Представлен перевод согласованных Рекомендаций экспертов EFLM на русский язык¹. Перевод был подготовлен при участии ФЛМ. EFLM не несет ответственности за содержание этого перевода. Официальная версия Рекомендаций размещена на сайте www.EFLM.eu. При цитировании документа авторы должны ссылаться на официальную версию.

https://doi.org/10.1515/cclm-2019-1253

Received December 4, 2019; previously published online December 19, 2019

Введение

В новую эру интереса к очень низким концентрациям холестерина (ХС) ЛПНП (ЛПНП-ХС), достижимым с помощью более интенсивных и новых методов гиполипидемической терапии, уделяется внимание оценке остаточного риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD), связанного с липидами, и использованию маркеров, помимо ЛПНП-ХС [1].

Важное условие для решения настоящих и будущих проблем профилактики ASCVD — гармонизация измерения сывороточных липидов и липопротеиновых профилей с помощью существующих и новых лабораторных методов. С этой целью многопрофильная консенсусная группа Европейского общества атеросклероза (EAS) и Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM) недавно опубликовала рекомендации по количественному определению атерогенных липопротеинов в образцах крови, взятых натощак и не натощак [1, 2]. В этой статье резюмируются рекомендации этой группы экспертов и формируется практическое руководство для преаналитического, аналитического и постаналитического этапов лабораторного тестирования атерогенных липопротеинов.

Основные рекомендации руководства приведены в табл. 1. На основании Копенгагенского популяционного исследования [3], в табл. 2 и 3 представлены референтные концентрации липидов и (апо)липопротеинов в материале, взятом не натощак, у 54 129 женщин и 42 126 мужчин в возрасте от 20 до 100 лет, не проходящих гиполипидемическую терапию.

Таблица 1. Основные рекомендации EAS/EFLM для тестирования атерогенных липопротеинов [1, 2]

Примечание. ^aИзбегайте проводить измерения в течение ~2 мес после острого инфаркта миокарда, острой травмы, операции, острой инфекции или воспалительного заболевания или беременности. Пациентам следует придерживаться своей обычной диеты в течение предыдущих 2 нед и избегать активных физических упражнений.

^bЦентрифугировать пробу необходимо в течение 3 ч после забора крови и выполнить измерения липидов в течение 1—2 дней после сбора. Однако перед измерениями образцы можно безопасно хранить при 4°C в течение 3 дней, при –20°C в течение 1 мес и при –80°C в течение 1—2 лет.

Таблица 2. Распределение концентраций липидов, липопротеинов и аполипопротеинов (не натощак) у 54 129 женщин в Копенгагенском общем популяционном исследовании, не получающих гиполипидемическую терапию

Примечание. Концентрации (не натощак) ТГ, общего ХС, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС) и аполипопротеина B измеряли автоматически (Thermo Scientific Konelab, Vantaa, Finland). ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) рассчитывали по уравнению Фридвальда, когда ТГ были <4 ммоль/л, и измеряли прямым методом (Konelab), когда ТГ составляли ≥4 ммоль/л. ХС не-ЛПВП рассчитывали как общий ХС – ЛПВП-ХС. Ремнантный ХС рассчитывали как общий ХС – ЛПНП-ХС – ЛПВП-ХС. У первых 5592 человек, включенных в Копенгагенское исследование общей популяции, была измерена общая масса липопротеинов(а) с использованием чувствительного иммунотурбидиметрического анализа от DiaSys (DiaSys Diagnostic Systems, Holzheim, Германия); у всех остальных участников исследования были проведены измерения липопротеинов(а) с использованием теста Denka Seiken, нечувствительного к изоформе аполипопротеина(a) («Denka Seiken», Токио, Япония) или анализа липопротеина второго поколения(a) Roche, разработанного Denka Seiken («Roche Diagnostics», Rotkreuz, Швейцария) [3].

Таблица 3. Распределение концентраций липидов, липопротеинов и аполипопротеинов, исследованных не натощак у 42 126 мужчин в Копенгагенском общем популяционном исследовании, не получающих гиполипидемическую терапию

Примечание. Проведение лабораторных измерений и расчетов было выполнено, как описано в сноске к табл. 2 [3].

I. Какие атерогенные липопротеины следует измерять?

Частицы ЛПНП

Оценка ЛПНП-ХС — ключевой компонент управления риском ASCVD [4—6]. Циркулирующие частицы ЛПНП высокоатерогенны, и существует прямая дифференцированная взаимосвязь между концентрацией ЛПНП-ХС и возникновением ASCVD, наблюдаемая в рандомизированных контролируемых исследованиях, проспективных эпидемиологических когортных исследованиях и исследованиях менделевской рандомизации [7, 8].

Несмотря на неопровержимые доказательства того, что терапия, направленная на снижение ЛПНП-ХС, эффективно снижает возникновение ASCVD в популяции, многие пациенты испытывают характерные для ASCVD симптомы. Или же у них наблюдается прогрессирование атеросклероза, несмотря на то, что ЛПНП-ХС не был повышен и в ряде случаев не превышал концентрации ≥1,8 ммоль/л [9]. Этот остаточный риск указывает на то, что внимание, сосредоточенное исключительно на измерении ЛПНП-ХС, не является оптимальной стратегией для всех пациентов. Отчасти это объясняется накопленными доказательствами того, что ASCVD можно выявлять лучше, измеряя частицы ЛПНП методом субфракционирования липопротеинов, а не содержанием ХС в частицах [9, 10].

Все частицы ЛПНП атерогенны, но их концентрация не всегда отражается при измерении ЛПНП-ХС, поскольку содержание ХС в частицах может широко варьироваться от человека к человеку и зависит от постоянного ремоделирования липопротеинов в крови [10]. Мелкие, небогатые липидами фракции ЛПНП содержат меньше ХС, чем более крупные. Они, как правило, преобладают у пациентов с умеренно повышенными концентрациями триглицеридов (ТГ), например с такими состояниями, как диабет и метаболический синдром, не всегда в сочетании с высокими концентрациями ЛПНП-ХС [11]. Эти компактные частицы ЛПНП представляют собой продукты обмена сложных эфиров ХС с ТГ из более крупных, богатых ТГ частиц липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (рис. 1). Одновременно на этом пути образуются более мелкие частицы липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что обычно проявляется в триаде атерогенной дислипидемии, включающей гипертриглицеридемию, повышенную концентрацию малых плотных частиц ЛПНП и низкую концентрацию ЛПВП-ХС [11].

Рис. 1. Внутрисосудистое ремоделирование липопротеинов, вносящее вклад в липидный профиль атерогенной дислипидемии.

Хиломикроны, богатые ТГ, секретируемые из кишечника, и ЛПОНП, секретируемые печенью, ремоделируются в кровообращении в основном за счет действия липопротеинлипазы (ЛПЛ), печеночной липазы (ПЛ) и белка-переносчика сложного эфира ХС (ПЭХ). Гидролиз ТГ за счет ЛПЛ, ведущий к высвобождению свободных жирных кислот (СЖК), и приобретение сложных эфиров (СЭ) ХС из ЛПВП с помощью CETP генерирует более мелкие, обогащенные ХС остаточные частицы, которые частично лишены своего содержания ТГ, и способствует увеличению концентрации ремнантного ХС. Более высокий выход ЛПОНП в результате притока СЖК в печень активирует СЕТР, что приводит к обогащению ТГ ЛПВП и ЛПНП за счет увеличения обмена и переноса ТГ и сложного эфира ХС. Эти обедненные ХС, обогащенные ТГ частицы ЛПНП и ЛПВП также модифицируются ПЛ, производя более ЛПНП и ЛПВП со сниженным ХС и способствуя более низким концентрациям ЛПНП-ХС и ЛПВП-ХС в сыворотке соответственно, что обычно проявляется в липидном профиле сыворотки крови пациента с атерогенной дислипидемией, которой часто сопутствуют инсулинорезистентность и метаболический синдром с повышенным притоком СЖК в печень.

В то время как в более ранних исследованиях подчеркивалась атерогенность малых частиц ЛПНП, теперь признано, что атерогенны все частицы ЛПНП вне зависимости от размера [10]. Таким образом, основным направлением лечения должно оставаться снижение количества частиц ЛПНП без различий больших и малых фракций ЛПНП [1]. Для оценки количества частиц ЛПНП можно использовать измерение аполипопротеина B (апоB), основного белкового компонента ЛПНП, или расширенное измерение частиц ЛПНП (пока широко не доступно) [10, 12].

В качестве замены маркера количества частиц ЛПНП, связанных с низким ЛПВП-ХС, было предложено отношение общего ХС к ЛПВП-ХС. Соотношение общего ХС и ЛПВП-ХС у лиц с атерогенной дислипидемией повышено [10]. Отношение общего ХС/ЛПВП-ХС может рассматриваться как альтернатива частиц ЛПНП для оценки риска, но не в качестве порога для принятия терапевтического решения, потому что в случае высокого ЛПВП-ХС результат соотношения будет низким и может ложно привести к предположению низкого риска, даже если у пациента высокий ЛПНП. Компоненты соотношения общего ХС и ЛПВП-ХС должны управляться отдельно.

