Введение

Защита материнства и детства является одним из стратегических направлений социальной политики Российской Федерации. Основные положения политики в этой области закреплены указами Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской Федерации [1—7].

В последнее десятилетие в стране большое внимание уделяется перинатальной помощи, проведена реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедрены современные перинатальные технологии. Однако демографическая ситуация в РФ не имеет тенденции к улучшению.

Одними из важнейших факторов, влияющих на медико-демографические показатели, являются рождаемость, материнская, перинатальная и младенческая смертность.

По данным Минздрава России, уровень рождаемости в 2018 г. снизился на 5,2% по сравнению с 2017 г. Если в 2017 г. родилось 1,65 млн детей, то в 2018 г. — на 82 тыс. меньше [8, 9]. Уровень рождаемости в Уральском федеральном округе в 2018 г. снизился почти на 1% по сравнению с 2017 г. Показатели демографической ситуации в Челябинской области также имеют тенденцию к снижению. Так, если в 2013 г. рождаемость составляла 16,6 на 1000 населения, то в 2018 г. — 10,8 [10]. Снижение этого показателя связано, прежде всего, с экономическим кризисом 90-х годов. По данным экспертов, «эхо» демографического спада исчерпается, возможно, лишь к 2030 г.

Одним из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, а также показателем общего здоровья женщин репродуктивного возраста является материнская смертность. По данным Росстата, коэффициент материнской смертности в России в 2018 г. составил 9,1 на 100 тыс. родившихся живыми, что в 2,8 раза меньше показателя 2005 г. [8]. Уровень материнской смертности в Уральском федеральном округе также имеет четкую тенденцию к снижению — с 9,93 на 100 тыс. живорожденных в 2014 г. до 6,8 в 2018 г. В Челябинской области этот показатель снизился с 12,0 на 100 тыс. живорожденных в 2014 г. до 5,4 в 2018 г. [11].

Репродуктивные потери рассматриваются как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов на беременную, плод и новорожденного. Показатель младенческой смертности как в РФ, так и в Уральском федеральном округе в 2018 г. составил 5,1 на 1000 родившихся живыми. В Челябинской области данный показатель за 2014—2018 гг. снизился с 6,96 до 6,2 на 1000 родившихся живыми соответственно [9].

Проблема снижения перинатальной смертности приобретает особую социальную значимость в современной России в связи со сложными и неоднозначными демографическими процессами в стране.

Перинатальная смертность в РФ в начале нынешнего столетия характеризовалась ростом мертворождаемости (до 83,9% числа мертворожденных), а также долей доношенных детей среди мертворожденных (51,3%) и погибших в перинатальном периоде (50,6%) [12, 13].

По данным Росстата, показатели перинатальной смертности в РФ снизились с 10,38⁰/₀₀ в 2013 г. до 7,23⁰/₀₀ в 2018 г. Уровень перинатальной смертности в Уральском федеральном округе в 2014 г. составил 7,6⁰/₀₀, в 2018 году — 7,0⁰/₀₀. В Челябинской области данный показатель снижался с 2014 по 2017 г. с 6,1 до 5,3⁰/₀₀, однако увеличился до 8,36⁰/₀₀ к 2018 г. [10]. С учетом имеющейся тенденции изменения показателя перинатальной смертности целесообразен поиск рациональных мероприятий профилактики, направленных на улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, что остается одной из важных медико-социальных проблем современного акушерства [9, 13].

Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности в мире являются преждевременные роды. Частота преждевременных родов колеблется от 6 до 12% и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних 20 лет [14—17]. Актуальность ее обусловлена тем, что роды раньше положенного срока гестации определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности [18]. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60—70% ранней неонатальной и 65—75% детской смертности; недоношенные дети рождаются мертвыми в 8—13 раз чаще по сравнению с доношенными, в 20—30 раз чаще умирают на первой неделе жизни [19]. Перинатальная смертность при сроке гестации 22—24 нед в 6 раз превышает аналогичный показатель при своевременных родах [20].

На протяжении многих лет отечественные и зарубежные акушеры исследовали причины невынашивания беременности [21—23]. Зная причины и понимая механизмы развития прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение на стадии угрозы прерывания беременности [24—26].

Профилактика преждевременных родов является сложной, трудно решаемой проблемой и заключается в рациональном ведении женщины, начиная с амбулаторно-поликлинического этапа.

Новая стратегическая задача состоит в выявлении того, как подход первичной профилактики (выявление и устранение факторов риска среди всех женщин, планирующих беременность, с целью профилактики невынашивания) может снизить частоту преждевременных родов. Вторичная профилактика проводится женщинам из группы риска, при наличии нескольких отягощающих факторов (например, установка разгрузочного акушерского пессария или наложение серкляжа при привычном невынашивании и многоплодной беременности). Третичная профилактика осуществляется после начала родовой деятельности для пролонгирования срока гестации и улучшения прогноза для новорожденного.

