Основным способом лечения проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) в России остается консервативная терапия. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых оральных антикоагулянтов, результаты лечения не вполне удовлетворительные. В остром периоде заболевания отмечено развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 16—30% случаев с развитием фатального исхода у 2—6% больных [1]. Как во время, так и после окончания лечения у 20—30% больных развивается рецидив заболевания [2]. У большинства больных после перенесенного тромбоза возникает посттромботическая болезнь, которая приводит к инвалидности у 5—10% из них [3].
В мировой флебологической практике для лечения проксимальных ТГВ нашли широкое применение эндоваскулярные технологии. На первом месте по частоте применения находится катетеруправляемый регионарный тромболизис. Технология тромболизиса хорошо разработана. Многочисленные публикации, посвященные его эффективности и безопасности, свидетельствуют о хороших результатах лечения [4, 5].
Значительно менее изучены эффективность и безопасность другого метода эндоваскулярной терапии — чрескожной механической тромбэктомии (ЧМТ). Ряд авторов указывают на хорошие результаты его применения на ранних сроках развития заболевания [6]. Напротив, другие считают применение этого метода лечения более оправданным при острой артериальной ишемии [7]. Третьи применяют комбинацию регионарного катетерного тромболизиса и ТМБ в случаях неэффективности изолированного применения той или иной технологии [8].
Не изучен вопрос эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов при лечении ТГВ эндоваскулярными технологиями. Основным антикоагулянтом, который применяется при их выполнении, служит антагонист витамина K варфарин. Однако хорошо известны его недостатки: необходимость строгого контроля международного нормализованного отношения, развитие большого количества геморрагических осложнений. Современные оральные антикоагулянты выгодно отличаются от варфарина по простоте применения и безопасности. Наиболее широко применяют в клинической практике для лечения ТГВ ингибитор XA фактора свертывания крови ривароксабан. Таким образом, актуальным является изучение эффективности и безопасности ривароксабана во время проведения ЧМТ.
Цель исследования — изучить эффективность и безопасность ЧМТ и длительной антикоагулянтной терапии ривароксабаном при лечении проксимального ТГВ нижних конечностей.
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования и лечения 60 пациентов, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии областной больницы Орла в 2017—2020 гг.
Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В исследование включали больных молодого, пожилого и старческого возраста, обоих полов, с тромбозом проксимальных отделов глубоких вен нижних конечностей (без ТЭЛА или в сочетании с ней, без развития острого легочного сердца). Из исследования исключали пациентов, у которых ТЭЛА привела к развитию острого легочного сердца, с декомпенсированным течением соматических заболеваний, препятствующих проведению эндоваскулярной и антикоагулянтной терапии.
Пациентам выполняли стандартные клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмму, ультразвуковое ангиосканирование венозной системы, флебографию, спиральную компьютерную томографию легких, эхокардиографию.
По способу лечения пациентов разделили на 2 статистически однородные группы по 30 человек. В 1-й группе проводили стандартное консервативное лечение. При поступлении в стационар больные получали ривароксабан в суточной дозе 30 мг в течение 3 нед, затем по 20 мг в течение 6 мес, флеботоники (детралекс 1000 мг/сут), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифилин 5 мл внутривенно), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3 мл вутримышечно, 1 раз), магнититотерапию на пораженную конечность, эластическое бинтование конечности.
Во 2-й группе, кроме описанного выше консервативного лечения, выполняли ЧМТ доступом через подколенную вену. Пациента укладывали на живот, производили пункцию и катетеризацию подколенной вены. Для уточнения распространенности тромботического процесса выполняли стандартную восходящую рентгеноконтрастную флебографию. ЧМТ осуществляли при помощи эндоваскулярного катетер-тромбоэкстрактора ротационного типа AspirexStraub диаметром 6—8 F, который представляет собой металлическую спираль с атравматической головкой на конце и двумя отверстиями по бокам для аспирации тромба. После подсоединения спирали к генератору электрического тока частота вращения спирали достигает 40 тыс. оборотов в 1 мин. Тромбоэкстрактор вводили по предварительно установленному интродьюсеру в просвет вены и медленно, со скоростью 1 см в течение 5 с, продвигали в проксимальном направлении, сначала в бедренную, а затем в подвздошную вену. По окончании тромбоэкстракции выполняли контрольное флебографическое исследование и удаляли катетер.
