Благодаря быстрому развитию компьютерных технологий и внедрению их в сферу медицинской техники произошел переход от инвазивных к неинвазивным автоматизированным методам исследования кровотока. Поиск и разработка новых высокоинформативных видеомикроскопических методов исследования микрососудов глаза с определением количественных характеристик представляет значительный интерес для офтальмологов [1].

Большинство авторов рассматривают конъюнктиву глазного яблока как наилучший объект для изучения микроциркуляции в связи с возможностью непосредственной визуализации сосудов в ней [2].

До недавнего времени основным методом исследования сосудов глаза, в том числе и его переднего отдела (ПОГ), оставалась флюоресцентная ангиография. Это инвазивный метод, требующий внутривенного введения красителей и профессионального опыта оператора. Наряду с флюоресцентной ангиографией для визуализации сосудистой сети ПОГ применяются видео- и телевизионная биомикроскопия сосудов, темнопольная визуализация, фотоакустическая ангиография, ортогональная поляризационная спектроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия [1]. Однако для большинства перечисленных методов исследования ограничениями являются необходимость использования специального оборудования и недостаточная информативность получаемых качественных и количественных характеристик.

В последние годы в клинической практике для визуализации микрососудистого русла широко используется неинвазивный бесконтактный метод оптической когерентной томографии с режимом ангиографии (ОКТ-А), основанный на анализе разницы амплитуд лазерного луча, отраженного от выбранной точки при повторных сканированиях [3]. ОКТ-А является трехмерной альтернативой стандартной ангиографии. По информативности метод сопоставим с флюоресцентной ангиографией, но превосходит ее в отношении возможности визуализации глубоких сосудистых сплетений.

Кроме того, к очевидным преимуществам ОКТ-А относятся неинвазивность, воспроизводимость, отсутствие необходимости во введении красителей, скорость исследования, возможность многократного повторения за короткий период времени, получение трехмерного изображения, а также количественная оценка характеристик сосудистой сети. Неоспоримым достоинством является реализуемая в некоторых приборах функция динамического наблюдения (Follow-Up). Помимо этого метод позволяет оценить площадь исследуемой области, а также качественные характеристики полученных ангиограмм: калибр сосудов, степень их извитости, наличие анастомозов и петель. В литературе встречаются разнообразные описания патологического хода сосудов: кружевные, коралловидные, медузоподобные, зонтикоподобные, по типу «спица колеса» и «мертвое дерево» [4].

С момента изобретения ОКТ-А в 2006 г. и до недавнего времени применение метода ограничивалось диагностикой патологии заднего отдела глаза. В последние годы появились зарубежные публикации о применении ОКТ-А для исследования сосудов ПОГ у здоровых добровольцев, а также у пациентов с васкуляризацией роговицы [5—7].

Следует отметить, что остаются не до конца изученными особенности ангиоархитектоники микрососудов конъюнктивы в норме.

Известно, что при новообразовании ПОГ большое значение приобретает определение характера и степени выраженности ее васкуляризации, которая является одним из признаков, определяющих агрессивность опухоли и ее способность к метастазированию [8, 9]. Имеются лишь единичные сообщения, посвященные применению ОКТ-А для оценки сосудистой структуры новообразований ПОГ [10—13]. Представленные авторами данные получены на небольшом клиническом материале и носят противоречивый характер.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение возможностей ОКТ-А в оценке сосудов конъюнктивы в норме и при ее патологических изменениях.

Материал и методы

Обследовано 17 здоровых добровольцев (34 глаза) без офтальмопатологии (группа контроля) и 62 пациента (64 глаза) с патологическими изменениями конъюнктивы различного генеза без предшествующего лечения. Все участники исследования были сопоставимы по возрасту. Средний возраст составил 38,4±20,9 года. При проведении исследований соблюдались принципы Хельсинкской декларации, всеми обследуемыми было подписано информированное согласие.

