Туберкулезный средний отит представляет собой достаточно редкую форму внелегочной туберкулезной инфекции. Туберкулезная этиология заболевания значительно варьирует в зависимости от региона и выявляется, по разным данным, в 0,04—2% наблюдений [1—5]. Кроме этого, средний отит крайне редко является манифестной формой туберкулезного процесса и единственной выявленной его локализацией. Чаще данное состояние сочетается с наличием активного процесса в легких у взрослых или в лимфатических узлах у детей [3, 4].
Первичное проникновение M. tuberculosis в среднее ухо возможно аэрогенным путем, через слуховую трубу (в частности, заброс инфицированной мокроты при кашле через слуховую трубу при активном процессе в легких) и более часто — гематогенным путем из очагов первичного поражения.
L. Wallmer [6] впервые описал классические клинические особенности туберкулезного отита: умеренную боль в ухе, не соответствующую выраженности отореи, множественные перфорации барабанной перепонки, формирование бледной грануляционной ткани, ипсилатеральный паралич лицевого нерва, раннюю потерю слуха с нейросенсорным компонентом и некроз структур височной кости, в том числе с формированием секвестров. Клиническая картина достаточно ярко проявляется и при гистологическом исследовании: первоначально поражается слизистая оболочка барабанной полости, с развитием вялотекущего продуктивного воспаления и образованием типичных туберкулезных гранулем, состоящих из очагов казеозного некроза, окруженных лимфоцитарным валом, плазмоцитами, многоядерными клетками Пирогова—Лангханса и эпителиоидными клетками; в последующем процесс переходит на костные структуры [4].
Среди методов верификации туберкулезной этиологии среднего отита следует выделить: 1) гистологическое исследование (с выявлением типичных морфологических изменений: казеозный некроз, гигантские клетки, мелкоклеточная инфильтрация); 2) обнаружение кислотоустойчивых бактерий в отделяемом из среднего уха; 3) культуральный метод и 4) метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) [4, 7].
ПЦР на данный момент является наиболее быстрой и достоверной методикой верификации туберкулезного процесса. Она имеет чувствительность 98,2%, специфичность 97,4% и в отличие от других методов способна выявить ДНК M. tuberculosis при минимальной обсемененности. Помимо этого, ПЦР также позволяет выявить лекарственную резистентность бактерий [4].
Лечение среднего отита туберкулезной этиологии должно быть комбинированным и направленным в первую очередь на подавление возбудителя инфекции. Для этого применяются схемы многокомпонентной антибактериальной терапии, проводимой во фтизиатрических центрах. Хирургическое пособие в острый период необходимо при наличии интра- и экстракраниальных осложнений среднего отита, также оно показано при выраженном деструктивном процессе височной кости с формированием секвестров. Наличие антибиотикорезистентных форм M. tuberculosis усложняет восстановление слуховой функции данной группы пациентов, так как препараты резерва, применяемые для терапии туберкулеза, в частности аминогликозиды, обладают выраженным ототоксическим действием [4, 8].
Туберкулезный средний отит наиболее часто выявляется у больных фиброзно-кавернозной (7,5%) и диссеминированной (6,25%) формами туберкулеза легких. Одностороннее поражение уха диагностируется у 15% больных туберкулезом, двустороннее поражение среднего уха — у 1,25%, поражение уха встречается в 6 раз чаще у мужчин, чем у женщин [9]. В любом случае у каждого пациента с вялотекущим средним отитом необходимо предполагать возможную его туберкулезную этиологию [10].
Далее представлено описание клинического наблюдения пациента с двусторонним туберкулезным средним отитом как проявлением туберкулезной инфекции, развившейся на фоне ВИЧ-инфекции.
Больной К., 31 года, обратился в оториноларингологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №26» (клиническая база ФГБУ «СПб НИИ ЛОР») 04.03.19 с жалобами на выраженное снижение слуха и умеренные гнойные выделения из обоих ушей, краткие эпизоды головокружения. Данные симптомы появились за 4 мес до обращения, что и послужило в итоге причиной обращения за медицинской помощью.
Из анамнеза известно, что пациент социально не адаптирован, не трудоустроен, проживает один, питается нерегулярно. Находится на учете в СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» с 2012 г. с диагнозом «ВИЧ-инфекция, 4-я клиническая стадия (по классификации ВОЗ 2006 г.)». Антиретровирусную терапию не получал с 2014 г., впоследствии врачом-инфекционистом не наблюдался. Флюорографическое исследование в течение последних 5 лет не проходил.
Кроме этого, в процессе клинического обследования, выполненного в стационаре, были получены данные, иллюстрирующие вялотекущую клинику туберкулезной инфекции. При рентгенографии органов грудной клетки: в левой плевральной полости определялся выпот до переднего отрезка V ребра, в S1+2 верхних долей обоих легких — множественные мелкоочаговые тени, сливавшиеся между собой.
С практической точки зрения считаем особенно важным привести результаты отоэндоскопии и компьютерной томографии височных костей с соответствующими иллюстрациями.
