Посвящается хирургу-эндокринологу
профессору В.О. Бондаренко (1960—2022 гг.)
Введение
Основная причина парезов и параличей гортани — это травма нижнего и верхнего гортанных нервов, что может привести к нарушению дыхательной, защитной и голосовой функций органа. Расстройства дыхания и защитной функции являются ургентными жизнеугрожающими последствиями для пациента, а любые формы дисфонии становятся причиной нарушений социальных связей, потери работоспособности [1, 2].
В последние несколько десятилетий отмечена тенденция к увеличению числа парезов и параличей гортани, что обусловлено ростом, с одной стороны, заболеваний органов шеи и грудной клетки, а с другой — количества оперативных вмешательств на них [1, 2]. К примеру, по данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), в 1992 г. заболеваемость раком щитовидной железы в США составляла 5,7 случая на 100 тыс. человек в год, тогда как в 2019 г. этот показатель достиг уже 14,0 случая на 100 тыс. человек [3]. Согласно Российскому центру информационных технологий и эпидемиологических исследований в онкологии, распространенность злокачественных образований щитовидной железы в нашей стране также увеличилась — с 66,3 случая на 100 тыс. человек в 2006 г. до 120,5 случая на 100 тыс. человек в 2019 г. [4]. При этом, по данным метаанализов, количество парезов гортани после оперативных вмешательств на щитовидной железе составляет в среднем 9,8%, а параличей — 2,3% [5—7].
Своевременная диагностика парезов и параличей гортани имеет важное клиническое значение в предоперационном периоде. С течением времени и приведением паретической голосовой складки в медианное положение (положение аддукции) происходит полная или частичная компенсация голосовой функции [8]. При не диагностированных до операции подобных односторонних парезах гортани риск развития двусторонних поражений значительно увеличивается. Поэтому дооперационная верификация патологии гортани крайне важна и может повлиять на ход и объем хирургического вмешательства [5, 8—11].
В послеоперационном периоде ранняя диагностика парезов гортани необходима для назначения своевременного лечения, что уменьшает количество стойких нарушений подвижности голосовых складок [5]. Немаловажными являются и юридические аспекты данного вопроса [9]. Кроме того, выявление парезов гортани в раннем послеоперационном периоде способствует самоконтролю хирурга, выполнению «по горячим следам» работы над собственными ошибками, что ведет к улучшению качества последующих хирургических вмешательств.
Фиброларингоскопия является эталоном диагностики нарушений подвижности гортани с чувствительностью метода 99,6% [12]. Однако способ имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его рутинно. Прежде всего это обусловлено необходимостью специализированной технической оснащенности лечебного учреждения. Поэтому в повседневной практике подавляющее большинство исследований осуществляется методом непрямой визуализации гортани, результат которого во многом зависит от опыта исследователя и комплаентности пациента [9, 13]. На фоне широкого внедрения современной ультразвуковой техники, роста хирургической патологии органов шеи и грудной клетки ультразвуковое исследование (УЗИ) голосовых складок приобретает значение скринингового метода диагностики парезов и параличей гортани. Кроме того, данной методикой могут воспользоваться врачи разных специальностей (ультразвуковой диагностики, хирурги, онкологи), что увеличивает охват обследуемого контингента [9, 14, 15].
Цель исследования — повысить эффективность диагностики двигательных нарушений гортани посредством полипозиционного ультразвукового сканирования голосовых складок.
Материал и методы
В отделении хирургической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» с июля 2021 г. по август 2022 г. обследованы 996 пациентов до и после операций на щитовидной или околощитовидных железах. Средний возраст пациентов составил 55±12 лет. Подавляющее большинство пациентов женского пола: женщин — 859 (86,2%), мужчин — 137 (13,8%). По нозологиям распределение следующее: злокачественные новообразования щитовидной железы (С731) — 301 (30,2%), токсический зоб (Е05.0, Е05.1, Е05.2) — 255 (25,6%), фолликулярная неоплазия щитовидной железы (D44.0) — 155 (15,6%), гиперпаратиреоз (Е21.0, Е21.1) — 151 (15,2%), узловой нетоксический зоб (Е04.1, Е04.2) — 134 (13,4%) пациента.
