Менингиома оболочки зрительного нерва (МОЗН) — это медленнорастущее доброкачественное новообразование, происходящее из клеток паутинной оболочки головного мозга. Она является второй по распространенности первичной опухолью зрительного нерва после глиомы и составляет около 2% от всех орбитальных опухолей и 1—2% от всех краниальных менингиом [1—3].
Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 40—50 лет. Примерно в 4% случаев опухоль обнаруживается у пациентов моложе 25 лет, у детей она встречается еще реже — в 1—2% случаев. Имеются существенные гендерные различия: у женщин данная опухоль выявляется в 3—4 раза чаще [1, 4].
Поражение зрительного нерва обычно бывает односторонним; опухоль с двух сторон встречается крайне редко, в основном у пациентов с нейрофиброматозом II типа [1, 2, 5].
Менингиома поражает зрительный нерв в его орбитальной, внутриканальцевой части, может распространяться в полость черепа [6, 7]. В ряде случаев зрительный канал является местом исходного роста опухоли [7—9]. Характер роста опухоли может быть как инфильтративным, так и узловым [3, 6].
МОЗН, являясь доброкачественной медленнорастущей опухолью, приводит к постепенному снижению зрения и при отсутствии своевременного лечения к полной слепоте на стороне поражения.
Диагноз МОЗН устанавливают на основании клинических данных и результатов нейровизуализационного исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом» и позволяет выявить МОЗН на ранних этапах развития заболевания [10—13].
В последнее время большую значимость приобрели перфузионные методы исследования: компьютерно-томографическая (КТ) и МРТ-перфузия, — которые дают возможность дифференцировать менингиому от других процессов в зрительном нерве, а также определить степень злокачественности опухоли [14].
Эти исследования позволяют диагностировать МОЗН без применения эксплоративной орбитотомии и диагностической биопсии опухоли, которые сопряжены с высоким риском повреждения зрительного нерва, усугублением зрительных расстройств и глазодвигательных нарушений [11, 12].
Основные стратегии ведения пациентов с МОЗН — динамическое наблюдение, удаление опухоли и лучевое лечение. Наблюдательная тактика рекомендована для бессимптомных пациентов со стабильной или медленнорастущей опухолью. Хирургическое лечение, как правило, приводит к ухудшению зрения вплоть до развития практической слепоты или полной слепоты [6, 15]. Стереотаксическая конформная радиотерапия зарекомендовала себя как метод выбора в лечении пациентов с МОЗН. По данным разных авторов, этот метод лечения позволяет стабилизировать зрительные функции и обеспечивает контроль роста опухоли примерно в 90% случаев [14, 16, 17].
С начала 1980-х годов был опубликован ряд исследований, свидетельствующих о большом потенциале применения конвенциональной лучевой терапии в лечении МОЗН [3, 18]. Внедрение высокоточных (стереотаксических) и высокоизбирательных (конформных) методов лучевого лечения позволило подводить к опухоли эффективную дозу со значительным снижением лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, что улучшило качество лечения. В настоящее время стереотаксическое конформное облучение при МОЗН проводится в режимах стандартного фракционирования, гипофракционирования и радиохирургии [19, 20].
При выборе методики облучения приоритетом является безопасность, которая определяется объемом мишени, а также наличием и выраженностью у пациента зрительных нарушений, связанных с опухолью [21].
При том что лучевое лечение активно применяется для лечения МОЗН, отдаленные клинические исходы такого лечения (динамика зрительных функций в процессе облучения, непосредственно после лучевой терапии, в том числе в отдаленном периоде) изучены недостаточно.
Цель исследования — на основании нейроофтальмологической и нейровизуализационной симптоматики выработать показания к режиму фракционирования, провести анализ кратковременной и долговременной динамики зрительных функций после лучевого лечения по поводу МОЗН.
Материал и методы
За период с 2004 по 2018 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» были обследованы 112 пациентов, которые проходили лучевое лечение в отделении радиотерапии Центра с диагнозом МОЗН. Из них 111 человек — это взрослые пациенты в возрасте от 17 до 76 лет (в среднем — 48 лет), 1 — ребенок в возрасте 8 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 9:1 (рис. 1).
Рис. 1. Распределение взрослых пациентов по полу и возрасту.
Пациенты обследованы нейроофтальмологом перед курсом лучевой терапии, в процессе и по окончании лечения, а также далее в течение нескольких лет.
Обследование включало:
1. Исследование остроты зрения (ОЗ), которое проводили с помощью аппарата Рота, с необходимой коррекцией, по таблицам Сивцева для дали. В зависимости от степени снижения ОЗ были выделены следующие градации: ОЗ 0,9—1,0 рассматривалась как норма, что соответствовало степени «0»; снижение зрения в диапазоне 0,8—0,5 расценивали как 1-ю степень; 0,4—0,1 — как 2-ю степень; 0,09—0,01 — как 3-ю степень; более низкое (предметное) зрение и светоощущение относили к 4-й степени; слепоту — к 5-й степени. При динамической оценке значимым считалось изменение ОЗ не менее чем на две строчки или в 2 раза при ОЗ, равной сотым долям единицы.
