Веки являются тонкой и сложной динамической структурой, основная функция которой заключается в защите поверхности глаза. При моргании глаз очищается и увлажняется, таким образом поддерживается оптическая прозрачность асферичной роговицы. Нормальное состояние век (т.е. их тонкая кожа, неизмененный цвет, отсутствие патологического отделяемого, наличие ресниц) является одной из важных функционально-эстетических единиц. Веки играют особую роль в выражении эмоций и культурной идентификации человека. Именно по этим причинам состояние век имеет решающее значение не только для хороших зрительных функций, но и для поддержания высокого качества жизни.
Считается, что термин «дисфункция мейбомиевых желез» (ДМЖ) впервые появился в середине 1980-х годов [1]. В литературе долгое время параллельно использовались и другие обозначения этого диагноза, такие как «задний блефарит», «болезнь мейбомиевой железы», «мейбомиит», «мейбомианит», «мейбомиевый кератоконъюнктивит», которые, вероятно, характеризовали одно и то же патологическое состояние. Также часто в диагнозе не разделяли передний и задний блефарит, объединяя эти состояния в единую проблему. В 2011 г. Международная экспертная группа рекомендовала пользоваться единым термином «дисфункция мейбомиевых желез», который подразумевает хроническую диффузную патологию вышеупомянутых желез, обычно характеризующуюся обструкцией их выводных протоков и/или качественным/количественным изменением секреции. Ее следствием могут стать нарушение слезной пленки, симптомы раздражения глаз, клинически выраженное воспаление и заболевания поверхности глаз [2].
Распространенность ДМЖ в зависимости от исследуемой популяции, возраста пациентов и диагностических критериев колеблется в широких пределах — от 3,5 до 70% [3, 4].
Мейбомиевы железы — это голокриновые сальные железы, расположенные в тарзальных пластинках верхних и нижних век. Их секреторный продукт — мейбум — содержит как полярные, так и неполярные липиды и образует самый внешний слой слезной пленки. Распространяясь по водному слою пленки, липидный компонент стабилизирует ее и защищает от избыточного испарения. На сегодняшний день известно, что ДМЖ является одной из основных причин синдрома сухого глаза (ССГ) с повышенной испаряемостью, а также играет важную роль при его смешанных формах [2, 5].
Прогрессирование ДМЖ ведет к гиперосмолярности слезной пленки, ее нестабильности, увеличению количества микроорганизмов на краях век, блефариту и генерализованному воспалительному процессу глазной поверхности.
ДМЖ может протекать в гипосекреторной, обструктивной форме или же с гиперсекрецией мейбума (мейбомиева себорея) [6—8].
Наиболее распространенной считается обструктивная форма, в патогенезе которой, по мнению большинства авторов, ключевую роль играют гиперкератинизация протока мейбомиевой железы с последующей его окклюзией, закупорка отверстия мейбомиевой железы, приводящая к кистозному расширению протока, а также диффузная атрофия ацинуса, что проявляется полным отсутствием мейбомиевой железы при мейбографии [8—17].
Факторами, способствующими обструкции выводных протоков мейбомиевых желез, гиперкератинизации их эпителия, повышенной вязкости секрета, считают как естественный, так и индуцированный дефицит андрогенов, менопаузу или гормональную терапию, розацеа, аутоиммунные состояния, дислипидемию, различные воспалительные заболевания, длительное применение ряда лекарственных препаратов [2, 18, 19].
Кроме того, нельзя исключить важную роль в патогенезе ДМЖ активности рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом гамма (PPAR-γ). Эти рецепторы ответственны за дифференцировку стволовой клетки в ацинусе мейбомиевой железы. При уменьшении активности PPAR-γ возникает ацинарная атрофия, что приводит к нарушению качества секрета мейбомиевой железы [20]. Недавние исследования мейбомиевых желез выявили специфические возрастные изменения, включающие снижение пролиферации ацинарных клеток, атрофию желез и измененные PPAR-γ [16, 17].
Известно, что для пациентов, которые нуждаются в хирургическом лечении, очень важно здоровое состояние век. Несмотря на послеоперационное функциональное восстановление, у большинства таких больных имеется ССГ, который может привести к симптомам раздражения глаз и ухудшению остроты зрения из-за нестабильности слезной пленки [21]. Доказано, что уменьшение времени разрыва слезной пленки, главным образом при чрезмерном испарении слезы в случаях ДМЖ, остается статистически значимым даже через 3 мес после хирургических вмешательств на глазу [22]. В литературе приводится несколько механизмов, благоприятствующих обострению ДМЖ после операций: воспаление тканей глазной поверхности, индуцированное хирургической травмой [23]; токсичность глазных капель, особенно содержащих консерванты [24]; снижение частоты моргания из-за гипэстезии роговицы [25].