Остаточные (ремнантные) частицы

Накопление остаточных частиц, богатых ТГ, в крови после приема пищи — важный фактор атерогенеза [13, 14]. В этих липопротеинах более высокий уровень ХС, который сглаживается в типичных профилях липидов натощак. Таким образом, липидные профили, полученные не натощак, потенциально могут иметь большее значение для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем липиды натощак, поскольку в реальной жизни постпрандиальное состояние преобладает в течение большей части нашего 24-часового цикла [15, 16].

Хиломикроны с высоким содержанием ТГ, секретируемые клетками кишечника, и ЛПОНП, секретируемые печенью, быстро расходуют часть своего содержания ТГ и приобретают сложные эфиры ХС из ЛПВП в кровотоке (рис. 1). Эти обогащенные ХС остаточные частицы могут проникать в интиму артерий и способствовать атеросклерозу, тогда как хиломикроны и очень большие частицы ЛПОНП не пересекают эндотелиальный слой [17]. Данные менделевской рандомизации отображают связь высоких в течение жизни сывороточных концентраций липопротеинов, богатых ТГ, или их остатков с повышенным риском ASCVD и смертности в целом [17, 18].

Специально для измерения ХС в остаточных частицах (ремнантный ХС) были разработаны прямые «гомогенные» тесты, и некоторые из них выявили значительные связи между ремнантным ХС и ASCVD [19, 20]. Альтернативный способ определения ремнантного ХС — вычисление: ремнантный ХС = ТГ — ЛПВП-ХС — ЛПНП-ХС, потому что ремнантный ХС соответствует всему ХС, не обнаруженному в ЛПНП и ЛПВП, т.е. во всех ЛПОНП и липопротеинах промежуточной плотности (ЛПП). В состоянии «не натощак» относительно небольшое количество ХС также можно найти в остатках хиломикронов. Поскольку вновь секретируемые хиломикроны, как и ЛПОНП, быстро подвергаются липолизу, любые остаточные циркулирующие хиломикроны и ЛПОНП можно рассматривать как остатки [17]. При расчете ремнантного ХС предпочтительно использовать прямое измерение ЛПНП-ХС (dЛПНП-ХС); в противном случае ремнантный ХС равен ТГ/2,2 (в ммоль/л), когда используется рассчитанный по Фридвальду ЛПНП, т.е. ТГ — ЛПВП-ХС — (ТГ — ЛПВП-ХС — ТГ/2,2), и он не добавляет клинической информации, кроме концентрации ТГ [1]; тем не менее он фокусирует внимание на содержании ХС в остатках, а не на содержании ТГ. Ремнантный ХС также вносит вклад в не-ЛПВП-ХС, который рассчитывается как ТГ — ЛПВП-ХС [1]. Этот показатель не зависит от формулы Фридвальда и, следовательно, не наблюдается такой корреляции с концентрациями ТГ, как рассчитанный ремнантный ХС, и, таким образом, представляет собой дополнительный клинически ценный маркер. ремнантный ХС, измеренный или рассчитанный, отличается от не-ЛПВП-ХС тем, что не-ЛПВП-ХС содержит ремнантный ХС плюс ЛПНП-ХС и не различает эти два фактора риска [1]. Не-ЛПВП-ХС также включает ХС липопротеина (а) [Lp(a)].

Липопротеин(а) частицы

Lp(a) представляет собой частицу, подобную ЛПНП с одной молекулой апоB, к которой присоединен дополнительный аполипопротеин — апо(а). Этот аполипопротеин значительно вариабелен по размеру, что обусловлено различным количеством повторов крингл-доменов IV типа 2 (KIV-2) апо(a).

Это разнообразие размеров является наиболее важным фактором, определяющим скорость продуцирования Lp(a) печенью: концентрации Lp(a) в сыворотке и количество повторов KIV-2 имеют обратную корреляцию, что приводит к заметной генетической вариации концентраций Lp(a) [21, 22]. Повышенная исходная концентрация и концентрация Lp(а) выше 80-го процентиля от общей популяции (50 мг/дл) при лечении статинами является сильным генетическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от ЛПНП-ХС [23, 24]. Это отражено в кодах Международной классификации болезней для повышенного Lp(a) и семейного анамнеза повышенного Lp(a), которые были введены в ответ на рекомендацию Национального института сердца, легких и крови США [25]. Высокая концентрация Lp(a) за счет соответственно низкого количества повторов KIV-2 также связана с более высоким риском смертности в популяции в целом [3].

Одно из основных различий между Lp(а) и частицами ЛПНП заключается в том, что ЛПНП эффективно снижается статинами, тогда как Lp(а) обычно устойчив к этому лечению [24]. Как только у пациентов, получающих статины, ассоциированный с ЛПНП риск снижается, лучшим предиктором остаточного риска становится Lp(a) [24]. Хотя ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) и другие новейшие методы лечения снижают уровень Lp(a) и могут способствовать снижению ASCVD [26, 27], пока неизвестно, вносит ли снижение Lp(a) само по себе клинические преимущества в эти новые методы лечения [25]. Хотя недавние исследования ингибиторов PCSK9 не были ориентированы на пациентов с высокими концентрациями Lp(a), они тем не менее показали, что у пациентов с более высокой исходной концентрацией Lp(a) наблюдалось большее абсолютное снижение Lp(a) и, как правило, более выраженный клинический эффект в результате ингибирования PCSK9 [27, 28]. Лекарства ближайшего будущего, которые нацелены на Lp(a) с потенциалом его снижения на 80% и более, должны будут доказать положительное влияние изолированного снижения Lp(a) на исходы ASCVD [29].

Рекомендация I

— При всестороннем тестировании атерогенных липопротеинов следует использовать биомаркер или панель из нескольких маркеров для оценки риска ASCVD, связанного не только с частицами ЛПНП, но и с остаточными частицами, а в отдельных случаях — с частицами Lp(а).

— Рекомендации по выбору тестов на атерогенные липопротеины в различных клинических условиях приведены в табл. 4.

Таблица 4. Рекомендации по клиническим показаниям для количественного определения липидов и (апо)липопротеинов [1, 4]

Примечание. ^aОбразцы, биоматериала, сданного не натощак, также будут включать ХС в хиломикронах и их остатки; однако у большинства людей хиломикроны быстро (в течение 5—10 мин) превращаются в остатки после доставки из лимфы в кровоток.

^bСледует учитывать при минимальном липидном профиле (только общий ХС и ТГ) или при отсутствии ЛПНП-ХС.

^cИли ApoA-I, если исследование доступно.

^dВ сочетании с общим ХС, если ЛПВП-ХС вводится как отдельная переменная в модели оценки риска. Соотношения общий ХС/ЛПВП, не-ЛПВП-ХС/ЛПВП-ХС или apoB/apoA-I, которые отражают баланс между атерогенными и нейтральными липопротеинами, можно рассматривать как альтернативу для оценки риска, но не для диагностики или лечения. Компоненты соотношения должны рассматриваться отдельно.

^eРемнантный ХС рассчитывается как общий ХС — ЛПВП-ХС — ЛПНП-ХС — это весь ХС, содержащийся в липопротеинах, богатых ТГ, ЛПОНП, ЛПП и также в остатках хиломикронов у лиц, сдавших биоматериал не натощак. Ремнантный ХС включен в не-ЛПВП-ХС, но он также является частью не-ЛПВП-ХС в дополнение к ЛПНП-ХС, который у некоторых пациентов требует коррекции. ЛПНП-ХС, измеренный прямым способом, предпочтительно использовать в расчете ремнантного ХС или можно напрямую измерить ремнантный ХС.

^fне-ЛПВП-ХС, рассчитываемый как общий ХС — ЛПВП-ХС, представляет собой весь ХС в атерогенных липопротеинах: ЛПНП, остатки и Lp(а). Ни одна из гиперлипидемий не может быть охарактеризована не-ЛПВП-ХС, потому что этот составной маркер не различает атерогенные фракции липопротеин-ХС.

^gУ пациентов с легкой или умеренной гипертриглицеридемией 2—10 ммоль/л (175—880 мг/дл), диабетом, ожирением или метаболическим синдромом. ^hИли расширенное измерение частиц ЛПНП, если доступно.

ⁱНе менее 1 раза в жизни каждого взрослого человека, особенно у пациентов с преждевременным ASCVD (мужчины ≥55 лет, женщины ≥60 лет), семейным анамнезом преждевременного ASCVD и/или повышенным Lp(a), СГХС, рецидивирующим ASCVD, несмотря на оптимальное снижение уровня липидов терапии.

^jЕсли не существует одобренного лечения для существенного снижения концентрации Lp(a) и связанного с Lp(a) риска.

II. Что представляет из себя стандартный липидный профиль?

Традиционный липидный профиль, состоящий из общего ХС, ТГ, ЛПВП-ХС и ЛПНП-ХС, остается основным подходом для диагностики и классификации риска ASCVD [30]. Экономически эффективный подход — измерение трех маркеров (общего ХС, ТГ, ЛПВП-ХС) и вычисление ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС. Также можно рассчитать ремнантный ХС, если в уравнении используется измеренный прямым методом ЛПНП-ХС.

Измерение ApoB обычно не является частью стандартного липидного профиля и моделей оценки риска ASCVD. Моногенные заболевания, такие как семейная гиперхолистериннемия (СГХС), можно легко распознать с помощью стандартной липидной панели без измерения апоВ [31, 32]. У пациентов с легкой и умеренной гипертриглицеридемией, от 2 до 10 ммоль/л [33], повышенный исходный уровень апоB и уровень апоB во время лечения помогают выявить атерогенную дислипидемию, связанную с остаточными липопротеинами в сочетании с частицами ЛПНП, что не отражается на ЛПНП-ХС и не-ЛПВП.