Проблема дальнейшего снижения репродуктивных потерь, прежде всего за счет эффективных медико-социальных мероприятий и повышения качества оказания медицинской помощи, является первостепенной задачей современного акушерства.

Цель исследования — изучение результатов внедрения комплекса медико-организационных мероприятий с целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи и обеспечения контроля за пациентками группы риска по материнской и перинатальной патологии на территории Челябинской области.

Материал и методы

Для решения поставленной цели были проанализированы основные показатели деятельности учреждений трехуровневой системы в службе родовспоможения Челябинской области за 2013—2018 гг.

В качестве основных показателей изучались количество родов, доля преждевременных родов, перинатальная смертность, ранняя неонатальная смертность, мертворождаемость.

Результаты и обсуждение

Особенностью организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на территории Челябинской области является ее географическая особенность. Площадь Челябинской области составляет 88,5 тыс. км². Она сопоставима по площади с такими государствами мира, как Сербия, Азербайджан, Австрия и ОАЭ. Территория Челябинской области в 3 раза больше Албании, Бельгии и Голландии. Она простирается с юга на север на 490 км, с запада на восток — на 400 км.

В состав области входят 319 муниципальных образований, в том числе 19 городских округов, 27 муниципальных районов, 242 сельских поселения, 27 городских поселений, а также 7 внутригородских районов Челябинска [27].

Численность женского населения Челябинской области за последние 5 лет увеличилась на 8 082 человек с 1 890 289 в 2013 г. до 1 898 371 в 2017 г. При этом отмечается отрицательная тенденция численности женщин репродуктивного возраста — 34 045 (с 873 029 в 2013 г. до 832 096 в 2018 г.).

Количество родов в Челябинской области за 5 лет снизилось на 23,4% — с 46 902 в 2013 г. до 35 948 в 2018 г. Число новорожденных детей за анализируемый период также имело тенденцию к снижению (на 20%) — с 47 080 в 2013 г. до 37 692 в 2018 г.

Учитывая вышеуказанные особенности, в Челябинской области с 2013 г. с целью улучшения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и профилактики материнской и младенческой смертности была проведена реструктуризация маломощных родильных домов, сформирована трехуровневая система в службе родовспоможения. Согласно приказу Минздрава Челябинской области от 03.07.13 №1030 «Об оказании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовый период на территории Челябинской области», были выделены три группы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и родильницам [28]. Этапом завершения создания трехуровневой системы оказания акушерской помощи в Челябинской области явилось открытие 1 октября 2016 г. нового перинатального центра. Общая площадь нового здания составила 25 213,1 м², коечная мощность — 130 круглосуточных коек, плановая мощность — более 4000 родов в год.

На сегодняшний день медицинская помощь женщинам оказывается в 80 женских консультациях, 47 учреждениях родовспоможения (рис. 1).

Рис. 1. Структура трехуровневой системы родовспоможения Челябинской области.

По данным анализа показатей работы трехуровневой системы родовспоможения в Челябинской области можно констатировать, что количество родов в учреждениях первого уровня в 2018 г. снизилось в 2,8 раза по сравнению с 2013 г. и составило 4% от общего числа родов. Количество родов в акушерских стационарах второго уровня в 2013—2018 гг. остается в пределах 73,8—78,6% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение родов по группам акушерских стационаров Челябинской области в 2013—2018 гг.

Данное обстоятельство объясняется правильной дородовой маршрутизацией беременных, относящихся к группе высокого риска по материнской и перинатальной смертности, в учреждения родовспоможения 2-й и 3-й группы.

Доля преждевременных родов в акушерских стационарах первого уровня снизилась в 2,8 раза и на протяжении 4 лет остается в диапазоне 1,7—2,6% (рис. 3). При этом доля преждевременных родов, которые проходят в акушерских стационарах второго уровня, снизилась на 26,9% (с 77,7% в 2013 г. до 50,8% в 2018 г.), что связано со своевременной перегоспитализацией беременных группы высокого риска по преждевременным родам в акушерские стационары третьего уровня родовспоможения. Этим же объясняется и снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в учреждениях родовспоможения второго уровня.

Рис. 3. Доля преждевременных родов в акушерских стационарах первой, второй и третьей группы в Челябинской области в 2013—2018 гг.

При этом доля преждевременных родов, которые проходят в акушерских стационарах третьего уровня, постоянно увеличивается. Так, если в 2013 г. их доля составляла 17,5%, то в 2018 г. — 47,5%, что в 2,7 раза выше (см. рис. 3). Данная ситуация свидетельствует о правильной маршрутизации и оказании помощи беременным женщинам группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности на более высоком, третьем уровне.

Показатель перинатальной смертности (рис. 4) в учреждениях 1-й группы составил в 2018 г. 7,5⁰/₀₀, что ниже аналогичного показателя 2013 г., однако выше показателей 2014—2015 г., за счет увеличения мертворождаемости (рис. 5). При этом наблюдалось снижение показателя ранней неонатальной смертности (рис. 6). Показатель перинатальной смертности в учреждениях 2-й группы составил в 2018 г. 7,2⁰/₀₀, что ниже аналогичного показателя 2013 г. в 1,4 раза (см. рис. 4).

