Введение

Пятого апреля 1933 г. в США E. Graham и J. Singer впервые в мире выполнили плановую одномоментную пневмонэктомию [1]. И хотя операции меньшего объема выполняли и ранее, вероятно, именно с этого времени хирурги должны были ответить на очень важный вопрос: сможет ли оставшаяся легочная ткань после операции обеспечить достаточную оксигенацию крови (обеспечить необходимый газообмен)? Кроме вопроса об анатомической операбельности, следует ответить на вопрос о функциональной операбельности, т.е. о возможности выполнения хирургического лечения без существенных осложнений. Для оценки функциональной операбельности и риска осложнений проводят предоперационную оценку функционального состояния.

Роль функциональных методов в предоперационной оценке

Всем больным перед резекцией легких рекомендована оценка объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и диффузионной способности (ДС) легких [2—4].

Нормальные показатели спирометрии (постбронходилатационный ОФВ1 >80% должных величин и ДС >80% должных величин) при отсутствии одышки свидетельствуют о низком риске послеоперационных респираторных осложнений даже при выполнении пневмонэктомии. Пациенты этой категории не нуждаются в дополнительном обследовании. В противном случае необходимо рассчитать так называемые прогнозируемые послеоперационные показатели ОФВ1 и ДС [2].

Для определения прогнозируемых послеоперационных ОФВ1 (ппо-ОФВ1) и ДС (ппо-ДС) наиболее часто используют следующие формулы:

1) ппо-ОФВ1 = ОФВ1 · (1 — доля функции удаляемой легочной ткани);

2) ппо-ОФВ1 = ОФВ1 · (1 — количество удаляемых сегментов/19).

Для расчета доли удаляемой легочной ткани используют радиоизотопное исследование, количественную компьютерную томографию [2, 3].

Если ппо-ОФВ1 и ппо-ДС составляют каждый >60% должных величин, вероятность неблагоприятного исхода операции небольшая (риск летальности <1%) даже при большом объеме операции. При любой другой комбинации показателей для определения функциональной операбельности рекомендовано проведение нагрузочного теста. Величины ппо-ОФВ1 и/или ппо-ДС <30% должных величин свидетельствуют о высоком риске осложнений (риск летальности >10%) и, вероятно, являются нижним пределом функциональной операбельности [2, 3].

При невозможности рассчитать послеоперационные показатели выполнение нагрузочных тестов рекомендовано, если ОФВ1 или ДС составляют <80% должных величин [2].

В основу использования нагрузочных тестов были положены наблюдения, согласно которым в послеоперационный период потребление кислорода организмом увеличивается. Поэтому можно предположить, что пациенты, которые не могут обеспечить высокое потребление кислорода при предоперационных нагрузочных тестах, также не смогут ответить высоким метаболическим требованиям, возникающим в результате хирургического вмешательства или развития послеоперационных осложнений [2, 5—7]. Метаанализ показал, что у пациентов с послеоперационными осложнениями максимальное потребление кислорода (VO₂max) значительно меньше [8]. В предоперационной оценке обычно используют рамп-протокол на велоэргометре [6] (RAMP — Raise, Activate, Mobilise, Potentiation, т.е. Повышение, Активация, Мобилизация, Усиление).

Пациенты с хорошей физической работоспособностью (которую можно оценить с помощью VO₂max) переносят операцию лучше, чем пациенты с плохим физическим состоянием. Так, при VO₂max >20 мл/кг/мин (75% должных величин) вероятность послеоперационных осложнений небольшая даже при выполнении пневмонэктомии. Вероятность летальности и послеоперационных осложнений высокая при VO₂max 10—15 мл/кг/мин и очень высокая при VO₂max <10 мл/кг/мин (или 35% должных величин) вне зависимости от результатов спирометрии [2, 3, 9].