Через 1 год после эндоваскулярного лечения производили контрольное клиническое и ультразвуковое исследование венозной системы для определения степени восстановления просвета глубоких вен и выраженности нарушения венозного оттока. Восстановление просвета глубоких вен оценивали следующим образом: <50% — минимальное, 50—99% — частичное, 100% — полное.
Динамику отечного синдрома регистрировали по разнице окружности голени и бедра до и через 12 мес после лечения пораженной и здоровой конечностей. Легометрию осуществляли в стандартных точках. Окружность голени измеряли сантиметровой лентой на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, а окружность бедра — на 15 см выше коленного сустава.
Степень выраженности нарушения венозного оттока после перенесенного тромбоза оценивали по общепринятой шкале Villaty [9].
Количественные результаты исследования обрабатывали статистически с использованием аналитического пакета приложения ExcelOffice 2010. Проверку на нормальность распределения проводили по способу Шапиро—Уилка. При нормальном распределении статистическую значимость различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия χ2 Пирсона. Полученные данные представлены в виде M±m. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных
| Критерий | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | ||||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||||||
| Пол | |||||||||||
| Мужской | 17 | 56,7 | 18 | 60 | 35 | 58,3 | |||||
| Женский | 13 | 43,3 | 12 | 40 | 25 | 41,7 | |||||
| Возраст, годы | |||||||||||
| Молодой (до 44 лет) | 7 | 23,3 | 8 | 26,6 | 15 | 25 | |||||
| Средний (45—59 лет) | 12 | 40 | 14 | 46,6 | 26 | 43,3 | |||||
| Пожилой (60—74 года) | 7 | 23,3 | 6 | 20 | 13 | 21,6 | |||||
| Старческий (75 лет и более) | 4 | 13,4 | 2 | 6,7 | 6 | 10 | |||||
| Средний возраст (годы) | 57,2±3,3 | 56,8±3,5 | 57,0±3,4 | ||||||||
| Срок поступления от начала заболевания, сут | |||||||||||
| Ранний, до 5 | 6 | 20 | 5 | 16,7 | 11 | 18,3 | |||||
| Поздний, 6—11 | 24 | 80 | 25 | 83,3 | 49 | 81,7 | |||||
| Средний | 7,3±1,2 | 7,5±1,4 | 7,4±1,3 | ||||||||
| Вид тромбоза | |||||||||||
| Илиофеморальный | 11 | 36,7 | 16 | 53,3 | 27 | 45 | |||||
| Бедренно-подколенный | 19 | 63,3 | 14 | 46,6 | 33 | 55 | |||||
| Тромбоэмболия легочной артерии Pulmonary embolism | |||||||||||
| Асимптомная | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 | 3 | 5 | |||||
| Симптомная | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 | 4 | 6,7 | |||||
Примечание. p>0,05 — различие показателей 1-й группы по сравнению со 2-й.
Мужчин было на 16,6% больше, чем женщин. Больные были преимущественно среднего и пожилого возраста. На ранних сроках, до 5 сут, поступили 11 (18,3%) больных, на поздних — 49 (81,7%). В основном лечение начинали через 1 нед от момента появления первых признаков заболевания. Бедренно-подколенный сегмент глубоких вен был на 10% чаще тромбирован, чем подвздошно-бедренный. По данным компьютерной спиральной томографии, ТЭЛА обнаружена у 7 (11,7%) больных, при этом выявлено как асимптомное, так и симптомное течение заболевания.
По данным ультразвукового ангиосканирования, в 1-й группе у 3 (10%) больных установлено наличие флотации проксимальной части тромба, во 2-й — у 2 (6,7%). Длина флотирующего участка не превышала 2 см, кава-фильтр не устанавливали. После начала антикоагулянтной терапии в течение 2—3 сут у всех больных верхушка тромба фиксировалась к стенке вены.
