Состояние витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) имеет важное значение в связи с расширением спектра манипуляций в данной области глазного яблока, и любые поражения в передней части стекловидного тела (СТ) могут иметь последствия для витреоретинальной зоны [1, 2]. Изучение структуры СТ — непростая задача, так как это стремление увидеть невидимое [3]. Исследования последних лет показали, что многие сведения о морфологической организации ВЛИ остаются противоречивыми, а с появлением новых технологий некоторые основополагающие концепции порой оказываются ошибочными; следовательно, продолжаются споры относительно анатомических и физиологических свойств СТ [2, 4].
Область между задней капсулой хрусталика (ЗКХ) и передней гиалоидной мембраной (ПГМ) называется пространством Бергера (Berger’s space) [3, 5, 6]. Контакт между обеими структурами поддерживается кольцевой витреолентикулярной адгезией, известной как гиалоидокапсулярная связка Вигера (или линия Эггера), которая отделяет пространство Бергера от Петитова канала [3, 5]. Н.М. Кислицына и соавт. [6] выявили обособленную анатомическую структуру в зоне проекции пространства Бергера с помощью ультрадисперсной суспензии «Витреоконтраст», что позволяет сделать предположение о возможности существования не описанной ранее в литературе ретролентикулярной сумки.
По данным M. Tassignon и S. Ní Dhubhghaill [5], пространство Бергера классически описывается как потенциальное пространство, в котором ЗКХ и ПГМ в норме тесно соприкасаются. Авторы предполагают, что жидкость, которая собирается в пространстве кольцевой связки диаметром 8—9 мм, действует как синовиальная «смазка», обеспечивающая гораздо меньшее сопротивление при изменении формы хрусталика, чем плотная структура геля СТ. По данным ряда авторов, в физиологических условиях адгезия между ЗКХ и ПГМ довольно сильная, однако у пациентов с патологическими состояниями эта привязанность ослабляется, что приводит к возникновению пространства Бергера [7]. Это пространство становится видимым в случаях передней отслойки СТ, которая может быть вызвана слабостью связки Вигера из-за наследственной конституции, псевдоэксфолиации или травмы [1, 8].
J. Worst [9] установил, что в СТ есть пустоты, представляющие собой анатомическую реальность, не являющиеся артефактами, называемые им «цистернами стекловидного тела, которые содержат только жидкость…»; другие авторы [10] называют данные участки разрежения лакунами и считают, что первой описанной лакуной является премакулярная сумка.
В пространстве Бергера могут накапливаться различные субстанции, такие как кровь, воспалительные клетки, пигменты и белковые материалы, включая амилоид [7, 11]. Еще недостаточно изучены пути выведения этих субстанций из СТ.
Установлено, что существуют два пути оттока водянистой влаги: первый (основной) — через трабекулярную сеть, второй — увеосклеральный, который проходит через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство и является не до конца изученным [12]. Поскольку считалось, что в глазу отсутствует лимфатическая циркуляция, возможная роль лимфатических путей оттока по увеосклеральному пути в значительной степени игнорировалась [12]. В ранних публикациях предполагалось, что жидкость не циркулирует внутри СТ из-за его высокой вязкости и в задних отделах СТ возможна только пассивная диффузия, однако недавние исследования показали, что возможен значительный физиологический водный поток через СТ с выходом через ретинальный пигментный эпителий в сосуды хориоидеи [13].
Современная оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать состояние ВЛИ и передних отделов СТ [2, 5, 11]. В связи с этим мы провели исследование ретролентального пространства с использованием оптического когерентного томографа высокого разрешения SOLIX (Optovue, США).
Цель исследования — изучить ВЛИ и передние отделы СТ с помощью ОКТ высокого разрешения.
Материал и методы
В проспективное одноцентровое пилотное исследование были включены 34 пациента (68 глаз): 6 мужчин и 28 женщин; возрастной диапазон — 24—81 год (средний возраст — 58,4±12,0 года).
Критериями исключения были: сниженная прозрачность оптических сред, отслойка сетчатки, воспалительные заболевания глаз, глаукома, диабетическая ретинопатия, дистрофические и дегенеративные заболевания сетчатки.