Измерение Lp(a) следует оценить как минимум 1 раз в жизни каждого взрослого человека для выявления лиц с высокими уровнями концентрации Lp(a), передавшимися по наследству, особенно среди пациентов с ранними ASCVD, СГХС, семейным анамнезом раннего ASCVD и/или повышенным Lp(a), или с рецидивирующим ASCVD, несмотря на лечение статинами [22]. Измерение Lp(a) также может быть проведено у пациентов со стенозом аортального клапана. Однако измерение Lp(a) не следует включать в повторные измерения липидного профиля у одного и того же пациента, поскольку концентрации Lp(a) мало изменяются в течение жизни. Исключения из этого правила — переход к менопаузе, беременность, использование оральных контрацептивов, почечная недостаточность или назначаение специальной терапии, снижающей уровень Lp(a) [21]. Концентрации Lp(a) не изменяются в ответ на нормальное потребление пищи и минимально увеличивается при воспалении, хотя влияние острого заболевания или острофазного ответа на концентрацию Lp(a) — вопрос противоречивый [34].

Рекомендация II

— «Стандартный липидный профиль», используемый для прогнозирования сердечно-сосудистого риска, включает общий ХС, ТГ, ЛПВП-ХС, ЛПНП-ХС, не-ЛПВП-ХС, и если используются прямые измерения ЛПНП-ХС — ремнантный ХС (необязательно). «Минимальный липидный профиль», включающий только общий ХС и ТГ, может рассматриваться в странах, где затраты на использование стандартного липидного профиля являются серьезной проблемой, например в развивающихся странах [35].

— В отдельных случаях следует использовать «расширенный липидный профиль», включающий Lp(a) или apoB (см. табл. 4) [35]. Еще более «развернутые» липидные профили, такие как подклассы липопротеинов и аполипопротеиновые профили, введены в некоторых лабораториях, но их ценность в клинических условиях все еще требует подтверждения [1].

III. Когда использовать образцы крови, взятые натощак и не натощак?

Образцы крови, взятые натощак ранее, были стандартом для измерения ТГ, потому что состояние натощак снижает вариабельность концентраций ТГ и позволяет проводить более стандартизованную оценку ЛПНП-ХС с помощью формулы Фридвальда; однако в образце, взятом натощак, не может быть зафиксирован средний атерогенный липидный профиль пациента за 24-часовой период [16]. Как следствие, длительное голодание (8—12 ч) больше не требуется для определения липидного профиля [2]. Результаты популяционных исследований показали, что, несмотря на незначительное повышение уровней ТГ и ремнантного ХС после приема пищи, в большинстве случаев количественные изменения в других липидах, липопротеинах и аполипопротеинах кажутся незначительными [2]. Оценка липидного профиля из взятого не натощак биоматериала упрощает проведение исследований для пациентов, лабораторий и клиницистов без значительных отрицательных последствий для прогностических, диагностических и терапевтических возможностей профилактики ASCVD [36]. Тем не менее совет пациентам избегать чрезмерно жирной еды или фаст-фуда (например, гамбургера, картофеля фри) в предшествующие 12 ч остается благоразумным [37].

Профили липидов не натощак в настоящее время одобрены несколькими руководствами в Европе, Великобритании, Канаде, Бразилии и США [4—6, 35, 38]. Измерения липидных профилей после голодания и без него следует рассматривать как взаимодополняющие, а не исключающие друг друга. Голодание, безусловно, не имеет решающего значения для первичного скрининга и оценки общего риска или для диагностики изолированной гиперхолестеринемии, такой как СГХС, или повышенного уровня Lp(a) без сопутствующего высокого уровня ТГ [2].

Голодание — хорошее решение, когда концентрация ТГ натощак составляет ≥4,5 ммоль/л; концентрация, наблюдаемая у ≥3—5% людей, не голодающих до сдачи теста, в общей популяции (см. табл. 2 и 3) [17], а также для фенотипической диагностики или наблюдения после терапии смешанной дислипидемии или изолированной гипертриглицеридемии; однако это не является обязательным требованием, и случайный образец крови, взятый у пациента не натощак, по-прежнему лучше всего фиксирует среднюю концентрацию ТГ. Можно также рекомендовать голодание до начала приема лекарств, вызывающих у генетически предрасположенных лиц тяжелую гипертриглицеридемию (например, изотретиноин), пациентам, выздоравливающим после гипертриглицеридемического панкреатита, а также если назначены другие лабораторные исследования, требующие сдачи натощак или утром (например, глюкоза натощак или маркеры, зависящие от циркадного ритма) [2]. Рабочая группа EFLM по преаналитическому этапу недавно выпустила руководство по стандартизации взятия крови натощак [37, 39].

Рекомендация III

— Голодание обычно не требуется для определения липидного профиля.

— Пациентам, у которых начальный уровень ТГ при оценке липидного профиля составлял ≥4,5 ммоль/л, может быть выполнен повторный липидный профиль в состоянии натощак для оценки концентрации ТГ; но это необязательное требование.

IV. Надежны ли измерения или расчеты ЛПНП-ХС?

Фактическое определение ЛПНП

Бета-количественная оценка измеренного референсным методом ЛПНП-ХС в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сочетает ультрацентрифугирование для удаления ЛПОНП и хиломикронов и преципитацию гепарин-Mn²⁺ для отделения частиц ЛПНП, включая Lp(а), от ЛПВП [40]. При бета-количественном определении фракция липопротеинов в диапазоне плотности 1,006—1,063 г/мл определяется как ЛПНП, а фракция в диапазоне плотности 1,063—1,21 г/мл определяется как ЛПВП [40]. Не всем известно, что фракция ЛПНП-ХС при бета-количественном определении также содержит ХС из ЛПП с плотностью 1,006—1,019 г/мл и Lp(a) с плотностью 1,04—1,13 г/мл. Таким образом, тесты ЛПНП-ХС, в которых измеряется конкретно ХС в ЛПНП, могут давать отличающиеся результаты по сравнению с эталонным методом [41].

Прямое определение ЛПНП-ХС и ЛПВП-ХС

Тесты «гомогенного» или «прямого» определения ЛПНП-ХС ( dЛПНП-ХС) и ЛПВП-ХС (dЛПВП-ХС) в значительной степени заменили старые методы ультрацентрифугирования и преципитации, особенно для ЛПВП-ХС, тем не менее нет полной уверенности в том, что новые методы (dЛПНП-ХС и dЛПВП-ХС) несут ту же клиническую информацию [40, 41]. Общая аналитическая ошибка — это сочетание систематической погрешности (отклонение от «истинного» значения) и случайной ошибки. Несмотря на улучшенную за счет автоматизации аналитическую точность, наблюдаются различия в результатах тестирования dЛПНП-ХС и dЛПВП-ХС с использованием тест-систем разных производителей [41]. Большинство расхождений связано с заметным смещением между тестами и референсными методами CDC наблюдаются в образцах пациентов с гипертриглицеридемией >2 ммоль/л, смешанной дислипидемией или другими состояниями, такими как диабет и хронические болезни почек, включающими изменение состава липопротеинов и их ремоделирование [41]. Измерения dЛПНП-ХС и dЛПВП-ХС в образцах с нормолипидемией обычно соответствуют целевым показателям общей аналитической ошибки Национальной образовательной программы по ХС (NCEP), составляющим 12 и 13% соответственно, но при комплексном тестировании образцов с дислипидемией, общая ошибка варьировала от –26 до 32% для dЛПНП-ХС и от –20 до 36% для dЛПВП-ХС [42]. Наибольшие несоответствия в образцах с дислипидемией наблюдаются в более низких диапазонах концентраций ЛПНП-ХС (<1,8 ммоль/л) и ЛПВП-ХС (<1,0 ммоль/л) [42]. Эти ошибки приводят к неправильной оценке риска ASCVD в зависимости от типа тестирования, что выявляют опросы по внешней оценке качества, нацеленные на точность исследований гипертриглицеридемических образцов [43]. Смещения в измерениях dЛПВП-ХС влияют на вычисления ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС, поскольку он используется в расчетах [43].

Эти смещения dЛПНП-ХС и dЛПВП-ХС при анализе образцов с дислипидемией возникают из-за неспецифической перекрестной реакции, отражающей трудности селективного измерения ХС во фракциях ЛПНП или ЛПВП при наличии атипичных липопротеинов. Прямые методы различных производителей не позволяют измерять одни и те же субфракции ЛПНП и ЛПВП [40, 41]. Эта ошибка неселективности вызывает серьезное беспокойство именно сейчас, когда очень низкие концентрации ЛПНП-ХС <1,8 ммоль/л все чаще наблюдаются при высокоэффективной терапии, снижающей уровень ЛПНП, и среди которых встречаются образцы с гипертриглицеридемией — ТГ>2 ммоль/л, наблюдаемые у 25% людей в общей популяции (табл. 2 и 3) [17]. Это вызывает еще более серьезные аналитические проблемы из-за растущей распространенности ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета [11].

