Запросы клинической практики последних лет диктуют необходимость разработки и применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК), отвечающих конкретным задачам, обусловленным, с одной стороны, анатомо-физиологическими особенностями определенных зон лица, с другой — возможностью прогнозирования клинических результатов с точки зрения их эффективности, естественности и безопасности [1]. Так, например, эстетическая коррекция периорбитальной области предполагает использование инъекционного имплантата на основе ГК, который должен характеризоваться высоким профилем пластичности, небольшой когезивностью, при этом не абсорбировать большой объем тканевой жидкости, тем самым не создавая отечности и визуализации в зоне коррекции. Другой пример: коррекция формы и объема губ у молодой пациентки. Используемый для такой процедуры филлер на основе ГК должен обладать высокими показателями эластичности, гидрофильности и когезивности, поскольку именно такие характеристики позволят создать и длительно сохранить выраженный клинический результат. Указанные примеры наглядно демонстрируют необходимость избирательного подхода к используемому препарату для работы в различных анатомических зонах и слоях мягких тканей лица. Понимание взаимозависимости между свойствами определенной анатомической зоны и характеристиками идеально адаптированного инъекционного имплантата привело к разработке и созданию целого арсенала филлеров на основе ГК с различными физико-химическими свойствами, позволяющими успешно решать конкретные клинические задачи.

Одна из таких задач, активно анализируемая и отчасти решаемая в последние годы, — бьютификация и антивозрастная коррекция нижней трети лица, включая подбородочную область, линию края нижней челюсти и ее углов. Почему решаемых лишь отчасти? Потому что имеется много анатомических предпосылок, затрудняющих проведение успешной и безопасной коррекции. Эта область характеризуется многовекторной мимической активностью, отсутствием выраженных глубоких жировых компартментов, тонким слоем мягких тканей и, как следствие, визуализацией костных структур, а также прохождением важных сосудисто-нервных трасс, обеспечивающих иннервацию и кровоснабжение как нижней трети, так и всего лица в целом. Такие условия предполагают наличие у используемого филлера ряда свойств, позволяющих добиться максимально выраженного и длительного результата безопасным путем. Прежде всего филлер должен быть создан на основе ГК, что дает возможность использовать в случае возникновения осложнения препараты гиалуронидазы для форсированной биодеградации введенного материала. Во-вторых, филлер на основе ГК должен характеризоваться максимально высоким уровнем когезивности, что необходимо для формирования четких контуров в проекции костных структур, например, углов нижней челюсти и сохранения результата длительное время. Третье существенное свойство — максимально высокий уровень эластичности, что важно в зоне с активной многовекторной мимической активностью и позволяет избежать контурирования препарата. И последнее — наличие важных сосудисто-нервных трасс диктует необходимость использования филлера на основе ГК, отличающегося низким показателем остаточной гидрофильности (абсорбции и связывания тканевой жидкости) с целью профилактики развития отека и компрессионно-ишемического синдрома.

Последнему требованию максимально отвечают филлеры на основе ГК, созданные по технологии Vycross. Эта технология предполагает использование как длинных (с молекулярной массой ~2—3 МДа), так и коротких (~0,5—1 МДа) цепей высокомолекулярной ГК в составе филлера, что позволяет сделать процесс стабилизации (сшивания) с помощью BDDE максимально эффективным и значительно снизить гидрофильный потенциал готовых продуктов. Вторая особенность филлеров этой группы — различная концентрация ГК (от 12 до 25 мг/мл), что, безусловно, также влияет на конечные физико-химические характеристики продуктов: от максимально выраженной когезивности, необходимой при инъекционной пластике в проекции костных структур (углы нижней челюсти, линия овала лица, подбородочная область), до максимальной пластичности, позволяющей абсолютно естественно депонировать филлер на внутрикожном и подкожном уровнях (при работе с поверхностными морщинами) [2].

Если анализировать всю линейку филлеров, созданных по технологии Vycross, то наиболее выраженные свойства когезивности и эластичности присущи филлеру Juvederm Volux с концентрацией ГК 25 мг/мл, что обеспечивает этому материалу значительную устойчивость к деформации сдвига и сжатия. Именно этот препарат разрабатывался производителем с учетом всех анатомо-физиологических характеристик нижней трети лица и планируемых долговременных клинических результатов. Филлер создан сравнительно недавно, тем не менее уже заслужил высокие оценки и хорошую репутацию среди европейских клиницистов.

На рис. 1 показаны физико-химические характеристики филлеров линейки Vycross, которые важны при выборе препарата с целью достижения конкретного клинического результата.

Рис. 1. Сравнительная характеристика физико-химических свойств филлеров на основе ГК, созданных по технологии Vycross.