Группа формировалась методом сплошной выборки. Исключены из исследования пациенты моложе 18 лет.
Всем пациентам до и после операции выполнены УЗИ голосовых складок и видеоларингоскопия.
УЗИ выполняли на аппарате GE Healthcare Venue 50 («GE Medical Systems Ultrasound and Primary Care Diagnostics, LLC», США) линейным датчиком 12L-SC. Сканирование выполняли в B-режиме с частотой ультразвуковой волны 11 MHz и глубиной фокуса при прямом и боковом сканировании 2—3 см, при косом сканировании — 4—5 см. Использовался режим «vascular» с максимальным усилением серошкального изображения до 100%.
В предыдущем исследовании нами описаны нормальная ультразвуковая анатомия голосовых складок и методика исследования. Получен патент РФ на изобретение «Способ диагностики нарушений подвижности голосовых складок» №2787835 от 01.12.232 [16].
При прямом поперечном сканировании датчик устанавливали вертикально на щитовидный хрящ.
Первый этап. Визуализировался щитовидный хрящ в виде «подковы», за счет которого устанавливалась симметрия изображения. Правильная ультразвуковая картина при физиологической или патологической (компрессия опухолью) ротации гортани достигалась смещением датчика в сторону «наклона» органа. При маятникообразном движении датчика и смещении его вверх-вниз по передней поверхности щитовидного хряща удавалось получить «веер» плоскостей сканирования [16].
Второй этап. Выявлялись вестибулярные складки plica vestibularis (ВС), а по их заднему контуру — черпаловидные хрящи cartilago arytenoidea (ЧХ). ВС имеют гиперэхогенную структуру в виде лепестков, ЧХ — гипоэхогенную структуру с гиперэхогенной перемычкой в виде фигуры «закрытого глаза», а при оссификации ЧХ — вид гиперэхогенной пластины [16].
В исследовании использовались функциональные пробы с задержкой дыхания и со спокойным дыханием (вдох — выдох).
Третий этап. В норме при задержке дыхания в процессе видеоларингоскопии ЧХ, ВС и собственно голосовые складки (plica vocalis) приводятся к средней линии, соприкасаются друг с другом и полностью закрывают голосовую щель [16]. В данной позиции определялись как качественные (наличие вертикально расположенной прямой линии смыкания голосовых складок, симптома «улыбки» или «летящей птицы»), так и количественные (длина голосовых связок и угол отклонения ЧХ) эхографические параметры (рис. 1). При УЗИ линия смыкания голосовых складок в норме является вертикальной гиперэхогенной прямой, которая начинается от внутренней надхрящницы щитовидного хряща и продолжается до голосового отростка ЧХ (ее длина соответствует длине голосовых связок, ligamentum vocale, в сокращенной состоянии). При задержке дыхания ЧХ соприкасаются медианными отростками (голосовые отростки), а латеральными (мышечный отросток) поднимаются кверху, формируя правильную фигуру «улыбки» (гипоэхогенная область в виде полулуния) или фигуру «летящей птицы» при кальцинированных ЧХ [16]. Относительно линии смыкания (принята за 0°) отмечался угол отклонения ЧХ.
Рис. 1. Нормальная ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании при задержке дыхания. Определение качественных и количественных параметров.
а — определяется линия смыкания голосовых складок в виде вертикально расположенной гиперэхогенной прямой и симптом «улыбки»; б — измерена длина голосовых связок в сокращенном состоянии (пунктирная стрелка) и углы отклонения черпаловидных хрящей (белые дугообразные стрелки); в — схематическое изображение. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
Четвертый этап. В норме при вдохе ЧХ расходятся латерально и книзу, голосовая щель расширяется, а длина голосовых связок увеличивается [16]. Определялись качественные (подвижность ЧХ, симметрия движения контралатеральных сторон) и количественные (длина голосовых связок и углы отклонения ЧХ) показатели (рис. 2).
