Введение

Проблема сохранения репродуктивной функции женщины в условиях низкой рождаемости имеет большое медицинское и социальное значение. Так как главным органом репродуктивной системы у женщин является матка, то особенно остро эта проблема стоит у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на этом органе по поводу гинекологических заболеваний, либо после оперативного родоразрешения [1].

Кесарево сечение (КС), проводимое по медицинским показаниям, является эффективным методом снижения материнской (МС) и перинатальной смертности (ПС). Однако в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты КС как в экономически развитых, так и в развивающихся странах, что вызывает озабоченность мирового сообщества. Стремление решить все акушерские вопросы с помощью операций оказалось несостоятельным [2]. Современная частота КС в РФ 30% давно исчерпала все возможные резервы своего влияния на уровни МС и ПС, повысив риск развития осложнений самой операции для беременной и плода [3].

Кроме того, как любое хирургическое вмешательство, КС сочетается с возможностью осложнений как в ближайшем, так и отдаленном периоде, что имеет неблагоприятные последствия. Основным способом сохранения фертильности является профилактика септических послеродовых осложнений. Такая профилактика подразумевает разумное снижение числа КС [4].

С учетом не имеющей тенденции к снижению частоты преждевременных родов (ПР) актуальной остается проблема абдоминального родоразрешения при ПР. В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению преобладают таковые у матери. Наиболее частые из них — кровотечения и преэклампсия. На втором месте стоят показания у плода, общим основанием для которых является снижение родового травматизма незрелого и маловесного плода [5].

В то же время частота КС в группах женщин с ПР, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода или его поперечным положением существенно не влияет на общую частоту КС из-за малочисленности этих групп [6].

Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя целями: снижением ПС, снижением детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как если КС — бережный метод родоразрешения для плода, то для матери, безусловно, является агрессивным [7].

Если в структуре ПС мертворождаемость разделить на анте- и интранатальную гибель плода, то нетрудно заметить, что первая, которая не зависит от метода родоразрешения, в 4—5 раз выше, чем вторая, и на протяжении многих лет не имеет выраженной тенденции к снижению. Снижение ПС, особенно в последние годы, происходит в основном за счет снижения частоты ранней неонатальной гибели новорожденных [8].

Следует отметить, что в части акушерских стационаров невозможно оценить правильность определения показаний к экстренному КС в связи с хаотичностью подходов к определению дозы окситоцина и в принятии решения об экстренном КС при неудачном родоусилении [9].

В современном акушерстве относительные показания к КС необоснованно расширены, а альтернативные методы родоразрешения, в том числе оперативные вагинальные роды, используются редко [10].

Современное акушерство расширяет возможности вагинального родоразрешения беременных с рубцом на матке после КС. Два КС в анамнезе не исключают успеха попытки вагинальных родов. Настойчивое желание женщины родить естественным путем требует уважения и при наличии условий, и в отсутствие противопоказаний должно быть реализовано [11, 12].

Одно из неизбежных последствий необоснованного расширения показаний к КС — увеличение частоты врастания плаценты. К наиболее значимым факторам риска развития указанной патологии относят предшествующие оперативные вмешательства на матке, предлежание плаценты и врастание плаценты в анамнезе [13].

По мнению ряда авторов, одним из главных резервов снижения частоты КС и ПС является запланированное родоразрешение беременных, имеющих высокий риск развития перинатальной и акушерской патологии, и наиболее сильно влияющих на общую частоту КС в клинике. Это женщины с гипертензивными расстройствами при беременности, сахарным диабетом, задержкой внутриутробного развития плода и другими состояниями, от которых зависит благополучие плода. Своевременная диагностика подобных осложнений и родоразрешение с помощью программированных родов снижают не только число КС по экстренным показаниям, но и ПС и распространенность аспирационных синдромов у новорожденных [14].

Каждая четвертая пациентка подвергается оперативному вмешательству неоправданно: эта тактика не снижает перинатальной смертности, тогда как до 15% действительно необходимых КС не выполняется, следовательно, 10% КС можно считать резервом для оптимизации хирургической тактики родоразрешения [15].