Как и все предыдущие филлеры, созданные по указанной технологии, от момента своего создания до внедрения в практику препарат Juvederm Volux прошел все этапы доклинических испытаний и клинических исследований, подтвердивших высокий профиль его безопасности и эффективности. В Российской Федерации Juvederm Volux только начинает свой путь в эстетической медицине, однако во многих европейских странах он успешно применяется на протяжении нескольких лет, и сегодня можно представить результаты нескольких научно-практических исследований.

Публикация P. Ogilvie и соавт. [3] посвящена результатам международного исследования по оценке безопасности и эффективности филлера Juvederm Volux при коррекции ретрузии подбородка со сроком наблюдения 12 мес после инъекции. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование проводилось на базе 10 клинических центров в Германии, Франции и Нидерландах в период с марта 2015 г. по август 2017 г. В исследование были включены 120 добровольцев женского пола, закончили исследование 113 женщин.

Для участия в исследовании были отобраны пациентки в возрасте старше 18 лет с ретрузией подбородка (угол профиля лица, glabella—subnasale—pogonion, составлял 145—165°), которую можно было исправить путем увеличения горизонтальной проекции подбородочной области. Критериями исключения являлись наличие постоянных имплантатов в области лица и шеи; коррекция полуперманентным филлером мягких тканей подбородка или челюсти в течение 36 мес до включения в исследование; инъекции филлеров, аутожира или операции на подбородке/челюсти в течение 24 мес до включения в исследование; текущее лечение у стоматолога; инъекции филлеров в межбровную область или нос в течение 12 мес до включения в исследование; мезотерапия, шлифовка кожи лица или шеи, инъекции ботулотоксина ниже субназальной области в течение 6 мес до включения.

Juvederm Volux вводили иглой калибра 27G и длиной 13 мм в область подбородка и нижней челюсти для восстановления/создания объема в нижней трети лица. Области инъекций включали погонион, ментон, предчелюстные борозды (слева и справа) и губно-подбородочную борозду. Одномоментно инъецировали не более 2,0 мл филлера. Коррекцию проводили в один или два этапа с интервалом 30 сут, суммарно вводили не более 4 мл.

Оценку эффективности клинических результатов осуществляли с помощью компьютерного анализа 3D-фотографий и глобальной шкалы эстетического улучшения (GAIS). Удовлетворенность достигнутым результатом оценивали как врачи, так и участники исследования по 5-балльной шкале: от –2 (намного хуже) до +2 (значительно лучше).

Переносимость инъекций определяли по уровню болевых ощущений сразу после процедуры (стандартная 11-балльная шкала оценки боли). Безопасность процедур анализировали по возникновению нежелательных явлений в процессе их проведения.

Результаты исследования показали, что улучшение картины профиля лица (угол glabella—subnasale—pogonion) после коррекции филлером Juvederm Volux было выраженным и сохранялось к 12-му месяцу наблюдения (рис. 2). Удовлетворенность достигнутым результатом (по GAIS) также была значимой и устойчивой: к 12-му месяцу удовлетворенность результатом отмечали 83,5% врачей и 77,2% участников исследования.

Рис. 2. Результаты коррекции подбородочной области с помощью Juvederm Volux, 2 мл [7].

а — пациентка 1 до (слева) и после (справа) проведения коррекции; б — пациентка 2 до (слева) и после (справа) проведения коррекции.

При анализе переносимости инъекций средняя оценка болезненности процедуры равнялась 2,2 балла, что соответствует достаточному уровню комфортности. Среди наиболее распространенных нежелательных явлений отмечались уплотнение мягких тканей, болезненность при пальпации и отек. Все нежелательные явления были от слабой до умеренной степени выраженности и разрешались самопроизвольно в течение 1 нед.

В более поздней публикации P. Ogilvie и соавт. [4] приведены результаты наблюдения за эффективностью проведенной коррекции на протяжении 18 мес. В течение этого срока удовлетворенность результатом отмечали 52,5% врачей и 62% пациентов, участвующих в исследовании. Использование шкалы FACE-Q (ее часть, посвященная оценке общего физического и психического самочувствия) позволило продемонстрировать выраженное и стойкое улучшение общего самочувствия и самовосприятия: 65,3 балла на этапе скрининга и 72,4 балла через 18 мес после проведенной коррекции. Авторы пришли к выводу, что инъекции препарата Juvederm Volux — малоинвазивная, безопасная, эффективная и долговременная альтернатива хирургическим методам восстановления и создания объема нижней трети лица.

Аналогичные результаты продемонстрировали в своей работе D. Bertossi и соавт. [5], которые провели ретроспективный анализ данных пациентов после коррекции нижней трети лица с помощью филлера Juvederm Volux. В исследование были включены 30 пациентов (53,3% — женщины; средний возраст пациентов 34,4±2,8 года). Для проведения инъекций использовали в среднем 4,0±0,8 мл препарата Juvederm Volux. По шкале GAIS через 20 сут после процедуры 29 (96,7%) пациентов оценили результат как «значительное улучшение» или «улучшение» (рис. 3). Единственными зарегистрированными нежелательными явлениями были преходящий отек мягких тканей (46,7%) и поверхностные кровоизлияния (20,0%). Случаев инфекции, парестезии, асимметрии, гематом, некроза или изменения цвета кожи не отмечено. Авторы пришли к заключению, что коррекция подбородка и овала лица с помощью Juvederm Volux является эффективной и безопасной, обеспечивает высокое удовлетворение пациентов.