Рис. 4. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах 1-й, 2-й и 3-й группы в Челябинской области в 2013—2018 гг.

В трехуровневой системе службы родовспоможения Челябинской области показатель мертворождаемости вырос с 5,7 до 7,5⁰/₀₀ (см. рис. 5).

Рис. 5. Динамика мертворождаемости в акушерских стационарах 1-й, 2-й и 3-й группы в Челябинской области в 2013—2018 гг.

Увеличение показателя мертворождаемости можно объяснить снижением общего количества родов в акушерских стационарах первого уровня, а также тем, что большинство беременных не состояли на диспансерном учете в женской консультации, не были обследованы и поступали на роды по экстренным показаниям (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) уже с антенатальной гибелью плода.

Показатель мертворождаемости в учреждениях родовспоможения второго уровня с 2013 по 2018 г. снизился с 7,5 до 6,2⁰/₀₀ (см. рис. 5).

Показатель ранней неонатальной смертности снизился в 2,4 раза за анализируемый период (см. рис. 6).

Рис. 6. Динамика ранней неонатальной смертности в акушерских стационарах 1-й, 2-й и 3-й группы в Челябинской области в 2013—2018 гг.

Количество родов в акушерских стационарах третьего уровня в течение 2013—2018 выросло. Если в 2014 г. этот показатель составлял 12,4% от общего числа родов по области, то в 2018 г. он увеличился на 9,7% и составил 22,1% (см. рис. 2).

Показатель перинатальной смертности в учреждениях 3-й группы в 2017 г. составил 11,3⁰/₀₀, что ниже аналогичного уровня 2016 г. на 2,9⁰/₀₀, однако выше уровня 2013 г. на 1,3⁰/₀₀ (см. рис. 4). При этом показатель ранней неонатальной смертности за анализируемый период снизился в 1,6 раза (см. рис. 6).

Показатель мертворождаемости в учреждениях родовспоможения третьего уровня с 2013 по 2018 г. вырос в 2,1 раза (см. рис. 5).

С целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи и обеспечения контроля за пациентками группы риска по материнской и перинатальной патологии в 2017 г. на территории Челябинской области стартовал пилотный проект «Мониторинг родовспоможения». В проект вошли 3 учреждения: Областной перинатальный центр, ГКБ № 6 и ЦРБ «с. Еткуль». Центр мониторинга беременных женщин, обратившихся в медицинские организации, был организован на базе организационно-методического отдела Областного перинатального центра. Для автоматизации работы Центр мониторинга использовал модуль «Мониторинг родовспоможения» в составе региональной медицинской информационной системы Челябинской области. Особенностью программы «Мониторинг родовспоможения» является не только выделение групп риска по материнской и перинатальной патологии, в основе которой лежат факторы риска, а также использование предложенной нами модели прогнозирования преждевременных родов и перинатальных потерь с использованием доступных характеристик беременных женщин с ранних сроков беременности с умеренными показателями диагностической значимости [26].

Центр мониторинга предназначен для проведения курации беременных женщин, обратившихся в медицинские учреждения, от момента первого обращения в женскую консультацию до родоразрешения, формирования группы риска по материнской и перинатальной патологии, преждевременным родам и для контроля маршрутизации в учреждения родовспоможения с указанием исхода беременности.

Основная цель работы Центра мониторинга — контроль уровня материнской, перинатальной и младенческой смертности, уровня заболеваемости рожениц, родильниц и новорожденных, уровня инвалидности новорожденных региона. Основные задачи Центра — выявление пациенток с высокой степенью перинатального риска невынашивания беременности, контроль выполнения плана ведения беременности, плана обследования и лечения в зависимости от срока после установления диагноза на основании порядка, стандартов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи, а также контроль маршрутизации беременных в соответствии с их группой риска.

Заключение

Стратегия службы родовспоможения должна строиться на двух принципах: выделение групп высокого риска по материнской и перинатальной патологии и обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи.

Формирование и функционирование трехуровневой системы в службе родовспоможения Челябинской области, а также «Мониторинга родовспоможения», несмотря на стабильный показатель преждевременных родов в течение 5 лет (5,6—5,8%), позволили снизить перинатальную смертность с 10⁰/₀₀ в 2013 г. до 8,1⁰/₀₀ в 2018 г., раннюю неонатальную смертность с 3,3 до 2,6⁰/₀₀ и мертворождаемость с 7,0 до 6,5⁰/₀₀ соответственно. В 2018 г. более 80% детей с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела родились в учреждениях 3-й группы и межрайонных перинатальных центрах.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.Ф. Долгушина, М.Г. Москвичева; сбор и обработка материала — И.В. Бойко, Ю.А. Семенов; статистическая обработка — В.С. Чулков; написание текста — Ю.А. Семенов; редактирование — В.Ф. Долгушина, М.Г. Москвичева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.