Введение
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется повышенной реактивностью нижних дыхательных путей, обычно ведущей к обратимому ограничению потока воздуха [1].
Во всем мире наблюдается рост распространенности БА, которая в настоящее время регистрируется, по некоторым оценкам, у 300 млн человек, а к 2025 г. предполагается увеличение числа пациентов с БА до 100 млн [2]. В РФ также наблюдается тенденция к увеличению распространенности БА [3]. Несмотря на то что генетические и средовые факторы играют основную роль в развитии БА, столь быстрый рост распространенности заболевания нельзя объяснить действием только лишь вышеуказанных факторов [4]. Исследования показывают тесную связь роста распространенности БА с изменением окружающей среды (урбанизацией), образом жизни и развитием ожирения [5, 6]. Избыточное потребление калорий, пища, бедная питательными веществами, и низкий уровень физической активности связаны с ухудшением контроля БА, снижением качества жизни (КЖ) и увеличением обращаемости за медицинской помощью [7—11]. Ключевой вопрос для клиницистов заключается в том, может ли изменение рациона обеспечить преимущества пациентам с БА в рутинной клинической практике и способствовать профилактике обострений.
Цель настоящей работы — обобщение имеющихся данных литературы о влиянии различных продуктов питания на течение БА.
Материал и методы
Поиск опубликованных данных проводился в электронных базах Medline (PubMed) и eLibrary. Для поиска англоязычных статей использовались ключевые слова «asthma», «diet», «obesity», для поиска русскоязычных статей — ключевые слова «бронхиальная астма», «питание», «диета», «ожирение».
Оценка приемлемости англоязычных оригинальных источников осуществлялась в несколько этапов: просматривались заголовки, аннотации и полнотекстовые статьи. Кроме того, применялся дополнительный поиск ссылок из документов.
Публикации отдельных наблюдений, исследования на животных, а также статьи, в которых были приведены предварительные результаты исследования или дублировались результаты исследований, были исключены из анализа.
Результаты
Изменения рациона при БА
В настоящее время исследования в сфере питания и клинические рекомендации по профилактике и контролю хронических заболеваний все больше внимания уделяют здоровому питанию и изменению образа жизни. В отношении сердечно-сосудистой патологии существуют доказательные данные, касающиеся изменения характера питания [12]. Диетические рекомендации для взрослых пациентов с БА в настоящее время только зарождаются [13—15].
Питание и воспаление при БА
Системное воспаление
У пациентов с БА системное воспаление может индуцироваться секрецией провоспалительных цитокинов клетками локального воспаления — эозинофилами, нейтрофилами, макрофагами и Т-лимфоцитами [16]. Системное воспаление может наблюдаться при БА, особенно в случае нейтрофильного фенотипа воспаления [17, 18], и связано с ухудшением исходов, включая ухудшение функции легких [19], повышение частоты обострений [20, 21] и увеличение воспаления в дыхательных путях [17, 22]. Рацион питания влияет на системное воспаление. Считается, что так называемая западная диета способствует созданию провоспалительной среды в результате воздействия таких факторов, как недостаток антиоксидантов, что приводит к повышению чувствительности организма к оксидантному стрессу, избыток насыщенных жирных кислот, что может вести к активации врожденного иммунитета за счет активации Toll-подобного рецептора 4 (TLR4), стимулирующего воспалительных каскад NFκB [23, 24]. Средиземноморская диета способствует созданию противовоспалительной среды [25, 26] за счет содержания питательных веществ с противовоспалительным действием, таких как полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), мононенасыщенные жирные кислоты, омега-3-ПНЖК и антиоксиданты [25, 26]. Эти противовоспалительные эффекты были подтверждены в ходе недавно проведенного метаанализа, продемонстрировавшего значительное снижение уровня С-реактивного белка (СРБ), ИЛ-6 и молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) у здоровых, соблюдающих средиземноморскую диету [27].