Частота осложнений эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота осложнений эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения
| Осложнение | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Ретромбоз глубоких вен | — | — | 2 | 6,7 | 2 | 3,3 |
| Кожные геморрагии | 2 | 6,7 | 1 | 3,3 | 3 | 5 |
| Носовое кровотечение | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 | 3 | 5 |
| Субконъюктивальное кровоизлияние | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | 2 | 3,3 |
Различные осложнения антикоагулянтной терапии развились у 8 (13,3%) больных: поровну в группах. Они проявлялись малыми кровотечениями, которые не требовали госпитализации, и развились в течение первых 3 нед при приеме ривароксабана 30 мг/сут. При развитии кровотечения больные прекращали прием антикоагулянта, после ликвидации клинических проявлений пациенты переведены на стандартные дозы ривароксабана по 20 мг/сут. После ЧМТ у 2 больных развился ретромбоз в месте его проведения. Проводили стандартную антикоагулянтную терапию. Новых эпизодов ТЭЛА не выявлено ни в одном случае, а тромбоз легочной артерии, наблюдавшийся до начала лечения у 7 (11,7%) больных, регрессировал. Фатальных исходов не зарегистрировано.
Результаты изучения восстановления просвета глубоких вен через 12 мес после лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Степени восстановления просвета глубоких вен
| Степень восстановления просвета | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Полная | 5 | 16,7 | 5 | 16,7 | 10 | 16,7 |
| Частичная | 12 | 40 | 18 | 60* | 30 | 50 |
| Минимальная | 13 | 43,3 | 7 | 23,3* | 20 | 33,3 |
Примечание. * — p<0,05 — различие показателей по сравнению с 1-й группой через 12 мес по критерию χ2 Пирсона.
После консервативного и эндоваскулярного лечения просвет вен в той или иной степени удалось восстановить у всех больных. В обеих группах эффективное восстановление (полное+частичное) отмечено у 40 (66,7%) больных, малоэффективное (минимальное) — у 20 (33,3%). Полное восстановление просвета вен в 1-й группе наблюдали у больных с нераспространенным бедренно-подколенным тромбозом, и оно не было связано со сроками поступления больных в стационар. Напротив, восстановление просвета вен во 2-й группе произошло у больных, поступивших на ранних сроках развития заболевания, независимо от распространенности и локализации тромботического процесса. Применение эндоваскулярного лечения во 2-й группе позволило увеличить частичную и сократить минимальную проходимость глубоких вен на 20%.
Динамика отечного синдрома на уровне бедра и голени через 12 мес после окончания эндоваскулярного лечения представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика отечного синдрома
| Разница в диаметре пораженной и здоровой конечности | 1-я группа (n=15) | 2-я группа (n=15) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Окружность голени, см | 4,9±2,6 | 3,1±0,8 | 4,8±2,5 | 2,3±0,6* |
| Окружность бедра, см | 6,7±2,5 | 4,6±1,0 | 6,5±2,8 | 3,7±1,8* |
Примечание. * — p<0,05 — различие показателей по сравнению с 1-й группой через 12 мес по критерию χ2 Пирсона.
У больных 1-й группы после консервативного лечения отек голени уменьшился на 1,8±1,7 см, а бедра — на 2,1±1,75 см, у больных 2-й группы после ЧМТ — соответственно на 2,5±1,5 и 2,8±2,3 см. У больных 2-й группы отек голени уменьшился по сравнению с 1-й группой на 25,8%, отек бедра — на 19,6% (p<0,05).
Результаты клинического определения степени выраженности нарушения венозного оттока через 1 год после эндоваскулярного лечения представлены в табл. 5.
Таблица 5. Степень выраженности нарушения венозного оттока
| Степень выраженности нарушения венозного оттока | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | Всего (n=60) | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Отсутствует | 5 | 16,7 | 5 | 16,7 | 10 | 16,7 |
| Слабая | 3 | 10 | 12 | 40* | 15 | 25 |
| Средняя | 9 | 30 | 6 | 20* | 15 | 25 |
| Сильная | 13 | 43,3 | 7 | 23,3* | 20 | 33,3 |
Примечание. * — p<0,05 — различие показателей по сравнению с 1-й группой через 12 мес по критерию χ2 Пирсона.