В случае, когда VO₂max превышает 15 мл/кг/мин, значительного увеличения частоты осложнений не происходит [10]. Поэтому в рекомендациях Британского торакального общества данная величина считается показателем хорошего функционального состояния и среднего риска послеоперационных осложнений, что допускает проведение оперативного вмешательства без дальнейшего обследования [4].

Наиболее точно определить функциональную работоспособность можно с помощью прямого измерения потребления кислорода в процессе физической нагрузки. Однако у пациентов с ОФВ1 <80% должных величин и ДС <80% должных величин, ппо-ОФВ1 и ппо-ДС в пределах 30—60% должных величин возможно выполнение простых тестов с физической нагрузкой, таких как шаттл-тест (тест с возрастающей нагрузкой ходьбой) и подъем по лестнице [2—4].

Показано, что у пациентов, прошедших >400 м при шаттл-тесте, как правило, VO₂max составляет >15 мл/кг/мин, что является критерием функциональной операбельности у пациентов с ппо-ОФВ1 и ппо-ДС в пределах 30—60% должных величин. В то же время у пациентов с результатом шаттл-теста <250 м, что может соответствовать VO₂max <10 мл/кг/мин, риск операции очень высокий [2].

Пациентам с результатом шаттл-теста <400 м в сочетании с ппо-ОФВ1 или ппо-ДС <30% должных величин показано проведение кардиопульмонального нагрузочного теста [3].

Когда пациент способен выполнить подъем по лестнице на высоту >22 м, вероятность осложнений незначительная. Пациенты, не способные подняться на высоту 10—12 м, нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения риска осложнений с использованием кардиопульмонального нагрузочного теста [2, 11]. Неспособность выполнить нагрузочные тесты свидетельствует о высоком риске послеоперационных осложнений [9].

В настоящее время использование теста с 6-минутной ходьбой для оценки риска послеоперационных осложнений является нецелесообразным [2, 3].

Иногда пациенты не выполняют нагрузочный тест на максимальном усилии. В этом случае полученное значение VO₂max будет меньше реального и может привести к ошибочным решениям. Поэтому при низкой величине VO₂max, коротком (<7 мин) исследовании, подозрении на недостаточное усилие следует повторить исследование с небольшим увеличением нагрузки между ступенями или использовать другие показатели кардиопульмонального теста [12].

В частности, показано, что показатель дыхательного коэффициента по углекислому газу (VE/VCO₂) >34 является признаком повышенного риска осложнений [13]. Другие авторы считают, что потребление кислорода на уровне анаэробного порога (VO₂AT) <11 мл/кг/мин (10—12 мл/кг/мин) является неблагоприятным прогностическим фактором [5, 10].

Наличие двух неблагоприятных факторов может увеличивать риск послеоперационных осложнений [14].

Реабилитация и преабилитация

Низкая толерантность к физической нагрузке является неблагоприятным прогностическим фактором, который, однако, может быть модифицирован с помощью физических тренировок [8].

Мероприятия, увеличивающие функциональные возможности перед стрессовой ситуацией, которой в данном случае является операция, иногда называют преабилитацией (prehabilitation). В отличие от этого реабилитация увеличивает функциональные возможности, нарушенные в результате повреждения (операции) или длительной болезни [15, 16].

Поскольку существует зависимость между частотой респираторных осложнений и величиной максимального потребления кислорода при нагрузке, увеличение VO₂max в результате реабилитации может способствовать снижению послеоперационных осложнений. В торакальной хирургии проведение реабилитации показано больным с повышенным риском осложнений (ппо-ОФВ1 или ппо-ДС <60% должных величин, VO₂max <15 мл/кг/мин) [2—4, 17].

Основным компонентом реабилитации являются физические тренирующие программы, которые включают тренировки на выносливость, силовые тренировки, упражнения на мышцы верхних конечностей [18—20].

