Одним из важных аспектов работы врача-кардиолога является оценка риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Именно на основании определенного риска предпринимаются различные тактики ведения пациентов и схемы медикаментозной терапии [1]. Кроме того, огромную важность представляет выявление бессимптомных поражений коронарных артерий, поскольку, несмотря на отсутствие симптомов, наличие и степень необструктивной ишемической болезни сердца (ИБС) связаны с худшим прогнозом [2].

Стратегия стратификации сердечно-сосудистого риска

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, оценка сердечно-сосудистых рисков рекомендована всем пациентам с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых катастроф, семейной гиперлипидемией, а также курящих, имеющих повышенное артериальное давление, сахарный диабет, повышенный уровень липидов в крови. Кроме того, рассматривается возможность оценки риска у всех мужчин старше 40 и женщин старше 50 лет [3]. В новых рекомендациях Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) по сердечно-сосудистой профилактике оценка рисков рекомендована всем бессимптомным пациентам в возрасте от 40 до 79 лет [4]. Стартовыми инструментами диагностики являются шкалы оценки риска ССО, наиболее распространенными из которых являются SCORE, шкала оценки риска ACC/AHA, шкала Framingham, а также ряд других [3, 4].

Существует множество способов стратификации сердечно-сосудистых рисков, однако в их точности и применимости к тем или иным группам пациентов имеются значительные различия [5—7]. Так, показания к холестеринснижающей терапии у пациентов со средним риском ССО различаются в рекомендациях разных профильных сообществ в разных странах, и единого мнения по этому вопросу нет [7].

Значение методов визуализации коронарного русла в стратификации риска ССО

Использование методов визуализации сердца, в том числе мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), позволяет персонифицировать подход к оценке сердечно-сосудистого риска и началу первичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф.

В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к применению высокотехнологичных методов прямого выявления атеросклеротического поражения коронарного русла, и сегодня они все активнее используются в клинической практике. Неинвазивная оценка состояния коронарного русла, в частности, коронарный кальциевый индекс (ККИ) и мультиспиральная КТ коронарных артерий (КТ-КА), позволяет непосредственно визуализировать коронарный атеросклероз. Наличие, степень и тяжесть коронарного атеросклероза, по данным этих исследований, у бессимптомных пациентов обеспечивают дополнительную детальную прогностическую информацию для пациентов, выходящих «за пределы» оценки посредством шкал [8]. Оценка ККИ — это быстрый вариант бесконтрастной КТ сердца, использующийся для выявления кальцификации коронарных артерий. Кальцификат определяется как область (1 мм²), обладающая рентгеновской плотностью от 130 единиц Хаунсфилда (HU) [6]. Тяжесть кальцификации коронарных артерий традиционно определяется по шкале Агатсона.

Анализ популяционных инструментов оценки риска ССО (шкал) в исследовании MESA показал переоценку сердечно-сосудистых рисков в 37—154% у мужчин и 8—67% у женщин, однако в некоторых случаях, наоборот, риск был недооценен [9]. Традиционные способы оценки риска ССО значимо зависят от возраста, пола и этнической принадлежности. Включение ККИ в оценку риска заметно снижает влияние этих демографических факторов риска. Это объясняется тем, что ККИ аккумулирует измеренные (и неизмеренные) факторы риска в течение жизни человека до момента исследования. Таким образом, оценка ККИ приводит к индивидуализации риска и позволяет избежать сценариев, когда, например, все мужчины старше определенного возраста считаются подверженными высокому риску, исходя только из их хронологического возраста. В исследовании MESA был предложен собственный калькулятор рисков ССО, учитывающий ККИ, что приводило к значительным улучшениям прогнозирования рисков (p<0,0001) [10]. A. Alashi и соавт. [11] также указывают на то, что для оценки рисков ССО в рамках первичной профилактики использование шкалы ACC/AHA приводило к недооценке, а шкалы риска Рейнольдса — к переоценке 10-летнего риска развития ССО по сравнению с MESA-CAC.

