Введение
Мировая практика хирургической панкреатологии последних десятилетий показала эффективность и целесообразность выполнения технически сложных операций в условиях многопрофильных центров с большим потоком больных. Количество послеоперационных осложнений и летальность уменьшаются с ростом количества операций. Применительно к клиникам, в которых на протяжении года производится более 35 панкреатодуоденальных резекций (ПДР), принят термин «центр большого объема» [1]. В России панкреатологические центры, в которых много и успешно оперируют по поводу опухолей поджелудочной железы (ПЖ) и хронического панкреатита, есть в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Нижнем Новгороде и ряде других больших городов.
ПДР является наиболее сложным вмешательством на ПЖ, по ее результатам судят об эффективности работы специализированного центра. Уже на предоперационном этапе у пациентов, нуждающихся в ПДР, можно прогнозировать бо́льшую или меньшую вероятность возникновения специфических осложнений в виде послеоперационного панкреатита (ПП), панкреатического свища (ПС), гастростаза (ГС), аррозионного кровотечения. К сожалению, превентивные меры медикаментозной защиты пациента не позволяют существенно уменьшить количество осложнений, как и различные варианты анастомозирования с культей ПЖ [2, 3]. Технически идеально выполненная ПДР может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые несут угрозу жизни пациента.
Цель исследования — подведение итогов выполнения ПДР при опухолях ПЖ и осложнениях хронического панкреатита с оценкой методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.
Материал и методы
В РНЦ рентгенорадиологии и НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2016 по середину 2022 г. произведено 336 ПДР по поводу различных опухолей ПЖ и осложнений хронического панкреатита (кистозно-воспалительная трансформация двенадцатиперстной кишки со стойким нарушением эвакуации). Пилоросохраняющий вариант операции в модификации Traverso—Longmire выполнен в 257 случаях, гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) — в 79. Заболевания, по поводу которых была произведена ПДР, отражены в табл. 1.
Таблица 1. Заболевания, по поводу которых оперированы пациенты
| Морфология поражения головки ПЖ | Число больных |
| Протоковая аденокарцинома | 193 (57,4%) |
| Рак ТОХ и БСДК | 62 (18,5%) |
| Кистозные опухоли | 28 (8,3%) |
| Нейроэндокринная опухоль | 24 (7,1%) |
| Хронический панкреатит | 26 (7,7%) |
| Редкие опухоли | 3 (1%) |
| Всего | 336 |
Примечание. ТОХ — терминальный отдел холедоха, БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки
Среди оперированных больных женщин было 158, мужчин — 178. Возраст пациентов колебался от 31 года до 79 лет, в среднем 56 лет.
Предоперационное обследование больных проводили на догоспитальном этапе. Основной метод диагностики — КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. В сомнительных диагностических случаях прибегали к МРТ, эндоУЗИ.
В случае механической желтухи при уровне общего билирубина <200 мкмоль/л выполняли срочную операцию без предварительной билиарной декомпрессии.
Периоперационное ведение больных осуществляли по единой схеме, основанной на принципах ускоренной реабилитации — ERAS (Enhanced recovery after surgery) [4]. При погранично-резектабельном состоянии пациентам проводили неоадъювантную химиотерапию.
Для предупреждения ПП и ПС использовали различные схемы медикаментозной профилактики, включавшие аналоги соматостатина и НПВС, глюкокортикоиды, блокаторы протоновой помпы [5]. В качестве хирургического доступа при ПДР использовали поперечную двухподреберную, реже — срединную лапаротомию. При злокачественных опухолях панкреатодуоденальной области мобилизационный этап выполняли с лимфодиссекцией в объеме D2; количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 16 до 42, в среднем 27. Технические детали операции неоднократно описаны нами ранее [6—8]. Интраоперационно проводили визуальную и пальпаторную оценку состояния паренхимы ПЖ. По данным срочного гистологического исследования среза ПЖ определяли наличие атипических клеток и количество функционирующих ацинарных структур (ФАС) [5].
Прогнозирование специфических послеоперационных осложнений осуществляли по совокупности предикторов, включающих наличие ПП; предоперационному диагнозу, отличному от протоковой аденокарциномы (ПАК) и хронического панкреатита; коэффициенту накопления >1 по данным предоперационной КТ; интраоперационно «мягкой» ПЖ с сохранением дольчатости, а также по количеству ФАС, по данным срочного гистологического исследования. Эта методика прогнозирования специфических осложнений изложена нами ранее [9]. Значимость критерия T (размер резектабельной опухоли по классификации TNM) в развитии послеоперационного ПС определена у 122 пациентов с ПАК. Анализ произведен по ретроспективным данным. Критерий T определяли по результатам морфологического исследования. Мы не учитывали такие факторы, как диаметр протока ПЖ, панкреатический индекс, атрофия ПЖ, так как указанные критерии коррелируют с характером исходного заболевания, что подтверждено при определении коллинеарности переменных (линейная связь между двумя объясняющими переменными) [9]. С учетом единой методики выполнения операции фактор влияния различных технических аспектов мобилизационного и реконструктивного этапов вмешательства был исключен.
