [1]. Болевой синдром в спине является самой частой после простуды причиной временной нетрудоспособности (около 70%) [2, 3]. В США боль в спине является самой распространенной причиной ограничения нагрузки у людей моложе 45 лет, второй по распространенности причиной посещений медицинских специалистов, пятой по распространенности причиной обращений в госпиталь и третьей по распространенности причиной хирургических вмешательств [4].
Повреждения позвоночника занимают 17,7% в структуре всех повреждений скелета, что составляет в США около 700 000 новых случаев ежегодно. Данная патология относится к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, при которых требуется длительное госпитальное и реабилитационное лечение [5]. При этом наиболее часто наблюдаются переломы позвонков в грудном и поясничном отделах — 54,9% от всех повреждений позвоночника. Данные факты делают проблему повреждений позвоночника крайне актуальной.
Травматические повреждения позвоночника разделяют на две большие группы: осложненные и неосложненные в зависимости от воздействия на невральные структуры и наличия неврологических симптомов. Осложненные повреждения называют позвоночно-спинномозговой травмой. При осложненном повреждении позвоночника в первую очередь необходима декомпрессия нервных структур, а затем — стабилизация. Проведение вмешательства подразумевает стабильную фиксацию, то есть реконструкцию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента или нескольких сегментов [6]. Проблему реконструкции позвоночника как с экспериментальной, так и с клинической стороны разрабатывали ученые разных специальностей — травматологи, нейрохирурги, анатомы, физиологи.
В современной медицине проблемой заболеваний и повреждений позвоночника занимаются специалисты — вертебрологи, которые рассматривают позвоночник с точки зрения ортопедии и нейрохирургии как гармонично функционирующую единую систему. Невозможно проводить лечение только одного из компонентов сложной системы, не обращая внимания на вторую составляющую, так как это может привести к плачевным результатам.
История применения погружных фиксирующих устройств на позвоночнике берет свое начало с конца XIX столетия (1891 г.), когда Bertold Ernest Hadra в США использовал серебряную проволоку для фиксации шейных позвонков при осложненном переломовывихе CVI—VII через год после травмы. Еще в 1886 г. B. Wilkins также связал проволокой остистые отростки сломанных позвонков. С той поры методы оперативных вмешательств, а также применяемые в данных операциях имплантаты подверглись ряду эволюционных изменений.
Во многих научных публикациях проводится сравнение различных консервативных, хирургических методов, а также этих методов друг с другом (консервативных с хирургическими). В известном исследовании SPORT, проведенном в США и включающем 1244 пациента, в котором сравнили оперативное лечение симптоматических грыж поясничного отдела позвоночника с консервативным, выявили следующее: в обеих группах отмечено купирование болевого корешкового синдрома, но в группе оперативного лечения результат достигнут значительно быстрее, а также отмечены лучшие показатели функциональной активности и снижения уровня болевого синдрома [7]. Через 2 года в группе оперативного лечения все параметры были лучше [8]. Спустя 8 лет при анализе состояния тех же пациентов отмечено превосходство оперативного лечения по уровню болевого синдрома, активности пациентов и их удовлетворенности лечением [9]. Другие исследователи сравнили оперативные методы с консервативными при лечении 283 пациентов и пришли к выводу, что операция значительно ускоряет лечебный эффект, а некоторые пациенты группы консервативного лечения рано или поздно также оперированы [10]. В определении тактики лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом ключевой является корреляция между клинической картиной и выявленными во время инструментального обследования симптомами компрессии нейрососудистых образований, а также отсутствием эффекта от консервативного лечения [11, 12].