Воспаление дыхательных путей
Хроническое воспаление дыхательных путей — ключевой компонент БА [28], на который можно воздействовать коррекцией диеты [29—33]. Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием жиров, характерная черта западной диеты, может способствовать усилению воспаления дыхательных путей. Употребление смешанной пищи с высоким содержанием жиров вызывает увеличение уровня нейтрофилов в мокроте через 4 ч после приема пищи у пациентов с БА [29]; также наблюдается активация различных генов, участвующих в «процессах иммунной системы», таких как TLR4, указывая на усиление воспалительного процесса в дыхательных путях [33]. Снижение потребления с пищей насыщенных жирных кислот связано с уменьшением нейтрофильного воспаления дыхательных путей у пациентов с БА [34]. У взрослых пациентов с тяжелой формой БА более высокое содержание в рационе жиров и низким употреблением клетчатки связано с усилением эозинофильного воспаления дыхательных путей [31]. Напротив, употребление в пищу фруктов и овощей за счет содержащихся в них антиоксидантов может приводить к уменьшению интенсивности воспаления дыхательных путей [30, 32]. Потребление в пищу фруктов и овощей демонстрирует обратную корреляцию с уровнем ИЛ-8 в лаваже носовой полости у детей с БА [32]. У взрослых пациентов с БА употребление в пищу томатного сока, содержащего высокую концентрацию антиоксиданта ликопина, приводило к снижению притока нейтрофилов в ткани дыхательных путей, а также к снижению активности эластазы нейтрофилов в мокроте уже через 7 сут [30]. Взаимосвязь между системным воспалением и воспалением дыхательных путей, вызванным особенностями рациона, остается до конца неизученной.
Питание и контроль симптомов при БА
В соответствии с Глобальной инициативой по БА (GINA) контроль симптомов при БА делят на две сферы — контроль симптомов и риск развития неблагоприятных исходов в будущем (таких, как обострения или ухудшение легочной функции) [35]. Помимо традиционных подходов к фармакотерапии БА, для улучшения контроля заболевания рекомендуют модернизацию образа жизни (включая увеличение физической активности, избегание воздействия аллергенов, отказ от курения). В соответствии с отчетом GINA, здоровое питание с высоким содержанием фруктов и овощей рекомендовано пациентам с БА в связи с общей пользой для здоровья [35]. Однако результаты исследований позволяют предполагать, что диета, помимо общей пользы для здоровья, может играть роль в улучшении течения заболевания.
Фрукты и овощи
В исследовании случай—контроль [36] было продемонстрировано, что высокий уровень приверженности традиционной средиземноморской диете повышает вероятность хорошего контроля БА. В рамках рандомизированного клинического исследования (РКИ) [37], включавшего 38 пациентов, не было обнаружено значимого влияния многократных консультаций с диетологом на течение БА, несмотря на увеличение приверженности средиземноморской диете. С другой стороны, потребление в пищу большого количества сырых овощей (более 5 единиц в неделю) и фруктов (особенно цитрусовых) связано с более эффективным контролем БА [38, 39]. Как показали результаты РКИ [40], потребление пациентами в пищу большого количества фруктов и овощей (более 5 порций овощей и 2 порций фруктов в сутки в течение 14 нед) было связано с меньшим числом обострений и улучшением контроля БА, по сравнению с группой с низким потреблением фруктов и овощей (менее 5 порций овощей и 2 порций фруктов в сутки). Таким образом, современные исследования указывают, что употребление в пищу фруктов и овощей может оказывать положительное влияние на течение БА у взрослых пациентов. Целесообразно рекомендовать пациентам с БА увеличивать содержание фруктов и овощей в рационе.
Витамины и биологически активные добавки
В настоящее время недостаточно данных, свидетельствующих о пользе влияния отдельных антиоксидантов на БА. Несмотря на то что дефицит фолатов, по-видимому, связан со значимым увеличением количества эпизодов одышки у взрослых пациентов [41], влияние пищевых добавок с фолатами на контроль БА остается неизученным. РКИ не продемонстрировали значимого влияния добавления в рацион витаминов C, D или E [42, 43], несмотря на положительное влияние на другие показатели исхода при БА. В ходе открытого исследования комбинация витаминов A, B6, C и E, рыбьего жира, кальция, цинка и селена приводила к улучшению контроля БА и связанного со здоровьем КЖ к моменту окончания периода исследования [44]. Прием рыбьего жира не оказывал значимого влияния на контроль БА у взрослых пациентов [45]. В то же время прием препарата EFF1009 (медицинская пищевая эмульсии, содержащая гликопротеин L и эйкозапантаеновую кислоту) был связан с улучшением КЖ и контроля БА, а также снижением потребления препаратов для экстренного купирования симптомов [46, 47].
Западная диета
Многочисленные исследования демонстрируют, что западная диета оказывает неблагоприятное влияние на БА [48—50]. Частое употребление в пищу пиццы/соленых пирогов, десертов и соленого мяса связано с повышением риска частых обострений БА (ОШ 1,79, 95% ДИ 1,11—3,73) [48]. Проведенное во Франции проспективное исследование показало ассоциацию употребления засоленного мяса с утяжелением симптомов БА [49]. Также была обнаружена связь между скоростью употребления пищи и одышкой [50].
