Введение

С открытием в Хабаровске Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) отмечена устойчивая тенденция к росту оперативной активности при заболевании сердца и магистральных артерий: за 2005—2019 гг. увеличилось количество хирургических вмешательств на сердце в 7,9 раза, в том числе при ишемической болезни сердца (ИБС) в 24,9 раза. При этом число больных послеоперационным остеомиелитом грудины и стерномедиастинитом после кардиохирургических вмешательств также достоверно увеличилось по сравнению с 2005—2009 гг. — с 0,50±0,10 до 1,59±0,17 случая на 100 тыс. населения (t=3,01; p<0,01).

Цели исследования

1. Проанализировать частоту оперативных вмешательств на сердце, включая ишемическую болезнь, в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) и Хабаровском крае (ХК) с 2005 г.

2. Изучить особенности клинической картины послеоперационных осложнений грудины после кардиохирургических операций, выполненных трансстернальным доступом на материале отделения хирургического торакального (ОХТ) Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.И. Сергеева.

3. Оценить результаты оперативного лечения послеоперационного остеомиелита грудины и стерномедиастинита по данным ОХТ Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.И. Сергеева.

Материал и методы

На основании статистических отчетов, опубликованных Росстатом, проведен анализ абсолютных значений числа операций на сердце, включая ИБС, и с учетом среднегодового населения рассматриваемых территорий рассчитана частота этих вмешательств на 100 тыс. соответствующего населения. При этом для ДФО использованы значения с учетом присоединения к нему 2 территорий: Республики Бурятия и Забайкальского края. Данные о количестве кардиохирургических операций в РФ, ДФО и ХК за 2005 г. заимствованы из статистического сборника «Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения» [1]. Данные о количестве операций, выполненных в 2018 г. в РФ на сердце, в том числе при ИБС, получены из статистического сборника «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Основные показатели здравоохранения. Часть VI» [2]. Количество кардиохирургических операций, выполненных в ДФО, определено на основе данных, опубликованных в сборнике статистических материалов по болезням кровообращения [3]. Данные о количестве указанных операций, проведенных в ХК, получены из раздела «Хирургическая работа стационара» сводного годового отчета Министерства здравоохранения Хабаровского края формы 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за 2019 г.».

За 15 лет (2005—2019 гг.) в ОХТ Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.И. Сергеева пролечен 171 больной с осложнениями трансгрудинного доступа после кардиохирургических операций, при этом в 122 случаях отмечены повторные поступления: дважды 67 пациентов, трижды и более 45 больных. Срок с момента выполнения кардиохирургической операции до поступления в ОХТ по поводу послеоперационных осложнений составил от 2 нед до 6 мес. В возрасте 20—29 лет было 44 пациента, 40—59 лет — 96 пациентов, 60 лет и старше — 143 больных, при этом возраст первичных пациентов распределился следующим образом: 20—39 лет — 8, 40—59 лет — 61, 60 лет и старше — 102; мужчин было 112, женщин — 59.

Среди осложнений воспалительные процессы в мягких тканях в области хирургического доступа отмечены у 27 пациентов (инфицированная рана — у 18, болезненная на ощупь гранулема по ходу операционного рубца — у 9), нестабильность грудины — у 16, остеомиелит грудины без гнойного процесса в переднем средостении — у 54, свищевая форма остеомиелита — у 48, остеомиелит ребер — у 3, послеоперационный стерномедиастинит — у 23, из них у 6 — медиастиностома.

У первично госпитализированных больных по поводу инфекционных осложнений в области грудины после кардиохирургических операций выявлено 168 случаев коморбидных заболеваний, существенно повлиявших на формирование и течение послеоперационных осложнений: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность — у 126, сахарный диабет, ожирение — у 42.

Проанализированы 62 истории больных, пролеченных в ФЦССХ и поступивших в ОХТ по поводу инфекционных осложнений в области грудины. У 44 (71,0%) больных выполнено аортокоронарное шунтирование, в том числе у 33 с использованием искусственного кровообращения и пережатием аорты со средней продолжительностью 74,64±26,8 и 45,76±14,8 мин соответственно. В данной группе послеоперационные осложнения отмечены у 24 (72,7%) больных. У 29 больных кардиохирургические вмешательства осуществляли без искусственного кровообращения и пережатия аорты, при этом послеоперационные осложнения развились в 8 (27,6%) случаях.

Статистически значимый критерий риска развития инфекционных осложнений у пациентов после кардиохирургических операций — продолжительность хирургического вмешательства. Осложнения отмечены у 15 (71,4±9,86%) из 21 больного, оперированного в течение более 3 ч. Среди 42 пациентов, операция у которых длилась менее 3 ч, послеоперационные осложнения наблюдали в 17 (41,5±7,69%) случаях. Следовательно, увеличение продолжительности операции приводит к возрастанию степени риска инфекционного осложнения в области грудины (t=2,4; p<0,05).