2. Исследование поля зрения методом автоматической статической периметрии с помощью анализатора поля зрения Humphrey 11-730 и методом мануальной кинетической периметрии, применяя периметр Фостера с использованием объектов диаметром 5 мм белого, красного и зеленого цветов. Были определены следующие категории изменений полей зрения: А — поле зрения в норме на все цвета; Б — минимальные дефекты поля зрения с сохранением не менее 3/4 поля зрения; В — поле зрения сохранено от 3/4 до 1/4; Г — выраженные дефекты в поле зрения с сохранением менее 1/4 поля; Д — поле зрения не исследовалось из-за низкой ОЗ.
3. Экзофтальмометрию — измерение выстояния глазных яблок с помощью экзофтальмометра Гертеля.
4. Клиническую оценку глазодвигательных нарушений, которую выражали в баллах от 0 до 5 в каждом из четырех основных направлений (вверх, вниз, кнаружи и кнутри): 0 баллов — нет ограничения, 1 балл — ограничение движения на 1/4 от нормы (не более чем на 1—2 мм от нормы), 2 балла — на 1/4 от нормы, 3 балла — на 1/2 от нормы, 4 балла — на 1/3 от нормы, 5 баллов — отсутствие движения). Затем баллы суммировали; сумма баллов отражала степень глазодвигательных нарушений.
5. Биомикроскопию переднего сегмента и преломляющих сред глаза.
6. Метод прямой и обратной офтальмоскопии. Оценивали состояние диска зрительного нерва (ДЗН). Выделены следующие градации: «норма», «отек», «побледнение», «атрофия», «побледнение с отеком», «бледный с отеком», «наличие цилиоретинальных шунтов».
7. Спектральную оптическую когерентную томографию выполняли, используя аппарат Topcon-2000, по двум протоколам: макула D3V с оценкой комплекса ганглиозных клеток сетчатки; DISC 3D с оценкой толщины слоя перипапиллярных нервных волокон.
Всем пациентам проводили нейровизуализационное обследование — топометрическую МРТ головы до и после контрастного усиления (при отсутствии противопоказаний). При наличии противопоказаний выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) головного мозга с контрастным усилением. В 8 случаях для уточнения диагноза выполнялось дополнительное нейровизуализационное обследование — СКТ-перфузия. В 14 случаях менингиома была верифицирована при помощи биопсии, проведенной в другом лечебном учреждении ранее, до обращения в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Показаниями к проведению стереотаксической конформной радиотерапии служили прогрессирование зрительных расстройств, увеличение новообразования при осмотре пациентов в динамике.
При сохранных зрительных функциях проводилось более длительное облучение в режиме стандартного фракционирования, которое считается более безопасным для зрительных функций. Стандартным режимом в настоящее время является облучение с разовой дозой 1,8 Гр, до суммарной дозы 54 Гр за 30 сеансов.
При практической слепоте или слепоте выполняли гипофракционирование, которое позволяет ускорить срок облучения за счет увеличения ежедневной дозы. В данном случае лечение состояло из 3—5 сеансов.
Облучение в режиме стандартного фракционирования на аппарате Novalis прошли 88 больных. Этот аппарат активно применяется для облучения в режиме стандартного фракционирования. Гипофракционированное облучение с помощью аппарата КиберНож проведено 24 пациентам.
Данные катамнеза были доступны для 103 пациентов. Средний период наблюдения составил 35,3 мес (от 6 до 120 мес).
Результаты и обсуждение
По данным клинических и нейровизуализационных методов исследования, МОЗН локализовалась справа у 65 пациентов, слева — у 44. У 3 пациентов было выявлено двустороннее поражение. Орбитальная часть зрительного нерва была вовлечена в опухолевый процесс у всех пациентов, внутриканальная — у 37, распространение менингиомы в полость черепа было выявлено у 23 пациентов (рис. 2, 3).
Рис. 2. Менингиома правого зрительного нерва. МРТ орбит с контрастным усилением.
а — аксиальная проекция, режим T1 с подавлением жира; б — фронтальная проекция; режим T2 с подавлением жира.
Рис. 3. Менингиома левого зрительного нерва.
а — КТ с контрастным усилением, аксиальная проекция; б — СКТ-перфузия левого зрительного нерва. Повышение гемодинамических показателей новообразования соответствует менингиоме. CBF — 95,5±26,8; CBV — 4,56±1,88; PS — 6,51±1,25.