Рис. 2. Нормальная ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании при вдохе. Определение качественных и количественных параметров.
а — оба черпаловидных хряща отведены в сторону и книзу; б — измерены длины голосовых связок (пунктирные стрелки) и углы отклонения черпаловидных хрящей (белые дугообразные стрелки). Углы определены относительно проекции горизонтальной линии смыкания голосовых складок; в — схематическое изображение. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
Пятый этап. Вычислялась разница между длинами голосовой связки одной стороны при задержке дыхания и при вдохе — длина сокращения голосовой связки (нормальные референтные значения определены в предыдущем исследовании — 1,9—6,7 мм [16]). Вычислялась разница между углом отклонения ЧХ одной стороны при задержке дыхания и при вдохе — угол ротации ЧХ (нормальные референтные значения определены в предыдущем исследовании — 15—53° [16]). Отсутствие описанных качественных признаков, уменьшение длины сокращения голосовых связок менее 1,9 мм и угла ротации ЧХ менее 15° интерпретировалось при УЗИ как парез гортани (пороговые значения «cut-off»).
Латеральная поперечная позиция применялась при неинформативности прямого поперечного сканирования и при выявлении нарушения подвижности гортани.
Датчик устанавливался на латеральный край пластины щитовидного хряща и при движении датчика вверх-вниз выявлялось акустическое окно. Через окно при спокойном дыхании визуализировались подвижные ЧХ, собственно голосовые складки или ВС (рис. 3). Датчик фиксировался при выявлении подвижных образований и выполнялась проба с задержкой дыхания. При отсутствии движений ЧХ, собственно голосовых складок или ВС диагностировался парез гортани.
Рис. 3. Латеральное поперечное сканирование голосовых складок.
а — позиция датчика при сканировании правой голосовой складки; б — позиция датчика при сканировании левой голосовой складки; в — схематическое изображение плоскости сканирования; г — ультразвуковая картина правой голосовой складки при латеральном сканировании. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ГС — голосовые складки (plica vocalis), ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
Косое сканирование, минуя щитовидный хрящ, применялось при неинформативности прямого поперечного сканирования и при выявлении нарушения подвижности гортани. Датчик устанавливается выше вырезки щитовидного хряща (над адамовым яблоком). Через акустическое окно в щитоподъязычной мембране в косом направлении визуализировались ЧХ. При спокойном дыхании ЧХ определялись на глубине 4—5 см как подвижные гиперэхогенные пластины (рис. 4). При задержке дыхания отмечалось движение ЧХ кпереди и медиальнее. При отсутствии движений ЧХ диагностировался парез гортани.
Рис. 4. Косое сканирование голосовых складок, минуя щитовидный хрящ.
а — позиция датчика; б — ультразвуковая картина, черпаловидные хрящи маркированы.
Видеоэндоскопическое исследование гортани проводилось телефаринголарингоскопом Karl Storz 70° или фиброназофаринголарингоскопом Karl Storz 4 мм («Karl Storz GmbH & Co. KG», Германия).
Этическая экспертиза проведена независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в рамках планируемых научных работ «Разработка и внедрение инновационных технологий в диагностику, хирургическое лечение больных с опухолями щитовидной и околощитовидных желез», протокол №10 от 10 июня 2021 г.
Статистический анализ проведен с использованием методов описательной статистики. Количественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Выборка характеризовалась средней арифметической величиной и стандартным отклонением, а также минимальным и максимальным значениями. Каждый параметр при выполнении УЗИ измеряли трижды и определяли средний арифметический результат. Методы доказательной статистики использованы для анализа качественных признаков (χ2). Статистически значимыми считались различия групп при p<0,05.