Расчетный ЛПНП-ХС

ЛПНП-ХС, рассчитанный по формуле Фридвальда, рЛПНП-ХС = общий ХС — ЛПВП-ХС — ЛПОНП-ХС, имеет свои ограничения. Уравнение использует фиксированное соотношение ТГ к ХС (ТГ/2,2 в ммоль/л или ТГ/5 в мг/дл) для оценки ЛПОНП и предполагает отсутствие хиломикронов, которые более богаты ТГ, чем ЛПОНП [44]. Поскольку соотношение ТГ/ХС в липопротеинах, богатых ТГ, прогрессивно увеличивается по мере того, как гипертриглицеридемия становится более тяжелой, при высоких концентрациях ТГ показатель уравнения ЛПОНП-ХС завышается и, следовательно, ЛПНП-ХС занижается [44]. Уравнение становится все более неточным при концентрациях ТГ от 2,3 до 4,5 ммоль/л [44]. Ошибка считается неприемлемо большой, если содержание ТГ составляет либо ≥4,5 ммоль/л согласно рекомендациям NCEP и EAS, либо уже ≥4,0 ммоль/л согласно консенсусу в некоторых странах. В этом случае следует использовать образцы крови натощак [2].

Выполняя липидные профили при ТГ <4,5 ммоль/л, расчет ЛПНП-ХС по формуле Фридвальда можно проводить из биоматериала, взятого как натощак, так и не натощак в случае, если уровень ЛПНП-ХС не очень низкий.

В диапазонах очень низких концентраций ЛПНП-ХС <1,8 ммоль/л, в которых ЛПОНП-ХС составляет относительно большую фракцию ХС в крови, завышение оценки ЛПОНП-ХС при высокой концентрации ТГ >2,3 ммоль/л вносит более значительную ошибку в рЛПНП-ХС [45]. В результате заниженный ЛПНП-ХС может привести к ошибочному занижению риска при использовании рекомендуемых в руководстве пороговых значений 1,8 или 1,4 ммоль/л для пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний соответственно [4], что может ошибочно исключить 20% пациентов, которым необходимо начать или усилить гиполипидемическую терапию [45].

Было разработано модифицированное уравнение Мартина—Хопкинса: рЛПНП-ХС = общий ХС — ЛПВП-ХС — ТГ/Фактор, который динамически регулирует соотношение ТГ/ЛПОНП-ХС для концентраций ТГ и не-ЛПВП-ХС [46]. Вместо деления ТГ на фиксированный коэффициент 5 при расчете уравнения Мартина—Хопкинса используется таблица из 180 ячеек, по которой необходимо сопоставить ТГ и не-ЛПВП-ХС каждого пациента с одним из 180 различных факторов в диапазоне от 3,1 до 9,5, чтобы получить более персонализированную оценку ЛПОНП-ХС в мг/дл [46]. Эти персонализированные соотношения ТГ/ЛПОНП-ХС были определены прямым сравнением концентраций ТГ и ЛПОНП-ХС, непосредственно измеренных после разделения липопротеинов ультрацентрифугированием 10⁶ образцов, взятых у испытуемых в США для исследования, нацеленного на создание большой базы данных липидов (Very Large Database of Lipids Study) [46]. В этой базе данных ТГ и не-ЛПВП-ХС — две переменные, которые объясняют большую часть различий в соотношении ТГ и ЛПОНП-ХС [46].

Новая формула Мартина—Хопкинса увеличивает точность рЛПНП-ХС в различных условиях, включая очень низкий ЛПНП-ХС <1,8 ммоль/л, и в образцах, взятых не натощак [47, 48]. Мы рекомендуем использовать ее прежде всего в диапазоне концентраций ТГ 2,0—4,5 ммоль/л, где уравнение Фридвальда менее точное [47]. Однако использовать сложный 180-ячеечный подход в лабораторных информационных системах не очень просто. Для обеспечения быстрого расчета рЛПНП-ХС по уравнению Мартина—Хопкинса было разработано приложение для смартфонов (Калькулятор ХС ЛПНП, LDL Cholesterol Calculator). Необходимо просто ввести данные пациента из стандартного липидного профиля: общий ХС, ЛПВП-ХС и ТГ [49].

Определение dЛПНП-ХС всегда следует использовать, когда концентрация ТГ составляет ≥4,5 ммоль/л, что является пределом использования уравнений Фридвальда и Мартина–Хопкинса [50], хотя выше этой концентрации прямое определение также может показывать несоответствия с рекомендациями CDC и не обязательно приведет к точному измерению ЛПНП-ХС у каждого пациента. Даже в образцах с нормальными ТГ и умеренно повышенными концентрациями ТГ 2,0—4,5 ммоль/л dЛПНП-ХС может не всегда соответствовать рЛПНП-ХС Фридвальда и приводить к несоответствию классификации риска у и голодавших, и не голодавших лиц [51]. Следует отметить, что в большинстве клинических испытаний, демонстрирующих доказательную базу клинической пользы снижения ЛПНП-ХС, использовались рЛПНП-ХС Фридвальда; таким образом, нельзя исключить, что не рЛПНП-ХС, а измерение dЛПНП-ХС приводит к неверной классификации рисков [1]. Однако тот факт, что рЛПНП-ХС, рассчитанный по уравнению Фридвальда или Мартина—Хопкинса, зависит от трех лабораторных тестов (ТГ, общий ХС и dЛПВП-ХС), означает, что задействованы три аналитические ошибки измерений, которые неизбежно вносят в вычисления вариабельность (табл. 5).

Таблица 5. Пример межлабораторной неопределенности при измерении липидов различными методами у пациента с гипертриглицеридемией

Примечание. ^aНа основе аналитических критериев эффективности Национальной образовательной Программы по ХС (NCEP) [41].

^bОбщие диапазоны ошибок, наблюдаемые W. Miller и соавт. [42] с помощью различных методов dЛПВП-ХС и dЛПНП-ХС в образцах с дислипидемией. Общая ошибка сочетает систематическую ошибку (смещение) и случайную погрешность. Таблица не имеет отношения к мониторингу пациента в одной и той же лаборатории/одним методом в течение определенного времени. В этой ситуации смещение остается постоянным и рассматривается только (неизбежная) точность. В идеале смещение должно составлять ≤4% для ЛПНП-ХС и ≤5% для ЛПВП-ХС, чтобы методы соответствовали требованиям NCEP для общей аналитической ошибки, ≤12 и ≤13% соответственно.

Влияние Lp(a)-ХС на ЛПНП-ХС

Уравнения рЛПНП-ХС, а также большинство измерений dЛПНП-ХС включают содержание ХС в Lp(a) [52]. Принимая во внимание, что частица Lp(a) состоит примерно из 30—45% ХС по массе, значительное завышение концентрации ЛПНП-ХС происходит у субъектов с высокими и очень высокими концентрациями Lp(a) [52]; например у человека с концентрацией ЛПНП-ХС 100 мг/дл и концентрацией Lp(a) 100 мг/дл ЛПНП-ХС с поправкой на Lp(a) составляет всего 55—70 мг/дл.

ЛПНП с коррекцией по Lp(a) следует рассчитывать, по крайней мере, 1 раз у пациентов с подозрением на высокий уровень Lp(a), особенно афроамериканцев, пациентов с нефротическим синдромом, тех, кто проходит перитонеальный диализ, и любых пациентов, которые недостаточно реагируют на статиновую терапию [1]. Если высокая концентрация Lp(a) действительно является причиной явного отсутствия ответа или низкого ответа ЛПНП-ХС, то может быть нецелесообразно увеличивать дозу статина [1]. Корректировка выглядит следующим образом:

ЛПНП-ХС (мг/дл) с поправкой на Lp(a) = ЛПНП-ХС (мг/дл) — [Lp(a) (мг/дл)*0,30]

ЛПНП-ХС (ммоль/л) с поправкой на Lp(a) = ЛПНП-ХС (ммоль/л) — [Lp(a) (мг/дл)*0,0078]

На данный момент мы не предоставляем альтернативных формул для Lp(a), выраженных в нмоль/л (несмотря на предлагаемую приблизительную оценку коэффициента преобразования 2—2,5 из мг/дл в нмоль/л) [25]. Следует признать, что простое преобразование Lp(a) из мг/дл в нмоль/л или наоборот имеет свои ограничения, поскольку, вероятно, большинство доступных иммунохимических тестов не может измерить Lp(a) в строгих молярных единицах из-за неоднородности размеров изоформ апо(a) и высокой вероятности того, что антитела к апо(a) узнают повторяющийся эпитоп KIV-2 апо(a) [53].

Рекомендация IV

— Уравнение Мартина—Хопкинса может быть предпочтительным для расчета рЛПНП-ХС, что наиболее важно у пациентов с низкой концентрацией ЛПНП-ХС <1,8 ммоль/л и/или концентрацией ТГ 2,0—4,5 ммоль/л, а также в образцах, взятых не натощак [6].

— Измерения dЛПНП-ХС следует использовать для расчета ремнантного ХС и оценки ЛПНП-ХС, когда концентрация ТГ составляет ≥4,5 ммоль/л (или ≥4,0 ммоль/л согласно договореннности в некоторых странах). Однако прямые измерения не обязательно приведут к более точной оценке ЛПНП-ХС у каждого пациента.

— Коррекция измеренного или рассчитанного ЛПНП по Lp(a)-ХС должна применяться у пациентов с известной или предполагаемой высокой концентрацией Lp(a) или если пациент плохо отвечает на терапию, снижающую уровень ЛПНП.