Для изучения влияния анатомических особенностей кровоснабжения шейки ПЖ на возникновение специфических осложнений ПДР продолжили исследование ангиоархитектоники дорсальной панкреатической артерии (ДПА) [8]. С помощью КТ с внутривенным контрастированием изучены варианты отхождения ДПА от ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у 150 пациентов.
На протяжении последнего года реконструктивный этап операции выполняли с формированием гепатико- и дуодено/гастроеюноанастомоза на Ру-петле и изоляцией панкреатодигестивного анастомоза на отдельной петле. При данной методике первым этапом формировали панкретодигестивный анастомоз. На 40 см дистальнее пересекали тощую кишку. На Ру-петле последовательно формировали гепатикоеюноанастомоз по типу конец в бок и дуодено/гастроеюноанастомоз в 50—60 см от предыдущего анастомоза. Межкишечный анастомоз формировали на 20—30 см дистальнее дуодено/гастроеюноанастомоза (рис. 1).
Рис. 1. Схема реконструктивного этапа ПДР на двух петлях.
С первых часов после операции в условиях реанимационного отделения контролировали уровень амилазы крови. При амилаземии >125 ЕД/л утром в 1-е сутки после операции делали заключение о наличии ПП. При тяжелом ПП, зарегистрированном в ближайшие часы после операции, 18 пациентам выполнена ультрагемофильтрация.
Изучены факторы развития в послеоперационном периоде ГС. Выполнен однофакторный анализ таких предикторов, как возраст пациента более 50 лет, ИМТ ≥25 кг/м2, вариант ПДР с сохранением привратника, длительность хирургического вмешательства >5 ч, наличие ПП в раннем послеоперационном периоде, наличие ПС. Предикторы, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, включили в многофакторный регрессионный анализ.
К заключению о наличии ГС приходили при необходимости назогастральной декомпрессии более 3 сут после операции или повторной установки зонда позже 3 сут. Рентгенологическим проявлением ГС считали отсутствие эвакуации водорастворимого контрастного препарата из желудка. При верификации у больного ГС выполняли КТ брюшной полости с контрастным усилением для оценки состояния культи ПЖ, наличия недренируемых перигастральных жидкостных скоплений.
Статистический анализ проводили с использованием среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия), а также пакетов arm 1.10-1 и emmeans 1.4.8, rms 5.1-4, car 3.0-5, epitools 0.5-10 сторонних разработчиков; программы SPSS Statistics 17.0. Сравнительный анализ групп выполняли путем вычисления относительного риска и отношения шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ).
При оценке влияния факторов риска на возникновение послеоперационных осложнений статистическую обработку проводили с применением критерия χ2 Пирсона. Предикторы, показавшие значимость при однофакторном анализе, включали в многофакторную логистическую регрессионную модель. Статистически значимым считали результат при значении χ2 выше критического с учетом соответствующих степеней свободы. Для каждого из предикторов определяли ОШ с 95% ДИ. Фактор риска считали значимым в развитии осложнения при p<0,05. Для сравнения ранговых показателей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, коэффициент корреляции Кендалла.
Результаты
При оценке результатов, полученных при выполнении ПДР, основное внимание обращено на специфические осложнения — ПП, ПС, ГС, позднее аррозионное кровотечение.
В табл. 2 отражены результаты, полученные в ближайшем послеоперационном периоде у 336 пациентов, перенесших ПДР в 2016—2022 гг.
Таблица 2. Ближайшие результаты панкреатодуоденальной резекции (2016—2022 гг.)
| Диагноз/осложнение | ПС | ГС | Аррозионное позднее кровотечение | Летальность |
| ПДР при опухоли ПЖ (n=310) | 67 (21,6%) | 60 (19,4%) | 43 (13,8%) | 12 (3,8%) |
| ПДР при ХП (n=26) | 2 (7,7%) | 1 (3,8%) | 2 (7,7%) | 0 |
Полученные результаты демонстрируют значительное количество специфических осложнений при приемлемой послеоперационной летальности. Очевидно, что такое состояние вопроса не может удовлетворять хирурга.