Диета и функция легких у пациентов с БА
Фрукты и овощи
Средиземноморская диета положительно влияет на функцию легких у взрослых пациентов с БА [32, 36, 37, 51]. В ходе РКИ, включавшего взрослых пациентов с БА, употребление в пищу большого количества фруктов и овощей (более 5 порций) в течение 14 сут привело к улучшению объема форсированного вдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в то время как у пациентов, употреблявших овощи и фрукты в меньшем количестве, изменений данных показателей отмечено не было [40]. В ходе одномоментного поперечного исследования было выявлено, что в рацион взрослых пациентов с тяжелым течением БА входит меньше клетчатки, чем у здоровых добровольцев, что обнаруживало связь со снижением функции легких [31]. По данным другого одномоментного поперечного исследования, генистеин сои оказывает положительное влияние на функцию легких [52], хотя в рамках РКИ пищевые добавки с изофлавонами сои на нее не влияли [53].
Витамины
Употребление в пищу добавок с витамином B не оказывало действия на функцию легких у пациентов с БА [41]. Проведенный метаанализ наблюдательных исследований показал очень слабое положительное влияние пищевых добавок с витамином С на ОФВ1 у взрослых пациентов с БА [54]. Как у взрослых, так и у детей с БА употребление в пищу добавок с витамином D не оказывало положительного действия на функцию легких.
Мясо
Употребление в пищу красного мяса связано с провоспалительным статусом. Биологические механизмы, которые объясняют взаимосвязь между употреблением в пищу красного мяса и высоким риском воспаления, до конца не изучены [55], и данные посвященных этой теме исследований противоречивы [56].
В ходе проведенного в Европе исследования употребление в пищу большого количества мяса и картофеля не оказывало влияния на легочную функцию у взрослых пациентов с БА [57]. В то же время однократный прием пищи с высоким содержанием жиров негативно действовал на ОФВ1 после приема бронходилататоров у взрослых пациентов с БА [29].
Результаты рандомизированных контролируемых исследований
В настоящее время проведено 3 пилотных РКИ, оценивавших влияние режима питания на течение БА у взрослых (см. таблицу). L. Wood и соавт. [40] осуществили сравнение диет с высоким и низким содержанием антиоксидантов в течение 14 сут у взрослых пациентов со стабильным течением БА, затем участники получали плацебо или экстракт помидоров в течение 14 нед. Несмотря на методологические ограничения (небольшая продолжительность и высокий уровень отсева участников — 42%), исследование впервые продемонстрировало, что диета с низким содержанием антиоксидантов может приводить к уменьшению ОФВ1 (p=0,01) и ФЖЕЛ (p=0,02), а также к увеличению риска обострения БА в 2,26 раза. Авторы пришли к заключению, что всесторонняя коррекция диеты добавлением овощей и фруктов является более важной для контроля БА, чем изолированное введение в рацион антиоксидантов [40].
Результаты РКИ, изучающих влияние диеты на течение БА
| Автор, год | Страна | Группы | Длительность наблюдения | Результат | ||
| связан с БА | связан с образом жизни | связан с механизмом | ||||
| L. Wood и соавт. (2012) [40] | Австралия | Группы высокого и низкое содержания антиоксидантов (АО) в продуктах. В дальнейшем назначено плацебо и экстракт помидоров соответственно (n=46 и 91) | 14 нед | Изменение времени до первого обострения на фоне диеты с высоким содержанием АО и низким содержанием АО (p<0,05). Изменение частоты обострений БА на 19,6% на фоне диеты с высоким содержанием АО по сравнению с 27,5% на фоне диеты с низким содержанием АО; на фоне диеты с низким содержанием АО риск обострения была в 2,26 раза выше, чем на фоне диеты с высоким содержанием АО. Изменение балла по шкале ACQ на фоне диеты с высоким содержанием АО (–0,1) по сравнению с диетой с низким содержанием АО (0,00) | Нет данных | Отсутствие статистически значимых изменений содержания нейтрофилов в мокроте (%). Снижение ОФВ1 на фоне диеты с низким содержанием АО через 14 сут по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). Отсутствие статистически значимых различий по исходам на фоне приема помидоров в пищу |
| P. Sexton и соавт. (2013) [37] | Новая Зеландия | Активное вмешательство (HI): соблюдение средиземноморской диеты, 5 сессий с диетологом (n=11). Умеренное вмешательство (LI): соблюдение средиземноморской диеты, 1 сессия с диетологом (n=11). Контрольная группа — без вмешательства (n=12) | 12 нед | Клинически значимое изменение (MCID ≥0,5) по шкале AQLQ по разделам симптомов (0,55), эмоций (0,69) и средовых факторов (0,64) в группе HI и разделу средовых факторов (0,71) в группе LI | Среднее изменение приверженности средиземноморской диете составило 6,62 (1,11) в группе HI по сравнению с 0,44 (1,11) в контрольной группе (p<0,001) | Отсутствие значимого улучшения ОФВ1 и ФЖЕЛ |