V. Ошибки теста ЛПНП-ХС: имеют ли они клиническое значение?

Пренебрегать диапазонами неопределенности измерений различных методов определения ЛПНП-ХС недопустимо (см. табл. 5). Межлабораторная вариация измеренного или рассчитанного ЛПНП-ХС у отдельного пациента может значительно превышать рекомендованные критические значения, которые определяют решение о терапевтическом вмешательстве (табл. 6). В зависимости от используемого метода могут быть приняты разные решения о проведении терапии. Может возникнуть путаница, если пробы пациента отправляются для мониторинга в разные лаборатории, в которых используются разные методы, и в случае, если лаборатория меняет метод. Довольно часто изменения уровня ЛПНП-ХС пациента некоторое время находятся в пределах неопределенности измерения лабораторного метода и могут не иметь связи с терапевтическим вмешательством [1].

Таблица 6. Основные и второстепенные цели профилактической терапии в соответствии с категориями риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (оценка по шкале SCORE) [4]

Примечание. ^a10-летний риск летального исхода ASCVD по шкале SCORE (Системная оценка коронарного риска) [4]. Очень высокий риск = имеющийся диагноз ASCVD, диабет с поражением органов-мишеней (протеинурия, ретинопатия или невропатия) или манифестация диабета 1-го типа с продолжительностью >20 лет, тяжелая хроническая болезнь почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²), SCORE ≥10%; Высокий риск = общий ХС >8 ммоль/л (310 мг/дл), ЛПНП-ХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), СГХС, артериальная гипертензия ≥180/110 мм рт.ст., диабет ≥10 лет без поражения органов-мишеней, хроническая болезнь почек средней степени тяжести (СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м²), SCORE ≥5% и <10%; Умеренный риск = молодые пациенты с диабетом (тип 1 <35 лет, тип 2 <50 лет) продолжительностью <10 лет, SCORE ≥1% и <5%; Низкий риск = SCORE <1%.

^bВторичная мишень у пациентов с легкой и средней степенью гипертриглицеридемии, 2—10 ммоль/л (175—880 мг/дл), в том числе при ожирении или метаболическом синдроме, диабете или хронической болезни почек.

^cДискордантный высокий уровень не-ЛПВП-ХС при оптимальном целевом уровне ЛПНП-ХС отражает повышение ремнантного ХС >0,8 ммоль/л (30 мг/дл).

^dДискордантный высокий апоB при оптимальной цели ЛПНП-ХС отражает повышенное количество мелких частиц ЛПНП с пониженным содержанием ХС. Чтобы преобразовать ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС из ммоль/л в мг/дл, нужно умножить на 38,6.

Эти вопросы менее актуальны для наблюдения за пациентом в одной лаборатории и использования одного метода в течение некоторого времени. В этой ситуации неспецифичное смещение остается постоянным, и важны только точность анализа (случайная ошибка) и межлотовая вариация, что может не иметь значения, учитывая, что клиницисты не стремятся достичь точных целевых показателей ЛПНП-ХС, а зачастую и более низких концентраций. В настоящее время важнее процент снижения ЛПНП-ХС, чем достижение целевого значения, и, действительно, недавние руководства предполагают, что достижение снижения на 50% и более у пациентов с высоким и очень высоким риском имеет первостепенное значение вне зависимости от исходной концентрации ЛПНП-ХС [4].

Риск того, что ошибки в измерении или вычислении ЛПНП-ХС повлияют на клиническое решение, заметно снижается за счет рекомендации, что решение начать терапию, или скорректировать ее, или перевести пациента на другую терапию, следует проводить не после однократного выполнения теста ЛПНП-ХС, а после многократных повторных тестов (по крайней мере, дважды), для усреднения внутрииндивидуальной биологической вариации [41]. Рабочая группа EFLM по Биологической вариации недавно пересмотрела данные о биологической вариации [54, 55].

Рекомендация V

— Наблюдение за липидным профилем пациента во время проводимой терапии в идеале должно проводиться одним и тем же методом (и предпочтительно в одной лаборатории), чтобы свести к минимуму неверное толкование эффекта терапии.

— Лаборатория должна уведомить клиницистов о смене методов выполнения теста, например через информационные письма. Подобная осведомленность будет полезна при возникновении ситуации получения неправдоподобных результатов исследований.

— Методы проведения тестирования и их ограничения должны быть представлены в каждой публикации результатов клинических испытаний или эпидемиологических исследований. В мета-анализе сравнения результатов липидных тестов очень важно проверять сопоставимость используемых в каждом исследовании количественных данных тестов.

— Значение ЛПНП-ХС пациента, близкое к порогам терапевтического решения, в идеале должно подтверждаться повторным(и) измерением(ями) (не менее двух) тем же методом, а затем усредняться. Часто значение повторного теста снижается из-за соблюдения диеты после первого теста, если пациенту говорят, что ЛПНП-ХС повышен; в этом случае для принятия решения следует принять второе значение.

VI. Другие надежные виды измерений атерогенных липопротеидов

Не-ЛПВП-ХС

Рассчитанный путем вычитания ЛПВП-ХС из общего ХС, не-ЛПВП-ХС представляет ХС во всех частицах (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПП и Lp(a)), вызывающих сердечно-сосудистые заболевания; в состоянии не натощак это дополнительно включает ХС хиломикронов и их остаточные частицы [1]. Не-ЛПВП-ХС обеспечивает более полную оценку риска, чем ЛПНП-ХС у некоторых людей с гипертриглицеридемией, поскольку он содержит ремнантный ХС в дополнение к ЛПНП-ХС и, следовательно, учитывает атерогенный потенциал остаточных липопротеинов [17]. Однако не-ЛПВП-ХС не заменяет ремнантный ХС, так как не разделяет ремнантный ХС, ЛПНП-ХС и Lp(a)-ХС. У некоторых лиц с высоким ремнантным ХС наблюдается низкий ЛПНП-ХС и, следовательно, при низком Lp(a) их уровень не-ЛПВП-ХС будет относительно низким. Таким образом, возможен вариант, в котором высокий ремнантный ХС будет замаскирован [30].

Как и ЛПНП-ХС, не-ЛПВП-ХС поддается терапии существующими гиполипидемическими агентами. Есть прямая и четкая связь между величиной снижения не-ЛПВП-ХС и снижением сердечно-сосудистого риска, это показано в метаанализах и исследованиях, проводимых с использованием статинов и других гиполипидемических препаратов [56, 57]. Рекомендуемые в руководстве терапевтические цели для не-ЛПВП-ХС обычно произвольно устанавливаются на 0,8 ммоль/л (30 мг/дл) выше целевых значений ЛПНП-ХС (см. табл. 6); предполагается, что «оптимальная» концентрация ЛПОНП, связанная с пороговым значением ТГ натощак 1,7 ммоль/л, составляет 0,8 ммоль/л по формуле Фридвальда (ТГ/2,2) [1, 2].

Не-ЛПВП-ХС можно измерять не натощак, также не требуется, чтобы уровень ТГ был ниже 4,5 ммоль/л, что является ограничением для рЛПНП-ХС [44]. Однако на расчет не-ЛПВП-ХС по-прежнему влияют ошибки измерения dЛПВП-ХС в образцах с гипертриглицеридемией, а большинство тест-систем ограничивает измерение dЛПВП-ХС уровнем ТГ<10 ммоль/л. Несмотря на это ограничение, не-ЛПВП-ХС дает более точную классификацию сердечно-сосудистого риска, чем рЛПНП-ХС Фридвальда или dЛПНП-ХС, при этом оценка риска более устойчива к изменениям, связанным с использованием различных тест-систем dЛПВП-ХС [58]. У пациентов с атерогенной дислипидемией не-ЛПВП-ХС показывает лучшую корреляцию и согласованность с рЛПНП-ХС при использовании формулы Мартина—Хопкинса по сравнению с уравнением Фридвальда [59]. По сравнению с рЛПНП-ХС Мартина—Хопкинса не-ЛПВП-ХС дает лишь небольшое улучшение классификации риска, что изменяет клиническое ведение примерно у 2% людей в общей популяции, хотя несоответствие рЛПНП-ХС Мартина—Хопкинса и, как следствие, недооценка риска все еще имеются у 80—90% пациентов с ТГ ≥4,5 ммоль/л [60].

Аполипопротеин B

В отличие от гетерогенной фракции ЛПНП аполипопротеин B (апоB) — четко определенная измеряемая величина. Это структурный белок для всех не-ЛПВП, он существует в виде двух изоформ: apoB100, основной изоформы в ЛПОНП, ЛПП, ЛПНП и Lp(a), и apoB48 в хиломикронах и остатках хиломикронов [12]. ApoB100 содержит лиганд, который связывается с рецептором ЛПНП. Поскольку каждая атерогенная частица содержит одну молекулу апоB, концентрации апоB считаются мерой общего количества липопротеинов, вызывающих сердечно-сосудистые заболевания, т.е. ЛПНП, остатков и Lp(a) [12].

