Введение

Первичные новообразования сердца составляют 0,001—0,02% в структуре болезней сердца и до 0,2% — среди пациентов кардиохирургического профиля [1]. Миксома является наиболее частой первичной опухолью сердца (до 50% всех первичных новообразований сердца), локализуется преимущественно в предсердиях в области овального отверстия межпредсердной перегородки, что объясняется высокой пролиферативной активностью этой зоны в неонатальном периоде [2].

В диагностическом плане чрезвычайно важно оценить, имеет ли место первичная опухоль сердца или же речь идет о метастатическом поражении. Так, первичные опухоли сердца встречаются с частотой 0,02%, в то время как вторичные метастатические поражения — в 20—40 раз чаще [3, 4]. Наиболее часто в сердце метастазируют злокачественные новообразования легких и молочной железы [5—8].

В большинстве случаев клиническая картина миксомы сердца неспецифична и обусловливается локализацией опухоли и ее размерами, что зачастую приводит к сложностям в дифференциальной диагностике. Среди наиболее частых клинических проявлений выделяют следующие симптомы: обструктивные нарушения внутрисердечной гемодинамики, эмболический синдром (эмболия сосудов головного мозга, нижних и верхних конечностей, паренхиматозных органов), конституциональные или системные признаки, проявляющиеся внезапно резвившейся лихорадкой, не купируемой применением антибиотиков [9—11].

В мировой литературе описаны единичные наблюдения сочетания миксомы сердца и злокачественных опухолей другой локализации: рака пищевода, рака легких, колоректального и гепатоцелюллярного рака [13—15]. Такие случаи всегда представляют особый интерес, поскольку сложной задачей является определение тактики лечения этих пациентов.

В данной статье описывается клинический случай сочетания миксомы сердца и рака желудка.

Клинический случай

Пациентка С., 57 лет, была госпитализирована в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на общую слабость, одышку, потерю веса (за 3 мес похудела на 10 кг), эпизоды потери сознания. Из анамнеза известно, что пациентка отмечала эпизоды потери сознания в течение последнего года. Перед потерей сознания ощущала чувство «дурноты», головокружения, после приступа не могла вспомнить о случившемся.

В марте 2022 г. отметила появление черного стула, лечилась амбулаторно. Ухудшение состояния отметила в мае 2022 г., когда появились боль в эпигастрии, тошнота, рвота с примесью крови. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: в нижней трети тела желудка и до антрального отдела по малой кривизне, с переходом на переднюю и заднюю стенки определяется дефект слизистой и подслизистого слоя, блюдцеобразного типа, диаметром 5,0 см, с глубоким дном до 3—4 мм с признаками состоявшегося кровотечения, взята биопсия. По данным гистологического исследования: low-grade аденокарцинома антрального отдела желудка G3 с изъязвлением.

Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием: в полости левого предсердия определяется округлое гиподенсное образование с неровными контурами размерами 58´38 мм (рис. 1), а также — опухоль тела желудка. Данных за метастатическое поражение органов грудной клетки и брюшной полости, лимфаденопатии нет (рис. 2).

Рис. 1. КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, венозная фаза.

а — коронарная проекция; б — сагиттальная проекция. Миксома левого предсердия на обоих рисунках указана стрелкой.

Рис. 2. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, артериальная фаза, аксиальная проекция.

Стрелкой указана опухоль антрального отдела желудка.

По данным трансторакальной (Эхо-КГ) и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхо-КГ) выявлено, что левые полости сердца увеличены в размерах. В полости левого предсердия (ЛП) определяется дополнительное округлое гиперэхогенное образование размерами 58×48 мм, прикрепляющееся к межпредсердной перегородке широким основанием (место прикрепления размером 26 мм). В полости и ушке ЛП дополнительных образований не выявлено. Гемодинамически незначимая митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени. Расчетное систолическое давление в полости ПЖ повышено до 43 мм рт.ст. Сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка (ЛЖ) в норме. В полости перикарда жидкость: за задней стенкой ЛЖ — 8 мм.

Выполнена диагностическая коронароангиография, на основании которой подтверждено отсутствие васкуляризации опухоли из крупных коронарных стволов и отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

Изменения лабораторных показателей отмечались в клиническом анализе крови и характеризовались анемией легкой степени, что косвенно подтверждало наличие у пациентки рецидивирующих желудочных кровотечений в анамнезе: гемоглобин — 98,55 г/л, гематокрит — 35,2%. Остальные показатели без отклонений; биохимический анализ крови и коагулограмма — без особенностей.

Принимая во внимание наличие синкопальных приступов в анамнезе, пациентка была консультирована неврологом. На основании клинической картины состояния и данных видео-ЭЭГ-мониторинга, отсутствия очаговых изменений головного мозга по данным магниторезонансной томографии описанные эпизоды потери сознания соответствовали эпилептическим. В соответствии с рекомендациями невролога дополнительной терапии на предоперационном этапе не потребовалось.