Мы исходим из постулата, заключающегося в том, что в основе специфических осложнений ПДР лежит ПП, который приводит к возникновению ПС. Это послужило поводом для изучения связи между ПП и показателями амилаземии в 1-е сутки после операции у 253 больных с наличием документальных данных о биохимических показателях в 1-е сутки после операции. ПП, проявившийся гиперамилаземией (>125 ЕД/л) в 1-е сутки, констатирован у 51 (20,15%) пациента, из них у 25 (49%) зарегистрирован ПС, у 26 пациентов свища не было. В то же время среди 202 больных, у которых не отмечено клинических проявлений ПП и уровень амилаземии в 1-е сутки после операции был нормальным, ПС развился лишь в 31 (12,2%) случае (табл. 3).
Таблица 3. Частота возникновения ПС у пациентов с послеоперационным панкреатитом и без него
| Послеоперационный панкреатит | Панкреатический свищ | |
| Выявлен | 51 | 25 (49%) |
| Не выявлен | 202 | 31 (12,2%) |
| Всего | 253 | 56 (22,13%) |
При сравнении этих групп ОШ составило 5,3 при 95% ДИ 2,7—10,35; p<0,0001. Таким образом, шанс развития ПС при наличии ПП оказался выше в 5,3 раза по сравнению с пациентами без его проявлений.
Положительная прогностическая ценность (PPV) выявления ПП в развитии ПС составила 57,1% (24:42), отрицательная (NPV) — 86,0% (123:143). Следовательно, вероятность развития ПС у пациента с ПП составляет 57,1%; при нормальных показателях амилазы крови в 1-е сутки и отсутствии ПП можно исключить возникновение ПС с вероятностью 86%.
У 122 больных ПАК определена значимость критерия T (по результатам морфологического исследования опухоли) в развитии послеоперационного ПС. Анализ произведен по ретроспективным данным. Выявлены 96 больных с опухолями, соответствующими T1—T2, и 26 — с опухолями, соответствующими T3. Частота ПС у пациентов с ПАК составила 17,2% (21 пациент). В группе больных с опухолями T1—T2 ПС развился в 19 (19,7%) случаях, с опухолями T3 — в 2 (7,7%). При сравнительном анализе двух групп с учетом фактора риска в виде опухоли T1—T2 (размер опухоли до 4 см) ОШ составило 2,96 при p=0,1187. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, очевидно, что вероятность развития ПС в послеоперационном периоде больше у пациентов с опухолями, размер которых не превышает 4 см.
Для обеспечения адекватного кровоснабжения культи ПЖ непосредственно в зоне панкреатодигестивного анастомоза изучен хирургический вариант профилактики ПП и ПС за счет увеличения объема резекции ПЖ.
ДПА при КТ обнаружена у 115 (76,7%) из 150 пациентов; у 35 пациентов артерию идентифицировать не удалось. ДПА являлась ветвью селезеночной артерии в 77 (66,9%) случаях, верхней брыжеечной артерии — в 21 (18,2%), чревного ствола — в 6 (5,2%), общей печеночной артерии — в 9 (7,8%), гастродуоденальной артерии — в 1 (0,8%).
При отхождении ДПА от селезеночной артерии у 77 больных независимо от уровня пересечения ПЖ (над конфлюенсом селезеночной и брыжеечной вен или в 2 см от него в дистальном направлении) выявлено 13 (16,9%) клинически значимых случаев ПС. Среди 38 пациентов с иными источниками отхождения ДПА (верхняя брыжеечная, общая печеночная и другие артерии) ПС развился в 21 (55,3%) случае (ОШ 6,08 при 88% ДИ 1,93—19,19; p<0,01). Этот факт мы объясняем тем, что в случаях, когда ДПА отходит не от селезеночной артерии, ее ветви, а иногда и основной ствол страдают в процессе лимфодиссекции, что необходимо учитывать во время операции, и при расширении объема резекции ПЖ следует стремиться сохранить эту артерию (рис. 2).
Рис. 2. Расширенная ПДР с сохранением ДПА (указана диссектором), являющейся ветвью верхней брыжеечной артерии.
Высокая вероятность возникновения специфических осложнений после ПДР требует использования мер, позволяющих уменьшить агрессивность течения ПС. С этой целью у 24 пациентов мы прибегли к формированию гепатико- и дуодено/гастроеюноанастомозов на Ру-петле с изоляцией панкреатодигестивного анастомоза на отдельной петле тощей кишки (рис. 3).
Рис. 3. Реконструкция на двух петлях.