Всем пациентам кроме традиционных исследований выполняли сканирование переднего отдела глаза с применением спектрального оптического когерентного томографа (Spectral Domain OCT) SOLIX (Optovue, США), использующего в качестве источника излучения суперлюминесцентный диод со средней длиной волны 840 нм при частоте сканирования 120 000 A-сканов в секунду с максимальным аксиальным разрешением в тканях глаза 5 мкм, версия программного обеспечения 1.0.0.342. Сканирование выполнялось в режиме «FullRange AC», в котором реализованы максимальные на настоящий момент параметры размерности скана: от 14 до 18 мм — горизонтальный размер и 6,25 мм — в аксиальном направлении. С целью улучшения соотношения сигнал/шум и повышения четкости изображения итогового скана применялось усреднение восьми выполняемых одномоментно сканов. Окно скана 6,25 мм в аксиальном направлении позволяет отображать на нем всю переднюю камеру глаза, а при перемещении сканирующей головки томографа по направлению к глазу пациента возможно сканирование хрусталика на полную толщину и при дальнейшем перемещении сканирование передних отделов СТ. Путем регулировки направления плоскости поляризации сканирующего луча проводилась оптимизация качества отображения структур СТ в зоне за хрусталиком. ОКТ-сканирование проводили на фоне медикаментозного мидриаза (циклопентолата гидрохлорид, фенилэфрин по показаниям).
Расстояние от ЗКХ до лакуны измерялось трехкратно по итоговому скану в трех точках: прямо (в центре) за хрусталиком и на расстоянии 2 мм слева и справа от центральной оси. Измерение ширины лакуны проводилось также трехкратно в двух местах: в самом широком и самом узком; данные усреднялись. Все измерения проводились одним оператором.
Данные приведены в виде среднего ± стандартное отклонение для величин, соответствующих нормальному распределению; медианы [25-го; 75-го перцентилей] для величин, распределение которых отличалось от нормального. Характер распределения оценивали по анализу гистограмм и по критерию Шапиро—Уилка, при p<0,05 распределение считалось отличным от нормального. Для качественных переменных приведены проценты встречаемости. Для сравнения зависимых переменных использовался критерий Уилкоксона, различия считали статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ осуществляли с помощью программ Excel 2010 (Microsoft, США) и Statistica 6 (Statsoft Inc., США).
Результаты
Исследование рефракции 68 глаз выявило эмметропию в 7 (10,3%) глазах; миопию — в 35 (51,5%) глазах: слабой (n=17), средней (n=11) и высокой (n=7) степени; гиперметропию — в 26 (38,2%) глазах: слабой (n=23) и средней (n=3) степени. Артифакия наблюдалась в 10 (14,7%) случаях.
Исследование состояния ВЛИ с помощью ультразвукового В-сканирования и ОКТ определило частичную заднюю отслойку СТ (ЗОСТ) в 30 (44,1%) случаях, полную ЗОСТ с наличием кольца Вейса — в 38 (55,9%) случаях.
Визуализация ВЛИ с помощью ОКТ выявила плотное прилегание ПГМ к ЗКХ в 43 случаях, наличие отслойки ПГМ — в 25 случаях.
При ОКТ-сканировании в режиме «FullRange AC» в 68 глазах в области ВЛИ в передних слоях СТ была выявлена ретролентарная гипорефлективная лакуна сложной геометрии. Расстояние, измеренное вдоль центральной оси от ЗКХ до лакуны, составило 690 [425; 909] мкм, при измерении на расстоянии 2 мм от центральной оси влево и вправо дистанция от ЗКХ до лакуны составила 724 [530; 1061] мкм. При этом различия между измерением вдоль центральной оси и на расстоянии 2 мм от нее были статистически значимы (критерий Уилкоксона p<0,001). Средняя ширина лакуны составила 218 [110; 232] мкм.
В 43 случаях наблюдалась одна лакуна, в 20 случаях — две, в пяти случаях — три лакуны.
Представляем клинические наблюдения выявленной гипорефлективной ретролентальной лакуны в области ВЛИ с помощью Spectral Domain OCT SOLIX (Optovue, США).
Клинический случай 1
Пациент Л. 72 лет обратился для профилактического осмотра. Vis OS = 1,0, Р0 — 19 мм рт.ст. Проведенные обследования показали полную заднюю ЗОСТ, деструкцию СТ, кольцо Вейса. При ОКТ-сканировании ВЛИ и передних слоев СТ в горизонтальном и вертикальном направлениях выявлена гипорефлективная ретролентальная полость, окруженная гиперрефлективными точечными отложениями (рис. 1).