В Российской Федерации в последние годы наблюдается снижение МС и ПС, однако одновременно прослеживается устойчивая тенденция к росту частоты абдоминального родоразрешения, которая, по данным ведомственной статистики, в 2021 г. достигла 30,9%.

Для выяснения причин, определяющих частоту КС и поиск эффективных механизмов ее оптимизации, необходим комплекс мероприятий, среди которых одно из первоочередных мест принадлежит выделению (классификации) групп беременных, которые родоразрешаются путем КС. Систематический анализ, проведенный экспертами ВОЗ, показал, что для этой цели наиболее подходит классификация, разработанная М. Робсоном (M. Robson), включающая 10 основных групп [16—18]. Внедрение данной классификации позволяет акушерским стационарам проводить следующее [19]:

— определять и анализировать группы беременных, которые вносят наибольший и наименьший вклад в общую частоту КС;

— сравнивать практику оказания помощи в этих группах в учреждениях, которые имеют лучшие показатели, для внедрения их опыта;

— оценивать эффективность мероприятий, направленных на оптимизацию применения КС;

— оценивать качество оказания медицинской помощи путем анализа результатов родоразрешения в этих группах;

— повышать качество учета данных и осведомленность персонала об их важности, необходимости использования и интерпретации.

В Российской Федерации использование классификации Робсона регламентировано письмом Минздрава России от 19.02.19 №15-4/И/2-1286 «О направлении методического письма по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона, рекомендованной ВОЗ».

Цель исследования — анализ частоты и эффективности кесарева сечения в акушерских стационарах Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России.

Результаты

В медицинских учреждениях, подведомственных ФМБА России, функционируют 24 акушерских стационара, в том числе 5 стационаров 1-го уровня и 19 стационаров 2-го уровня, расположенных в семи федеральных округах РФ и в г. Байконур. Единственный акушерский стационар 3-го уровня в 2020 г. был перепрофилирован в инфекционный стационар для оказания медицинской помощи пациенткам с новой коронавирусной инфекцией.

По данным ведомственной статистики, в 2021 г. в акушерских стационарах ФМБА России выполнено 2496 кесаревых сечений. В акушерских стационарах 1-го уровня выполнено 308 КС (12,3% от числа всех КС), в акушерских стационарах 2-го уровня — 2188 КС (87,7%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение КС по уровням акушерских стационаров

В 2021 г. отмечено уменьшение доли КС в акушерских стационарах 1-го уровня по сравнению с таковой в 2020 г., тем не менее эта доля в 8,8 раза выше, чем в среднем по РФ.

Частота КС в акушерских стационарах ФМБА составила 28,1% от общего числа родов (на 1-м уровне — 30,0%, на 2-м уровне — 27,8%) (табл. 2).

Таблица 2. Частота КС в зависимости от уровня акушерского стационара

Интегральным показателем, позволяющим оценить роль КС в снижении ПС, может служить коэффициент эффективности кесарева сечения (КЭКС) [20], который рассчитывается по формуле:

где частота КС — в % и показатель ПС — в ‰; базовый регион — регион, внутри которого производят расчет (Российская Федерация).

Коэффициент 2,0 и выше считают очень высоким, 1,5—1,9 — высоким, 1—1,4 — средним, 0,5—0,9 — низким, менее 0,5 — очень низким (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициент эффективности кесарева сечения

В зависимости от частоты КС и уровня ПС федеральные округа и города (в части касающейся медицинских учреждений, подведомственных ФМБА) распределились в 2021 г. (по возрастанию КЭКС) следующим образом (КЭКС не рассчитывался для федеральных округов, в которых не было зарегистрировано случаев ПС) (табл. 4).

Таблица 4. Распределение федеральных округов и городов (в части, касающейся медицинских организаций ФМБА России) по значению КЭКС

Примечание. * — в скобках указана оценка КЭКС в соответствии с данными табл. 3: ОВ — очень высокий, С — средний, Н — низкий.