Улучшение кардиореспираторной функции за счет увеличения сердечного выброса и артериовенозной разницы по кислороду наблюдают примерно через 3 нед физических тренировок [21]. Поэтому оптимальная продолжительность курса преабилитации обычно составляет 4 нед [7, 17, 22]. В случае недостаточной эффективности длительность курса можно увеличить еще на 2 нед. Тренировки на выносливость или улучшение функциональных возможностей кардиореспираторной системы целесообразно выполнять 5 раз в неделю [22—24]. Для того чтобы добиться увеличения толерантности к физической нагрузке, необходимо провести не менее 12—15 тренировок [25, 26].

Тренировки на выносливость

Каждая тренировка должна состоять из разминки (подготовительный период, 5—10 мин), основной части (20—60 мин), периода остывания (заключительный период, 5—10 мин) и упражнений на гибкость (10 мин) [19]. При невозможности выполнить длительную нагрузку или у больных сахарным диабетом упражнения можно разделить на меньшие отрезки (оптимально около 10 мин) [19, 21].

Главной задачей реабилитации является улучшение функциональной способности кардиореспираторной системы [17, 18]. Для того чтобы физические тренировки увеличивали функциональные способности кардиореспираторной системы, физическая нагрузка должна быть умеренной или высокой интенсивности, т.е. выше обычной ежедневной физической активности. Кроме того, по мере улучшения физической работоспособности интенсивность физических тренировок должна прогрессивно увеличиваться [18—20].

Физической нагрузкой умеренной или высокой интенсивности считают нагрузку >64% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), >46% от VO₂max или >50—60% нагрузки, достигнутых при максимальном нагрузочном тесте [18, 19].

Для оценки интенсивности физической активности наиболее часто используют резерв ЧСС/VO₂max (резерв ЧСС/VO₂max — разница между максимальным значением, достигнутым при нагрузочном тесте, и величиной в состоянии покоя). Для эффективной тренировки целесообразно выполнение физической нагрузки >40—59% от резерва ЧСС/VO₂max). Минимальным значением для эффективной физической нагрузки (для увеличения физической работоспособности), вероятно, является 30% от резерва ЧСС/VO₂max [18—20].

У больных с хроническими заболеваниями легких часто выявляют тахикардию в покое, а некоторые лекарства увеличивают ЧСС. Кроме того, ЧСС имеет большую вариабельность (10—15 в 1 мин). Поэтому использование VO₂max для назначения интенсивности нагрузки вместо ЧСС более предпочтительно [18, 19].

Тренировки на развитие силы

В настоящее время не существует четких рекомендаций по выбору режима силовых упражнений. Частота силовых тренировок может составлять 2—3 раза в неделю. Для упражнений на каждую группу мышц следует выполнять 2—4 подхода по 8—12 повторений. Сначала следует использовать 40—50% от одного максимального повторения (1-RM — one repetition maximum), затем при хорошей переносимости нагрузку можно увеличивать на 5—10% до достижения 60—80% от 1-RM [19, 22].

В недавно опубликованном метаанализе, который включал данные из 29 исследований (2070 пациентов, из них 606 из отделений торакальной хирургии), показано, что в группе реабилитации частота послеоперационных осложнений была значительно меньше по сравнению с контрольной группой (17,7 и 31,1% соответственно). В 5 работах, в которых анализировали VO₂max, выявлено увеличение показателя на 11% по сравнению с исходными данными [27].

Метаанализ, который включал данные 791 пациента с резекцией легких, показал, что физические тренировки увеличивали физическую работоспособность, показатели функции легких и улучшали качество жизни. Отмечено, что физические тренировки перед операцией снижают частоту послеоперационных осложнений на 42% и летальность на 34% [28].

Тем не менее вследствие небольшого количества рандомизированных исследований, многие из которых одноцентровые и включают малое число пациентов, существует необходимость в проведении многоцентрового рандомизированного исследования о роли физических тренировок в предоперационной подготовке при различных типах хирургических вмешательств [15, 17, 22].