Рис. 1. Изображение ретролентальной гипорефлективной лакуны при ОКТ-сканировании ВЛИ (пациент Л., 72 года).
а — горизонтальное линейное сканирование, красная линия обозначает направление сканирования; а1 — соответствующий черно-белый линейный ОКТ-скан: красная стрелка указывает на гипорефлективную ретролентальную лакуну неправильной формы, белая стрелка — на ПГМ, желтая стрелка — на ЗКХ; зеленая стрелка — на связку Вигера; расстояние от ЗКХ до ретролентальной лакуны — 553 мкм; б — вертикальное линейное сканирование; б1 — соответствующий линейный скан: белая стрелка указывает на ПГМ, желтая стрелка — на ЗКХ; красная стрелка — на гипорефлективную ретролентальную зону; расстояние от ЗКХ до ретролентальной лакуны — 616 мкм.
Анализ изображения гипорефлективной ретролентальной лакуны в области ВЛИ на томограммах у данного пациента показал увеличение ее глубины в процессе горизонтального сканирования соответственно расширению зоны Бергера, представленного на рис. 2.
Рис. 2. Изображение гипорефлективной ретролентальной лакуны в зависимости от места линейного ОКТ-сканирования ВЛИ (пациент Л., 72 года).
а—г — красная линия обозначает определенные места горизонтального сканирования; а1 — г1: белая стрелка указывает на ПГМ, желтая стрелка — на ЗКХ, красная стрелка — на гипорефлективную ретролентальную зону, зеленая стрелка — на связку Вигера.
Клинический случай 2
Пациент Ш. 64 лет обратился для планового осмотра после перенесенного три года назад YAG-лазерного витреолизиса кольца Вейса левого глаза. Жалоб нет, считает результат проведенного лазерного лечения плавающего помутнения левого глаза успешным. Максимально корригированная острота зрения: OS = 1,0; миопия средней степени; P0 — 17 мм рт.ст. ОКТ-сканирование переднего отдела СТ выявило его плотное прилегание к ЗКХ, гипорефлективную ретролентальную лакуну сложной геометрии (рис. 3).
Рис. 3. Изображение гипорефлективной ретролентальной лакуны левого глаза без отслойки ПГМ (пациент Ш., 64 года).
а — красная линия обозначает горизонтальное направление сканирования; а1 — соответствующий линейный скан: желтая стрелка указывает на ЗКХ, красная стрелка — на гипорефлективную ретролентальную лакуну; расстояние от ЗКХ до ретролентальной лакуны в центральной части — 317 мкм.
Клинический случай 3
Пациентка З. 66 лет обратилась в связи с появлением плавающего помутнения при движении левого глаза «вверх-вниз». Максимально корригированная острота зрения: OS = 1,0; P0 — 18 мм рт.ст.
ОКТ-сканирование выполняли в двух режимах: статическое (при отсутствии движения глаза) и при движении глаза «вверх-прямо».
Анализ результатов (рис. 4, а, а1), показывает, что в статическом положении хорошо дифференцируются ПГМ, гиперрефлективная линия (предположительно линия Эггера), гипорефлективная лакуна с нежными гиперрефлективными субстанциями. Однако при появлении крупного плавающего помутнения при движении глаза «вверх-прямо» (рис. 4, б, б1) в ретролентальном пространстве происходит расширение зоны ВЛИ и в поле зрения не визуализируются ПГМ и предполагаемая линия Эггера, при этом гипорефлективные лакуны сохраняются, несколько смещаясь к ЗКХ.
Рис. 4. Визуализация гипорефлективной ретролентальной лакуны в двух режимах — статическом и динамическом (пациентка З., 66 лет).
а — исследование в покое: красная линия отмечает горизонтальное направление сканирования в центре зрачка; а1 — соответствующий линейный скан: желтая стрелка указывает на ЗКХ, белая стрелка — на ПГМ, зеленая стрелка — на гиперлефлективную извилистую линию (возможно, линия Эггера), красная стрелка — на гипорефлективную ретролентальную зону (лакуну), расстояние от центра ЗКХ до ретролентальной лакуны — 596 мкм; б — исследование в динамике при движении глаза «вверх-прямо»; б1 — соответствующий линейный скан: желтая стрелка указывает на ЗКХ, синяя стрелка — на появление гиперрефлективного крупного помутнения, красные стрелки — на гипорефлективные лакуны, расстояние от ЗКХ до помутнения — 587 мкм, расстояние от ЗКХ до ретролентальной лакуны — 327 мкм.
