В стоматологические клиники все чаще обращаются больные с краниомандибулярной дисфункцией, с жалобами на головные и лицевые боли, звуковые явления в височно-нижнечелюстном суставе, заложенность ушей, затруднение движения нижней челюсти. Это больные, у которых помимо стоматологической патологии отмечаются неврологические, психосоматические, а также постуральные нарушения, требующие как комплексной диагностики, так и междисциплинарного подхода в тактике лечения. К основным диагностическим методам относится конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Однако доступные нам анализы являются узконаправленными и не позволяют интегрально оценить превалирующий морфофункциональный фактор. Соответственно, несмотря на обилие методов, все еще требуется совершенствование подходов к интерпретации данных КЛКТ, что и явилось целью разработки протокола, включающего оценку не только зубоальвеолярных и скелетных нарушений, но и структур краниовертебральной зоны. В этот протокол включены диагностика краниальных паттернов (краниоцервикальный цефалометрический анализ по M. Rocabado, данные цефалометрической диагностики по Sassouni PLUS), анализ трансверзальных размеров челюстей (Penn анализ), а также измерение объема дыхательных путей для скрининга обструктивного апноэ.

Материал и методы

Обзор литературы проведен с использованием поисковой системы PubMed в электронных базах данных Scopus и Medline с глубиной поиска по апрель 2020 г.

Описание протокола анализа КЛКТ

В данной статье описан анализ данных КЛКТ с использованием КЛКТ и панорамной стоматологической визуализации Gendex CB 500 (США), программное обеспечение InVivo 5 Anatomage.

Физико-технические условия сканирования

Параметры сканирования на 1 оборот консоли (всего 2 оборота):

— напряжение на рентгеновской трубке — 120 кВ;

— сила тока — 5 мА;

— экспозиция — 23 с 3 импульса/кванта за каждые 6 с вращения;

— полный оборот вокруг объекта сканирования — 360°;

— фокусное пятно — до 5 мм;

— размер воксела — 0,25;

— диаметр цилиндра — 14 см, высота — 8,5 см;

— коллиматор механический с автоматическими шторками и диафрагмой, что позволяет получить пучок рентгеновского излучения в виде конуса с полной экспозицией;

— приемник-детектор ослабленного пучка рентгеновского излучения после прохождения через объект сканирования — ПЗС-матрица преобразования квантов в электрические импульсы на основе аморфных фосфора и кремния.

Алгоритм итеративной реконструкции изображений высокого разрешения с изотропным вокселем в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, с функцией косого сечения и произвольных глубины и ширины выделенного слоя. Объемные реконструкции VR. Дополнительные реформации MPR, MIP, VR оттененных поверхностей, комбинированные панорамные реформации и височно-нижнечелюстного сустава.

Методика

Два сканирования челюстно-лицевой области, время — по 23 с, высота FOV — 8,5 см, диаметр — 14 см, сшивка (stitching), размер воксела — 0,25. Позиционирование головы — естественное (natural head position), в привычной окклюзии. Автоматическое репозиционирование рендеринга при проведении программного 3D-цефалометрического анализа. Проводили двумерные измерения 3D исследуемого объекта. Анализ данных КЛКТ у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией, применяемый в нашей практике, разделен на несколько блоков.

I. Оценка пропорций скелета

1. Оценка развития премаксиллярной зоны верхней челюсти (цефалометрический анализ по Sassouni PLUS). Для измерения премаксиллярной зоны верхней челюсти необходимо построить плоскость твердого неба, проведя линию из точки ANS (передняя носовая ость) к точке PNS (задняя носовая ость), а также продольную ось верхнего центрального резца — U1. Данная ось делит верхнюю челюсть на premaxilla (передняя часть верхней челюсти) и дистальную часть верхней челюсти. В норме длина премаксиллярной области (расстояние от ANS до пересечения оси верхнего резца и небной плоскости) составляет 12—15 мм. Расстояние менее 12 мм свидетельствует о недоразвитии верхней челюсти, а именно передней ее части (рис. 1, а).

Рис. 1. Измерения в программе InVivo 5 Anatomage.

а — премаксиллярной зоны верхней челюсти (9,53 мм); б — длины мыщелковой ветви нижней челюсти (61,32 мм).