Таким образом, на основании проведенного обследования был выставлен клинический диагноз: Рак тела и антрального отдела желудка сТ3N0M0, рецидивирующие желудочные кровотечения. Конкурирующим заболеванием выступала миксома левого предсердия. Синкопальные состояния. НК IIa. Умеренная легочная гипертензия. Невыраженный гидроперикард.

Был проведен расширенный онкологический консилиум с участием кардиохирургов и анестезиологов, по результатам которого, с учетом осложненного течения рака желудка, первым этапом решено выполнить хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции желудка, а вторым этапом осуществить вмешательство по удалению миксомы левого предсердия. В послеоперационном периоде планировалось назначение адъювантной химиотерапии в соответствии с результатами гистологического исследования удаленного препарата желудка. Вмешательство на желудке было решено выполнить под контролем ЧПЭхо-КГ в положении Тренделенбурга для предотвращения возможных негативных гемодинамических эффектов.

В плановом порядке выполнено оперативное вмешательство — диагностическая лапароскопия, во время которой была исключена диссеминация опухолевого процесса по брюшине с последующей лапаротомией, субтотальной дистальной резекцией желудка, лимфаденэктомией D2. Интраоперационно проводилась ЧПЭхо-КГ для контроля положения миксомы левого предсердия. Операция прошла без осложнений.

В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная, анальгетическая, инфузионная терапия, осуществлялись контроль лабораторных показателей, контрольная эхокардиография. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

По результатам гистологического исследования: низкодифференцированная аденокарцинома антрального отдела желудка без элементов опухоли в краях резекции, в 1 из 19 регионарных лимфатических узлов метастаз аденокарциномы, pT3 pN1 (1/19) cM0; M8140/3; Grade III; Pn0, L1, V0, R0.

Вторым этапом через 22 дня после первичного оперативного вмешательства пациентке была выполнена операция: удаление доброкачественного новообразования сердца в условиях кардиоплегии раствором Кустодиол (рис. 3, 4).

Рис. 3. Вид опухоли (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Изображение макропрепарата.

Послеоперационный период второго этапа оперативного лечения протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции. После выписки пациентке было проведено 8 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FLOT.

При контрольном обследовании через 9 мес после первой операции состояние пациентки удовлетворительное, данных за прогрессирование онкологического процесса нет. Синкопальные состояния не повторялись.

Обсуждение

В мировой медицинской литературе опубликованы единичные клинические случаи, описывающие сочетание миксомы сердца и злокачественные опухоли различных локализаций: рака пищевода [12], рака легких [13], колоректального рака [14] и гепатоцеллюлярного рака [15]. В доступной литературе (e-Library, PubMed, Medline, Web of Science, Cochrane Library) нами не обнаружено описания случаев сочетания миксомы и рака желудка.

В случае локализации опухолей в одной анатомической области авторы выполняли симультанное оперативное вмешательство, в противном случае оперировали жизнеугрожающую опухоль в первую очередь [12—15]. Так, B. Ni и соавт. [12] представили 2 клинических случая сочетания миксомы левого предсердия и карциномы пищевода с успешным выполнением симультанной операции (удаление миксомы и эзофагэктомию с лимфаденэктомией) через торакоабдоминальный доступ.

В представленном I.N. Nuño и соавт. [14] наблюдении сочетания миксомы и колоректального рака был использован этапный подход к хирургическому лечению. С учетом того, что миксома левого предсердия была клинически значимой и влияла на внутрисердечную гемодинамику, первым этапом авторы выполнили удаление миксомы, а через 2 нед была произведена резекция толстой кишки. Отмечался хороший результат лечения с отсутствием прогрессирования онкологического процесса, прослеженного на протяжении 2 лет.

Ввиду малого количества наблюдений, в литературе нет однозначного ответа на вопрос, следует ли выполнять симультанную операцию или разделить оперативное вмешательство на 2 этапа. Однако на настоящий момент единственным безопасным вариантом для симультанной операции можно считать лишь сочетание миксомы со злокачественной опухолью, локализующейся в грудной клетке, что предполагает использование единого доступа. В других случаях предпочтение следует отдавать этапным операциям с выполнением на первом этапе вмешательства, направленного на коррекцию более опасного заболевания.

Так, если миксома вызывает гемодинамические нарушения, то целесообразнее первым этапом выполнять ее удаление, а затем проводить операцию по поводу злокачественной опухоли. В противном случае, с учетом доброкачественного характера миксомы, первым этапом предпочтительнее выполнить операцию по поводу злокачественного новообразования, а оперативное вмешательство по поводу миксомы выполнять отсроченно.

В нашем случае выбор первичной операции на желудке был обусловлен наличием рецидивирующих желудочных кровотечений, в то время как отсутствовали данные, свидетельствующие о наличии гемодинамически значимых обструктивных нарушений, связанных с наличием миксомы.

Заключение

Таким образом, сочетание миксомы и злокачественных опухолей другой локализации — редкая ситуация, требующая персонифицированного подхода к определению тактики лечения. Определение этапности и очередности хирургических вмешательств является непростой задачей и должно осуществляться мультидисциплинарной командой, основываясь на результатах комплексного предоперационного обследования пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.