Оперированы 224 (79,2%) пациента из общего числа госпитализированных больных с послеоперационными осложнениями после кардиохирургических вмешательств. Хирургические вмешательства распределены на 3 категории: удаление лигатур, иссечение свищей, прочие операции на мягких тканях (n=108), краевая резекция грудины и резекция ребер (n=45), субтотальная резекция грудины и экстирпация ее с пластикой раневого дефекта тканями или без таковой (n=71).

В нашем наблюдении оказание помощи рассматриваемым больным характеризуется тремя периодами (см. таблицу): I период (2005—2009 гг.) — отсутствие единой методики лечения послеоперационных осложнений после кардиохирургических вмешательств посредством продольной стернотомии, II период (2010—2014 гг.) — активный поиск технологии хирургического лечения осложнений трансгрудинного доступа, III период (2015—2019 гг.) — клиническая отработка и совершенствование двухэтапного хирургического лечения (при первичной хирургической ревизии раны в случае ограниченного процесса в ткани грудины, определяемого ad oculus, производили удаление ограниченного количества лигатур, кюретаж грудины и некрэктомию в пределах зоны визуального поражения кости, затем рану ушивали на дренаже; в случае рецидива заболевания либо распространенного стерномедиастинита, выявленного интраоперационно на первом этапе, рану не ушивали и вели открыто с целью последующего проведения второго этапа оперативного лечения (экстирпации грудины с пластикой дефекта грудной стенки); при распространенном процессе, стерномедиастините, первым этапом удаляли инородные тела (лигатуры), явные секвестры и осколки грудины с последующим открытым ведением раны и систематическими перевязками с антисептиками).

Распределение больных по изучаемым признакам в зависимости от временных периодов

Такой подход позволяет значительно снизить травматичность первого этапа оперативного лечения, уменьшить вероятность кровотечений в межэтапный период и в перспективе ограничиться меньшим объемом удаляемых тканей. На втором этапе удаляли всю патологически измененную ткань инфицированных участков грудины и реберных хрящей с целью профилактики рецидива медиастинита, при этом хирургическое вмешательство завершали пластикой дефекта грудной стенки лоскутами мышц либо большого сальника или их сочетанием — оментомиопластикой.

Результаты и обсуждение

В ДФО за 2005—2016 гг. увеличилось количество хирургических вмешательств на сердце в 7,9 раза, в том числе при ИБС в 24,9 раза. В ХК на протяжении 2005—2019 гг. также отмечен значительный рост операций на сердце с 29,2 до 512,6 случая на 100 тыс. населения, при ИБС этот показатель составил соответственно 2,6 и 298,6, т.е. число операций на сердце, в том числе при ИБС, увеличилось в 17,6 и 114,8 раза. Такой рост оперативной активности обусловлен открытием ФЦССХ в Хабаровске в 2010 г.

В наших наблюдениях количество первичных больных с инфекционными осложнениями в области грудины (остеомиелит грудины и стерномедиастинит) после кардиохирургических вмешательств имеет достоверную тенденцию к увеличению в II и III периодах наблюдения, число пролеченных больных увеличилось с 0,50±0,10 до 1,59±0,17 случая на 100 тыс. населения (t₁=2,85; p<0,01 и t₂=3,01; p<0,01 соответственно).

В последние годы (2015—2019) отмечен достоверный рост пациентов с рассматриваемыми заболеваниями в возрасте 60 лет и старше (t=4,02; p<0,001), т.е. более возрастных больных со значительным коморбидным фоном, — достоверный рост сопутствующих заболеваний с 38,6 до 92,3 случая на 100 пролеченных больных (t=7,0; p<0,001). Такая ситуация, как утверждают авторы [4, 5], способствует увеличению количества факторов риска, оказывающих негативное влияние на заживление тканей в зоне оперативного доступа.

Российскими авторами [6] разработан способ балльного прогнозирования развития послеоперационного стерномедиастинита, при котором значимыми факторами в развитии осложнения названы сахарный диабет (5 баллов), женский пол (4 балла), ожирение (2 балла) и возраст старше 61 года (1 балл). Среди предоперационных факторов риска авторы [7] отмечают ожирение, при котором риск развития осложнения повышается в 1,5—2 раза. Бимаммарное коронарное шунтирование также относят к интраоперационным факторам риска развития осложнения [8]. Длительность искусственного кровообращения свыше 150 мин, время пережатия аорты, длительная операция, несомненно, относятся к предикторам развития стерномедиастинита [9].

Нами проанализирован кардиохирургический этап у 62 пациентов. Ожирение отмечено у 25 (40,3%) больных, сопутствующий сахарный диабет — у 6 (9,25%). Обе внутригрудные артерии при реваскуляризации миокарда использованы у 3 (4,8%) больных. Средняя длительность искусственного кровообращения составила 74,64±26,8 мин, время пережатия аорты — 45,76±14,8 мин, длительность операции — 182,73±42,2 мин.

