Введение

Повреждение желчных протоков при холецистэктомии — серьезное осложнение с тяжелыми последствиями как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, часто приводящее к инвалидизации пациентов [1—3].

Причинами интраоперационной травмы желчных протоков являются технические трудности в ходе оперативного вмешательства, связанные чаще всего с выраженными воспалительными и рубцовыми изменениями после многократных приступов острого холецистита, недостаток опыта и ошибочная трактовка хирургами анатомических структур при различных анатомических вариантах и аномалиях данной зоны [4—7].

Одной из «вечных» проблем абдоминальной хирургии, которую не удается преодолеть многие десятилетия и с последствиями которой регулярно сталкиваются эндоскопические, общие и гепатопанкреатобилиарные хирурги, является стриктура желчных протоков после холецистэктомии [1—3]. В настоящее время методом выбора в лечении рубцовых стриктур, в том числе после повреждений желчных протоков, становятся эндоскопические технологии, во многих случаях успешно реализуемые в хирургическом эндоскопическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с помощью внутрипросветной эндоскопии, ретроградных и антеградных методик [8, 9]. Однако довольно часто встречаются сложные стриктуры внепеченочных желчных протоков, для успешной коррекции которых необходимо выполнение реконструктивного хирургического вмешательства на желчных протоках [6, 10, 11]. Приводим клиническое наблюдение, в котором реконструктивная гепатикоеюностомия на петле по Ру выполнена с помощью минимально инвазивных лапароскопических технологий.

Пациент 60 лет с диагнозом «послеоперационная рубцовая стриктура общего желчного протока, тип 0 по Э.И. Гальперину, состояние после лапароскопической холецистэктомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии от января 2020 г.».

Пациент в январе 2020 г. по месту жительства перенес лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, при этом интраоперационно травма желчных протоков не выявлена. В ближайшем послеоперационном периоде в связи с интраоперационно не выявленной травмой общего желчного протока и желчеистечением возник желчный перитонит, по поводу чего выполнены лапаротомия, ушивание дефекта общего желчного протока, санация и дренирование брюшной полости. Через 2 нед после операции пациент повторно экстренно госпитализирован с диагнозом «механическая желтуха, абсцесс печени». Произведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия — достигнуто разрешение желтухи, а также выполнено чрескожное дренирование абсцесса печени. В послеоперационном периоде у пациента сформировался наружный желчный свищ, существенно снизивший качество жизни. Дебит желчи по функционирующей холангиостоме около 800 мл ежедневно, при этом, согласно данным холангиографии, наблюдался незначительный сброс контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку. При обращении пациента в августе 2020 г. в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского дебит желчи по наружному дренажу составлял уже 1500 мл.

В нашем центре пациенту проведено комплексное обследование: МРТ с МРХПГ (рис. 1), антеградная холангиография, ЭРХПГ, ЭПСТ, ревизия желчных протоков (рис. 2).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиограмма: картина блока общего желчного протока в средней трети.

Рис. 2. Холангиограммы. На уровне средней трети общего желчного протока отмечается стриктура, непроходимая для инструментов при антеградном и ретроградном доступе.

Учитывая ранее наблюдавшийся сброс контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку и благоприятный опыт лечения пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков эндоскопическими методами, мы предприняли попытку ретроградного вмешательства с одномоментным антеградным доступом. Однако попытка проведения струны через зону стриктуры оказалась безуспешной, в связи с чем принято решение выполнить лапароскопическую реконструктивную гепатикоеюностомию на петле по Ру.

При лапароскопической ревизии брюшной полости в верхних отделах обнаружены выраженные сращения в результате спаечного процесса, максимально выраженного справа под печенью и потребовавшего рассечения спаек. После разделения сращений между печенью, петлями толстой и тонкой кишки визуализирована висцеральная поверхность печени и печеночно-двенадцатиперстная связка с выраженными рубцовыми изменениями.

С целью уточнения локализации культи общего печеночного протока выполнено интраоперационное УЗИ при помощи лапароскопического датчика (рис. 3, а). После деликатной и тщательной диссекции с применением интраоперационной ультразвуковой навигации визуализированы конфлюенс желчных протоков, правый долевой проток диаметром 7 мм и левый долевой проток диаметром 6 мм. Установлено, что культи общего печеночного протока в зоне конфлюенса нет, а сам конфлюенс находится в тесном контакте с общей печеночной артерией. Дистальнее зоны конфлюенса при диссекции из рубцовых тканей обнаружена клипированная культя общего желчного протока, протяженность дефекта общего желчного протока при этом составила около 2,5 см. Таким образом, интраоперационно диагностирована стриктура типа 0 по Э.И. Гальперину.

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства.