Согласно рекомендациям Международной экспертной группы, современное лечение ДМЖ проводят в зависимости от стадий заболевания, которые определяются клиническими проявлениями.
Консервативным традиционным лечением ДМЖ является уход за веками с применением скрабов и теплых компрессов [26—28]. Оно направлено на улучшение функции мейбомиевых желез путем «размягчения» и высвобождения мейбума [29]. Около тридцати лет назад были введены в практику массажи (экспрессия) век [1, 30]. При обструктивной форме ДМЖ массаж век является ключевым. Кроме этого выдавливание содержимого мейбомиевых желез полезно для рутинной оценки их функционирования, особенно в тех случаях, когда веко выглядит здоровым, но имеются симптомы СГ. Доказана польза выполнения массажа век в сочетании с использованием скрабов и теплыми компрессами. Такое комбинированное лечение приводит к значительному улучшению почти всех параметров, оцениваемых при ДМЖ [29].
Считается, что препараты тетрациклин и доксициклин, применяемые перорально, способны ингибировать продукцию липазы и протеиназ, подавлять воспалительную реакцию при выраженных стадиях ДМЖ. Однако необходимость их длительного (до 2 мес) использования и связанные с этим нежелательные явления ограничивают клиническое применение данных препаратов [8, 5, 26—28].
Использование же азитромицина в виде глазных капель приводит к хорошему терапевтическому эффекту без системных побочных явлений. Действие азитромицина при ДМЖ также связано с противовоспалительным, антилипазным влиянием препарата, подавлением микрофлоры в мейбомиевых железах. Азитромицин уменьшает уровень воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 и интерлейкин-8, а также провоспалительных медиаторов [31]. Он подавляет тканевые и бактериальные липазы, нарушающие нормальный липидный состав секрета мейбомиевых желез, что способствует улучшению секреции липидов за счет нормализации температуры фазового перехода мейбума в жидкое состояние на фоне обычной температуры кожи века. Как правило, азитромицин применяется двукратно в сутки 3 дня, затем — один раз в день в течение 1 нед. В результате появляется тенденция к купированию клинических симптомов ДМЖ и сопровождающего его ССГ за счет нормализации вязкости липидов слезной пленки. Антибактериальный и противовоспалительный эффект приводит к уменьшению гиперемии и отека края века [32].
По сравнению с другими антибиотиками, азитромицин не только оказывает кумулятивный эффект и пролонгированное воздействие на возбудителя, но и способен стимулировать дифференцировку эпителиальных клеток мейбомиевых желез, повышая количество и качество липидного секрета [33]. Также доказано, что обработка краев век этим препаратом не оказывает отрицательного воздействия на состояние тканей поверхности глаза [34].
Как упоминалось выше, ДМЖ является одной из основных причин ССГ. Следовательно, слезозаменители — неотъемлемый компонент лечения ДМЖ. Считается, что наиболее целесообразно применение лубрикантов, имеющих в своем составе липиды, способные нормализовать липидный слой, страдающий при ДМЖ, и структуру слезной пленки [35, 36]. Известно, что использование эмульсионных глазных капель, содержащих липиды, оказывает положительное влияние на стабильность слезной пленки и может принести облегчение симптомов ССГ [37, 38].
Тем не менее при сопровождающем ДМЖ ССГ в течение длительного времени могут использоваться и другие лубриканты, эффективно и безопасно устраняющие сухость глаза [39, 40]. Одним из таких препаратов является теалоз, который не содержит консервантов, включает природный биоактивный компонент — 3% трегалозу, обеспечивает осморегуляцию и длительное увлажнение. Этот препарат выполняет функцию, стабилизирующую клеточные мембраны, тем самым предупреждая их липидное окисление. Поскольку теалоз оказывает осмопротективный эффект, его применение предотвращает потерю клетками воды, обеспечивая устойчивость к изменению осмолярности.
Низкожировая диета приводит к нарушению работы рецепторов, активируемых PPAR-γ. Уменьшается их активность в качестве жирового метаболического сенсора, что влияет на стволовую клетку ацинуса мейбомиевой железы, в результате чего возникает ацинарная атрофия. Также PPAR-γ ингибируются гипокалорийным питанием. Поэтому рекомендуемая диета должна включать альфа-линоленовую кислоту, которая содержится в семенах чиа, льна и других продуктах, витамин Е, розмарин, сливочное, кокосовое масло. На качество секрета мейбомиевых желез благоприятно может влиять добавление в рацион питания рыбьего жира, применение продуктов питания или же препаратов с высокой концентрацией омега-3 жирных кислот [41].
В настоящее время доказано, что противовоспалительная терапия подавляет выработку медиаторов воспаления и уменьшает проявления ДМЖ и ассоциированного с ней ССГ. У пациентов с ДМЖ и ССГ необходимо проводить противовоспалительное лечение, чтобы разорвать порочный круг между развитием повреждения поверхности глаза и воспалением. На сегодняшний день из препаратов этого ряда наиболее эффективным и безопасным является циклоспорин А [42].