Обсуждение
Таким образом, при ОКТ-сканировании витреолентикулярного пространства и передних слоев СТ в горизонтальном и вертикальном направлениях впервые выявлена гипорефлективная лакуна с гиперрефлективными точечными отложениями по краям или без них, расположенная параллельно поверхности ЗКХ. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что ретролентальная лакуна является естественным анатомическим образованием, визуализируемым с помощью ОКТ высокого разрешения.
M. Tassignon и S. Ní Dhubhghaill [5] впервые описали ОКТ-сканирование ВЛИ интраоперационно и продемонстрировали прилегание ПГМ к ЗКХ на уровне связки Вигера с помощью оптического когерентного томографа, прикрепленного к микроскопу Zeiss Opmi Lumera 700/Rescan (Zeiss Ltd., Германия). По данным ряда авторов [7], ОКТ-сканирование пространства Бергера не проводилось через нативный хрусталик в связи с узким пространством аксиального сканирования, а визуализировалось только у пациентов с псевдофакией.
В рамках данного исследования нам удалось одними из первых, используя спектральный оптический когерентный томограф SOLIX высокого разрешения, визуализировать ВЛИ и передние слои СТ через нативный хрусталик в режиме реального времени при горизонтальном и вертикальном сканировании и выявить ранее не описанные структуры — гипорефлективные ретролентальные лакуны. Возможности реального существования лакун можно подтвердить результатами ряда морфологических исследований [9, 10].
Известно, что отток водянистой влаги из глаза происходит по установленным путям, которые включают традиционный отток через трабекулярную сеть и нетрадиционный — увеосклеральный путь оттока, вовлекающий цилиарное тело. Результаты исследования В.В. Черных и Н.П. Бгатовой [14] позволили сделать заключение о наличии в органе зрения кроме «оперативного» пути оттока внутриглазной жидкости, направленного на сброс воды и низкомолекулярных веществ непосредственно через систему шлеммова канала и его коллекторов в сосудистое русло, лимфатического (увеолимфатического) пути оттока внутриглазной (тканевой) жидкости, направленного на выведение и утилизацию крупномолекулярных продуктов метаболизма, а также появляющихся в циркуляции при развитии в органе зрения деструктивно-воспалительных, иммунных и других процессов биологически активных субстанций. Y. Yücel и соавт. [12] идентифицировали лимфатические каналы в цилиарном теле человека методом иммунофлюоресценции, выявив специфические маркеры в эндотелии цилиарного тела, и представили данные о возможности существования увеолимфатического пути оттока. R. Ramos и соавт. [15] определили, что внутренняя стенка шлеммова канала имеет общие характеристики с эндотелием лимфатических сосудов. S. Morishita и соавт. [4] показали, что пространство Бергера может принадлежать лимфатической системе. Это подтверждается выявлением в нем интенсивной экспрессии маркеров эндотелиоцитов лимфатических сосудов подопланина и LYVE-1, а также сильно положительным иммуноокрашиванием на фибриллин-1 и -2.
В связи с представленными данными мы предполагаем, что обнаруженная при ОКТ-сканировании гипорефлективная ретролентальная лакуна может функционально выполнять роль буферного пространства и быть причастной к системе лимфооттока из СТ.
Заключение
В исследовании впервые при ОКТ-сканировании витреолентикулярного пространства и передних слоев СТ на аппарате SOLIX высокого разрешения выявлены гипорефлективные ретролентальные лакуны. Предложен ряд гипотез о функциональном назначении ретролентальных лакун (роль буферной системы, принадлежности к лимфатической системе СТ и глаза в целом). Выявление этого нового анатомического образования в ретролентальном пространстве требует дальнейших исследований по изучению его строения и функционального назначения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., Т.Ш., Д.М.
Сбор и обработка материала: Т.Ш., Р.Ш., А.Г., Т.Д., С.К., Т.Ш., Д.Д, Г.И.
Статистическая обработка: Т.К
Написание текста: В.Ш., Д.М., Т.К., Т.Ш., А.Ф.
Редактирование: В.Ш., В.Т., А.К., Т.К., В.Т., А.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.