Количественное определение ApoB автоматическими иммунохимическими методами, такими как иммунонефелометрия и иммунотурбидиметрия, можно легко осуществить в клинических лабораториях. В связи с этим для количественного определения ЛПНП нет необходимости в методах субфракционирования липопротеинов, таких как спектроскопия ядерного магнитного резонанса (ЯМР) или ионная подвижность. Было показано, что они, по крайней мере, эквивалентны частицам ЛПНП в прогнозировании сердечно-сосудистого риска [61, 62]. Однако апоB не может заменить измерения размера частиц на основе ЯМР или ионной подвижности и не различает количество частиц ЛПНП и ЛПОНП [61, 62]. Основным препятствием для тестирования ЛПНП является его ограниченная доступность в клинических лабораториях, более высокая стоимость и отсутствие стандартизации [63], хотя, помимо частиц ЛПНП, оно дает дополнительную информацию о других липопротеинах, ЛПОНП и ЛПВП.

АпоB можно измерять не натощак, потому что даже при пиковых концентрациях после приема пищи количество частиц хиломикронов апоB48 у здоровых людей обычно составляет <1%, а количество частиц ЛПОНП-апоB100 составляет <10% от количества частиц ЛПНП-апоB100 [12]. Таким образом, даже когда при проведении иммунохимического исследования на апоB48 возникает перекрестная реактивность при измерениях не натощак, по существу количественное определение апоB оценивает количество частиц ЛПНП, если концентрации ТГ и Lp(a) низкие [1]. Большинство нефелометрических и турбидиметрических измерений апоB ограничено концентрацией ТГ в пробе (<10 ммоль/л из-за интерференции светорассеяния или поглощения, вызванного хиломикронами и большими ЛПОНП, что все равно значительно выше максимально допустимой концентрации ТГ, равной 4,5 ммоль/л для рЛПНП-ХС. Концентрация ТГ выше 10 ммоль/л в образцах крови, взятых не натощак, наблюдается примерно у 0,1% населения в целом [17]. Тем не менее следует с осторожностью рассматривать измерение апоB натощак при концентрации ТГ в образце натощак ≥4,5 ммоль/л [2].

Международная федерация клинической химии (IFCC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработали референтный материал SP3, значение которого определяют иммунофелометрией в качестве временного референсного метода для апоB [64]. Калибровка референсным материалом IFCC/ВОЗ SP3 снизила межлабораторную вариабельность измерений апоB с >19% до <10%, хотя все еще есть опасения по поводу вариабельности иммунохимических исследований и их сопоставимости с апоB100 полученным методом ЯМР и другими методами [65—67]. Количественное определение аполипопротеинов на основе тандемной масс-спектрометрии (ЖХ/МС/МС) дает надежду на дальнейшую стандартизацию измерения апоB100 и улучшение сопоставимости между методами [67]. Поэтому IFCC инициировала разработку ЖХ/МС/МС в качестве окончательного референсного метода для определения апоB [67]. Еще одним преимуществом ЖХ/МС/МС является то, что он проводит одновременное (мультиплексное) измерение нескольких аполипопротеинов в дополнение к апоB100 за один цикл анализа, и это позволяет оценить полный профиль аполипопротеинов у пациента, включая ЛПВП- и ЛПОНП-ассоциированные аполипопротеины, для всесторонней характеристики дислипидемий [68]. В настоящее время производительность ЖХ/МС/МС невысока по сравнению с иммунохимическими исследованиями, но уже разработаны автоматизированные системы ЖХ/МС/МС, которые скоро станут доступными для внедрения в крупных клинических лабораториях.

Благодаря стандартизации в измерении аполипопротеинов, инициированной IFCC [69], тест может соответствовать критериям аналитических характеристик: точность, гармонизация между лабораториями, отсутствие неоднозначных результатов измерений и однозначность результатов тестов в норме и при дислипидемиях — все это важные предпосылки для медицинского использования этого теста. Особенно с учетом того, что ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС проигрывают аполипопротеинам по этим характеристикам.

Рекомендация VI

— Для оценки воздействия атерогенных липопротеиновых частиц в кровотоке лучше использовать не измерения и расчеты ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС, а измерение апоB.

— АпоB рекомендуется для оценки риска. Измерение апоB имеет предпочтение перед не-ЛПВП-ХС у людей с легкой или умеренной гипертриглицеридемией (2—10 ммоль/л), диабетом, ожирением или метаболическим синдромом, или очень низким ЛПНП-ХС <1,8 ммоль/л [4].

— Как и не-ЛПВП-ХС, апоB всегда можно измерить в состоянии не натощак, на него не влияет биологическая вариация ТГ.

VII. Может ли измерение апоB заменить стандартный липидный профиль для мониторинга гиполипидемической терапии?

Хотя традиционный липидный профиль, состоящий из общего ХС, ТГ, ЛПВП-ХС и ЛПНП-ХС остается ключевым для диагностики дислипидемии и оценки риска ASCVD, ЛПНП-ХС в качестве мишени для терапии может проигрывать апоB по аналитическим характеристикам. Однако тест на апоB еще не прошел полную валидацию для этой клинической цели в соответствии с ключевыми критериями, определенными Рабочей группой по оценке тестов EFLM [70], — клинические характеристики, клиническая эффективность и рентабельность. Чтобы стать полезным с медицинской точки зрения тестом, помимо аналитических характеристик, необходима оценка и по этим параметрам (табл. 7).

Таблица 7. Современные данные о медицинском использовании ЛПНП-ХС, не-ЛПВП-ХС, apoB и частиц ЛПНП, основанные на базовых характеристиках тестов [1]

Примечание. Характеристики теста, определенные Рабочей группой EFLM (EFLM Test Evaluation Working Group) [70]:

^aАналитическая применимость: способность теста соответствовать заранее определенным спецификациям качества для измерения интересующего маркера.

^bДиагностическая или прогностическая точность: способность теста последовательно отличать пациентов с повышенным или более низким риском развития ASCVD.

^cКлиническая применимость: способность теста улучшать результаты для здоровья пациента при оказании стандартной клинической помощи.

^dМедико-экономические преимущества внедрения теста в медицинскую практику (соотношение цены и качества).

Клиническая эффективность — оценка риска

Данные и метаанализ проспективных популяционных когортных исследований [71—74] и клинических исследований [75, 76] статинов показывают, что клиническая эффективность апоB и не-ЛПВП-ХС, хотя и превосходит ЛПНП-ХС в некоторых исследованиях, в общем сопоставима с dЛПНП-ХС, рЛПНП-ХС по формуле Фридвальда или по формуле Мартина—Хопкинса для прогнозирования риска ASCVD с летальным или нелетальным исходом на уровне популяции. Связи с риском схожи у испытуемых, сдававших кровь натощак и не натощак [72, 74].

Для большинства пациентов, у которых результаты тестирования на апоB коррелируют с ЛПНП-ХС, измерения традиционных липидов для оценки риска должно быть достаточно. Однако примерно у 20% лиц, у которых апоB находится на неожидаемо высоком уровне по отношению к популяционным значениям процентилей ЛПНП-ХС, риск ASCVD можно отследить при помощи апоB. Это позволяет предположить, что замена ЛПНП-ХС на апоB разрешит выявить больше людей с повышенным риском ASCVD [74], и подразумевает в целом лучшую клиническую эффективность по сравнению с ЛПНП-ХС, в частности среди этой небольшой подгруппы людей с дискордантным апоB.

Клиническая эффективность — снижение риска

Существенный остаточный риск, который сохраняется при терапии, нацеленной на ЛПНП-ХС, даже при его значениях <1,8 ммоль/л, вызвал споры о возможности использования апоB в качестве цели для терапии вместо ЛПНП-ХС. Однако метаанализ клинических исследований по снижению липидов показал, что статины и другие виды терапии, которые устраняют апоB-содержащие липопротеины за счет усиления экспрессии рецепторов ЛПНП, таких как ингибиторы PCSK9, снижают сердечно-сосудистый риск пропорционально снижению наблюдаемых в этих исследованиях концентраций апоB [77, 78]. Более того, результаты менделевской рандомизации исследований продемонстрировали, что снижение сердечно-сосудистого риска, связанное с генетической изменчивостью клиренса и процессинга апоB-содержащих липопротеинов, включая частицы ЛПНП, а также частицы ЛПОНП с высоким содержанием ТГ и их остатки, коррелирует с изменением концентрации этих частиц, измеренной с помощью апоB, а не массы холестерина, переносимого этими частицами, измеренной как ЛПНП-ХС [79, 80]. Эти данные предполагают потенциальную роль апоB в качестве терапевтической мишени.

Экономическая эффективность — польза для здоровья и экономики

Внедрение тестирования на апоB после проведения гиполипидемической терапии потребует от систем здравоохранения и пациентов ежегодных дополнительных затрат, хотя можно было бы рассмотреть вопрос о замене стандартного липидного профиля (необходимого для расчета ЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС) однократным измерением уровня апоB с целью снижения затрат. Предлагаемое использование апоB было бы рентабельным, если бы тест влиял на течение терапии, и при этом затраты на здравоохранение уменьшились при ASCVD в большей степени, чем при стандартной терапии, основанной на ЛПНП-ХС, но доказательной базы такого подхода все еще недостаточно (см. табл. 7).

Рекомендация VII

— На данный момент в исследованиях эффекта терапии нет достаточных доказательств, чтобы для управления липидоснижающей терапией заменить стандартный липидный профиль (с расчетом рЛПНП-ХС и не-ЛПВП-ХС) однократным измерением апоB после проведения терапии.