Чувствительность и специфичность метода вычисляли по следующим формулам:
Se (%)=TP/(TP+FN),(1)
Sp (%)=TN/(TN+FP),(2)
где Se — sensitivity, чувствительность; Sp — specificity, специфичность; TP — true positive, истинно положительный результат (выявлены ультразвуковые признаки пареза гортани; при видеоларингоскопии выявлен парез гортани); TN — true negative, истинно отрицательный результат (ультразвуковые признаки пареза гортани не выявлены; при видеоларингоскопии парез гортани не выявлен); FP — false positive, ложный положительный результат (выявлены ультразвуковые признаки пареза гортани; при видеоларингоскопии парез гортани не выявлен); FN — false negative, ложный отрицательный результат (ультразвуковые признаки пареза гортани не выявлены; при видеоларингоскопии выявлен парез гортани).
Результаты
У 106 (10,6%) больных по данным видеоларингоскопии выявлена полная неподвижность одной или одновременно двух половин гортани (парез гортани). В 72 (7,2%) случаях определялись нарушения с ограничением подвижности голосовых складок (частичное нарушение — дискинезия гортани). У 8 (7,5%) пациентов парез гортани выявлен до операции (табл. 1).
Таблица 1. Причины дооперационного пареза гортани
| Причина пареза гортани | Количество пациентов | |
| n | % | |
| Инвазия опухоли в возвратный гортанный нерв | 5 | 62,5 |
| Узловой зоб с механическим сдавлением органов шеи и растяжением возвратного гортанного нерва | 2 | 25 |
| Причина неизвестна | 1 | 12,5 |
| Всего | 8 | 100 |
В 98 (92,5%) случаях парез гортани диагностирован в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2. Причины послеоперационного пареза гортани
| Причина пареза гортани | Количество пациентов | ||
| n | % | % | |
| Опухолевое поражение возвратного гортанного нерва | |||
| Резекция нерва | 6 | 6,1 | 8,1 |
| Микрохирургический невролиз из опухолевого инфильтрата | 2 | 2,0 | |
| Прямое воздействие на гортанные нервы | |||
| Коагуляция возвратного гортанного нерва | 3 | 3,1 | 6,1 |
| Пересечение экстраларингеальных ветвей возвратного гортанного нерва | 2 | 2,0 | |
| Пересечение наружной ветви верхнего гортанного нерва | 1 | 1,0 | |
| Кровотечение | |||
| Интраоперационное кровотечение из ветвей нижней щитовидной артерии в области «впадения» возвратного гортанного нерва | 6 | 6,1 | 8,1 |
| Интраоперационное кровотечение из подключичной артерии | 1 | 1,0 | |
| Послеоперационная гематома | 1 | 1,0 | |
| Другие технические сложности при выделении возвратного гортанного нерва | |||
| Анатомические особенности (гипертрофированный бугорок Цукеркандля, изменение положения нервов при «больших» узловых образованиях и др.), тракция нерва | 13 | 13,4 | 27,7 |
| Возвратный гортанный нерв не визуализирован на всем протяжении | 6 | 6,1 | |
| Расположение паратиромы на возвратном гортанном нерве или между его ветвями | 5 | 5,1 | |
| Рецидивный зоб | 3 | 3,1 | |
| Технических сложностей во время операции не отмечено | 49 | 50 | 50 |
| Всего | 98 | 100 | 100 |
Таким образом, парезы гортани в хирургии щитовидной и околощитовидных желез имеют полиэтиологический характер. При этом в 50% случаев технических сложностей при выделении возвратного гортанного нерва во время операции не было. В послеоперационном периоде несколько чаще определялись левосторонние нарушения (p=0,184) (табл. 3).
Таблица 3. Виды пареза гортани в зависимости от стороны нарушения
| Вид пареза гортани | Количество пациентов | |
| n | % | |
| Правосторонний парез гортани | 38 | 42,2 |
| Левосторонний парез гортани | 47 | 52,2 |
| Двусторонний парез гортани | 5 | 5,6 |
| Всего | 90* | 100 |
Примечание. * — исключены пациенты с инвазией карциномы в возвратный гортанный нерв.