Тяжесть нарушения венозного оттока зависела от степени восстановления просвета глубоких вен. В обеих группах при полном восстановлении она отсутствовала у 10 (16,7%) больных. При частичном восстановлении просвета слабая и средняя степени выраженности нарушения венозного оттока обнаружены у 30 (50%) больных, при минимальном просвете сильная степень развилась у 20 (33,3%) пациентов.
У пациентов 2-й группы после ЧМТ сильная степень выраженности нарушения венозного оттока уменьшилась на 20%, средняя — на 10%, слабая — увеличилась на 30% по сравнению с пациентами 1-й группы. Среднетяжелые формы нарушения венозного оттока развились у 73,3% больных 1-й группы и у 43,3% — 2-й.
Обсуждение
Эффективность ЧМТ на ранних сроках развития заболевания до 5 сут составила 100%. Результаты нашего исследования совпадают с данными литературы о высокой эффективности этого метода эндоваскулярного лечения проксимальных ТГВ [10]. К сожалению, как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют данные об эффективности ЧМТ на поздних сроках развития заболевания. На практике большинство пациентов поступали в стационар областной больницы через 7—10 дней от начала заболевания, пройдя неэффективное консервативное лечение в условиях общехирургических отделений центральных районных и городских больниц. Результаты ЧМТ на поздних сроках развития заболевания оставляют желать лучшего. Восстановить просвет тромбированных вен удалось у всех пациентов, однако почти у 1/4 больных восстановление просвета было минимальным (<50%). Гистологическая оценка тромба глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших ЧМТ, показала, что при остром тромбозе (≤14 дней с момента появления симптомов) происходят фиброз и организация тромба, которая проявляется ростом эндотелия, отложением коллагена и фибробластов, образованием новых капилляров [11]. Поэтому при проведении ЧМТ в просвете организованного тромба высверливается туннель, а тромботические массы по стенкам вены не удаляются. Повысить эффективность эндоваскулярного лечения в этих случаях может тромболитическая терапия. Сочетание регионарного катетерного тромболизиса и ЧМТ позволяет повысить эффективность лечения на 15—20% [12, 13].
Применение ривароксабана в лечебной дозе сразу после поступления больного в стационар позволяет прервать прогрессирование тромботического процесса. При длительном (6 мес) применении ривароксабана в послеоперационном периоде частота геморрагических осложнений не превышала таковую у больных с проксимальными ТГВ, которым не проводили эндоваскулярное лечение.
Заключение
ЧМТ позволяет увеличить частичную и сократить минимальную проходимость тромбированных вен на 20%, уменьшить развитие среднетяжелых форм нарушения венозного оттока на 30% по сравнению с пациентами, которым проводили традиционное консервативное лечение. Выполнение ЧМТ не оказывает негативного влияния на частоту геморрагических осложнений при длительной антикоагулянтной терапии ривароксабаном.
Источники финансирования
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Курского государственного медицинского университета. Финансовой поддержки со стороны компаний — производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
Sources of financing
The work was carried out in accordance with the research plan of the Kursk State Medical University. The authors did not receive financial support from drug manufacturing campaigns.
Соответствие принципам этики.
Исследование одобрено этическим комитетом Курского государственного медицинского университета. Протокол от 12.03.2018 №3.
Compliance with the principles of ethics.
The study was approved by the ethical committee of the Kursk State Medical University. Protocol N3 18.03.2016.
Участие авторов:
Суковатых Б.С. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование.
Середицкий А.В. — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, статистическая обработка данных.
Мурадян В.Ф. — разработка концепции и дизайна исследования.
Азаров А.М. — сбор материала, анализ полученных данных, статистическая обработка данных.
Суковатых М.Б. — анализ полученных данных, статистическая обработка данных, подготовка текста.
Лапинас А.А. — сбор материала, подготовка текста.
Хачатрян А.Р. — сбор материала, подготовка текста.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.