Среди общего спектра заболеваний в практике врача-оториноларинголога большая часть приходится на патологию носа и околоносовых пазух (ОНП) — преимущественно на острый и хронический риносинуситы, заболеваемость которыми увеличилась практически в 3 раза с начала XXI века (с 4,6 до 12,7 случаев на 1000 населения) [1—3].
Различные нарушения архитектоники полости носа наряду с другими причинами являются предпосылками формирования воспалительных процессов в ОНП вследствие остиомеатальной обструкции, нарушения мукоцилиарного транспорта и нормальной аэродинамики [3, 4], однако в статьях и обзорах литературы по данному вопросу не удалось найти однозначных выводов [5—11].
В последние 15 лет за счет внедрения компьютерной томографии отмечается резкое повышение интереса к этому вопросу, активно исследуется возможное влияние деформации носовой перегородки (ДНП), concha bullosa (СВ) и изменений в остиомеатальном комплексе на возникновение хронического синусита. Одни авторы эту связь находят [12—15], другие отрицают [16—18]. Одни авторы показывают в своих исследованиях, что ДНП предрасполагает к развитию синусита на ипсилатеральной стороне [19—22]. Другие на основании исследования аэродинамики полости носа находили чаще двусторонний или контралатеральный синусит [23]. По данным коронарных срезов компьютерной томографии, вероятность возникновения синусита зависит от степени выраженности и высоты отклонения ДНП [24]. Отмечено, что 1-й, 2-й и 5-й типы ДНП по классификации R. Mladina (1987) чаще ассоциировались с синуситом [18], но в мультицентровых исследованиях почти в 30% случаев хронического синусита выявляли 7-й тип ДНП, который в 76% состоял из сочетания 3-го и 5-го типов, а изолированный 3-й тип встречался в 21,6% случаев хронического синусита [25]. При хроническом синусите 3-й тип ДНП чаще всего обнаруживался в Турции, Хорватии, Италии и Румынии. Российские испытуемые демонстрировали более высокую частоту деформации как 4-го (он состоит из 2-го и 3-го типов), так и 3-го типов ДНП при хроническом синусите [26, 27]. Выявлялась статистически значимая положительная корреляция между ДНП и количеством вовлеченных синусов, но сторона синусита не связана с направлением деформации и СВ [22, 28]. Для получения однозначных выводов необходимо использовать одинаковые подходы к классификации ДНП и выбору критериев синусита [29].
СВ наряду с ДНП предрасполагает к воспалительным процессам в пазухах носа [5, 30—34], но другие авторы это оспаривают [17, 35—36]. Сочетание ДНП и контралатеральной СВ статистически значимо чаще встречается и без воспаления пазух носа [36, 37]. Гипертрофия нижней носовой раковины (ННР) на контралатеральной относительно перегородки носа стороне прямо пропорциональна выраженности ДНП [38], но связь ее увеличения с развитием синусита не анализировалась.
Таким образом, существуют неоднозначные мнения по вопросу влияния ДНП, CB и гипертрофии ННР на развитие воспалительной патологии ОНП в настоящее время. Возможно, для формирования синусита имеет значение не только определенный тип ДНП, но и определенное сочетание этого типа ДНП с другими нарушениями архитектоники полости носа.
Цель исследования — изучить влияние различных типов односторонней ДНП, СВ и гипертрофии ННР на развитие хронического синусита.
Материал и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 1300 протоколов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) пациентов, обратившихся в ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России и ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1» за период с октября 2017 г. по ноябрь 2018 г. для выполнения МСКТ ОНП. В направлении на исследование указывались жалобы, анамнез, в том числе аллергологический, хронические заболевания и травмы. Показаниями к проведению МСКТ были назальная обструкция, выделения из носа и/или головные боли более 3 мес (у 1283 человек), а также нарушение мозгового кровообращения (у 17 пациентов). В исследование методом сплошной выборки включены все томограммы ОНП или головы с полной визуализацией полости носа и ОНП, выполненные за указанный период. После их обработки исключены пациенты, имевшие двустороннюю ДНП (4-й, 6-й и 7-й типы по классификации R. Mladina), хронический полипозный синусит, аллергический ринит и операции на полости носа и ОНП в анамнезе.