Помимо стандартного офтальмологического обследования во всех случаях проводили фоторегистрацию ПОГ, а также оценку ангиоархитектоники его поверхностных структур с помощью ОКТ-А.

ОКТ-А ПОГ выполняли с помощью прибора RS-3000 Advance 2 (Nidek, Япония) с длиной волны 880 нм, используя адаптер для ПОГ и программное обеспечение AngioScan. Изображения были получены с использованием режима для исследования сетчатки. Размер диагностического окна подбирался индивидуально для каждого пациента с учетом локализации и биометрических параметров патологического очага. Во всех случаях выбирали разрешение изображения 256×256 пикселей. Исследование проводили без использования функции Eye Tracker в режиме Skip mode.

У здоровых добровольцев сканирование конъюнктивы выполняли последовательно по восьми квадрантам глаза. При ее патологических изменениях прицельно исследовали зону интереса и перифокальные ей участки конъюнктивы.

Изображения оценивали с помощью программного обеспечения Navis-Ex версия 1.8 (Nidek, Япония). При качественном анализе полученных ангиограмм изучали ход и калибр сосудов, наличие их патологической извитости.

Количественный анализ полученных сканов включал оценку плотности распределения сосудов в объеме ткани — регистрацию показателя vessel density (VD,%) с использованием программного обеспечения ImageJ (https://imagej.net/). Ангиограммы были бинаризированы, пороговая обработка проведена по описанному ранее методу Оцу [14].

Для определения размера, границ, внутренней структуры, рефлективности патологического фокуса, а также состояния окружающих его тканей, прежде всего эпителия и подлежащей склеры, всем пациентам проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) ПОГ без режима ангиографии.

В 33 случаях (34 глаза) патологических изменений конъюнктивы выполнено патогистологическое исследование.

Результаты

В группе контроля при проведении ОКТ конъюнктива визуализировалась как слой умеренной рефлективности. Ее поверхностный эпителий по всем квадрантам глаза имел вид однородной умеренно гипорефлективной линии со средней толщиной 46 мкм. Качественный анализ результатов ОКТ-А показал по всем квадрантам бульбарной конъюнктивы преимущественно радиальный ход сосудов, незначительную их извитость при равномерном калибре просвета на всем протяжении (рис. 1). При послойном изучении полученных ОКТ-сканов в 62,5% случаев в глубоком слое определялись более крупные сосуды. Объективный показатель средней VD (mean VD, MVD) конъюнктивы по квадрантам составил: верхний — 37,1%; верхневнутренний — 36,1%; внутренний — 38,9%; нижневнутренний — 38,7%; нижний — 34,4%; нижненаружный — 36,1%; наружный — 37,5%; верхненаружный — 33,3%. Таким образом, в норме минимальная плотность сосудов зарегистрирована в верхненаружном квадранте, а максимальная — во внутреннем.

Рис. 1. Конъюнктива в норме.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — конъюнктивальный эпителий; 2 — соединительнотканная основа); в — ОКТ-ангиограмма: сосуды конъюнктивы визуализируются в виде структур, ориентированных преимущественно радиально; определяются единичные извитые сосуды. На всем протяжении сосуды имеют равномерный диаметр.

У 29 из 62 пациентов с патологическими состояниями конъюнктивы (30 глаз) диагноз был установлен по результатам клинического обследования: пингвекула (девять глаз); эпибульбарные хористомы (дермоид — один глаз, дермолипома — два глаза); конъюнктивальная меланоцитарная интраэпителиальная неоплазия (C-MIN; 12 глаз); прогрессирующий невус (три глаза); меланома конъюнктивы (три глаза).

У 33 из 62 пациентов (34 глаза) выполнено патогистологическое исследование измененной ткани, по результатам которого были диагностированы пингвекула (один глаз), птеригиум (два глаза), фиброма (один глаз), невус (10 глаз), меланома (четыре глаза), саркоидоз (два глаза), лимфангиома (два глаза), лимфома (шесть глаз), пиогенная гранулема (один глаз), хронический папиллярный конъюнктивит (один глаз), плоскоклеточная карцинома конъюнктивы (два глаза), плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (один глаз) и папиллома (один глаз).