У части больных наблюдают ухудшение состояния в предоперационный период, даже несмотря на проведение реабилитационных мероприятий. Это является неблагоприятным признаком и может быть обусловлено прогрессированием заболевания, увеличением катаболического процесса, психологическим стрессом. Это показывает, что преабилитация, основанная только на физических тренировках, может быть недостаточно эффективной для увеличения функциональной способности. Поэтому преабилитация должна быть комплексом мероприятий, включающим физические тренировки, нутритивную и психологическую поддержку, которые являются основными компонентами преабилитации в стратегии Активного восстановления после операции (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) [21, 29].

Нутритивная поддержка

Оценку нутритивного статуса следует проводить у всех хирургических больных перед средними и обширными оперативными вмешательствами [23, 30, 31]. Пациенты с малой массой тела имеют более высокий риск послеоперационных осложнений [21, 30—32], поэтому периоперационная нутритивная поддержка показана при наличии исходной недостаточности питания и риске ее развития в послеоперационном периоде. Иногда целесообразно отложить операцию на 7—14 дней и рассмотреть возможность проведения преабилитации при высоком риске развития недостаточности питания (когда есть любое из следующих условий):

1) индекс массы тела <18,5 кг/м² (<20 кг/м², если возраст >65 лет) (14% случаев);

2) непреднамеренное снижение массы тела >10—15% в течение последних 6 мес (66% случаев);

3) есть данные, что пациент потреблял <50% нормальной диеты в течение >7 дней (4% случаев);

4) уровень альбумина <30 г/л при отсутствии печеночной или почечной дисфункции (44% случаев) [23, 30, 31, 33, 34].

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной массы с помощью достаточного содержания белка, калорий и витаминов в пищевом рационе. Использование нутритивной поддержки у пациентов без недостаточности питания не дает клинического эффекта или даже может увеличивать риск осложнений [31, 32, 35].

Для расчета необходимого количества калорий целесообразно использовать непрямую калориметрию, в противном случае калорийность пищи рассчитывают из величины 25—30 ккал/кг/сут. При большом количестве жировой массы или выраженной кахексии можно переоценить или недооценить необходимое количество калорий, поэтому для расчета необходимого калоража при отсутствии непрямой калориметрии лучше использовать идеальную массу тела. Расчет идеальной массы тела наиболее часто проводят по формуле Брока: Идеальная масса тела (в кг) = Рост (в см) — 100 [30, 32]. Потребление белка должно составлять 1,2—1,5 г/кг идеального веса в день [30—32].

Длительность предоперационной нутритивной поддержки должна составлять 7—10 дней у пациентов с легкой формой недостаточности питания, более длительные (до 14 дней) сроки поддержки при тяжелой форме и 7—10 дней после операции. Кроме того, при тяжелой недостаточности питания необходима комбинация с силовыми тренировками [30—32].

Заключение

Комплексное обследование перед резекцией легких, которое включает спирометрию, оценку диффузионной способности легких, нагрузочные тесты, необходимо для выявления пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений. Критериями повышенного риска послеоперационных осложнений являются прогнозируемые послеоперационные показатели ОФВ1, ДС <60% должных величин и максимальное потребление кислорода <15 мл/кг/мин. Пациенты с хорошей физической работоспособностью переносят операцию лучше, чем пациенты с плохим физическим состоянием. Поэтому больным с высоким риском осложнений целесообразно проведение преабилитации, т.е. мероприятий, которые увеличивают функциональные возможности перед операцией. Основным компонентом преабилитации являются физические тренировки, которые проводят для развития выносливости и силы. Перед хирургическим вмешательством у всех больных необходимо оценить нутритивный статус. При недостаточности питания или риске ее развития необходимо проведение нутритивной поддержки.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

The study was performed without any sponsorship.

Статья подготовлена в ходе выполнения темы НИР РК АААА-А17-117030610097-7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.