Исследования выполняли с помощью мультиспиральных компьютерных томографов (Somatom Emotion 16, Siemens, Германия или BrightSpeed 16, GE, США) в положении больного лежа на спине. Плоскость сканирования проходила от альвеолярного отростка верхней челюсти до лобных пазух в аксиальной плоскости параллельно твердому нёбу с последующей реконструкцией в сагиттальной и коронарной плоскостях. Толщина среза — 1 мм. Протоколы МСКТ анализировали во всех трех проекциях, используя стандартные программы томографа: определяли тип ДНП, наличие буллезной трансформации средних носовых раковин и гипертрофии ННР (гипертрофией считали соприкосновение и пересечение раковиной гипотетической средней линии полости носа). Определяли наличие экссудата, блок соустья и толщину слизистой оболочки ОНП. ДНП фиксировали как отклонение носовой перегородки от средней линии более чем на 3 мм, наличие изолированных гребней и шипов (1-й, 2-й, 3-й и 5-й типы по R. Mladina) [25]. После выявления односторонней ДНП пациентов разделили на 4 группы с учетом ее типа, в каждой из этих групп оценивали наличие синусита. Синуситом считали утолщение слизистой оболочки ОНП от 5 мм и более, а также наличие явного уровня жидкости в них (см. рисунок) [12, 19, 39]. Затем оценивали частоту синусита в 4 группах соответственно типам деформации, но при сочетании односторонней ДНП с CB, потом при сочетании односторонней ДНП с гипертрофией ННР. Статистическую значимость полученных данных определяли при помощи таблиц сопряженности 2×2 и критериев χ2, χ2 с поправкой Йейтса при ожидаемых частотах от 5 до 20, а также с помощью точного метода Фишера при ожидаемых частотах менее 5, использовали программу Statistica 10.0.
Рис. Мультиспиральная компьютерная томограмма околоносовых пазух пациентки 38 лет, коронарная проекция.
Пример контралатерального верхнечелюстного синусита (утолщение слизистой оболочки более 1 см слева) при правосторонней деформации носовой перегородки.
Результаты и обсуждение
Из 1300 протоколов МСКТ отобрано для анализа 242 наблюдения с учетом критериев исключения. Гендерный состав обследуемых: 108 (44,6%) мужчин и 134 (55,4%) женщины, средний возраст пациентов — 38,5±12 лет, медиана — 37 лет. Из 242 случаев наблюдались 70 (39%) пациентов без ДНП и 172 (71%) пациента с односторонней ДНП. Среди пациентов с односторонней ДНП CB отмечена в 55 (32%) случаях, гипертрофия ННР — в 123 (72%) случаях, синусит — в 70 (41%) случаях, преимущественно верхнечелюстной, а также полисинусит верхнечелюстной в сочетании с фронтитом, этмоидитом или сфеноидитом. В группе пациентов без ДНП CB встречалась в 8 (11,4%) случаях, гипертрофия ННР — в 6 (9%) случаях, верхнечелюстной синусит — в 7% случаев с обеих сторон. При сравнении пациентов с ДНП и без ДНП обнаружено, что частота выявления CB у пациентов с ДНП в 5 раз выше, чем у пациентов без ДНП (p=0,0017); частота выявления гипертрофии ННР у пациентов с ДНП в 6 раз выше, чем у пациентов без ДНП (p=0,0001).
С целью определения частоты выявления синусита при различных типах ДНП протоколы исследований 172 пациентов с односторонней ДНП разделены на 4 группы соответственно типу деформации (1-й, 2-й, 3-й и 5-й). Количество право- и левосторонних ДНП было 89 (52%) и 83 (48%) соответственно. Средний возраст обследуемых — 39±15 лет, медиана — 39 лет, из них 118 женщин и 94 мужчины. Частота выявления синусита при различных типах ДНП представлена в табл. 1. Полученные данные указывают на статистически значимое преобладание частоты ипсилатерального синусита при 3-м типе ДНП по R. Mladina, что частично согласуется с данными литературы, в которых наиболее часто при хроническом риносинусите выявлялся 7-й тип, рассматриваемый как сочетание 3-го и 5-го типов ДНП, а в российской популяции при хроническом риносинусите преобладали 3-й и 4-й типы ДНП [25—27]. Это объясняется наибольшим влиянием ДНП на остиомеатальный комплекс при данных типах, а также тем, что в нашей работе мы рассматривали только односторонние ДНП. С помощью программы Statistica 10.0 проведен анализ частоты различных типов односторонней ДНП у пациентов с синуситом и без него. Результаты отражены в табл. 2, 3. На основании данных этих таблиц видно, что у пациентов без синусита статистически значимо преобладал 2-й тип ДНП (p=0,000005), а при синусите — 3-й тип ДНП (p=0,03).