Данные ОКТ и ОКТ-А проанализированы ретроспективно у всех 62 пациентов с учетом установленного диагноза.

При выполнении ОКТ-А сферичность глазной поверхности и неровность поверхности новообразований часто затрудняли послойный анализ полученных ангиограмм, поэтому оценивалась совокупная сосудистая плотность в зоне патологического процесса.

Результаты обследования пациентов с пингвекулой (10 глаз) с использованием ОКТ характеризовались наличием субэпителиального изорефлективного конъюнктиве новообразования с четкими границами, неровной передней поверхностью и неоднородной структурой. Во всех случаях эпителий конъюнктивы не был изменен. При выполнении ОКТ-А ткань новообразования у этих пациентов незначительно блокировала ОКТ-сигнал, что не влияло на визуализацию подлежащих сосудов. Собственная сосудистая сеть отсутствовала. При этом как в зоне патологического процесса, так и перифокально ход и диаметр сосудов конъюнктивы оставались неизменными. MVD в зоне интереса составила 40,1%, что соответствовало нормальным показателям MVD конъюнктивы.

Птеригиум (два глаза) на ОКТ-сканах выявлялся в виде гиперрефлективного очага неоднородной структуры с нечеткими границами, расположенного субэпителиально. На ангиограмме собственные сосуды новообразования были радиально ориентированы без изменения их диаметра. В зоне активного роста птеригиума визуализировались более мелкие сосуды, формирующие аркады (рис. 2). MVD находилась в пределах нормальных значений и в среднем составила 39,8%.

Рис. 2. Птеригиум.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — гиперрефлективный субэпителиальный очаг с четкими границами в зоне роста по роговице, и менее четкими — на остальном протяжении, конъюнктивальный эпителий интактный; 2 — затухание сигнала); в — ОКТ-ангиограмма (3 — собственные сосуды радиально ориентированы без изменения диаметра; 4 — формирование сосудистых аркад в зоне роста).

ОКТ-изображение пороков развития во всех случаях (четыре глаза) было сходным и характеризовалось субэпителиальным изорефлективным новообразованием неоднородной структуры. Эпителий конъюнктивы в этой зоне был интактным. При этом оценке была доступна лишь вершина очага, так как хористомы блокировали прохождение сканирующего сигнала к основанию и подлежащей фиброзной оболочке глаза. Толщина новообразований у этих пациентов находилась в диапазоне от 700 до 2004 мкм, поэтому причиной блокировки сигнала, вероятно, являлся не размер опухоли, а характер ее структуры. ОКТ-А не выявила собственных сосудов в толще дермоидов. Патологических изменений сосудов в поверхностной конъюнктиве не наблюдалось, значение MVD в этой зоне составило 38,9% (рис. 3).

Рис. 3. Фиброма.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — субэпителиальное изорефлективное новообразование с незначительной неоднородностью структуры, конъюнктивальный эпителий интактный; 2 — затухание сигнала); в — ОКТ-ангиограмма: собственные сосуды не регистрируются.

При обследовании пациентов с диагнозом C-MIN (12 глаз) специфических изменений тканей глаза, по данным ОКТ, не обнаружено. Качественные и количественные показатели кровотока в зоне интереса находились в пределах нормы (MVD = 32,9%).

У 10 из 13 пациентов с клинической картиной прогрессирующего невуса конъюнктивы было выполнено гистологическое исследование, которое позволило верифицировать сложный невус (семь глаз), голубой невус конъюнктивы (два глаза), невус с явлениями озлокачествления (один глаз).

При выполнении ОКТ у этих пациентов (13 глаз) визуализировалось проминирующее новообразование с четкими границами и неравномерным истончением покровного эпителия в зоне патологического процесса. В большинстве случаев (восемь глаз) очаг был изорефлективным, у трех пациентов — гипорефлективным относительно интактной конъюнктивы. Невус с признаками озлокачествления (один глаз) был гиперрефлективен, еще одно новообразование (один глаз) блокировало прохождение сигнала, что затрудняло оценку рефлективности.