2. Измерение длины мыщелковых отростков ветвей нижней челюсти. Для того чтобы исключить скелетную природу асимметрии, обусловленную короткой ветвью нижней челюсти, необходимо провести измерение как мыщелковых отростков челюстей, так и мыщелков. Измерение мыщелковых отростков проводят параллельно касательной заднего края ветви между наиболее верхней точкой головки нижней челюсти Co (Condylion) и точкой Go (Gonion — нижняя точка угла нижней челюсти) (рис. 1, б) [1]. Для исключения наличия кондилярной деформации (гиперплазии или аплазии мыщелка) измеряют расстояние от точки Co (Condylion) до нижней точки нижнечелюстной вырезки (incisura mandibulae).

3. Анализ трансверзальных размеров челюстей. Трансверзальный размер челюстей проводят согласно Penn анализу, который впервые был предложен профессором Robert Vannarsdall в Пенсильванском университете для оценки скелетного несоответствия челюстей [2]. Измеряют межмолярное расстояние на нижней челюсти, ориентируясь на вестибулярную кортикальную пластинку на уровне бифуркации нижних моляров, затем трансверзальный размер верхней челюсти измеряется между нижними точками скулоальвеолярного гребня. Верхняя челюсть в норме шире нижней на 5 мм. Если разница составляет 2—5 мм, возможна ортодонтическая коррекция за счет изменения инклинации боковой группы зубов при условии возможности достижения оптимальной окклюзии; до 2 мм — хирургически ассистированное расширение верхней челюсти (рис. 2) [3].

Рис. 2. Измерение трансверзальных размеров челюстей. Ширина верхней челюсти 53,20 мм, нижней — 53,53 мм.

4. Оценка центральной линии. Несоответствие центральных линий челюстей возможно из-за смещения нижней челюсти в правую или левую сторону. На реформатах КЛКТ в окне цефалометрического анализа необходимо оценить показатель MLD (mandibular lateral displacement), который характеризуется образовавшимся углом между срединно-сагиттальной линией MRS, проходящей через точки Gl (Glabella — наиболее выступающая вперед в медиально-сагиттальном сечении точка на носовом отростке лобной кости, где лобная кость образует более или менее выраженную выпуклость), ANS — передняя носовая ость и Me (Menton — самая нижняя точка подбородочного симфиза — центр подбородка (рис. 3) [4].

Рис. 3. Оценка MLD нижней челюсти.

а — смещение влево [4]; б — смещение вправо.

Кроме того, необходимо обращать внимание на симметричность расположения височных ямок при ориентации черепа по срединно-небному шву в корональной проекции, так как если они находятся на разных уровнях, то клинически врач увидит наклон нижней челюсти, что может свидетельствовать о скелетной ротации сфенобазилярного синхондроза — краниальный ROLL (рис. 4).

Рис. 4. Оценка симметричности височных ямок.

II. Оценка положения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). По КЛКТ можно приблизительно оценить положение головок нижней челюсти в суставных ямках: центральное соотношение, мезиальное или дистальное смещение. Данный метод, бесспорно, ценен для оценки структур ВНЧС, но для оценки внутрисуставной патологии рекомендуется использовать магнитно-резонансную компьютерную томографию [5, 6].

Японские ученые K. Ikeda, A. Kawamura и R. в 2011 г. [7] обследовали 22 человек и получили следующие средние размеры суставной щели: 1,3±0,2 мм — переднее суставное пространство, 2,5±0,5 мм — верхнее суставное пространство и 2,1±0,3 мм — заднее суставное пространство. В норме в трансверзальной плоскости медиальный полюс должен располагаться как можно ближе к стенке суставной ямки [8]. Если расстояние между медиальным полюсом и стенкой суставной ямки сильно различается между двумя суставами, это свидетельствует о смещении нижней челюсти в трансверзальном направлении. КЛКТ является отличным инструментом для анализа анатомической структуры суставных головок (рис. 5) [9].

Рис. 5. Ориентиры для измерения суставной щели [7].

а — размеры суставных щелей в кососагиттальном срезе; б — размеры суставных щелей в корональном срезе.

III. Анализ краниомандибулярных нарушений (необходим при планировании комплексного лечения совместно с миофункциональным терапевтом) и оценка объема дыхательных путей для исключения синдрома обструктивного апноэ. Оценка положения подъязычной кости (краниоцервикальный цефалометрический анализ по M. Rocabado) и языка. Измерение проводится следующим образом: необходимо провести линию от передненижнего угла тела III шейного позвонка к наиболее нижней точке подбородочного симфиза Me (Menton), далее к начерченной линии проводят перпендикуляр от наиболее передней и верхней точки подъязычной кости. В норме длина перпендикуляра должна составлять 5,0±2,0 мм (рис. 6).