При травмах позвоночника выполняются декомпрессивно-стабилизирующие операции, которые подразумевают устранение компрессии спинного мозга костными отломками, фрагментами позвонков, далее — стабилизацию сегмента. Существуют различные варианты декомпрессивных вмешательств: при травмах шейного отдела позвоночника предпочтение отдается передней декомпрессии; при повреждении поясничного отдела позвоночника чаще прибегают к задней декомпрессии; при повреждениях грудного отдела позвоночника применимы оба варианта декомпрессии. Методы стабилизации также различаются: в шейном отделе позвоночника наиболее часто проводится передняя стабилизация, а в грудном и поясничном отделах преобладает задняя стабилизация системой транспедикулярных винтов. Намного реже в грудном и поясничном отделах используют переднюю стабилизацию.
В последнее время все чаще применяются малоинвазивные способы оперативного лечения в связи с малой интраоперационной травмой, краткостью госпитализации, низким потреблением анальгетиков, коротким периодом реабилитации, быстрой мобилизацией и осведомленностью пациентов о данных преимуществах [13].
Малоинвазивные методы хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника
По данным исследователей, основными факторами в развитии послеоперационного болевого синдрома являются травма мягких тканей, особенно мышц, развитие локального фиброза и некроз мышечной ткани после стандартных доступов, что минимизируется применением малоинвазивных методов [14, 15]. Малоинвазивные операции в силу нанесения минимальных повреждений мягким тканям резко снижают уровень инфекционных осложнений, особенно у пациентов с избыточной массой тела [16, 17]. Минимизация доступа приводит также к экономии финансовых средств, так как снижается длительность пребывания в стационаре, а значит, и количество расходуемого материала и медикаментов [18].
При операциях на шейном отделе позвоночника применяют поперечный кожный разрез длиной до 4 см, далее используют специальный лапчатый расширитель, который позволяет выполнять манипуляции на позвоночнике малоинвазивно даже при многоуровневых процессах. В последние годы стали применять перкутанные эндоскопические вмешательства на шейном отделе позвоночника — дискэктомию и фораминотомию, причем как с передним, так и с задним доступом [19]. Эти операции в силу своей новизны, сложности, потребности в специфическом оборудовании проводятся лишь в нескольких центрах в мире [20]. С каждым годом все большее количество хирургов начинают применять эту технологию, показания к методу расширяются [21]. По данным литературы, клинические результаты эндоскопических вмешательств сопоставимы с традиционными, открытыми, методами. Эндоскопические методы обеспечивают сокращение времени операции, объема кровопотери, позволяют проводить раннюю реабилитацию [22, 23].
В поясничном отделе позвоночника многие годы «золотым стандартом» лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний считались ламинэктомия, декомпрессия невральных структур, транспедикулярная фиксация с формированием межтелового спондилодеза при помощи межтеловых кейджей. В наши дни данные операции используются все реже в связи с объемом и тяжестью вмешательства, а также высокой стоимостью. Доказано, что ламинэктомия имеет ряд недостатков по сравнению с малоинвазивной декомпрессией, так как в отдаленном периоде различия в результатах не выявлены, а количество осложнений при открытых вмешательствах больше [24, 25]. В связи с этим получили развитие малоинвазивные методы декомпрессии и стабилизации позвоночника (рис. 1). При изучении литературы отмечено, что между разными видами микрохирургической декомпрессии нет клинически значимых различий (по данным 29 работ с включением 4472 пациентов) [26, 27].
Рис. 1. Вид малоинвазивного доступа (3 см).
Транспедикулярную фиксацию, которую ранее выполняли открыто, теперь все чаще выполняют транскутанно. При дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков, осложненных грыжевым выпячиванием и корешковым синдромом, эффективным методом является микродискэктомия, после которой даже спортсмены возвращаются к нормальной деятельности [26, 28]. При помощи аналогичного набора микрохирургических инструментов проводятся малоинвазивные декомпрессии при локальных стенозах позвоночного канала (рис. 2).
Рис. 2. Малоинвазивная декомпрессия позвоночного канала.