Даже при правильном и четком выполнении рекомендаций по уходу за веками пациенты часто не достигают желаемого положительного терапевтического эффекта лечения ДМЖ, особенно на развитых стадиях заболевания. В таких ситуациях возможно применение коммерчески доступных аппаратов физиотерапевтического лечения век. С помощью специальных устройств возможно разогревание века до определенной температуры и, в некоторых случаях, одновременное проведение массажа век, что действительно усиливает терапевтическое воздействие при ДМЖ. Как правило, пациенты хорошо переносят такие медицинские процедуры [43, 44].
В случаях неудачного исхода лечения ДМЖ при использовании всего вышеперечисленного арсенала терапевтических методов необходимо применение хирургической манипуляции — зондирования мейбомиевых протоков с помощью специальных тонких зондов. Таким образом, возможны расширение протока, введение лекарственных препаратов внутрь и аспирация патологического содержимого мейбомиевой железы. Внутрипротоковое зондирование, по данным отечественных и зарубежных авторов, является эффективным методом лечения ДМЖ. Имеются описания клинически подтвержденных случаев купирования воспалительного процесса и восстановления липидного слоя слезной пленки [45—47].
Дальнейшее описание подходов к лечению пациентов с ДМЖ будет приведено в соответствии с международной классификацией [2].
При первой стадии ДМЖ, характеризующейся бессимптомным течением, минимальными изменениями секреции и отсутствием признаков эпителиопатии роговицы, целесообразно проведение беседы о правильном частом моргании, отдыхе во время зрительной нагрузки, адекватном потреблении воды, диете. Пациентам рекомендуют пользоваться в быту ультразвуковым увлажнителем воздуха. На этой стадии возможно использование теплых сухих компрессов, температура которых должна поддерживаться на уровне 43—45 ºС. При этом продолжительность процедуры, как правило, составляет от 6 до 10 мин. Процедура проводится один раз в день на протяжении 7—10 дней. Существуют специальные маски для компрессов и приборы, такие как «Блефастим», которые способны не только разогреть веко, но и увлажнить воздух вокруг глаза. При выявлении ДМЖ и на более продвинутых стадиях целесообразно использовать в арсенале лечения очки «Блефастим» до двух раз в день в течение 2—3 нед.
Вторая стадия ДМЖ связана с незначительными жалобами на дискомфорт, зуд век, светобоязнь. Могут иметься гиперемия края века, его утолщение, минимальное изменение секреции мейбума. Окрашивание поверхности глаза отсутствует или слабое (Dews 0—7, Oxford 0—3). На этой стадии добавляются следующие рекомендации: гигиена век, массажи, лубриканты без консервантов, азитромицин, препараты с омега-3 жирными кислотами. Гигиена век обычно проводится дважды в день по схеме: умывание век с помощью детского шампуня, имеющего обозначение «без слез»; очищающие салфетки для век; нанесение специального геля на веки; для обработки краев век — препарат азитромицин (азидроп) 2 раза в день. Уход за веками рекомендуется проводить в течение 1—2 мес в зависимости от клинического течения заболевания. Также авторы предлагают в начале курса лечения двукратные инстилляции препарата азидроп в конъюнктивальный мешок в течение 3 дней, согласно инструкции к данному средству [34].
Вещество полоксамер, входящее в состав препарата теагель, очищает поврежденную поверхность век, растворяет загрязнения и удаляет их с корней ресниц и краев век, а также смягчает кожу век. Очищающие салфетки для гигиены век «Блефаклин» являются стерильными, содержат гиалуроновую кислоту, каприлоил глицин и экстракт Iris Florentina, регулирующий выработку секрета мейбомиевых желез; экстракт Centella asiatica стимулирует синтез коллагена, тонизирует, разглаживает морщины, придает коже век упругий, свежий вид. Салфетки «Блефаклин» не содержат консервантов, оказывают на кожу успокаивающее, увлажняющее действие; перечисленные вещества препятствуют прогрессированию атрофии ацинусов мейбомиевых желез и стимулируют секрецию мейбума.