1 — Ру-петля, несущая гепатико- и дуоденоеюноанастомозы (анастомоз с двенадцатиперстной кишкой в кадр не вошел); 2 — изолированная петля кишки, анастомозированная с культей ПЖ. Кишечные петли частично укрывают общую печеночную артерию и культю гастродуоденальной артерии.
Естественно, этот вариант реконструкции не позволил предупредить ПС — он зафиксирован у 7 из 24 пациентов. Однако даже на этом небольшом материале мы убедились, что количество отделяемого по ПС было заметно меньше и составляло от 100 до 150 мл, не имело примеси желчи и не носило характера гноетечения. Во всех случаях свищи закрылись самостоятельно в сроки от 10 до 15 дней.
ГС усугубил течение послеоперационного периода у 61 пациента. ГС типа A отмечен в 27 наблюдениях, типа B — в 27, типа C — в 7. В качестве предикторов ГС учтены возраст старше 50 лет, ИМТ ≥25 кг/м2, длительность хирургического вмешательства 300 мин и более, вариант реконструктивного этапа ПДР (пПДР/гПДР), интраоперационная кровопотеря 700 мл и более, наличие ПП в раннем послеоперационном периоде, наличие ПС. Результаты однофакторного анализа отражены в табл. 4.
Таблица 4. Значимость факторов риска развития гастростаза
| Фактор | ОШ (95% ДИ) для ГС типов A, B, C | p | ОШ (95% ДИ) для ГС типа B, C | p |
| Возраст 50 лет и более | 1,4 (0,59—3,33) | 0,4482 | 0,80 (0,30—2,16) | 0,6627 |
| ИМТ ≥25 кг/м2 | 1,28 (0,68—2,40) | 0,4498 | 0,65 (0,29—1,46) | 0,2992 |
| Длительность операции 300 мин и более | 1,91 (0,91—3,98) | 0,0852 | 1,89 (0,78—4,56) | 0,1571 |
| Вариант ПДР с сохранением привратника | 0,77 (0,30—1,93) | 0,5759 | 0,86 (0,27—2,76) | 0,8090 |
| Интраоперационная кровопотеря 700 мл и более | 1,66 (0,72—3,83) | 0,2330 | 0,37 (0,08—1,65) | 0,1934 |
| Послеоперационный панкреатит | 1,71 (0,84—3,48) | 0,1411 | 2,28 (0,98—5,29) | 0,0556 |
| Панкреатический свищ | 2,46 (1,20—5,02) | 0,0139 | 3,56 (1,54—8,21) | 0,0029 |
По данным однофакторного анализа, статистически значимое влияние на развитие всех типов ГС имел лишь ПС. При наличии ПС шанс развития ГС был в 2,46 раз выше (p=0,0139). При оценке влияния перечисленных факторов на развитие тяжелых форм ГС (типы B и C) наибольшую значимость продемонстрировали ПП и ПС. В случае ПП в раннем послеоперационном периоде ОШ составило 2,28 при 95% ДИ 0,9806—5,2909 (p=0,0556). При наличии ПС ОШ составило 3,5582 при 95% ДИ 1,5428—8,2062 (p=0,0029). Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ по поводу перигастральных жидкостных скоплений на фоне ПП и ПС потребовались 22 (36,1%) из 61 больного с развившимся ГС в послеоперационном периоде. Из них у 19 больных ГС разрешился в ближайшие дни после дренирования, что подтверждает концепцию вторичного характера возникновения этого осложнения.
Таким образом, учитывая факторы риска послеоперационных специфических осложнений и используя профилактические мероприятия, мы получили следующие результаты. Среди 336 больных, перенесших ПДР, ПС возник у 69 (20,5%), ГС присоединился у 61 (18,2%), аррозионного кровотечения не удалось избежать у 45 (13,4%). Из 253 пациентов с наличием данных о биохимических показателях в 1-е сутки после операции ПП возник у 51 (20,15%). Умерли 15 (3,6%) пациентов.
Обсуждение
Этап внедрения в хирургическую практику ПДР в 1930—1940 гг. был омрачен высоким уровнем летальности, что послужило поводом для высказываний об отказе от этой операции [10]. Однако по мере накопления коллективного хирургического опыта, развития анестезиологии и реаниматологии частота летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде снизилась до приемлемого уровня и в наши дни в специализированных центрах не превышает 5% [11]. В то же время частота специфических послеоперационных осложнений (ПП, ПС, ГС, аррозионное кровотечение) велика и достигает 50% [12—14]. Именно поэтому проблема прогнозирования и профилактики специфических осложнений остается актуальной для научного и практического поиска.