В 10 случаях в толще новообразования определялись множественные кистозные полости, а перифокальные ткани не были изменены. Исключение составил голубой невус конъюнктивы (два глаза), который не содержал кист, а оценка подлежащей склеры была затруднена вследствие «затухания» сканирующего сигнала.

В 12 из 13 глаз с невусом эпителий конъюнктивы был сохранен, в пяти случаях (41,7%) — локально истончен до значений менее 20 мкм.

В случае невуса с признаками малигнизации на ОКТ-скане определялось гиперрефлективное новообразование неоднородной структуры с гладкой поверхностью, не содержащее кист, распространяющееся на роговицу без инвазии в ее слои. Слой поверхностного эпителия конъюнктивы в этой зоне не дифференцировался.

Метод ОКТ-А у восьми пациентов (61,5%) позволил визуализировать сосуды в толще неоплазии. В случаях сложного невуса (семь глаз), голубого невуса (один глаз), а также у пациентов без гистологического подтверждения диагноза (три глаза) в толще новообразования выявлялись многочисленные собственные сосуды различного калибра с разнообразными вариантами нарушения хода: древовидное ветвление, анастомозы с образованием аркад, колец, зоны высокого скопления мелких сообщающихся сосудов — зоны «кружевного паттерна» (рис. 4). Средняя сосудистая плотность в зоне интереса у этих пациентов составила 42,4%.

Рис. 4. Сложный невус конъюнктивы.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — проминирующее изорефлективное новообразование с четкими границами, множественными полостями в толще; 2 — конъюнктивальный эпителий неравномерно истончен); в — ОКТ-ангиограмма: многочисленные собственные сосуды различного диаметра с многообразными вариантами нарушения хода, в том числе с формированием зон «кружевного паттерна» (стрелки).

В других трех случаях: сложный (два глаза) и клинически диагностированный (один глаз) невусы — на ангиограммах определение собственной сосудистой сети было затруднено, при этом регистрировались крупные подводящие сосуды, образующие аркады и сосудистую сеть по типу «кружевного паттерна» по окружности новообразования. У одного пациента с голубым невусом приводящие сосуды слегка прослеживались, а сосудистая сеть окружающих тканей была не изменена (рис. 5).

Рис. 5. Голубой невус конъюнктивы.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — изорефлективное субэпителиальное новообразование однородной структуры, конъюнктивальный эпителий интактный; 2 — затухание сигнала); в — ОКТ-ангиограмма (3 — затруднение визуализации сосудов в зоне новообразования; 4 — слегка прослеживаются подводящие сосуды).

Блокирование ОКТ-сигнала можно объяснить значительной пигментацией новообразования, а в случае беспигментного невуса — особенностями структуры его ткани.

Значение MVD для невусов конъюнктивы составило 34,9%. Учитывая, что в большинстве случаев (10 глаз) сосуды распределялись неравномерно, показатель VD регистрировали на участках наиболее плотного расположения сосудов (локальная VD, LVD). Среднее значение LVD составило 45,6%.

У пациентов с невусами конъюнктивы число зон «кружевного паттерна», которые были расценены нами как признак активного роста, находилось в пределах от двух до семи.

В случае невуса с признаками озлокачествления (один глаз) в зоне роста новообразования по роговице регистрировались собственные мелкие извитые сосуды, формирующие зону «кружевного паттерна» по всей площади новообразования. В конъюнктивальной порции опухоли, предположительно являющейся источником роста новообразования, определялись крупные подводящие сосуды, образующие анастомозы по типу аркад по окружности очага. В данной зоне обнаружен эффект «затухания» сигнала, при этом в толще определялись крупные и мелкие сосуды. Плотность распределения сосудов в роговичной части опухоли как визуально, так и объективно была значительно повышена и составила 76,8%.