Третья стадия ДМЖ характеризуется умеренно выраженными жалобами на дискомфорт, зуд и светобоязнь. Выявляются закупоренные отверстия мейбомиевых желез, что приводит к умеренному изменению секреции мейбума; по краю век просматриваются новообразованные сосуды. При использовании красителей наблюдается прокрашивание конъюнктивы и периферии роговицы от слабого до умеренного преимущественно в нижней части (Dews 24—33, Oxford 11—15). Учитывая клинические данные, рекомендуется добавить к лечению глазные мази за нижнее веко на ночь и начать противовоспалительную терапию ССГ. Возможно использование мази с витамином А или гепарином, лучше без консервантов, так как препараты необходимо применять длительно (до 3—4 нед). Противовоспалительную терапию можно проводить глюкокортикоидами, а также ингибиторами кальциневрина. Используются глюкокортикоиды в форме глазных капель без консерванта, такие как метилпреднизолон 0,1%, лотепреднол 0,2%, гидрокортизон 0,3% [48]. В настоящее время в России эти препараты не зарегистрированы. В.В. Бржеским и соавт. [49] разработан лекарственный препарат, содержащий 0,01% раствор дексаметазона фосфата в комбинации с 6% поливинилпирролидоном и 1,5—5,5% раствором декстрозы. К ингибиторам кальциневрина относятся циклоспорин 0,05% и 0,1%, такролимус 0,03%, пимекролимус 0,3%, воклоспорин [45]. Большинство из этих препаратов не доступны в нашей стране, кроме циклоспорина. Противовоспалительную терапию следует назначать на 3—6 мес в зависимости от клинической динамики: циклоспорин 2 раза в день, глюкокортикоиды — до 3—4 раз в сутки.
При четвертой стадии ДМЖ наблюдаются выраженные дискомфорт, зуд и светобоязнь. Определяются закупоренные отверстия мейбомиевых желез, новообразованные сосуды век и смещение выводных протоков желез. Отмечаются выраженное изменение секреции мейбума, а также окрашивание конъюнктивы и роговицы (как периферии, так и центра; Dews 24—33, Oxford 11—15); появляются признаки воспаления век и конъюнктивы. При этой стадии обязательно назначение местной противовоспалительной терапии, упомянутой выше.
Считается, что демодекоз является осложнением ДМЖ, хотя известно о симбиозе между клещами и микробной флорой век. Среди пациентов старше 70 лет эта корреляция достигает 100%. Таким образом, потенциальной причиной демодекоза является возраст старше 70 лет. При выявлении клещевой инвазии Международная экспертная группа рекомендует включать в лечение скрабы с 50% содержанием масла чайного дерева для обработки век 2 раза в день в течение 2 нед. Кроме этого необходимо продолжать лечение антибиотиками (азидроп) и противовоспалительными препаратами.
Современные лекарственные препараты для лечения ДМЖ, а также рекомендации по их применению и по гигиене век учитывают патогенез развития этого заболевания и его осложнения. Ведущие российские офтальмологи настойчиво и обоснованно рекомендуют воздержаться от вяжущих, обезжиривающих и других сомнительных средств, содержащих бриллиантовую зелень, растворы борной кислоты, азотнокислого серебра, сернокислого цинка, этилового спирта, так как обработка края века «агрессивными» веществами приводит к травматизации и апоптозу эпителиальных клеток, обструкции выводных протоков мейбомиевых желез, усиливая тяжесть течения ДМЖ [40]. Для профилактики и лечения ДМЖ, а также с целью предотвращения осложнений при таком состоянии, зачастую хроническом, с успехом используют целый ряд современных подходов. Лубриканты без консервантов, глюкокортикоиды, циклоспорин, обтураторы слезных точек, увлажнители воздуха, специальные физиотерапевтические очки или сложные аппараты, а также обычные разогревающие маски эффективны при ДМЖ. Но для того чтобы достигнуть долгосрочного эффекта или постоянной ремиссии, необходима ежедневная гигиена век с помощью специальных гелей, салфеток и шампуней. Кроме того, массажи и теплые сухие компрессы приводят к значительному улучшению качества жизни пациента с ДМЖ и ССГ. Простота гигиены век в настоящее время обеспечивается доступностью средств, специально разработанных для безопасного лечения их края, имеющего сложное гистологическое и анатомическое строение.
Заключение
Веки обеспечивают сложные функции защиты и увлажнения тканей глазной поверхности. При развитии ДМЖ невозможно проведение таких часто выполняемых операций, как факоэмульсификация и лазерная коррекция, поскольку результаты такого хирургического лечения будут предсказуемо плохими. ДМЖ как таковая изолированно вызывает много жалоб у пациентов. Но возникающая при этом иллюзорность запланированного хирургического вмешательства для улучшения зрения приводит к скверному настроению больного и значительному снижению качества его жизни. Лечение ДМЖ и ее осложнений требует современных знаний врача-офтальмолога, высокоэффективных препаратов, длительного времени, а также упорства пациента при выполнении всех рекомендаций. На сегодняшний день ДМЖ можно успешно лечить с помощью всех перечисленных медикаментозных средств и дополнительных физиотерапевтических методик. Гигиену век с использованием теагеля и азидропа, салфеток «Блефаклин», а также лубриканта без консерванта теалоз можно рекомендовать для безопасного лечения ДМЖ, при которой часто выявляется ССГ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.