Анализ динамики характера хирургических вмешательств в ОХТ Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.И. Сергеева с 2005 г. выявил существенное увеличение каждые 5 лет количества хирургических вмешательств 1-й категории сложности на 1000 операций, выполненных у первичных больных: с 3,36±1,01 до 9,59±1,77 и 22,54±2,70 (p<0,001) соответственно. Количество операций 2-й категории практически оставалось на одном уровне. В 2015—2019 гг. по сравнению с начальным периодом (2005—2009 гг.) достоверно увеличилось количество операций 3-й категории сложности у первичных больных: с 2,44±0,86 до 12,93±2,06 (t=4,70; p<0,001) на 1000 операций.

В межэтапный период мы применили у 7 больных современный метод вакуумной аспирации при подготовке ран к реконструктивной операции, при этом во всех случаях достигнуты положительные результаты, что указывает на позитивные перспективы практической реализации данной методики лечения.

На современном этапе в лечении послеоперационного стерномедиастинита золотого стандарта нет [10]. Общепринятой является методика двухэтапного лечения [11—13], хотя при этом у всех российских исследователей есть свои подходы. Некоторые авторы первым этапом предлагают при проведении начальной обработки инфицированной раны совместно с удалением инородных тел выполнять резекцию нежизнеспособной ткани грудины в пределах здоровых тканей [11], другие авторы ограничиваются удалением лигатур и свободнолежащих секвестров [14]. Однако А.Н. Вачев и соавт. (2018) после неудавшегося лечения послеоперационного остеомиелита или медиастинита, проявившегося более чем через 6 нед после кардиохирургической операции, предлагают совмещать санационный и пластический этапы в одной операции. В межэтапный период в качестве подготовки к реконструктивной операции, наилучшие показатели отмечены от применения вакуумной терапии [13, 16]. Другие российские авторы предложили комбинированный метод воздушно-плазменной терапии лечения без завершающей реконструктивной операции. Вызывает определенный интерес использование при остеомиелите высокоинтенсивного лазерного излучения [17]. Наиболее разнообразным является завершающий этап хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита, реконструктивные операции также претерпели определенную эволюцию со временем. Наиболее простой и общедоступный метод пластики — миопластика дефекта передней грудной стенки после экстирпации грудины. При обширных дефектах некоторые авторы предпочтение отдают оментопластике [11, 18], другие — пластике отдаленными мышечными лоскутами [19, 20], ряд авторов используют для пластики дефекта деэпидермизированные кожно-фасциальные торакоабдоминальные лоскуты [10].

Благодаря двухэтапной методике лечения стерномедиастинита удалось снизить сроки пребывания больных в стационаре до 29,2±10,8 койко-дня по сравнению с первоначальным сроком 31,9±13,4 койко-дня (p<0,05).

Изучена динамика повторных обращений пациентов с осложнениями после кардиохирургических операций, отмечен несущественный рост повторных обращений дважды в клинику с 18,2 до 25,9% (t=1,12; p>0,05) от общего числа пролеченных больных в 2015—2019 гг. по сравнению с первоначальным периодом. Наряду с этим выявлена тенденция снижения частоты поступлений пациентов в 2 раза и более — с 22,7 до 11,2% (t=1,69; p>0,05) от числа пролеченных больных, что указывает на определенную эффективность использования двухэтапной методики оперативного лечения.

Анализ послеоперационных осложнений свидетельствует о тенденции к снижению, не имеющей существенного значения (t=1,15; p>0,05): в I периоде 18,75%, во II и III периодах — 13,51 и 10,17% соответственно. Общая частота рецидива инфекции составила 5,8%.

Среди наблюдаемых больных с поражением грудины и переднего средостения умерли 6 человек, летальность составила 2,12%, что ниже показателей некоторых зарубежных авторов — 5,8% [21]. У всех умерших больных был распространенный стерномедиастинит, при этом у 2 из них протезы восходящего отдела аорты располагались непосредственно в дне ран, что спровоцировало рецидивирующие кровотечения и летальный исход. Два пациента умерли в результате стремительного прогрессирования стерномедиастинита с развитием полиорганной недостаточности и выраженного интоксикационного синдрома. Одна пациентка умерла вследствие повторно рецидивирующего аррозивного кровотечения из медиастиностомы. У 1 больной, которой выполнили протезирование корня аорты гемографтом, зафиксирована несостоятельность швов анастомоза с развитием инфицированного гемомедиастинума.

Выводы

1. На протяжении 2005—2019 гг. отмечен стабильный рост кардиохирургических операций на сердце в ДФО и ХК в 7,9 и 17,6 раза соответственно, в том числе при ишемической болезни сердца в 24,9 и 114,8 раза, что указывает на прогрессивное развитие кардиохирургической службы этих административных образований.

2. Использование двухэтапной методики оперативного лечения послеоперационного остеомиелита грудины и стерномедиастинита (первый этап — санационные хирургические вмешательства (удаление лигатур и инородных тел, кюретаж грудины с удалением секвестров), второй — резекция грудины с пластическим замещением дефекта грудной стенки) способствует снижению частоты послеоперационых осложнений и послеоперационного рецидива инфекции, уменьшению средних сроков лечения больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А., Н.Г., Е.А.

Сбор и обработка материала — А.А., К.П., Е.А.

Статистическая обработка — А.А., К.П.

Написание текста — А.А.

Редактирование — Н.Г.