— Клиническая эффективность управления сердечно-сосудистым риском под контролем ЛПНП-ХС доказана наиболее убедительно [7, 8]. Все руководства сходятся во мнении, что ЛПНП-ХС остается основной целью стратегий по снижению липидов для предотвращения ASCVD [4—6]. Решающее значение имеет снижение ЛПНП-ХС до концентраций ниже целевого уровня 1,8 ммоль/л у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или до 1,4 ммоль/л у пациентов с очень высоким риском (или более чем на 50% от исходного уровня, если эти целевые показатели не могут быть достигнуты) [4].

VIII. Следует ли использовать не-ЛПВП-ХС или апоB в качестве дополнительных тестов к ЛПНП-ХС в стратегиях снижения уровня липидов?

Не-ЛПВП-холестерин

Данные анализа соответствия/несоответствия показывают, что расчет не-ЛПВП-ХС, по крайней мере, одинаково пригоден для прогнозирования ASCVD по сравнению с измерением или расчетом ЛПНП-ХС в общей популяции и у пациентов, принимающих статины; он также может превосходить ЛПНП-ХС, если не ожидаемо высок, особенно при нормальных или низких концентрациях ЛПНП-ХС, а также у людей с гипертриглицеридемией, поскольку включает ремнантный ХС [81—83]. ЛПНП-ХС не позволяет прогнозировать возрастающий риск ASCVD по сравнению с не-ЛПВП-ХС [81—83]. Единственное беспокойство вызывает выбранная в некоторых исследованиях пороговая концентрация: она больше может быть чувствительным порогом для не-ЛПВП-ХС по сравнению с ЛПНП-ХС, чем самостоятельным биомаркером. Пороговые значения не-ЛПВП-ХС на основе рекомендаций были произвольно определены экспертными группами, исходя из предположения, что нормальная концентрация ЛПОНП-ХС наблюдается при ТГ <1,7 ммоль/л (<0,8 ммоль/л по формуле Фридвальда) [1, 2]. Снижение пороговых значений не-ЛПВП-ХС ведет к реклассификации пациентов «вверх» (если цель состоит в сокращении недолечивания), а более высокие пороговые значения приводят к реклассификации «вниз» (если цель состоит в уменьшении избыточного лечения). Пороговые значения необходимо подтвердить в клинических исследованиях, чтобы оценить, какие значения наиболее точно классифицируют пациентов по категориям риска [70].

Сочетание не-ЛПВП-ХС и рЛПНП-ХС по формуле Мартина—Хопкинса можно рассматривать как подходящую стратегию для управления терапией [1]. Это может компенсировать заниженную или завышенную оценку ЛПНП-ХС с точки зрения принятия клинического решения, учитывая неопределенность измерений dЛПНП-ХС или расчетов по формуле Фридвальда в образцах с дислипидемией, когда снижение ЛПНП-ХС приближается к 1,4 ммоль/л, а не-ЛПВП-ХС может быть использован при высоких ТГ — >4,5 ммоль/л. Конечно, меньшая точность тестирования dЛПВП-ХС в образцах с гипертриглицеридемией снижает преимущество выдачи результатов не-ЛПВП-ХС у тех лиц, которым измерение апоB или частиц ЛПНП может быть клинически полезным [1].

Аполипопротеин B

Данные анализа соответствия/несоответствия в крупных исследованиях случай-контроль и проспективных когортных исследованиях показывают, что добавление апоB к ЛПНП-ХС и даже к не-ЛПВП-ХС может улучшить прогнозирование риска за счет выявления лиц с более высоким риском [74, 84—86]. Это согласуется с представлением о том, что риск ASCVD более прямо связан с количеством апоB-содержащих частиц, чем с содержанием холестерина в липопротеинах [10]. Значение несогласующегося ЛПНП-ХС по сравнению с апоB (один нормальный, другой высокий) наиболее очевидно у пациентов, у которых преобладают небольшие, обедненные холестерином частицы ЛПНП, которые имеют «оптимальные» концентрации общего ХС и ЛПНП-ХС. Это особенно распространено среди людей с метаболическим синдромом, диабетом, а также среди тех, кто принимает, например, статины и анти-PCSK9, снижающие ЛПНП-ХС в большей степени, чем апоB [87—89]. Это обязательно приводит к тому, что во время терапии количество частиц ЛПНП и ЛПОНП оказывается выше ожидаемого при однократном измерении ЛПНП-ХС после терапии, и может частично объяснять какую-то часть остаточного риска среди принимающих статины пациентов [62, 90].

У пациентов с умеренным риском, особенно с дополнительными метаболическими факторами риска, измерение апоB (или частиц ЛПНП) может оказаться полезным и восприниматься как «фактор повышения риска» [6]. Наличие факторов, повышающих риск, включая апоB, может склонить чашу весов в сторону более раннего начала медикаментозной терапии при совместном принятии решений врачом и пациентом, особенно при первичной профилактике, если невозможно решить этот вопрос с помощью рекомендаций по образу жизни [6].

Вторичная цель лечения: не-ЛПВП-ХС или апоB?

В руководствах предлагается использовать не-ЛПВП-ХС или апоB в качестве вторичной цели терапии при ведении пациентов с легкой и умеренной гипертриглицеридемией (2—10 ммоль/л), включая пациентов с диабетом [4, 5]. Если основная цель с ЛПНП-ХС достигнута, но не-ЛПВП-ХС или апоB все еще высокие, для достижения всех трех целей потребуется усиленная гиполипидемическая терапия, изменение образа жизни и/или дополнительные препараты, снижающие уровень ТГ (например, фибрат или омега-3 жирные кислоты) [4]. Добавление ингибирования PCSK9 к терапии статинами позволяет большему числу пациентов достичь целей по не-ЛПВП-ХС и апоB и снизить риск ASCVD без уменьшения пользы при более низких концентрациях [88].

Что выбрать в качестве вторичной цели: не-ЛПВП-ХС или апоB? Хотя апоB демонстрирует конкурентные клинические характеристики по сравнению с не-ЛПВП-ХС, пока нет доказательств значительной пользы для здоровья населения и экономической выгоды от усиления фармакологического вмешательства, направленного на дальнейшее снижение апоB при очень низких концентрациях ЛПНП-ХС [1]. На данный момент и до тех пор, пока этот вопрос не будет прояснен, использование не-ЛПВП-ХС является приемлемым выбором, и его можно использовать без затрат на дополнительные измерения.

Рекомендация VIII

— Уровень не-ЛПВП-ХС или апоB следует рассматривать как показатель эффективности лечения, направленного на ЛПНП-ХС. Для данной цели в каждом отчете о выполненном исследовании липидного профиля должен автоматически добавляться не-ЛПВП-ХС. Практическое преимущество этого подхода — комфорт пациента, так как для выполнения этих исследований после проведения терапии нет необходимости в голодании [2].

— При концентрации ТГ >4,5 ммоль/л, при которой не рекомендуется использование рЛПНП-ХС по формуле Фридвальда или по формуле Мартина—Хопкинса, и при этом dЛПНП-ХС, вероятно, будет неточным, вместо измерения dЛПНП-ХС для оценки терапевтическиого ответа может быть рассмотрено использование расчета не-ЛПВП-ХС.

IX. Как сообщать об атерогенных липидных профилях?

Пороговые значения

Рекомендовано отмечать в лабораторных отчетах концентрации на основе определенных в рекомендациях пороговых значений, т.е. порогов принятия решения о начале терапии или выявлении повышенного риска ASCVD (табл. 8). Согласно Исследованию здоровья женщин (WHS), по образцам, полученным не натощак, лаборатории должны отмечать выход за порог концентрации триглицеридов >2 ммоль/л; исследование показало, что этот порог является оптимальным для прогноза ASCVD [91]. Порог для ТГ из взятой натощак крови на уровне 1,7 ммоль/л на 0,3 ммоль/л ниже, чем для ТГ не натощак, что соответствует среднему максимальному увеличению ТГ после обычного приема пищи [2]. В качестве одного из вариантов можно рассматривать пороговые значения, скорректированные с учетом состояния не натощак, для ремнантного ХС и не-ЛПВП-ХС (см. табл. 8). В том случае, если время после приема пищи у пациента за предшествующие 12 ч неизвестно при приеме пробы в лаборатории, целесообразнее применить более низкие пороговые значения (натощак), чтобы привлечь внимание к возможности потенциального сердечно-сосудистого риска.

Таблица 8. Отметка аномальных концентраций липидов и (апо)липопротеинов на основе пороговых значений прогнозирования риска и чрезвычайно аномальных концентраций [2]

Примечание. Значения в ммоль/л были преобразованы в мг/дл умножением на 38,6 для ХС и на 88,5 для ТГ с последующим округлением до ближайшего — 5 мг/дл, ^aПороговые значения ТГ основаны на анализах с поправкой на эндогенный глицерин. Концентрация свободного глицерина в образце обычно 1 мг/дл, что эквивалентно ~10 мг/дл (0,11 ммоль/л) ТГ, что можно не принимать во внимание. Повышенные исходные концентрации глицерина могут наблюдаться у пациентов с диабетом и хронической болезнью почек, а также во время внутривенной инфузии липидов. У этих пациентов могут быть ошибочно отмечены ТГ, если не используется анализ ТГ с поправкой на глицерин.

^bПороговое значение для Lp(a) должно представлять ≥80-й процентиль популяционно-специфичного анализа Lp(a).