| J. Ma и соавт. (2016) [58] | США | Основная группа — DASH-диета (n=46). Контрольная группа — без вмешательства (n=44) | 6 мес | Изменение среднего балла по ACQ в группе DASH –0,2 балла (95% ДИ –0,5—0,1). Изменение среднего балла по шкале AQLQ в группе DASH. Общий средний балл 0,4 (95% ДИ 0,0—0,8). Средний балл по отдельным разделам: симптомы 0,5 (95% ДИ 0,0—0,9), средовые факторы 0,4 (95% ДИ –0,1—1,0), эмоции 0,4 (95% ДИ –0,2—0,9) и активность 0,3 (95% ДИ 0,0—0,7) | Изменение среднего балла по DASH в группе DASH составил 0,8 (95% ДИ 0,2—1,5). Изменение средней массы –0,1 кг (95% ДИ –1,8—1,5) | Отсутствие значимого улучшения ОФВ1 и ФЖЕЛ |
Примечание. АО — антиоксидант; ДИ — доверительный интервал; ОФВ1 — объем форсированного вдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
P. Sexton и соавт. [37] провели исследование внедрения средиземноморской диеты под контролем диетолога по сравнению с контрольной группой в выборке из 38 взрослых пациентов с БА. Выявлены клинически значимые изменения (MCID ≥0,5) по нескольким субдоменам анкеты КЖ у пациентов, соблюдающих назначенную диету (симптомы, эмоциональное состояние, средовые факторы), однако полученные различия между вмешательствами не достигли статистической значимости [37].
J. Ma и соавт. [58] изучали поведенческое вмешательство, направленное на соблюдение диеты DASH, в течение 6 мес у пациентов с неконтролируемой персистирующей БА. Это пилотное РКИ, разработанное для коррекции массы тела, обеспечило значительное улучшение качества рациона (чистое увеличение значения DASH на 0,8 балла), контроля БА (чистое снижение по ACQ на 0,2 балла) и связанного с БА КЖ (чистое увеличение общего балла по AQLQ на 0,4 балла) по сравнению с традиционным подходом [58]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что вмешательства, направленные на улучшение рациона и режима питания, могут оказывать терапевтический эффект у взрослых пациентов с неконтролируемой БА.
Питание и эффективность бронходилататоров
Качество питания может влиять на контроль БА за счет улучшения физиологической реакции на лекарственные препараты и активации метаболических эффектов. Пища с высоким содержанием жиров снижает реакцию на бронходилататоры у пациентов с БА [29]. Лежащие в основе механизмы неизвестны, этот эффект может быть связан с усилением воспалительного процесса в дыхательных путях после приема богатой жирами пищи [29]. Вне зависимости от клеточного механизма, результаты ранее проведенных исследований указывают на то, что изменение рациона (снижение содержания в пище жиров) может повышать чувствительность организма к препаратам-агонистам β-рецепторов. Активация метаболических эффектов связана с высвобождением в кровоток короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК способствуют образованию дендритных клеток в процессе гематопоэза и нарушают способность стимулировать Th2-эффекторные клетки, подавляя аллергическое воспаление в мышиной модели БА [59]. Кроме того, КЦЖК снижают реакцию аллергических эффекторных Т-лимфоцитов, способствуют образованию регуляторных Т-лимфоцитов [60, 61] и снижают активацию NFκB в макрофагах [62]. Результаты этих исследований связывают качество рациона с КЦЖК и изменением врожденного и приобретенного иммунного ответа. Эти данные позволяют предполагать наличие важной связи между особенностями рациона и БА.
Заключение
Таким образом, высокое содержание в рационе фруктов и овощей может оказывать положительное влияние на риск обострений БА и контроль БА. Влияние на контроль БА представляет собой перспективное направление, однако для создания официальных рекомендаций необходимо проведение хорошо спланированных РКИ. Западная диета оказывает негативное влияние на БА, однако уровень доказательности имеющихся данных в настоящее время остается низким. Здоровое питание может являться эффективным способом улучшения исходов БА, однако необходимо проведение дальнейших исследований. Модернизация образа жизни и коррекция диеты в соответствии с основанными на доказательных данных рекомендациями должна включаться в рутинное лечение пациентов с БА для достижения максимальной пользы для здоровья и контроля заболевания.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.А. Дадаева, Г.И. Нуруллина, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — В.А. Дадаева, Д.И. Лебедева; написание текста — В.А. Дадаева, Д.И. Лебедева; редактирование — Г.И. Нуруллина, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.