Распространение получил метод транскутанной эндоскопической декомпрессии (чаще дискэктомии), который отличается высокой эффективностью, быстротой выполнения и кратким периодом послеоперационного восстановления [29, 30]. Но данный метод уместен далеко не в каждом клиническом случае. Специалистами отмечаются некоторые трудности, а именно сложность тотального удаления грыжи вследствие центрального расположения секвестра, наличия остеофитов, смещения секвестра от диска на расстояние более половины тела позвонка [15]. Разумеется, существует пул пациентов с выраженными распространенными дегенеративными процессами поясничного отдела позвоночника, которым все же приходится выполнять традиционные, открытые, вмешательства.
Малоинвазивные методы хирургического лечения травм позвоночника
Методы оперативного лечения повреждений позвоночника в конце XX — начале XXI века из открытых классических вмешательств также эволюционировали до малоинвазивных, а значит, и малотравматичных оперативных технологий [31].
Традиционный задний доступ к позвоночнику в большинстве случаев применяется при осложненной травме для проведения декомпрессии, после чего выполняют транспедикулярную фиксацию при помощи винтов и стержней [32]. При повреждении без неврологических симптомов прибегают к современной методике: транскутанной транспедикулярной фиксации полиаксиальными винтами (рис. 3), которая выполняется из нескольких разрезов длиной до 1,5 см (количество разрезов зависит от количества устанавливаемых транспедикулярных винтов) [33]. Предварительно, перед операцией, можно проводить закрытую репозицию, реклинацию, основанную на механизме лигаментотаксиса.
Рис. 3. Малоинвазивная методика транскутанной транспедикулярной фиксации.
а — схема операции; б — фотография в операционной.
Реконструктивные вмешательства на передней опорной колонне позвоночника ранее проводились через довольно большие и травматичные, технически сложные ретроперитонеальные, трансторакальные, транслюмбальные доступы, иногда с необходимостью резекции ребер или пересечения диафрагмы. Современные технологии позволяют выполнять данный этап вмешательства, используя малоинвазивные торакоскопические и лапароскопические методы, которые дают возможность проводить переднюю декомпрессию, замещение поврежденных тел позвонков и межпозвонковых дисков опорными реконструктивными устройствами [33]. Данные методы являются технически сложными (для их выполнения необходима определенная подготовка хирурга), но значительно снижают травматичность вмешательства, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, дают возможность начать максимально раннюю активизацию пациента (рис. 4). Таким образом, период до начала активизации пациента резко сокращается — пациентов можно усаживать и ставить на ноги уже в 1-е сутки после оперативного вмешательства, интенсивность болевого синдрома значительно ниже в связи с малой инвазивностью и низкой травматичностью доступа. Период реабилитации также становится короче, многие пациенты через месяц возвращаются к повседневной жизни.
Рис. 4. Торакоскопическая методика вмешательств на позвоночнике.
Далеко не все виды переломов требуют жесткой фиксации погружными системами стабилизации. Не во всех случаях необходимо достижение спондилодеза, в силу чего разработаны малоинвазивные методы восстановления высоты тел поврежденных позвонков, которые в большинстве случаев применяются при компрессионных переломах позвонков с незначительной компрессией [34].
Компрессионные переломы позвонков становятся причиной как хронического, так и острого болевого синдрома, а также приводят к прогрессирующему разрушению позвонков [3]. Оперативное лечение компрессионных переломов получило широкое распространение, так как оно способствует быстрому, выраженному и продолжительному купированию боли в спине, повышению функции и улучшению качества жизни [35]. Минимально инвазивные методы хирургического лечения позволяют при низкой травматичности обеспечить стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника, способствуют эффективному купированию боли, улучшению функции (рис. 5) [36]. Вертебропластика является минимально инвазивным методом лечения компрессионных переломов позвонков, особенно при сопутствующем остеопорозе [5]. При тяжелом соматическом состоянии пациента, при тяжелом остеопорозе или онкологическом поражении позвоночника задачей вертебропластики является стабилизация отломков (даже позвонка со значительной компрессией) для купирования болевого синдрома (рис. 6). Известно, что осуществление пункционной вертебропластики в остром периоде травмы позволяет добиться восстановления формы поврежденного позвонка, предупредить прогрессирование компрессии и нестабильности, увеличить нагрузочные возможности поврежденного позвонка. Данная операция проводится при стабильных компрессионных переломах позвонков без сдавления нервных структур.