^cНет единого мнения о том, какое пороговое значение в ммоль/л следует использовать для Lp(a); однако для преобразования концентраций Lp(a) мг/дл в нмоль/л у 13 930 человек из Копенгагенского популяционного исследования были измерения как в мг/дл, так и в нмоль/л с помощью тестов Denka Seiken, распространяемых Roche Diagnostics («Rotkreuz», Швейцария). Корреляция была проведена с помощью линейной регрессии со значением R2, равным 0,996, а преобразование было выполнено по следующему уравнению: Lp(a), нмоль/л=2,18*Lp(a), мг/дл — 3,83 [3].

Для ЛПНП-ХС порог принятия решения о начале терапевтического вмешательства зависит от индивидуальной оценки риска (см. табл. 6) [4]. Такой персонализированный отчет об оптимальных порогах трудно реализовать в бланках выдачи результатов, поскольку обычно клиническая картина и факторы риска отдельных пациентов неизвестны лабораторному персоналу. Поэтому мы предлагаем упрощенную маркировку, основанную только на пороге низкого (3 ммоль/л) риска, который может быть дополнен более подробной информацией о стратифицированных по риску пороговых значениях в сносках к лабораторному отчету или ссылками на информацию в Интернете [2].

Учитывая неопределенность измерений ЛПНП-ХС разными методами в различных лабораториях, у пациентов с гипертриглицеридемией пороги принятия решения не всегда можно считать универсально применимыми [1]. Рекомендуемые в руководстве пороговые значения ЛПНП-ХС основаны на наблюдениях рЛПНП-ХС по формуле Фридвальда с использованием более старых методов преципитации рЛПВП-ХС, которые отличаются от тестов dЛПВП-ХС, используемых в настоящее время. Рассматриваемая ситуация представляет собой сложную задачу для тестов нового поколения, которым необходимо соответствовать правилам использования медицинских изделий для диагностики in vitro, требующим доказательств их клинической эффективности [70].

Референтные значения

Обычно в лабораторных отчетах результаты большинства тестов помечаются, если они ниже или выше референтного интервала, зависящего от возраста и пола (2,5—97,5 перцентилей). Из-за широко распространенного нездорового образа жизни в большинстве популяций верхние референтные пределы общего ХС, ЛПНП-ХС и ТГ очень высоки и намного превышают пороговые значения повышенного риска ASCVD (см. табл. 2 и 3, рис. 2). Следовательно, маркировка липидных профилей у взрослых не должна основываться на референтных интервалах [2]. В педиатрической практике важны соответствующие возрастные и гендерные референтные интервалы для раннего выявления детей с гиперлипидемией, связанной с преждевременным атеросклерозом, особенно с СГХС [32].

Рис. 2. Распределение концентрации ЛПНП-ХС (натощак) у мужчин и женщин. Результаты Копенгагенского общепопуляционного исследования лиц, не получавших гиполипидемической терапии.

ТГ, общий ХС и ЛПВП-ХС (не натощак) измеряли с помощью автоматизированных тестов («Thermo Scientific Konelab», Вантаа, Финляндия). ЛПНП-ХС рассчитывали по формуле Фридвальда, когда ТГ были <4 ммоль/л, и измеряли напрямую (Konelab), когда ТГ составляли ≥4 ммоль/л [3]. Процент мужчин и женщин в популяции подразделяется на значения ЛПНП-ХС выше 5 ммоль/л (примерно 95-й процентиль, выше которого следует учитывать СГХС), от 3 до 5 ммоль/л и ниже 3 ммоль/л (пороговое значение, рекомендуемое в руководстве). Следует избегать маркировки, основанной на референтных интервалах, а не на пороговых значениях, поскольку использование референтных интервалов оставляет за пределами внимания большую часть результатов теста ЛПНП-ХС (~60%), связанных с повышенным риском ASCVD. Стратифицированные по возрасту данные ЛПНП-ХС можно увидеть в табл. 2 и 3.

Референтные концентрации у взрослых без голодания согласно Копенгагенскому популяционному исследованию представлены в табл. 2 и 3. Референтные интервалы у детей и подростков доступны из недавних популяционных когортных исследований и баз данных [92—94]. Рекомендуется установить референтные интервалы для своей популяции, чтобы учесть различия в образе жизни и факторы риска в разных регионах Европы. В идеале эти референтные интервалы следует регулярно обновлять, поскольку значительные изменения в концентрации липидов в популяции происходят главным образом из-за значительного увеличения доли населения с нездоровым образом жизни и ожирения, а также изменений аналитических методов с течением времени [95—97]. При принятии опубликованных референтных концентраций с известными биологическими или аналитическими источниками вариаций клиническая лаборатория должна проверить референтный интервал своим собственным аналитическим методом на 20 образцах, взятых из местного населения в аналогичных преаналитических условиях [96, 97]. Если не более 2 из 20 значений (10%) выходят за пределы референтного интервала, интервал может быть принят [96, 97]. Для пороговых значений принятия решения нет необходимости проверять их в лаборатории [97].

Тревожные значения

Использование пороговых значений для принятия решения для выделения (флагирования) результата приведет к тому, что многие профили липидов будут сообщены с пометками, как и более 50% результатов ЛПНП-ХС (см. рис. 2). Существует риск того, что отметка слишком большого количества результатов заставит врача проигнорировать очень высокие концентрации и может отвлечь внимание от серьезных дислипидемий, особенно при использовании в целях скрининга в первичном звене медико-санитарной помощи. Мы учли это, определив тревожные значения для дислипидемий, при которых мы рекомендуем специальное уведомление и реакцию со стороны лаборатории [2].

Крайне высокие результаты тестов необходимо пометить специальными уведомлениями, чтобы врач мог быстро инициировать дальнейшие диагностические и, возможно, терапевтические действия (см. табл. 8). Например, у пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией ≥10 ммоль/л и синдромом хиломикронемии высок риск развития острого панкреатита, но обычно нет развития преждевременного атеросклероза, вероятно, потому, что хиломикроны и большие ЛПОНП не проходят через эндотелий сосудов [33]. Следует отмечать уровень Lp(a) выше 97,5-го процентиля (>120 мг/дл в зависимости от теста) из-за очень высокого риска инфаркта миокарда и стеноза аортального клапана [2]. Любой результат ЛПНП-ХС >5 ммоль/л у взрослых или >4 ммоль/л у детей должен повлечь за собой проведение дальнейших исследований, чтобы исключить СГХС, и, если диагноз СГХС подтверждается, — каскадный семейный скрининг [31, 32]. У пациентов со смешанными гиперлипидемиями рутинное генетическое тестирование не требуется [33]. Рефлексивное тестирование может упреждающе помочь клиницистам исключить общие вторичные причины гиперлипидемии с помощью дополнительных тестов, например ТТГ, гемоглобин A1c, ферменты печени и креатинин/рСКФ, если они еще неизвестны клиницисту при первичном скрининге [98].

Рекомендация IX

— Выделение (флагирование) липидных профилей в лабораторных отчетах всегда должно основываться на порогах принятия решения, а не на референтных интервалах. У детей используют референтные интервалы.

— Чрезвычайно высокие концентрации должны автоматически сообщаться клиницистам для немедленного проведения диагностических исследований.

Выводы и приоритеты будущих исследований

Совместные рекомендации EAS и EFLM, направленные в помощь клиницистам, представляют собой руководство по использованию современных липидных, липопротеиновых и аполипопротеиновых тестов для выбора стратегии профилактики ASCVD [1, 2]. Эти рекомендации, как подтверждает оценка тестов, проведенная Рабочей группой по оценке тестов EFLM, учитывают их сильные и слабые стороны по ключевым критериям, обеспечивающим полезность медицинских тестов [70].

Расчет не-ЛПВП-ХС и ремнантного ХС из стандартного липидного профиля, «расширенное» тестирование апоB и Lp(a) и «развернутое» тестирование частиц ЛПНП потенциально могут удовлетворить клинические потребности при измерении только ЛПНП-ХС, и их всегда можно использовать в образцах, взятых не натощак. Приоритетом исследования является изучение обстоятельств того, может ли диагностическая информация, предоставляемая «расширенным» или «развернутым» липидным профилем, в достаточной мере изменить клиническое ведение, чтобы снизить риск (и стоимость) ASCVD в большей степени, чем это позволяет стандартный подход, ориентированный на ЛПНП-ХС.

Диабет и абдоминальное ожирение, расстройства, лежащие в основе клинического проявления комплексных дислипидемий без повышенного уровня ЛПНП-ХС, достигают масштабов эпидемии [11]. Следовательно, с высокой вероятностью можно сказать, что новые и более совершенные исследования липопротеинов будут становиться все более полезными. Это подчеркивает необходимость стандартизации и валидации измерений липопротеинов, таких как количество и размер частиц ЛПНП и ЛПОНП на основе ЯМР или ионной подвижности [62, 63], а также мультиплексных профилей аполипопротеинов ЖХ/МС/МС [68], которые могут стать широкодоступными [99]. Эти новые методики предоставляют дополнительную диагностическую информацию о сложной молекулярной основе дислипидемий и могут быть использованы для изучения и оценки подходов к определению лучших и индивидуализированных вариантов терапии пациентов с высоким риском ASCVD [99].

---

¹Перевод: О.С. Плеханова. Редактор перевода: А.В. Мошкин