Таблица 1. Частота выявления синусита при различных типах деформации носовой перегородки
| Тип ДНП | Пациенты с синуситом | Пациенты без синусита | p | |||
| ипсилатеральный синусит, n (%) | контралатеральный синусит, n (%) | двусторонний синусит, n (%) | всего, n (%) | |||
| 1-й тип (n=34) | 6 (17,64) | 3 (14,7) | 3 (11,76) | 12 (44,1) | 22 (55,9) | >0,05 |
| 2-й тип (n=69) | 11 (23,19) | 4 (13,04) | 6 (15,94) | 21 (52,17) | 48 (47,83) | >0,05 |
| 3-й тип (n=43) | 17 (44,18) | 5 (13,95) | 4 (18,6) | 26* (76,7) | 17 (23,3) | *=0,02 |
| 5-й тип (n=26) | 6 (26,92) | 3 (15,39) | 2 (11,53) | 11 (53,85) | 15 (46,15) | >0,05 |
| Итого | 40 | 15 | 15 | 70 | 102 | — |
Примечание. ДНП — деформация носовой перегородки.
Таблица 2. Частота распределения разных типов деформации носовой перегородки у пациентов без синусита
| χ2=27,49020; d.f.=3; p=0,000005 | ||||
| тип ДНП | наблюдаемые частоты | ожидаемые частоты | Н—О | (Н—О)**2—/О |
| 1-й тип | 22,0000 | 25,5000 | –3,5000 | 0,48039 |
| 2-й тип | 48,0000 | 25,5000 | 22,5000 | 19,85294 |
| 3-й тип | 17,0000 | 25,5000 | –8,5000 | 2,83333 |
| 5-й тип | 15,0000 | 25,5000 | –10,5000 | 4,32353 |
| Сумм | 102,0000 | 102,0000 | 0,0000 | 27,49020 |
Примечание. ДНП — деформация носовой перегородки.
Таблица 3. Частота распределения разных типов деформации носовой перегородки у пациентов с синуситом
| χ2=8,971429; d.f.=3; p=0,029675 | ||||
| тип ДНП | наблюдаемые частоты | ожидаемые частоты | Н—О | (Н—О)**2—/О |
| 1-й тип | 12,00000 | 17,50000 | –5,50000 | 1,728571 |
| 2-й тип | 21,00000 | 17,50000 | 3,50000 | 0,700000 |
| 3-й тип | 26,00000 | 17,50000 | 8,50000 | 4,128571 |
| 5-й тип | 11,00000 | 17,50000 | –6,50000 | 2,414286 |
| Сумма | 70,00000 | 70,00000 | 0,00000 | 8,971429 |
С целью определения частоты выявления синусита при комбинации различных типов односторонней ДНП с CB 55 пациентов разделены на 4 группы соответственно типу ДНП (1-й, 2-й, 3-й и 5-й). Количество право- и левосторонних ДНП составило 27 (49%) и 28 (51%) соответственно. Средний возраст обследуемых (32 женщин и 23 мужчин) — 38±13 лет, медиана — 39 лет. Частота выявления CB и синусита в различных группах представлена в табл. 4. Из нее видно, что сочетание ДНП 1-го типа с контралатеральной СВ статистически значимо чаще приводит к синуситу, чем другие типы деформации с СВ (односторонний критерий Фишера 0,03, двусторонний — 0,04). Сочетание односторонней ДНП и контралатеральной СВ является статистически значимо наиболее частой комбинацией (71%) даже без синусита (p=0,002).