В качестве ведущего прогностического фактора, способствующего возникновению специфических осложнений, бесспорно, выступает сохраненная экскреторная функция ПЖ [9]. При ПАК и осложнениях хронического панкреатита происходит затруднение оттока панкреатического секрета, ведущее к расширению протока ПЖ и фиброзному перерождению паренхимы, что способствует снижению внешнесекреторной активности. В такой ситуации, как показали многие исследования, вероятность ПП и последующих специфических осложнений уменьшается [15]. Напротив, для опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока, нейроэндокринных неоплазий нехарактерны наличие панкреатической гипертензии и склерозирование паренхимы — ПЖ сохраняет экскреторную активность и мягкую структуру, что способствует возникновению ПП и ПС [9].
По нашему мнению, для большей объективизации прогнозирования осложнений необходим учет совокупности таких факторов риска, как исходное заболевание, КТ-характеристика железы, интраоперационная пальпаторная оценка и количество ФАС, определяемых при срочном гистологическом исследовании [9, 16]. Как показало наше исследование, размер опухоли коррелирует с длительностью заболевания и нарастающей атрофией паренхимы ПЖ, что приводит к снижению функциональной активности органа и соответственно частоты ПС. Именно поэтому при ПАК T1—T2 количество специфических осложнений больше, чем при ПАК T3.
Уязвимым местом ПДР является панкреатодигестивный анастомоз. Существует множество способов анастомозирования культи ПЖ с тощей кишкой, желудком, и все эти варианты подвергались критической оценке и сравнению между собой по частоте развития несостоятельности швов и ПС. Однако метаанализы с большим количеством наблюдений показали, что степень надежности различных вариантов наложения анастомозов с тощей кишкой, желудком, инвагинационным способом или по технике duct to mucosa достоверных различий между собой не имеют [13].
Надежды, возлагавшиеся на применение аналогов соматостатина с целью подавления внешнесекреторной функции ПЖ, не оправдали себя в полной мере [17]. Более того, как выяснилось, использование этих препаратов у больных с «плотной» железой может способствовать увеличению количества специфических осложнений [9].
Перспективным способом профилактики специфических осложнений могут оказаться меры, направленные на обеспечение максимального сохранения артериального кровоснабжения культи ПЖ [6]. Сохранение ДПА и ее ветвей способствует уменьшению количества специфических осложнений [8].
ГС, усугубляющий дискомфортное состояние больных после ПДР, как показало наше исследование, практически всегда носит вторичный характер и связан с наличием ПП и ПС, что было доказано при статистической обработке материала.
При высоком риске возникновения ПП и ПС мы сочли необходимым предпринять меры, которые способствовали бы уменьшению агрессивности свища. С этой целью мы выполняли реконструктивный этап операции на двух петлях тощей кишки, изолируя панкреатикоеюноанастомоз. Такой вариант реконструкции не снижает количество ПС [18, 19], однако позволяет избежать рефлюкса желчи со стороны билиодигестивного анастомоза, исключает возможность активизации желчью протеолитических ферментов панкреатического секрета, снижает риск бактериального обсеменения зоны панкреатического анастомоза у больных, ранее перенесших декомпрессионные вмешательства на желчных протоках. При возникновении свища на изолированной петле уменьшается количество отделяемого по дренажной трубке. Кроме того, 2 петли тощей кишки, расположенные в подпеченочном пространстве, при возникновении ПС обеспечивают отграничение сосудов бассейна чревного ствола за счет образования воспалительного инфильтрата, что может способствовать уменьшению вероятности аррозионного кровотечения.
Заключение
Специфические послеоперационные осложнения ПДР, по-видимому, в ближайшее время по-прежнему будут омрачать деятельность хирургов. В основе специфических осложнений лежит ПП, который способствует возникновению ПС и последующего каскада вторичных проблем. Существующие прогностические критерии специфических осложнений позволяют с высокой вероятностью предвидеть их возникновение. Перспективным способом профилактики ПП может служить расширение объема резекции ПЖ с учетом ангиоархитектоники культи органа, что позволяет обеспечить адекватный кровоток в области панкреатодигестивного анастомоза. С целью уменьшения агрессивности проявлений ПС целесообразно формировать панкреатодигестивный анастомоз на изолированной петле тощей кишки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Солодкий В.А., Кригер А.Г., Ахаладзе Г.Г.
Сбор и обработка материала — Горин Д.С., Двухжилов М.В., Гончаров С.В., Пантелеев В.И., Шуинова Е.А.
Статистическая обработка — Горин Д.С., Двухжилов М.В.
Написание текста — Кригер А.Г., Горин Д.С.
Редактирование — Солодкий В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.