Рис 3. Результат коррекции подбородочной области с помощью Juvederm Volux, 2 мл: до (справа) и после (слева) процедуры [4].

Не менее интересное как с практической, так и с научной точки зрения клиническое исследование провели F. Urdiales-Gálvez и соавт. [2]. Авторы поставили задачу оценить тканевую интеграцию введенного в нижнюю треть лица филлера Juvederm Volux. Проспективное несравнительное открытое исследование было выполнено на базе 3 медицинских центров Испании. В нем приняли участие 30 здоровых добровольцев обоих полов в возрасте 30—60 лет, которые обратились в клиники с целью проведения процедур по омоложению нижней трети лица. Коррекция выполнялась с использованием филлера Juvederm Volux с применением иглы 27G (супрапериостальное болюсное введение по 0,15—0,3 мл на болюс) и канюли (линейно-ретроградная техника инъекций по 0,3—0,5 мл на вектор). Процесс тканевой интеграции оценивали при помощи ультразвукового сканирования зон коррекции перед инъекцией, сразу после нее, через 48 ч и 30 сут после лечения (рис. 4). Краткое описание сканограмм представлено в таблице. Эффективность лечения оценивалась по фотографиям. Удовлетворенность пациентов результатом коррекции анализировали с помощью 5-балльной шкалы Ликерта (крайне не удовлетворен; не удовлетворен; удовлетворен; доволен; очень доволен).

Рис 4. УЗ-сканограммы трех областей нижней трети лица: интактные ткани (T0), сразу после введения филлера Juvederm Volux (T1), через 48 ч (T2) и через 30 сут (T3) [5].

УЗИ областей введения филлера Juvederm Volux в мягкие ткани лица [5]

При ультразвуковом сканировании интактных мягких тканей виден характерный гетерогенный рисунок нормальной подкожной клетчатки с чередованием анэхогенных и гиперэхогенных участков. Сразу после инъекций изображения показали ускоренное прохождение звуковых волн, что указывало на наличие жидкости — развитие отека мягких тканей. В течение 48 ч при пальпации были обнаружены небольшие узелки, которые не визуализировались с помощью ультразвукового исследования. Вероятно, в это время начинается активная ответная реакция тканей на введенный материал. На 30-е сутки после проведенной процедуры узелки исчезли, что может свидетельствовать об интеграции филлера в ткани.

Анализ динамики изменений при ультразвуковом сканировании позволил сделать следующий вывод: реакция тканей на введенный материал Juvederm Volux становится выраженной через 48 ч после инъекции и завершается через 30 сут интеграцией материала в ткани. Участники исследования сообщали о высокой удовлетворенности клиническим результатом сразу после процедуры и через 30 сут наблюдения.

Процесс интеграции филлера Juvederm Volux (а также Juvederm Voluma with lidocaine) изучен в экспериментальном исследовании на крысах линии Спрег-Доули [6]. Животным в четыре участка тела вводили исследуемые филлеры. Через 1 и 4 нед эти участки (кожа и подкожные ткани) иссекали для проведения гистологического исследования. Окрашивание тканей по Ван Гизону позволяло визуализировать коллагеновые волокна (красный и розовый цвета) и подкожную мышцу (желтовато-коричневый цвет). С помощью коллоидного железа по Моури окрашивали гликозаминогликаны, в том числе ГК в составе филлера, в синий цвет. Филлер Juvederm Volux характеризовался интеграцией в ткани уже на 1-й неделе после инъекции, что подтверждалось распределением коллагеновых волокон по всему объему введенного филлера. Аналогичная картина наблюдалась через 4 нед после инъекции. Профиль интеграции препарата Juvederm Volux был схожим, что согласуется с общими характеристиками продуктов серии Juvederm (рис. 5).

Рис. 5. Гистологическая картина кожи и подкожных тканей экспериментальных животных через 4 нед после введения филлеров Juvederm Voluma with lidocaine (а) и Juvederm Volux (б).

Видны отчетливые признаки интеграции введенных материалов с окружающими тканями.

Заключение

Данные приведенных выше клинических исследований, накопленный практический опыт европейских коллег позволяют сделать вывод о том, что создание филлеров на основе стабилизированной ГК с заданными физико-химическими характеристиками, адаптированными к анатомо-физиологическим особенностям определенных зон лица и предполагаемым уровням введения, — это новая ступень в развитии инъекционной пластики. С приходом в клиническую практику филлера Juvederm Volux шаг на эту ступень становится реальностью.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке компании «Allergan». О.М. Капулер является медицинским экспертом компании «Allergan».