Ультразвуковые признаки нарушения подвижности голосовых складок
На основе результатов исследования выделены основные ультразвуковые признаки, характерные для нарушения подвижности голосовых складок. Отмечена частота выявления каждого признака (табл. 4).
Таблица 4. Частота выявления ультразвуковых признаков при парезе гортани
| Эхографический признак | Количество парезов гортани, при которых выявлен данный признак | |
| n | % | |
| Симптом «кривой улыбки» или «падающей птицы» | 93 | 92,1* |
| Деформация линии смыкания голосовых складок | 92 | 91,1* |
| Длина сокращения голосовых складок менее 1,9 мм | 100 | 90,1** |
| Угол ротации менее 15° | 100 | 90,1** |
| Неподвижность ЧХ при прямом поперечном сканировании | 100 | 90,1** |
| Неподвижность ЧХ и других структур гортани при латеральном сканировании | 98 | 88,3** |
| Неподвижность ЧХ при косом сканировании | 72 | 64,9** |
Примечание. * — односторонний парез гортани выявлен у 101 пациента (при двусторонних парезах гортани данные ультразвуковые признаки не определялись); ** — данные признаки определялись как при односторонних, так и при двусторонних парезах гортани (всего 111 сторон с нарушением подвижности гортани).
Ультразвуковые признаки нарушения подвижности голосовых складок при прямом поперечном сканировании
Основными преимуществами данной плоскости сканирования являлись возможности сравнения двигательной активности двух контралатеральных сторон и определения количественных эхографических признаков.
1. При задержке дыхания ЧХ паретической половины гортани располагались ниже «здоровых» и занимали неподвижное горизонтальное положение, формируя фигуры «кривой улыбки». Неподвижные кальцинированные ЧХ также занимали горизонтальное положение — и определялась фигура «падающей птицы» (рис. 5).
Рис. 5. Правосторонний парез гортани. Функциональная проба с задержкой дыхания.
а, б, в — ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании. Симптом «кривой улыбки». Линия смыкания деформирована; г, д, е — ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании. Симптом «падающей птицы». Линия смыкания деформирована; ж, з, и — видеоларингоскопия. Правая голосовая складка деформирована, расширена. Правая ВС атоничная, уплощенная. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ГС — голосовые складки (plica vocalis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
2. При задержке дыхания у пациентов с парезами гортани выявлялась деформация линии смыкания голосовых складок. Этот феномен обусловлен закрытием дефекта голосовой щели подвижными складками противоположной стороны. По этой причине линия смыкания выпуклой стороной обращена в сторону пареза гортани (см. рис. 5).
3. При дыхательных пробах на стороне поражения отмечалась неподвижность ЧХ (рис. 6).
Рис. 6. Левосторонний парез гортани. Функциональные пробы с задержкой дыхания и спокойным дыханием.
а — ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании. При задержке дыхания левый черпаловидный хрящ (черная стрелка) находится в горизонтальном положении, линия смыкания (белые стрелки) деформирована; б — ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании. При выдохе левый черпаловидный хрящ (черная стрелка) сохраняет горизонтальную позицию, правый сместился книзу и латеральнее (белыми стрелками указан секрет желудочка гортани, отражающий эхосигнал); в, г — схематические рисунки ультразвуковых картин «а» и «б»; д — видеоларингоскопия при фонации. Голосовые складки приведены (стрелки); е — видеоларингоскопия при вдохе. Правая голосовая складка подвижная (стрелки), левая — неподвижная. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
4. Ограничение подвижности и асинхронность движения ЧХ по сравнению с противоположной стороной.
5. Уменьшение длины сокращения голосовой связки менее 1,9 мм (длина сокращения голосовой связки — это разница между длинами голосовой связки при задержке дыхания и при вдохе с ипсилатеральной стороны) (рис. 7).
Рис. 7. Ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании при правостороннем парезе гортани. Определение длины сокращения голосовых связок.