Единственным неинвазивным методом визуализации коронарного русла, доступным в рутинной клинической практике, является мультиспиральная КТ-КА [12]. КТ-КА позволяет оценить не только объем поражения (степень выраженности и протяженность стеноза), но и непосредственную структуру атеросклеротической бляшки, в том числе определять «нестабильные» (эрозированные, поврежденные) поражения при достаточном качестве изображения [13].

Признаками нестабильности атеросклеротической бляшки являются: большой объем бляшки, стеноз более 75%, неровный внутренний контур бляшки, сниженная плотность бляшки (<30 HU), включения микрокальцинатов, индекс ремоделирования сосуда более 1,1, разрыв бляшки, наличие тромботического компонента [14].

Использование оценки ККИ в клинической практике

В европейских клинических рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016) отмечена возможность использования технологий МСКТ с оценкой ККИ в качестве маркера сердечно-сосудистого риска у пациентов с риском от 5 до 10% по шкале SCORE [3]. Этот метод может быть рассмотрен и для диагностики ИБС у бессимптомных пациентов с целью более точной оценки сердечно-сосудистых рисков (IIb, C) согласно рекомендациям ESC по хроническому коронарному синдрому (2019) [15].

Рекомендации ACC/AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2019) дают более развернутое описание применения этого метода в клинической практике. Так, измерение ККИ рекомендовано (IIa, B-NR) для взрослых пациентов промежуточного 10-летнего риска ССО, а также для пациентов с «пограничным» риском для определения тактики лечения. У этих пациентов измерение ККИ может реклассифицировать риск как в большую, особенно если ККИ ≥100 единиц по шкале Агатстона (AU), так и в меньшую сторону, если КИ=0, у значительной части пациентов [4]. В рекомендациях CCS также уделяется внимание КТ-методам диагностики коронарных артерий, при этом отмечается, что отсутствие кальцификации коронарных артерий не исключает атеросклеротического поражения, в то время как выраженная кальцификация не означает наличия значимых стенозов. Исходя из этого, канадские эксперты отдают предпочтение именно КТ-КА, особенно у пациентов с низким и промежуточным претестовым риском ИБС [16]. Более низкую специфичность ККИ по сравнению с КТ-КА в группах пациентов с низким и высоким риском ССО отмечают и эксперты NICE [17].

Оценка ККИ, как и КТ-КА являются независимым предиктором ССО, однако клинические применения этих методов различаются. Как уже говорилось выше, ККИ используется в основном у бессимптомных пациентов промежуточного риска ССО.

Нулевой ККИ указывает на низкую вероятность гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [18], однако не исключает наличие «мягких» бляшек у бессимптомных пациентов молодого возраста. Соответственно, риск ССО можно считать очень низким, он составляет около 1% в год (или 2—5 случаев на 1000 пациенто-лет) [19]. При этом показатель свыше 100 единиц по шкале Агатсона указывает на примерно 10% 10-летний риск развития ССО [8]. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний относят к группе высокого риска пациентов с ККИ >300 единиц шкале Агатсона [3].

Единой общепризнанной группировки пациентов по ККИ нет. Чаще всего рассматриваются группы пациентов с ККИ, равным 0, 1—99, 100—399, 400—999, при этом риски ССО проградиентно возрастают с увеличением ККИ [20]. До настоящего времени нет окончательного консенсуса в отношении степени риска у пациентов с ККИ от 1 до 100, использование порога (выше 100 или выше 300) может приводить к недооценке рисков ССО, особенно у симптомных или бессимптомных пациентов, изначально находящихся в группе высокого риска [13]. К пациентам с низким, но ненулевым ККИ сегодня приковано внимание многих исследователей. Это связано с тем, что позитивный ККИ позволяет доказать принципиальный факт развития коронарного атеросклероза, что создает предпосылки для назначения профилактической фармакотерапии даже у пациентов с низким риском ССО по данным различных шкал. Пациенты с ККИ >1000 составляют относительно небольшую часть от общей популяции (порядка 4%), но рассматриваются как особая группа со сверхвысокой кальцфикацией коронарных артерий, поскольку риски ССО и смерти у этих пациентов значительно выше [21].