В двух из 10 невусов конъюнктивы LVD превышала 50% и составила 56 и 68% соответственно.

Средняя VD перифокальных доброкачественным новообразованиям тканей (PVD) составила 37,2%, а в случае невуса с тенденцией к малигнизации — 56,3%.

По данным ОКТ, у всех пациентов с меланомой конъюнктивы (семь глаз) выявлено гиперрефлективное новообразование неоднородной структуры, у одного пациента на вершине опухоли определялся гипорефлективный участок (предположительно зона активного роста неоплазии) и признаки инвазии в поверхностные слои роговицы. В пяти случаях (пять глаз) наблюдался эффект «затухания» сигнала у основания новообразования, что затрудняло оценку подлежащих тканей. Полная визуализация опухоли достигнута на двух глазах; при этом толщина очагов составляла 681 и 182 мкм соответственно. Более чем у половины пациентов (четыре глаза) претуморальный эпителий конъюнктивы был неравномерно истончен и местами не определялся. В двух случаях эпителий конъюнктивы на томограммах не дифференцировался, и лишь у одного пациента показатели его рефлективности и толщины оставались в пределах нормы.

При проведении ОКТ-А меланом конъюнктивы в трех случаях в толще опухоли визуализировались хаотично ориентированные собственные сосуды различного калибра с участками мелких новообразованных сосудов, формирующих анастомозы по типу колец и «розеток», участки «кружевного паттерна» (рис. 6). При этом лимбально расположенные опухоли (два глаза) на ангиограмме имели вид, аналогичный невусу с признаками малигнизации: зона роста в области роговицы состояла из непрерывного участка «кружевного паттерна». На двух глазах распределение сосудов было настолько плотным, что затрудняло определение межсосудистых пространств. По нашему мнению, оценивать злокачественные опухоли по значению MVD некорректно, так как при прогрессирующем росте структура новообразования может включать как обильно, так и скудно васкуляризированные участки, поэтому было дополнительно проведено измерение LVD.

Рис. 6. Меланома конъюнктивы.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — гиперрефлективное новообразование с гипорефлективной зоной, предположительно активного роста; 2 — конъюнктивальный эпителий частично отсутствует); в — ОКТ-ангиограмма: хаотично ориентированные собственные сосуды разного калибра с множественными анастомозами различного вида, в том числе по типу «кружевного паттерна» (стрелки).

Число зон «кружевного паттерна» при меланоме конъюнктивы составляло семь и более. В зонах максимального скопления новообразованных сосудов LVD составила 58,5%. Лишь у одного пациента с минимальной толщиной опухоли (182 мкм) MVD и LVD не превышали значений 23 и 31% соответственно.

Особенности патологического процесса позволили исследовать PVD лишь у пяти пациентов (пять глаз) с меланомой. В двух случаях измерение этого показателя не представлялось возможным ввиду характера процесса: новообразования больших размеров затрудняли визуализацию структур ПОГ. Среднее значение PVD составило 45%.

В двух случаях лимфангиомы конъюнктивы на ОКТ визуализировался разлитой без четких границ очаг неоднородной структуры, преимущественно изорефлективный с многочисленными полостями и гипорефлективными участками. Эпителий на поверхности новообразования имел нормальную толщину. По результатам ОКТ-А отмечались увеличение плотности сосудов и нарушение их нормального хода с неравномерным расширением просвета на отдельных сканах. MVD в зоне опухоли составила 50,7%.

Лимфома конъюнктивы (шесть глаз) имела вид умеренно рефлективного новообразования неоднородной структуры с бугристой поверхностью, покрытого неизмененным конъюнктивальным эпителием. В двух случаях в толще опухоли наблюдались крупные кисты. В четырех глазах структура очага была преимущественно солидной, в поверхностных слоях определялись единичные гипорефлективные включения. Качественные показатели васкуляризации по результатам ОКТ-А характеризовались как зонами хаотично ориентированных сосудов, так и участками их радиальной направленности, напоминающими полученное при ОКТ-А изображение птеригиума (рис. 7). MVD составила 42,6%, среднее значение LVD — 50,3%.