Рис. 6. Подъязычный треугольник по M. Rocabado (а) и оценка положения подъязычной кости к основанию тела нижней челюсти (0,09 мм) (б).

2. Дыхательные пути. В программе имеется визуальная шкала оценки степени сужения верхних дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки, основанная на исследовании David Hatcher. В норме площадь поперечного сечения дыхательных путей составляет 110—140 мм². Объем дыхательных путей в данной программе рассчитывается от анатомической точки PNS до надгортанника. Черный, красный и оранжевый цвета обозначают сужение дыхательных путей (рис. 7) [10].

Рис. 7. Сужение дыхательных путей. Минимальная площадь поперечного сечения 26,1 мм² (норма 110—140 мм²).

В норме язык должен занимать весь свод твердого неба; если на КЛКТ прослеживается пространство между языком и твердым небом, то это свидетельствует о неправильном его положении и функции, из-за чего происходит сужение дыхательных путей на уровне ротоглотки [11].

В случае удлинения расстояния между подъязычной костью и основанием нижней челюсти и сужения верхних дыхательных путей, а также неправильного положения языка в полости рта врач-ортодонт может сделать предположение о наличии синдрома обструктивного апноэ у пациента и направить на дальнейшее инструментальное обследование к врачу-сомнологу для подтверждения диагноза — полисомнографию [12, 13].

3. Оценка положения шейных позвонков (краниовертебральные функциональные пространства по M. Rocabado). В норме расстояние между C₀—C_I (затылочная кость и I шейный позвонок) и C_I—C_II (остистыми отростками I и II шейных позвонков) — 6,5±1—2,5 мм (рис. 8) [14].

Рис. 8. Уменьшение расстояния между C₀—C_I и C_I—C_II.

4. Краниовертебральное центральное соотношение по M. Rocabado. На КЛКТ также есть возможность анализа ротаций первого и второго шейных позвонков. Измерение проводят от заднего бугорка первого шейного позвонка к зубу второго шейного позвонка, при этом большее расстояние свидетельствует о ротации C_I в данную сторону (рис. 9).

Рис. 9. Ротация первого шейного позвонка (C_I) вправо, так как расстояние между C_I и зубом C_II больше с правой стороны — 5,09 мм; слева — 3,43 мм.

Ротации шейных позвонков, уменьшение функциональных пространств служат причиной головных болей напряжения и лицевых болей, поэтому при обнаружении данных патологий необходим комплексный подход в лечении.

При анализе КЛКТ также можно обнаружить увеличенный шиловидный отросток вследствие оссификации шилоподъязычной связки (в норме его длина составляет 2,5—3 см, осложнение — боли при глотании, иррадиирующие в миндалины, боли в области лица, ограничение подвижности шеи, головокружение, пресинкопальные состояния, обмороки) и наличие аномалии Kimmerle (оссификация косой атланто-затылочной связки, проходящей над бороздой позвоночной артерии I шейного позвонка, осложнение — компрессия позвоночной артерии и нарушение мозгового кровообращения), что, возможно, свидетельствует о краниомандибулярных нарушениях у обследуемого. Таким образом, стоматолог может констатировать наличие шилоподъязычного синдрома и других тяжелых осложнений, ухудшающих качество жизни человека (рис.10) [15, 16].

Рис. 10. Удлиненный шиловидный отросток (а) и аномалия Kimmerle (б).

Заключение

Представленный протокол дополняет классический анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии, что позволяет получить более полный объем информации при планировании лечения пациентов, имеющих краниомандибулярную дисфункцию. Кроме того, анализ скелетных пропорций челюстей (трансверзальных размеров, развитие премаксиллярной зоны, длины ветвей и мыщелков нижней челюсти) способствует выбору наиболее корректного плана лечения с учетом анатомических особенностей скелетных структур.

Комплексная оценка височно-нижнечелюстных суставов позволяет оценить форму головок, состояние кости, размеры суставных щелей в различных отделах.

Измерение объема дыхательных путей, оценка расположения подъязычной кости и языка, шейных позвонков, скрининговое обследование обструктивного апноэ дает возможность врачу-стоматологу более комплексно подходить к диагностике и лечению с целью улучшения качества и продолжительности жизни человека.

Безусловно, данный анализ требует доработки и является лишь дополнением к стандартным методам цефалометрического анализа и результатов конусно-лучевой компьютерной томографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.