а, б — функциональная проба с задержкой дыхания. Измерена длина голосовых связок (соответствует линии смыкания); в, г — функциональная проба с выдохом. Измерена длина голосовых связок контралатеральных сторон. Длина сокращения голосовой связки справа составила 0,4 мм, слева — 2,8 мм. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
6. Уменьшение угла ротации ЧХ менее 15° (угол ротации ЧХ — это разница между углами отклонения ЧХ при задержке дыхания и при вдохе с ипсилатеральной стороны) (рис. 8).
Рис. 8. Ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании при левостороннем парезе гортани. Определение углов отклонения черпаловидных хрящей.
а, б — функциональная проба с задержкой дыхания. Измерены углы отклонения черпаловидных хрящей с контралатеральных сторон; в, г — функциональная проба с выдохом. Измерены углы отклонения черпаловидных хрящей с контралатеральных сторон. Угол ротации правого черпаловидного хряща составил 42°, левого — 5°. ВС — вестибулярные складки (plica vestibularis); ЧХ — черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea).
Ультразвуковые признаки нарушения подвижности голосовых складок при латеральном сканировании
У 98 (88,3%) пациентов с парезами гортани при латеральном сканировании удавалось выявить внутренние структуры гортани, которые не имели двигательной активности.
Ультразвуковые признаки нарушения подвижности голосовых складок при косом сканировании, минуя щитовидный хрящ
В 72 (64,9%) случаях в косой плоскости сканирования удавалось обнаружить ЧХ, которые были неподвижными (рис. 9).
Рис. 9. Ультразвуковая картина голосовых складок при косом сканировании при левостороннем парезе гортани.
Визуализируется правый подвижный черпаловидный хрящ (маркирован).
Особенности эхографический картины при одностороннем и двустороннем парезе, дискинезии гортани
Односторонние парезы гортани диагностированы у 101 (10,1%) пациента. При односторонних нарушениях угол ротации ЧХ на стороне поражения составил 0—14°, а длина сокращения голосовой связки — 0—1,8 мм, определялись деформация линий смыкания голосовых складок и симптомы «кривой улыбки» или «падающей птицы».
В 5 (0,5%) случаях выявлены двусторонние парезы гортани. При двухстороннем парезе гортани углы ротации ЧХ с обеих сторон составили 0—14°, а длины сокращения голосовых связок с обеих сторон — 0—1,8 мм, при этом отсутствовали линия смыкания голосовых складок и симптомы «улыбки» или «летящей птицы». Дискинезия гортани в послеоперационном периоде диагностирована у 72 (7,2%) пациентов. При УЗИ голосовых складок выявлялись деформация линии смыкания голосовых складок, симптомы «кривой улыбки» или «падающей птицы». При этом отмечалась неполная подвижность ЧХ по сравнению с контралатеральной стороной (имелась разница угла ротации ЧХ между правой и левой сторонами 15° и более), а значения длины сокращения голосовых связок и угол ротации находились в пределах приведенных норм (рис. 10). При ларингоскопии отмечались подвижность пораженной голосовой складки (однако в меньшем объеме по сравнению с контралатеральной стороной), неполное смыкание голосовых складок и атоничность, уплощение ВС на пораженной стороне.
Рис. 10. Ультразвуковая картина голосовых складок при прямом поперечном сканировании при дискинезии гортани.
а — функциональная проба с задержкой дыхания. Определяются симптом «кривой улыбки», деформация линии смыкания голосовых складок (сплошная линия); б — функциональная проба с вдохом. Измерены углы отклонения черпаловидных хрящей с контралатеральных сторон. Угол ротации правого черпаловидного хряща составил 28°, левого — 44°. Разница между правым и левым углами ротации черпаловидных хрящей — 16°.
Информативность метода
В связи с более частым кальцинозом щитовидного хряща у мужчин и ухудшением ультразвуковой визуализации внутренних структур гортани анализ информативности метода осуществляли для каждого пола отдельно.