При отоскопии были выявлены достаточно характерные изменения, описанные еще L. Wallmer [6]:
Правое ухо: в наружном слуховом проходе умеренное количество водянисто-мутного отделяемого, кожа слухового прохода истончена, бледная, барабанная перепонка с тотальной центральной перфорацией, остатки барабанной перепонки обозримы по всей окружности без сформированного омозолелого края, наковальне-стремечковое сочленение скрыто навесом, рукоятка молоточка представляется укороченной, слизистая оболочка медиальной стенки утолщенная, отечная, бледная. Чувствительность слизистой оболочки практически отсутствует.
Левое ухо: в наружном слуховом проходе умеренное количество мутного отделяемого, кожа наружного слухового прохода атрофична с пониженной чувствительностью. Левая барабанная перепонка имела хорошо описанные, но прежде не иллюстрированные двойные перфорации без сформированных омозолелых краев — одна в задних отделах в пределах квадранта, вторая в передненижнем квадранте барабанной перепонки (рис. 1, на цв. вклейке). Сквозь перфорации визуализируются край наковальне-стремечкового сочленения и утолщенная пастозная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной перепонки.
Рис. 1. Отоэндоскопическая картина.
AS — левое ухо, AD — правое ухо. Черными линиями выделены контуры костного барабанного кольца; синими — границы перфорации; красными — слуховые косточки.
При тональной пороговой аудиометрии была выявлена двусторонняя смешанная тугоухость 2-й степени с порогами звуковосприятия до 35 дБ на речевых частотах, что достаточно типично для пациентов с туберкулезным поражением среднего уха.
На серии снимков аксиальной компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией визуализируются типичные признаки среднего отита: тотальное снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка, антрума и барабанной полости за счет патологического содержимого мягкотканной плотности, без явных признаков некроза височной кости: деструктивных изменений ячеистой структуры сосцевидного отростка, наличия секвестров. Отмечаются также и определенные изменения, нехарактерные для типичной клинической картины среднего отита, но являющиеся сугубо специфическими: наковальня (тело) и молоточек (головка) представляются выраженно кариозно измененными (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография височных костей (AD).
Верификация туберкулезной этиологии поражения среднего уха проводилась по классической методике. При проведении исследования биоптата слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости (мыс) и отделяемого из среднего уха на кислотоустойчивые микроорганизмы последние не были обнаружены. В то же время другой фрагмент биоптата слизистой оболочки был подвергнут ПЦР в реальном времени, что в итоге позволило обнаружить в исследуемом материале ДНК M. tuberculosis.
Для определения степени тяжести иммуносупрессии было проведено специализированное иммунологическое обследование, а именно исследован уровень CD4+ T-лимфоцитов в абсолютном количестве: абсолютное количество T-хелперов/индукторов (CD3+CD4+CD45+) составило 0,05·109/л, данный показатель значительно ниже нормы (референсные значения 0,70—2,00·109/л). Данное состояние иммуносупрессии, обусловленное ВИЧ-инфекцией, по-видимому, и выступило фоном в развитии туберкулезной инфекции.
На основе перечисленных и ряда дополнительных исследований был поставлен клинический диагноз «двусторонний туберкулезный средний отит (H67.0). Двусторонняя смешанная тугоухость II ст. Очаговый туберкулез S1,2 обоих легких, фаза распада. МБТ+. Гидроторакс слева. ДН 0. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит C».
Из-за первично выявленного туберкулеза легких на фоне ВИЧ-инфекции пациент был направлен в специализированный центр (СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина №30») для дальнейшего лечения и реабилитации.
Таким образом, представлено редкое наблюдение туберкулезного среднего отита на фоне ВИЧ-инфекции, которое демонстрирует агрессивный характер течения заболевания с прогрессирующими органическими изменениями и характерной отоэндоскопической картиной: на компьютерной томограмме присутствуют как типичные признаки отита, так и изменения, характерные для кариозного процесса, обусловленного специфической инфекцией.
Заключение
При обследовании пациентов с клиническими признаками, отличными от классической картины среднего отита, необходимо проявлять настороженность в отношении туберкулезной инфекции. Особое внимание в отношении поиска этиологического фактора следует уделять пациентам с фоновым иммунодефицитным состоянием, в частности ВИЧ-инфекцией, а также пациентам с низким социальным и экономическим статусом.
Использование отомикроскопии или отоэндоскопии с высоким разрешением, применение компьютерной томографии височных костей, а также метода ПЦР позволяет успешно выявить специфические черты структурного поражения среднего уха и провести быструю верификацию микобактериальной инфекции у пациентов со средним отитом туберкулезной этиологии.
Тактика лечения такого пациента должна быть разделена на несколько последовательных этапов. В первую очередь — терапия первично выявленного туберкулеза в специализированном фтизиатрическом центре, параллельно — коррекция иммуносупрессивного состояния и предупреждение развития сторонних оппортунистических инфекций. Во вторую очередь, по достижении приемлемых показателей иммунограммы, — хирургический этап реабилитации в объеме пластической реконструкции и восстановления архитектоники поврежденных структур среднего уха — тимпанопластики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.