В двух федеральных округах (Центральном и Северо-Кавказском) в 2021 г. не было случаев ПС, частота КС в этих округах не превышала среднюю по РФ.

В трех федеральных округах (Сибирский, Поволжский и Уральский) КЭКС очень высокий за счет низкого уровня ПС. Частота КС в этих округах на 0,4—3,7% выше, чем в РФ.

Как следствие высокого уровня ПС, низкий и средний КЭКС зафиксирован соответственно в ФГБУЗ «ЦМСЧ №1» ФМБА России (Байконур), в Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах.

В целом в медицинских учреждениях, подведомственных ФМБА, частота КС и уровень ПС ниже, чем в РФ, а КЭКС относится к разряду очень высоких.

При анализе данных классификации Робсона установлено, что частота КС в акушерских стационарах 1-го уровня колеблется от 19 до 52,8%, это дает в сумме 30% КС (отмечается рост по сравнению с таковым в 2020 г.), и в 2,5 раза превышает данный показатель по РФ (частота КС на 1-м уровне — 11,6%).

В акушерских стационарах 2-го уровня частота КС (27,8%) в целом соответствует данному показателю по РФ, однако в различных стационарах составляет от 7,4 до 58,8%.

Причины высокой частоты КС в различных акушерских стационарах схожи. С учетом недопустимости проведения индукции родов и плановых КС в акушерских стационарах 1-го уровня, неоправданно высокий относительный вклад в общую частоту КС вносят следующие группы беременных:

— 1 (роды первые, срочные, одним плодом, головное предлежание, спонтанная родовая деятельность) — до 27%;

— 2а и 4а (плановая индукция родов при первых и повторных родах) — до 5% в учреждениях 1-го уровня и до 100% — в учреждениях 2-го уровня;

— 2b и 4b (плановое кесарево сечение) в учреждениях 1-го уровня — в сумме до 55%;

— 3 (роды повторные, срочные, одним плодом, головное предлежание, спонтанная родовая деятельность) — до 21%;

— 5 (роды повторные, рубец на матке) в учреждениях 1-го уровня — до 49%.

Анализ частоты КС в различных группах показал, что частота родоразрешения путем КС значительно выше рекомендованной ВОЗ [4] (либо средней по РФ) в следующих группах:

— 1 (роды первые, срочные, одним плодом, головное предлежание, спонтанная родовая деятельность) — до 87% (рекомендация ВОЗ — 10%);

— 2 (роды первые, срочные, одним плодом, головное предлежание, плановая индукция родов (a) или плановое кесарево сечение (b)) — до 100% (ВОЗ — 40%);

— 3 (роды повторные, срочные, одним плодом, головное предлежание, спонтанная родовая деятельность) — до 19% (ВОЗ — 3%);

— 4 (роды повторные, срочные, одним плодом, головное предлежание, плановая индукция родов или плановое КС) — до 100% (ВОЗ — 24%);

— 6 и 7 (роды при тазовом предлежании первые и повторные) — до 100% (РФ — 87 и 76% соответственно);

— 10 (преждевременные роды) — до 100% (ВОЗ — 25%).

Обсуждение

Проведенный анализ частоты и причин кесарева сечения по классификации Робсона позволил сделать следующие выводы.

1. Общая частота КС в акушерских стационарах ФМБА сопоставима с таковой в среднем по РФ (в 2021 г. — в ФМБА частота КС ниже, чем в РФ на 1,8%).

2. Доля КС, выполненных в учреждениях 1-го уровня в 2021 г., снизилась на 2,4%, однако оставалась в 5,9 раза выше, чем в РФ.

3. Частота КС в учреждениях 1-го уровня на 2,2% выше, чем в учреждениях 2-го уровня (30 и 27,8% соответственно), и в 2,5 раза выше, чем в среднем по РФ.

4. Частота КС в отдельных медицинских учреждениях крайне вариабельна и составляет от 7,4 до 58,8%.