Заболевание манифестировало офтальмологическими симптомами у 82% пациентов. Самым частым клиническим проявлением опухоли было снижение зрения. В начале заболевания зрительные нарушения были интермиттирующими и проявлялись периодическим затуманиванием зрения и сужением границ поля зрения. Постепенно симптоматика нарастала: прогрессировало снижение ОЗ и усугублялись дефекты в поле зрения пораженного глаза. Медиана длительности зрительных нарушений на момент постановки диагноза составила 24 мес (1—140 мес). Позднее выявлялись экзофтальм, отек век, глазодвигательные нарушения, иногда боль за глазом. У 6 пациентов опухоль протекала бессимптомно и явилась случайной находкой, обнаруженной при проведении КТ/МРТ по поводу других заболеваний головного мозга (черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии и др.).
Из 112 пациентов 23 (20,5%) имели нормальную ОЗ на момент начала лучевого лечения. Снижение ОЗ было выявлено у 89 (79,5%) пациентов. По степени снижения ОЗ больные были распределены следующим образом: 40 (35,7%) имели снижение ОЗ различной степени выраженности, 49 (43,8%) к моменту лечения были слепыми или практически слепыми (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от ОЗ
| ОЗ | Степень снижения ОЗ | Число больных, n (%) |
| 0,9—1,0 | 0 | 23 (20,5) |
| 0,5—0,8 | 1 | 16 (14,3) |
| 0,1—0,4 | 2 | 20 (17,8) |
| 0,01—0,09 | 3 | 4 (3,6) |
| Счет пальцев у лица, движение руки у лица | 4 | 28 (25,0) |
| Слепота | 5 | 21 (18,8) |
| Всего | 112 (100) |
Дефекты поля зрения были выявлены у 105 (93%) пациентов. У 49 пациентов поле зрения не исследовали из-за выраженности зрительных нарушений (ОЗ — движение руки у лица, светоощущение или слепота). Наиболее типичным для больных с МОЗН изменением оказалось неправильное концентрическое сужение границ поля зрения (табл. 2, рис. 4).
Таблица 2. Дефекты поля зрения
| Поле зрения | Число больных, n (%) |
| Норма | 7 (6,3) |
| Дефект менее 1/4 поля зрения | 14 (12,5) |
| Дефект от 1/4 до 3/4 поля зрения | 22 (19,6) |
| Дефект более 3/4 поля зрения | 20 (17,9) |
| Не исследовалось | 49 (43,7) |
| Всего | 112 |
Рис. 4. Варианты дефектов поля зрения у пациентов с МОЗН. Статическая автоматическая периметрия (Humphrey).
В зависимости от выраженности зрительных нарушений и изменений ДЗН были выделены две стадии заболевания: ранняя и поздняя. К ранней стадии отнесли высокие зрительные функции и отсутствие изменений в ДЗН или его начальное побледнение с отеком или без отека (50,5% больных). Позднюю стадию составили низкие зрительные функции и выраженное побледнение ДЗН (43,2% пациентов). У 16 пациентов как в ранней, так и в поздней стадии были обнаружены цилиоретинальные шунты — признак нарушения венозного оттока из зрительного нерва (табл. 3, рис. 5).
Таблица 3. Состояние ДЗН
| ДЗН | Число больных, n (%) |
| Норма | 8 (7,1) |
| Отек | 16 (14,3) |
| Побледнение | 31 (27,7) |
| Атрофия | 27 (24,1) |
| Побледнение с отеком | 16 (14,3) |
| Бледный с отеком | 14 (12,5) |
| Наличие цилиоретинальных шунтов* | 19 (17) |
Примечание. * — цилиоретинальные шунты обнаруживались как на ранней, так и на поздней стадии.
Рис. 5. Офтальмоскопическая картина МОЗН.
а — ДЗН с побледнением, умеренно отечен, видны цилиоретинальные шунты; б — ДЗН бледный, выявляются цилиоретинальные шунты.
Из 112 больных 29 были обследованы в процессе облучения, из них у 14 улучшение зрительных функций было выявлено уже в процессе лечения. У всех пациентов этой подгруппы была диагностирована ранняя стадия заболевания с негрубыми нарушениями. У остальных 15 (52%) больных зрительные функции остались стабильными, из них 3 были слепыми к началу облучения. Ухудшения зрения в процессе облучения выявлено не было.
В отдаленном периоде динамическому наблюдению подверглись 103 (92%) пациента. Из них у 21 пациента зрение отсутствовало на момент начала лучевого лечения, 82 — имели сохранные зрительные функции. Средний период катамнестического наблюдения составил 35,3 (от 6 до 120) мес.
Среди 82 пациентов улучшение зрительных функций отмечено в 75,6% случаев: у 44 (53,7%) больных выявлено повышение ОЗ и расширение границ поля зрения; у 11 (13,4%) — только повышение ОЗ, а у 7 (8,5%) — только расширение границ поля зрения.