Рис. 5. Метод чрескожной транспедикулярной вертебропластики.
Рис. 6. Рентгенограмма после транскутанной транспедикулярной вертебропластики для стабилизации позвонка у пациентки с тяжелым остеопорозом и выраженной кардиальной патологией.
Метод чрескожной вертебропластики, первоначально предложенный для лечения агрессивных гемангиом позвонков P. Galibert и H. Deramond в 1984 г., активно применяется в наши дни. Эффективность чрескожной вертебропластики высока. H. Deramond в результате проведения чрескожной вертебропластики получил почти 90% регресса болевого синдрома.
Использование вертебропластики позволяет стабилизировать сломанный позвонок, однако полученная в результате травмы деформация может частично сохраняться пожизненно, что негативным образом изменяет биомеханику поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и, как следствие, позвоночника в целом. Это сужает показания к вертебропластике и делает ее использование нецелесообразным при лечении переломов тел позвонков у пациентов молодого возраста, ведущих активный образ жизни.
Балонная кифопластика как модифицированный метод вертебропластики разработана M. Reiley и соавт. в 1998 г., впервые успешно применена S. Belkoff в 2001 г. Оба метода предусматривают введение в тело пораженного позвонка костного цемента на основе полиметилметакрилата, что обеспечивает первичную стабилизацию сегмента и хорошее обезболивающее действие [37]. Однако это вмешательство не позволяет значительно репонировать поврежденный позвонок, особенно по истечении 3 сут с момента травмы.
Следующим эволюционным этапом явилась технология стентирования сломанных позвонков: авторы метода предложили вводить в тело позвонка металлические стенты, по конструкции схожие с теми, что используются в эндоваскулярной хирургии. Установленные стенты расправляются с помощью гидравлической системы и позволяют не только восстановить высоту позвонка, но и сохранить достигнутую коррекцию до введения костного цемента и на время его застывания.
С 2012 г. в России стала доступной новая система стентирования позвонков (OsseoFix, Alphatec Spine, США) (рис. 7), основанная на ином технологическом принципе: подъем позвонка осуществляется не за счет гидравлической помпы, стандартно используемой во всех системах стентирования, а за счет механического расправления мощного, толстостенного стента с последующим введением костного цемента [38].
Рис. 7. Метод стентирования позвонков.
а — стент введен в тело травмированного позвонка; б — механическое расправление стента с восстановлением высоты тела позвонка; в — введение в тело позвонка второго стента; г — введение костного цемента.
Согласно данным литературы и опыта отделения хирургии позвоночника ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», технология механического стентирования является наилучшей из имеющихся на данный момент перкутанных систем интракорпоральной стабилизации переломов позвонков с предварительным восстановлением их высоты — из-за возможности ее использования в раннем посттравматическом периоде у пациентов любого возраста.
Заключение
В практике современного вертебролога, ортопеда, нейрохирурга малоинвазивные технологии оперативных вмешательств занимают основное место. Методы малоинвазивной хирургии при дегенеративных заболеваниях и повреждениях позвоночника позволяют минимизировать операционную травму, снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, а значит, уменьшить потребление обезболивающих препаратов, сократить срок стационарного лечения, ускорить активизацию пациента и возврат его к повседневной жизни и труду. С учетом приведенных преимуществ малоинвазивная хирургия позвоночника является эффективным, бурно развивающимся и социально-экономически выгодным инструментом современного здравоохранения.
Данные технологии можно выполнять только в специализированном вертебрологическом стационаре на базе многопрофильного центра, оснащенного современной аппаратурой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.