а — ультразвуковая интраоперационная навигация, поиск конфлюенса желчных протоков с помощью ИОУЗИ в условиях выраженных рубцовых изменений тканей после предшествующих операций; б — рассечение стенки желчных протоков в области конфлюенса после резекции паренхимы печени с целью создания площадки для формирования анастомоза; в — формирование гепатикоеюноанастомоза; г — окончательный вид гепатикоеюноанастомоза, проверка герметичности — зона анастомоза герметична; стрелкой указано место фиксации кишки к печени (интраоперационные фотографии).

Мобилизована передняя стенка конфлюенса печеночных протоков и для обеспечения доступа к зоне планируемого анастомоза выполнена краевая резекция IV сегмента печени с формированием площадки размером 2,5×3 см по передней стенке конфлюенса.

Далее по стандартной методике мобилизована петля тощей кишки для формирования петли по Ру. Перед формированием анастомоза Ру-петля подшита к рубцово-измененным тканям капсулы печени с целью фиксации в подпеченочном пространстве.

Выполнен горизонтальный разрез на передней стенке конфлюенса желчных протоков на протяжении 12 мм (см. рис. 3, б). Нитью Monoplus 4/0 сформирован однорядный гепатикоеюноанастомоз на петле тонкой кишки по Ру. Анастомоз сформирован в поперечном конфлюенсу направлении (см. рис. 3, в). Проведен тест на герметичность — зона гепатикоеюноанастомоза герметична (см. рис. 3, г).

Холангиостома сохранена в послеоперационном периоде для контроля герметичности гепатикоеюноанастомоза.

Через 6 дней после операции при введении контрастного препарата по чреспеченочному дренажу определены свободный сброс контрастного препарата в анастомозированную петлю тонкой кишки и контрастирование нерасширенных протоков правой доли печени (рис. 4), после данного исследования наружный дренаж удален. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 7-й день после операции.

Рис. 4. Контрольная антеградная холангиограмма.

Виден функционирующий гепатикоеюноанастомоз без признаков несостоятельности швов. В правом мочеточнике определяется стент, установленный ранее по поводу мочекаменной болезни.

Спустя 6 мес пациенту выполнена контрольная МРХПГ, по данным которой желчные протоки не расширены, гепатикоеюноанастомоз состоятелен и хорошо функционирует.

Обсуждение

Интраоперационная травма желчных протоков при холецистэктомии остается значительной проблемой как для самих пациентов, так и для хирургов, эндоскопистов. Это серьезное осложнение с тяжелыми последствиями, в ряде случаев приводящее к инвалидизации пациентов и большим финансовым затратам на их лечение, требующее в среднем около 42 нед от момента травмы до окончания лечения [2, 6]. Частота встречаемости данного осложнения достигает 0,3—0,4% [3, 4].

Пациенты поступают в специализированные центры с наружным дренажем, механической желтухой часто после ряда неуспешных операций в анамнезе. В каждом случае требуются комплексная диагностика и персонализированный подход, а также специалисты разных профилей, имеющие опыт и технические возможности осуществления антеградного, ретроградного эндоскопического или хирургического лечения таких пациентов. Повторные вмешательства также сопряжены с высокими рисками осложнений. Во многих клинических наблюдениях эндоскопические ретроградные вмешательства на протоках, особенно в сочетании с антеградным (чрескожным) доступом, при наличии неполного блока протока, позволяют восстановить желчеотток путем бужирования и/или баллонной дилатации стриктуры с последующим этапным стентированием желчных протоков.

Однако в нашем наблюдении ретроградные и антеградные вмешательства оказались безуспешными. До развития эндоскопических технологий открытая реконтруктивная гепатикоеюностомия была единственным возможным вариантом хирургического лечения доброкачественных рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. В настоящее время эта методика широко используется, когда эндоскопические и антеградные методы оказываются неэффективными [10]. Тем не менее даже в случае успешного хирургического реконструктивного лечения по ряду причин в сроки от 7 мес до 5 лет могут развиваться рубцовые стриктуры билиодигестивных анастомозов, что требует применения дополнительных методик лечения [3, 11, 12]. Лапароскопическая реконструктивная гепатикоеюностомия является минимально инвазивной альтернативой и имеет ряд преимуществ (сокращение сроков госпитализации, минимизация рисков послеоперационных осложнений за счет прецизионности выполнения вмешательства), однако требует технического оснащения и большого опыта лапароскопических вмешательств [10, 11]. К особенностям данного клинического наблюдения следует отнести выраженный спаечный и рубцовый процесс в области предшествующих оперативных вмешательств.

Таким образом, применение минимально инвазивных технологий в сочетании с индивидуальным персонифицированным подходом к пациенту при лечении тяжелого осложнения интраоперационной травмы общего желчного протока позволило эффективно и безопасно улучшить качество жизни больного и минимизировать риски послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.