Таблица 4. Частота выявления синусита при сoncha bullosa в сочетании с разными типами деформации носовой перегородки
| Тип ДНП | Пациенты с Concha bullosa+ДНП | Пациенты с синуситом, n (%) | Пациенты без синусита, n (%) | p (по синуситу) | |||
| всего, n (%) | контралатерально, n (%) | ипсилатерально, n (%) | с двух сторон, n (%) | ||||
| 1-й тип (n=34) | 9 (26) | 7 (77,8) | 1 (11,1) | 1 (11,1) | 6* (67) | 3 (33) | *0,04 |
| 2-й тип (n=69) | 22 (32) | 17 (77,3) | 4 (18,2) | 1 (4,5) | 5 (23) | 17 (77) | >0,05 |
| 3-й тип (n=43) | 15 (35) | 8 (53,3) | 7 (46,7) | 0 (0) | 6 (40) | 9 (60) | >0,05 |
| 5-й тип (n=26) | 9 (35) | 7 (77,7) | 2 (22,3) | 0 (0) | 3 (33) | 6 (67) | >0,05 |
| Итого | 55 (100) | 39* (71) *p=0,002 | 14 (25) | 2 (4) | 20 | 35 | — |
Примечание. ДНП — деформация носовой перегородки.
Нами не выявлено статистически значимой связи между одной только CB и развитием синусита. Наши данные в отношении того, что вертикальные отклонения перегородки носа 1-го типа предрасполагают к развитию синусита, поскольку они затрагивают область носового клапана, совпадают с данными авторов [18], которые, однако, не учитывали наличие СВ, а также использовали только коронарные срезы для оценки типа ДНП, что не позволяло им правильно оценивать тип деформации [29]. Наши результаты в отношении ассоциации СВ и ДНП подтверждают данные I. Kucybała и соавт. [12] о том, что деформация носовой перегородки, контралатеральная относительно буллезной раковины, влияет на развитие двустороннего верхнечелюстного синусита. С целью определения частоты встречаемости синусита при комбинации различных типов односторонней ДНП с гипертрофией ННР 123 пациента разделены на 4 группы соответственно типу ДНП (1-й, 2-й, 3-й и 5-й), средний возраст — 39±12,4 года, медиана — 39 лет. Частота выявления гипертрофии ННР и синусита при различных типах ДНП представлена в табл. 5, по данным которой гипертрофия ННР статистически значимо чаще встречалась на контралатеральной стороне при всех типах односторонней ДНП, но ее наличие статистически значимо не влияло на увеличение частоты синусита.
Таблица 5. Частота выявления синусита при сочетании гипертрофии нижних носовых раковин с различными типами деформации носовой перегородки
| Тип ДНП | Пациенты с гипертрофией ННР+ДНП | Пациенты с синуситом, n (%) | Пациенты без синусита, n (%) | p | |||
| всего, n (%) | контралатерально, n (%) | ипсилатерально, n (%) | с двух сторон, n (%) | ||||
| 1-й тип (n=34) | 27 (79) | 21* (78) | 6 (22) | 0 (0) | 9 (33) | 18 (67) | >0,05 |
| 2-й тип (n=69) | 42 (61) | 35* (83) | 3 (7) | 4 (10) | 11 (26) | 31 (74) | >0,05 |
| 3-й тип (n=43) | 30 (70) | 19* (63) | 8 (27) | 3 (10) | 17 (57) | 13 (43) | >0,05 |
| 5-й тип (n=26) | 24 (92) | 17* (71) | 5 (21) | 2 (8) | 10 (42) | 14 (58) | >0,05 |
| Итого | 123 | *92 (75) *p=0,0001 | 22 (18) | 9 (7) | 47 (38) | 76 (62) | >0,05 |
Примечание. ДНП — деформация носовой перегородки; ННР — нижние носовые раковины.
Выводы
1. К развитию синусита предрасполагают 3-й тип деформации носовой перегородки (по классификации R. Mladina) и сочетание 1-го типа деформации носовой перегородки с контралатеральной concha bullosa.
2. Concha bullosa и гипертрофия нижней носовой раковины статистически значимо чаще встречаются на контралатеральной стороне относительно односторонней деформации носовой перегородки, но не влияют на развитие синусита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.