Несмотря на высокую диагностическую значимость, оценка ККИ практически не дает корректного представления о состоянии коронарного русла. Так, в исследовании A. Dimitriu-Leen и соавт. [22] в группе пациентов с ККИ=0 у 35,5% при последующем исследовании обнаруживались стенозы коронарных артерий более 30%, а у 9% пациентов уровень стенозирования превышал 50%. Кроме того, авторы отметили, что в исследуемой группе пациентов (с высоким риском ССО, сахарным диабетом без ангинозных болей), кроме артериальной гипертензии, другие «традиционные» факторы риска не имели ассоциации с более высокой частотой выявления коронарного атеросклероза.

Преимущества и рациональное использование КТ-коронарографии в клинической практике

Как правило, КТ-КА используется у симптомных пациентов с подозрением на ИБС, у которых обструктивная ИБС не может быть исключена только клинической оценкой (I, B), что нашло отражение в новых рекомендациях ESC по хроническому коронарному синдрому (2019). Кроме того, оценка рисков с использованием КТ-КА, наряду со стресс-методами визуализации, рекомендуется для выявления предполагаемой или недавно диагностированной ИБС (I, B) [15]. Она имеет высокое прогностическое значение, а также может использоваться для дифференциальной диагностики стенозов коронарной артерии высокой степени и обструктивного поражения в отличие от стресс-тестов [8]. При этом использование КТ было более эффективным, чем оценка толщины комплекса интима—медиа с помощью ультразвукового исследования [6]. У пациентов с сахарным диабетом и высоким риском ССО проведение КТ-КА показало высокую прогностическую значимость без зависимости от симптомности ИБС [23]. В исследовании M. Jordan и соавт. [24] отмечалась потенциальная польза КТ-КА для пациентов с семейной гиперхолестеринемией в качестве альтернативы селективной коронароангиографии.

В исследованиях с использованием 64-срезовых томографов у пациентов промежуточного риска в 11,1% случаев выявлялись мягкие атеросклеротические бляшки при ККИ=0. Также, у 21,9% бессимптомных пациентов с низким промежуточным риском КТ-КА позволила определить клинически значимые стенозы коронарных артерий (>50%) [25]. Аналогичные данные приводят J. van Werkhoven и соавт. [26], описывая признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий у 20% пациентов с ККИ=0, при этом значимые стенозы выявлялись у 4%. Авторы указывают на превосходящую прогностическую значимость КТ-КА по сравнению с ККИ, поскольку последний метод не описывает тяжесть стенозов и структуру бляшки.

Использование 64-срезовых томографов изучено хорошо, однако из-за узкого детектора время исследования занимает 6—13 с, что приводит к возникновению артефактов движения и снижает качество визуализации. Современные томографы (320, 512, 640 срезов) из-за наличия широкого детектора позволяют провести исследование за время одного сердечного сокращения и не требуют движения стола [27, 28].

Использование КТ-КА для реклассификации рисков ССО у бессимптомных пациентов до настоящего времени было исследовано менее интенсивно, чем оценка ККИ. Тем не менее уже накапливаются данные, указывающие на дополнительную прогностическую значимость КТ-КА. Японские исследователи K. Takamura и соавт. [29] провели сравнительный анализ прогностического значения оценки характеристик атеросклеротической бляшки (рентгенологическая плотность, «кольцевое контрастирование», наличие точечных микрокальцинатов) и ремоделирования коронарных артерий и рисков ССО по данным ККИ и шкалы Framingham. В результате КТ-КА с определением «нестабильных» бляшек показала независимую высокую прогностическую значимость в определении рисков ССО. Применение этого метода для рестратификации рисков у бессимптомных пациентов привело к значительно более эффективной профилактике и лечению ишемических событий. В проспективном исследовании T. Finck и соавт. [30] оценивалась долгосрочная (10-летняя) прогностическая значимость КТ-КА. Пациенты с отсутствием значимого поражения коронарных артерий закономерно имели низкую частоту ССО (0,04%). Стратификация риска ССО по результатам КТ-КА позволила разграничить явно расходящиеся прогностические группы риска пациентов и реклассифицировать примерно 2/3 (68%; p<0,0001) из них, что привело к существенному сокращению группы промежуточного риска (от 74 до 15%) в пользу группы низкого риска (от 20 до 83%).