Рис. 7. Лимфома конъюнктивы.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — средней рефлективности новообразование неоднородной структуры с единичными полостями, конъюнктивальный эпителий интактный); в — ОКТ-ангиограмма: собственные сосуды неравномерно распределены в толще новообразования, регистрируются участки их хаотичной ориентации и зоны радиально направленных сосудов.

При саркоидозе поражение конъюнктивы носило бинокулярный характер (два глаза). Субконъюнктивально на ОКТ-сканах определялся неоднородной структуры гипорефлективный очаг, содержащий многочисленные полости. Толщина конъюнктивального эпителия была неравномерна с чередованием зон утолщения и истончения. Изображение на ангиограммах характеризовалось нарушением нормального хода сосудов и расширением их просвета, регистрировалась высокая сосудистая плотность (MVD = 57%).

Пиогенная гранулема (один глаз) имела вид проминирующего очага неправильной формы с единичными полостями, частично блокирующего прохождение сигнала по направлению к основанию. Эпителий конъюнктивы в зоне патологического процесса не определялся. При проведении ОКТ-А в зоне грануляционного разрастания регистрировалось большое количество сосудов, образующих клубки и ориентированных преимущественно вдоль продольной оси патологического очага (рис. 8). MVD в зоне интереса не превышала 51%.

Рис. 8. Пиогенная гранулема.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — проминирующий неправильной формы очаг с единичными полостями, конъюнктивальный эпителий не определяется; 2 — затухание сигнала); в — ОКТ-ангиограмма: собственные сосуды, образующие клубки (3) и ориентированные преимущественно вдоль продольной оси новообразования.

Очаг, отнесенный к проявлениям хронического папиллярного конъюнктивита (один глаз), на ОКТ визуализировался в виде изорефлективного участка с четкими границами и ровной поверхностью, покрытого нормальным конъюнктивальным эпителием. Сосуды в его толще были извитыми с неравномерным просветом, локально формировался участок «кружевного паттерна». Показатель MVD составил 43,9%.

В исследование были включены пациенты с диагнозом плоскоклеточной карциномы конъюнктивы (два глаза) и плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии (один глаз). В литературе оба заболевания объединяются термином Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN) [15].

Во всех случаях (три глаза), по данным ОКТ, визуализировалось неправильной формы гиперрефлективное новообразование с неровной поверхностью и неоднородной структурой, блокирующее сигнал у основания неоплазии. Конъюнктивальный эпителий не дифференцировался. У пациента с распространенным поражением ПОГ в поверхностных слоях новообразования визуализировались гипорефлективные участки — вероятно, зоны активного роста.

На полученных ангиограммах у двух пациентов (плоскоклеточная карцинома конъюнктивы — один глаз, плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия — один глаз) были обнаружены многочисленные собственные сосуды, ориентированные параллельно сканирующему лучу и перпендикулярно глазной поверхности, что затрудняло объективную оценку сосудистой плотности и получение достоверных результатов VD в зоне патологического процесса (рис. 9).

Рис. 9. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — неправильной формы гиперрефлективное новообразование неоднородной структуры, конъюнктивальный эпителий не определяется; 2 — блокирование сигнала у основания); в — ОКТ-ангиограмма: многочисленные собственные сосуды, ориентированные перпендикулярно глазной поверхности.

В одном случае плоскоклеточной конъюнктивальной карциномы в патологический процесс были вовлечены все квадранты ПОГ и, по данным ультразвукового исследования, новообразование распространялась в орбиту. На ангиограммах собственные сосуды были ориентированы по ходу поверхности неоплазии, в отдельных ее участках высокая сосудистая плотность (LVD = 63,9%) препятствовала визуализации сосудов (рис. 10).

Рис. 10. Карцинома конъюнктивы.