Для 823 (95,8%) женщин применение прямого поперечного сканирования голосовых складок (монопозиционное исследование) являлось достаточным и информативным; 31 (3,6%) пациентке потребовалось полипозиционное исследование. Только в 5 (0,6%) случаях способ оказался малоинформативным. При этом чувствительность метода составила 100%, специфичность — 99,8% (табл. 5).
Таблица 5. Информативность ультразвукового исследования голосовых складок у женщин
| Критерий | Количество пациенток | |
| n | % | |
| Прямое поперечное сканирование информативно (монопозиционное исследование) | 823 | 95,8 |
| Необходимость использования дополнительных позиций датчика (полипозиционное исследование) | 31 | 3,6 |
| Ложноположительный результат (по данным ларингоскопии парез гортани не выявлен) | 1 | 0,1 |
| Ложноотрицательный результат (по данным ларингоскопии парез гортани выявлен) | 0 | 0 |
| Полипозиционное исследование неинформативно | 5 | 0,6 |
| Всего пациенток | 859 | 100 |
Прямое поперечное сканирование являлось достаточным для 73 (53,3%) мужчин. Количество полипозиционных исследований выросло до 55 (40,1%) случаев. Исследование было малоинформативным в 9 (6,6%) наблюдениях. Таким образом, чувствительность способа составила 85,7%, специфичность — 99,2% (табл. 6). Различия между показателями «информативность прямого поперечного сканирования», «необходимость использования дополнительных позиций датчика», «полипозиционное исследование неинформативно» у женщин и мужчин являлись статистически значимыми (p=0,0001).
Таблица 6. Информативность ультразвукового исследования голосовых складок у мужчин
| Критерий | Количество пациентов | |
| n | % | |
| Прямое поперечное сканирование информативно (монопозиционное исследование) | 73 | 53,3 |
| Необходимость использования дополнительных позиций датчика (полипозиционное исследование) | 55 | 40,1 |
| Ложноположительный результат (по данным ларингоскопии парез гортани не выявлен) | 1 | 0,7 |
| Ложноотрицательный результат (по данным ларингоскопии парез гортани выявлен) | 1 | 0,7 |
| Полипозиционное исследование неинформативно | 9 | 6,6 |
| Всего пациентов | 137 | 100 |
Обсуждение
УЗИ голосовых складок — «молодой» метод диагностики нарушения подвижности гортани, которым в последнее десятилетие активно пользуются хирурги-эндокринологи [10]. За этот короткий промежуток времени на данную тему опубликовано до полусотни научных статей, несколько обзоров и метаанализов. Однако, согласно одному из метаанализов, чувствительность способа значительно варьирует — от 67% до 91% (ДИ 95% 77,24—88,50%) [9]. Такая вариабельность, по мнению авторов, обусловлена несколькими причинами: отсутствием универсальных ультразвуковых ориентиров, количественных ультразвуковых параметров, удобных функциональных проб, редким использованием полипозиционного исследования [9, 14, 17].
В большинстве работ основными ультразвуковыми ориентирами при диагностике парезов и параличей гортани являются собственно голосовые складки (plica vocalis) и ВС [18—21]. По данным других авторов, собственно голосовые складки при УЗИ удается визуализировать редко, лишь в 36,7% случаев, тогда как ВС чаще — в 92,7% случаев. Однако, несмотря на хорошую визуализацию, последние не содержат мышечных волокон, выполняют пассивные движения вслед за голосовыми складками (plica vocalis) и не отражают в полной мере двигательную активность гортани [8, 22]. Поэтому применение только данных структур в качестве эхографического ориентира при УЗИ подвижности голосовых складок снижает эффективность метода [14].
По мнению ряда исследователей, выявить ЧХ в прямой проекции при УЗИ не представляется возможным [17, 21]. В других работах при прямом поперечном сканировании удавалось идентифицировать ЧХ в 89,8% случаев, которые и являлись главным маркером при описании подвижности гортани [7, 22]. В нашей предыдущей работе ЧХ при УЗИ гортани удавалось визуализировать в 100% случаев. При этом движения хрящей отражали все тонкости двигательной активности голосовых складок (plica vocalis), что обусловлено креплением «голосовых мышц» гортани к отросткам ЧХ [16].