Британские специалисты NICE отказались от концепции «претестовой вероятности ИБС» и рекомендуют всем пациентам с болями в груди и подозрением на ИБС проводить КТ-КА [31].

Основными показаниями к КТ-коронарграфии являются [31, 32]:

— скрининг бессимптомных пациентов со средним риском развития ИБС, или даже с низкой вероятностью в ситуациях, когда есть основания полагать, что риск был недооценен ввиду несовершенства шкал, учитывающих далеко не все факторы риска ИБС;

— кардиалгия при отрицательных или сомнительных нагрузочных тестах;

— нетипичные боли в грудной клетке у больных после ангиопластики коронарных артерий;

— оценка проходимости шунтов и стентов;

— диагностика врожденных аномалий и аневризм коронарных артерий.

Основными противопоказаниями к КТ-коронарографии являются: аллергическая реакция на йод, существенное снижение скорости клубочковой фильтрации, беременность (возможно выполнение исследования по жизненным показаниям при оценке соотношения риск/польза).

К ограничениям КТ-КА относят общее тяжелое состояние пациента, высокий индекс массы тела, клаустрофобию, выраженный кальциноз коронарных артерий. Кроме того, использование метода ограничивает его относительно высокая стоимость.

Еще одним фактором, «тормозящим» активное клиническое применение КТ-КА, является отсутствие широкого использования всех диагностических возможностей метода в рутинном протоколировании результатов исследования. Классической радиологической классификацией атеросклеротических поражений коронарных артерий является система CAD-RADS (Coronary Artery Disease — Reporting and Data system), однако в реальной клинической практике эта система используется не всегда. CAD-RADS — система описания, обработки и стандартизации данных КТ-коронарографии с целью обеспечения оптимальной тактики ведения пациента при патологии коронарного русла. Градация CAD-RADS варьирует от 0 до 5 (см. рисунок, таблицу).

Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий по системе CAD-RADS.

CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; КА — коронарные артерии; ЛКА — левая коронарная артерия.

Тактика ведения пациента в зависимости от тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий по системе CAD-RADS

Примечание. CAD-RADS — Coronary Artery Disease — Reporting and Data system; ССО — сердечно-сосудистые осложнения; КАГ — коронароангиография.

Несмотря на очевидную прогностическую значимость, такой способ оценки не учитывает важные дополнительные параметры атеросклеротических бляшек, в частности, структуру бляшки. Современные томографы нового поколения позволяют достаточно точно оценить индивидуальные особенности риска ССО у пациентов. При этом, по данным M. Hoffmann и соавт. [33], у большинства пациентов, проходящих КТ-КА, выявляется необструктивная ИБС (со стенозированием менее 50%), а использование только CAD-RADS может приводить к переоценке или недооценке рисков ССО.

Заключение

Таким образом, метод КТ-коронарографии является высоко информативным для оценки сердечно-сосудистых рисков и может быть рекомендован всем пациентам с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых катастроф, семейной гиперлипидемией, а также курящих, имеющих повышенное артериальное давление, сахарный диабет, повышенный уровень липидов в крови.

В настоящее время кардинально изменяется подход к оценке риска и профилактике ССО: на смену различным калькуляторам и шкалам приходят прямые методы визуализации сосудистого русла, позволяющие дать точные ответ на вопросы «развился ли у конкретного пациента атеросклероз» и «насколько он выражен».

Оценка ККИ и КТ-коронарография могут быть особенно полезны в ситуациях, когда для принятия решения об инициации у бессимптомного пациента профилактической фармакотерапии необходимо уточнение степени риска ССО. Применение этих методов позволяет провести реклассификацию риска и принять верное решение в отношении тактики ведения пациентов.

Участие авторов: руководитель проекта — Ф.Ю. Копылов; концепция научной работы — А.Н. Рожков, Д.Ю. Щекочихин, Ф.Ю. Копылов; сбор и обработка материала — А.Н. Рожков, Е.С. Тебенькова, Д.Г. Гогниева; подбор графического материала — Е.С. Тебенькова; написание текста — А.Н. Рожков, Я.И. Ашихмин, Д.Ю. Щекочихин; редактирование — Е.А. Сыркина, А.С. Аксельрод, Ф.Ю. Копылов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.