5. Несмотря на вариабельность частоты КС в медицинских учреждениях, причины как высокой частоты КС, так и высокого уровня ПС в различных акушерских стационарах схожие:

а) в стационарах 1-го уровня значительный вклад в частоту КС вносят плановые КС (в том числе, у пациенток с оперированной маткой) и индуцированные роды, закончившиеся КС, в то время как плановое абдоминальное родоразрешение и индукция родов на 1-м уровне являются нарушением положений приказа Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ №1130н) и клинических рекомендаций «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)». Данная ситуация диктует необходимость рассмотрения вопроса о переоценке уровня акушерских стационаров, учитывая, что все акушерские стационары ФМБА России являются подразделениями многопрофильных высококвалифицированных медицинских организаций;

б) в стационарах 2-го уровня индукция родов допустима при условии вхождения пациентки в группу низкого или среднего риска развития перинатальной патологии, однако частота КС после индукции родов в ряде стационаров 2-го уровня крайне высока и достигает 100%;

в) высокая частота КС как у первородящих, так и у повторнородящих со спонтанным началом родовой деятельности, что свидетельствует либо о гипердиагностике осложнений родов, либо о высокой частоте ятрогенных осложнений;

г) частота КС у пациенток с тазовым предлежанием достигает в отдельных стационарах 100%, в том числе у повторнородящих женщин;

д) частота КС при преждевременных родах достигает в отдельных стационарах 100%.

6. Увеличение частоты КС не всегда приводит к снижению уровня ПС. В ряде акушерских стационаров частота КС, значительно превышающая среднюю по РФ, сочетается с высоким уровнем ПС.

Заключение

В целях снижения частоты КС, критических акушерских состояний, профилактики случаев материнской смерти и послеродовых осложнений без увеличения ПС руководителям медицинских организаций необходимо взять на особый контроль и обеспечить выполнение следующих мероприятий:

1. Проведение в акушерских стационарах регулярного (ежемесячного, ежеквартального и ежегодного) мониторинга и анализа использования классификации Робсона.

2. Дополнительный анализ условий выполнения плановых операций КС (в том числе у беременных с оперированной маткой) и индукции родов в стационарах 1-го уровня (результат — снижение частоты КС в группах 2 и 4) в части соответствия материально-технической базы и кадрового обеспечения с возможным пересмотром уровня (группы) акушерского стационара в сторону повышения уровня (группы) с сохранением текущей маршрутизации.

3. Анализ причин нарушения Приказа №1130н в части своевременной маршрутизации беременных.

4. Маршрутизация беременных с оперированной маткой в акушерские стационары соответствующего уровня для решения вопроса о возможности родоразрешения через естественные родовые пути (результат — снижение частоты КС в группе 5).

5. Соблюдение показаний к проведению индукции родов у беременных в строгом соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (результат — снижение частоты КС в группах 2а и 4а).

6. Проведение экстренного КС по строгим показаниям, которые определяются коллегиально, при возможности — консилиумом или с использованием телемедицинских технологий (результат — снижение частоты КС в группах 1 и 3).

7. Использование амниотомии, окситоцина только по строгим показаниям и при наличии условий для их использования, что позволит избежать ятрогенных осложнений в родах (результат — снижение частоты КС в группах 1 и 3) в строгом соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

8. Проведение симуляционных тренингов для акушеров-гинекологов по технике оказания пособий при тазовых предлежаниях плода (результат — снижение частоты КС в группах 6 и 7).

9. Своевременное формирование группы риска преждевременных родов для маршрутизации пациенток с угрожающими и начавшимися преждевременными родами в акушерские стационары с возможностью оказания квалифицированной реанимационной помощи недоношенному новорожденному ребенку с обязательным привлечением выездной неонатальной реанимационной бригады (результат — снижение частоты КС в группе 10).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.С. Филиппов

Сбор и обработка материала — К.Д. Павлов

Написание текста — О.С. Филиппов, К.Д. Павлов

Редактирование — О.С. Филиппов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.S. Filippov

Data collection and processing — K.D. Pavlov

Text writing — O.S. Filippov, K.D. Pavlov

Editing — O.S. Filippov

Authors declare lack of the conflicts of interests.