Значительное повышение ОЗ отмечено у 21 (25,6%) пациента, в том числе у 5 — улучшение от показателя «движение руки» до 0,07—0,1, у 2 — от сотых долей до 0,5 и 0,7, у 14 — от 0,1 до 1,0. Незначительное повышение ОЗ в пределах одной-двух десятых было у 23 пациентов.
Расширение границ поля зрения отмечено у 59 (52,6%) пациентов. Улучшение проявлялось в виде уменьшения дефектов, при этом у 10 пациентов поле зрения восстановилось до нормы (рис. 7, 8).
Рис. 6. Динамика ОЗ до и после лучевого лечения.
Рис. 7. Результаты статической автоматической периметрии пациента И., 1968 г.р.
а — от 09.06.08, vis OS=0,8; б — от 03.06.09, vis OS=1,0; в — от 14.12.12, vis OS=1,0.
Рис. 8. Динамика дефектов в поле зрения до и после лучевого лечения.
У остальных 38 пациентов зрительные функции остались на исходном уровне, больше 1/2 (n=21) из них были слепыми или практически слепыми к началу лечения и шансов на улучшение зрения практически не имели.
Таким образом, в целом улучшение зрительных функций было отмечено у 49,5% пациентов (рис. 9).
Рис. 9. Динамика зрительных функций после проведения лучевой терапии.
Ухудшение зрения в отдаленном периоде наблюдения произошло у 2 (2,4%) пациентов.
Зачастую улучшение наблюдали уже к моменту завершения лучевого лечения. Регресс симптомов не коррелировал с уменьшением опухоли после облучения.
Таким образом, механизм улучшения зрения в ответ на лучевую терапию до конца не ясен. В литературе имеется предположение, что улучшение зрительных функций при практически неизменных размерах опухоли связано с уменьшением «микроотека», не выявляемого рентгенологически [22]. В пользу этого свидетельствует тот факт, что по окончании курса лучевого лечения была прослежена динамика в офтальмоскопической картине: отек ДЗН становился менее выраженным или регрессировал (n=16). В то же время практически у всех пациентов в дальнейшем усугублялось побледнение ДЗН, несмотря на улучшение зрительных функций.
Прекращение роста опухоли по данным МРТ головного мозга было зафиксировано у 102 (99%) пациентов. У 14 (13,5%) больных рентгенологически было отмечено некоторое уменьшение размеров и изменение структуры опухоли, что сочеталось с клинической картиной в виде частичного регресса симптоматики. В 1 случае был отмечен продолженный рост опухоли через 6 лет после облучения.
Проведенный анализ продемонстрировал зависимость стадии заболевания от связанных между собой факторов: выраженности зрительных расстройств и степени изменений в ДЗН, что влияет на вероятность улучшения зрительных функций после лучевого лечения.
По данным литературы, ухудшение зрительных функций после лучевого лечения МОЗН встречается редко — примерно в 2—3% случаев [22, 23]. Ухудшение зрения может быть связано с целым рядом причин (радиоиндуцированная оптическая нейропатия, рубцовый/спаечный процесс в результате проведенного облучения или операции, неразрешенная компрессия зрительного нерва, продолженный рост опухоли и др.). Установить точную причину удается не всегда. В нашем исследовании ухудшение наблюдалось в 2,4% случаев и было обусловлено в одном случае развившейся радиоиндуцированной ретинопатией, в другом — продолженным ростом опухоли.
Заключение
Зрительные нарушения служат основными клиническими проявлениями МОЗН. Это в первую очередь определяет качество жизни и социальную адаптацию пациентов.
Стереотаксическая лучевая терапия является основным методом лечения пациентов с этой патологией. В данной работе впервые в мире на значительном клиническом материале, включающем 103 пациентов со средним периодом катамнестического наблюдения 35,3 мес, были продемонстрированы хорошие клинические результаты. Проведение стереотаксической конформной лучевой терапии позволило не только стабилизировать зрительные функции, но и в 49,5% случаев добиться их частичного или полного восстановления. Вероятность улучшения зрительных функций значимо выше при ранней стадии заболевания. Риск ухудшения зрения составил 2,4%. Контроль опухолевого роста при этом достигал 99%.
Таким образом, показано, что стереотаксическая фракционированная лучевая терапия МОЗН обладает хорошим профилем безопасности, обеспечивает высокие показатели контроля роста опухоли и в значительной части случаев позволяет улучшить зрительные функции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Н.А.С.
Сбор и обработка материала: Н.А.С., М.Г., Р.З.
Статистическая обработка: Н.А.С.
Написание текста: Н.А.С.
Редактирование: Н.К.С., А.Г., М.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.