а — фоторегистрация; б — ОКТ-скан (1 — неправильной формы гиперрефлективное новообразование с гипорефлективными участками у вершины новообразования — предположительно, зоны активного роста, конъюнктивальный эпителий не определяется; 2 — блокирование сигнала у основания); в — ОКТ-ангиограмма: собственные хаотично ориентированные сосуды различного калибра (3 — участок с высокой сосудистой плотностью, что затрудняет визуализацию межсосудистых пространств; 4 — локально визуализация сосудов опухоли затруднена вследствие неправильной формы новообразования).

Таким образом, расположение сосудов перпендикулярно глазной поверхности наблюдалось как при инвазивном, так и при неинвазивном злокачественном процессе.

Сходная с OSSN клиническая картина наблюдалась у одного пациента (один глаз) с доброкачественным новообразованием — папилломой конъюнктивы. ОКТ-изображение демонстрировало разлитой гомогенный очаг с четкими границами, неровным основанием и незначительно сниженной относительно окружающих тканей рефлективностью. Конъюнктивальный эпителий на томограммах не определялся. ОКТ-ангиограмма отличалась от таковой при OSSN перпендикулярным сканирующему лучу расположением сосудов и четкой визуализацией крупных извитых собственных сосудов, образующих кольца, аркады и аневризмы. MVD в зоне интереса составила 40,6%.

Обсуждение

В последние годы метод ОКТ-А ПОГ демонстрирует высокую диагностическую ценность в оценке конъюнктивальной васкуляризации. В литературе представлен ряд сообщений о состоянии микрососудистого русла конъюнктивы у здоровых лиц и при эпибульбарных новообразованиях.

Выполненное нами исследование ОКТ-ангиограмм в норме по восьми квадрантам показало, что сосуды конъюнктивы имеют преимущественно радиальную ориентацию, одинаковый калибр на всем протяжении. В большинстве случаев более крупные сосуды определяются в глубоких слоях. Количественный анализ показал минимальное значение MVD в верхненаружном квадранте (33,3%), а максимальное — во внутреннем (38,9%). Полученные нами результаты были сопоставимы с данными зарубежных исследователей [7, 12, 13].

При патологических изменениях конъюнктивы необходимо комплексное применение ОКТ и ОКТ-А. В нашей работе было показано, что рефлективность ее новообразований вариабельна. Большинство невусов изорефлективны по отношению к конъюнктиве, имеют гладкую поверхность, кисты, не влияют на состояние окружающих тканей, что согласуется с данными литературы [16]. Особенностью голубых невусов являлось затухание сигнала с формированием «тени», проецируемой на подлежащие ткани и отсутствие кист.

Анализ ОКТ-изображений конъюнктивы показал, что при доброкачественных процессах дегенеративного генеза, а также при прогрессирующих невусах претуморальный эпителий остается интактным. По мере прогрессирования патологического процесса и при воспалительных изменениях конъюнктивы ее эпителий неравномерно истончается, а в случаях злокачественной природы неоплазии — не дифференцируется.

Нами впервые представлены ОКТ-ангиограммы врожденных пороков развития данной локализации, характеризующихся отсутствием собственной сосудистой сети. Метод ОКТ-А показал отсутствие васкуляризации пингвекулы. В толще птеригиума наблюдались сосуды равномерного калибра с типичной радиальной направленностью.

Полученное при ОКТ-А изображение меланом характеризовалось увеличением количества зон «кружевного паттерна», особенно при росте опухоли в область роговицы. В двух случаях распределение сосудов в ткани было настолько плотным, что качественный их анализ вызывал затруднения. Аналогичная картина наблюдалась у пациента с распространенной карциномой конъюнктивы, однако для заболеваний группы OSSN была характерна перпендикулярная ориентация сосудов к глазной поверхности.

Ранее в исследовании W.W. Binotti и соавторов были выявлены более глубокая локализация васкулярной сети и более крупный диаметр перифокальных сосудов при злокачественных опухолях [11]. В нашем исследовании в случаях меланом конъюнктивы значение PVD было выше, чем в невусах. Нами впервые дана комплексная оценка зон «кружевного паттерна» как признака прогрессивного роста при новообразованиях конъюнктивы.