Эхографический симптом, на который ориентируются большинство исследователей при описании парезов гортани, — это наличие или отсутствие движений внутренних структур гортани (качественный признак) [18—21]. Отсутствие количественных параметров, описывающих данные изменения, может привести, во-первых, к субъективности суждения, а во-вторых, к выявлению только крайних вариантов нарушений (полная неподвижность или норма при сохранении любой подвижности).
В одной из работ авторы измеряли разницу между длиной голосовых складок (plica vocalis) до и после операции. При изменении параметра более чем на 10% диагностировалось нарушение работы голосовых складок [23]. Однако способ имеет ряд практических недостатков, связанных с плохой визуализацией при УЗИ собственно голосовых складок, с неопределенностью их анатомических границ (в нашей работе длина голосовой связки — это расстояние от верхней точки линии смыкания до голосового отростка ЧХ) и порой с небольшими значениями изменения длины голосовых складок. Кроме того, метод имеет ограничения при диагностике парезов гортани с латеральным положением голосовой складки (положение абдукции), когда разница между длинами противоположных сторон до и после операции может быть менее 10%.
Представлены результаты исследования, в котором УЗИ гортани выполняли при спокойном дыхании (вдох — выдох) с визуализацией трех ультразвуковых маркеров: точек крепления голосовых связок к щитовидному хрящу, правому и левому ЧХ [14]. Полученное треугольное пространство разделяли биссектрисой на два симметричных треугольника, площади которых определяли во время вдоха и выдоха, вычисляли индекс симметрии и мобильности. Недостатками данного способа являются сложные геометрические построения и математические вычисления, для которых требуются специальные компьютерные программы. Диагностика также будет иметь свои погрешности, поскольку не представляется возможным при спокойном дыхании оценить полной объем движение ЧХ (без функциональной пробы с задержкой дыхания), а при двусторонних парезах гортани сравниваемые площади окажутся одинаковыми.
Возможность использования латерального сканирования голосовых складок отмечена рядом авторов. При кальцинированном щитовидном хряще данная позиция повышает эффективность исследования [14, 18, 20]. Нами предложена третья, дополнительная, косая позиция, которая при тотальном кальцинозе щитовидного хряща становится единственным способом ультразвуковой оценки подвижности гортани.
Применение различных функциональных проб также влияет на информативность методики [14]. По мнению одних авторов, кашлевая проба способствует увеличению чувствительности УЗИ при определении подвижности голосовых складок [9]. В других работах успешно применялись фонационные пробы [7, 20, 21]. Однако в предыдущем исследовании мы отметили при кашле резкое смещение гортани, а при фонации высокочастотные колебания внутренних структур гортани перпендикулярно плоскости сканирования. Это приводило к «ускользанию» изображения из плоскости ультразвукового луча и невозможности четкой визуализации анатомических ориентиров. Кроме того, продолжительность исследования значительно ограничивалась временем выполнения пробы. Напротив, использование спокойного дыхания и задержки дыхания являлось весьма удобным маневром при оценке двигательной активности гортани (движения внутренних структур гортани во время дыхания плавные, преимущественно в горизонтальной плоскости, а время проб увеличивалось) [16].
Заключение
Предложенные качественные (симптом «кривой улыбки», деформация линии смыкания голосовых складок) и количественные (длина сокращения голосовых связок, угол ротации черпаловидных хрящей) эхографические параметры, полипозиционный способ сканирования гортани (прямое поперечное, латеральное поперечное и косое) повышают чувствительность и специфичность ультразвукового исследования подвижности голосовых складок у женщин до 100% и 99,8%, у мужчин до 85,7% и 99,2% соответственно.
Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
2Куприн А.А., Комарова Ж.Е., Ветшева Н.Н., Бритвин Т.А. Способ диагностики нарушений подвижности голосовых складок. Патент РФ на изобретение №RU2787835C1/01.12.2023.