В литературе отсутствует описание ОКТ-ангиографической картины лимфопролиферативных и воспалительных процессов. У некоторых обследованных нами пациентов с лимфомой регистрировались радиально ориентированные сосуды, напоминающие таковые в случае птеригиума. Однако единичные клинические наблюдения не позволяют сделать окончательный вывод об информативности ОКТ-А при этой патологии.

Следует отметить, что у пациентов с высокопигментированными новообразованиями и при неоплазиях с нерегулярным профилем передней поверхности визуализация собственных сосудов в опухоли была затруднена. Аналогичные данные были представлены другими исследователями [6, 8, 17].

Трудности в регистрации собственной сосудистой сети отмечались также при беспигментных новообразованиях с небольшой толщиной и ровной поверхностью. Другой причиной может являться ограничение динамического диапазона ОКТ-ангиографического сигнала, который зависит от временных интервалов между сканами [18]. Скорость движения эритроцитов гораздо ниже в сосудах малого диаметра и может быть ниже порога распознавания прибора. К тому же алгоритмы ОКТ-А оптимизированы для заднего отдела глаза, где преобладает поперечный ток крови. Поэтому сосуды ПОГ с аксиальным током идентифицируются хуже, так как поток, параллельный падающему лазерному лучу, не приводит к декорреляции сигнала [5].

При проведении ОКТ-А ПОГ могут наблюдаться артефакты, аналогичные таковым при исследовании заднего отдела глаза: артефакт движения, затемнения, сегментации, проекционный артефакт. Необходимо продолжить исследования для изучения информативности комплексного использования ОКТ и ОКТА при эпибульбарных новообразованиях и разработки дифференциально-диагностических и прогностических критериев.

Выводы

Выполненное нами на достаточном клиническом материале исследование дает возможность сделать следующие выводы:

1. Метод ОКТ-А ПОГ является информативным для визуализации микрососудов конъюнктивы в норме, при новообразованиях и опухолеподобных процессах конъюнктивы.

2. Комплексное использование методов ОКТ и ОКТ-А позволяет осуществлять качественную и количественную оценку поражений конъюнктивы различного генеза. Значительная пигментация, неправильная форма и неровность поверхности опухоли затрудняют оценку ее собственной сосудистой сети.

3. Невусы конъюнктивы характеризуются четкими границами, гладкой поверхностью, средней рефлективностью, неизмененными окружающими тканями, сохранностью эпителия с его истончением и наличием кист внутри. Особенностями ОКТ-картины голубых невусов конъюнктивы являются отсутствие кист в толще и эффект «затухания» сканирующего сигнала. Наличие зон «кружевного паттерна» может быть признаком прогрессирования новообразования, а большое количество таких зон в перилимбально расположенных опухолях может свидетельствовать об их злокачественной природе. Количество зон «кружевного паттерна» в прогрессирующих невусах составляет 2—7.

4. Меланомы конъюнктивы на томограммах имеют высокую рефлективность, неоднородную структуру, кист не содержат. Толщина новообразования более 681 мкм приводит к эффекту «затухания» сигнала. На отдельных участках поверхности опухоли конъюнктивальный эпителий не определяется. Гипорефлективные зоны у вершины очага могут свидетельствовать об активном росте новообразования. Количество зон «кружевного паттерна» в меланомах составляет более 7. Плотное распределение сосудов в опухоли при отсутствии возможности определения межсосудистых пространств может указывать на злокачественный характер неоплазии.

5. Значение LVD может считаться более информативным по сравнению с MVD. Значения LVD при меланомах превышали таковые в случаях невусов (58,5 и 45,6% соответственно).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.К., С.С., К.Л., С.М.

Сбор и обработка материала: В.М., К.Л., С.М., Н.М., А.Ж.

Написание текста: В.М., К.Л., С.М.

Редактирование: Т.К., С.С., К.Л., С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.