Сохранение равновесия и устойчивости при ходьбе осуществляется за счет сложной мультисенсорной интеграции поступающей сенсорной информации. При болезни Паркинсона (БП) все или некоторые из модальностей этой системы нередко нарушаются, что может приводить к ощущению головокружения, нарушению равновесия и падениям. Эти расстройства нарастают по мере прогрессирования БП и встречаются практически у всех пациентов на развернутых стадиях заболевания. Во многих случаях они становятся едва ли не главным инвалидизирующим симптомом наряду с гипокинезией, ригидностью и тремором. Так, ежегодно около 70% пациентов с БП подвержены падениям [1], причем около 50% имеют, по меньшей мере, 2 случая падения ежегодно [2—4].
Вестибулярная дисфункция — хорошо известная и важная причина неустойчивости и падений. Те или иные вестибулярные нарушения выявляются при различных нейродегенеративных заболеваниях, в частности при болезни Альцгеймера, прогрессирующем надъядерном параличе и мультисистемной атрофии [5]. Между тем характер и особенности вестибулярных расстройств при БП, а также их вклад в развитие неустойчивости и нарушений ходьбы остаются малоизученными. Имеются немногочисленные и противоречивые данные о периферической вестибулярной гипорефлексии у пациентов с БП [6—9], регистрации позиционного нистагма при БП с боковым наклоном туловища [10], вестибулярной гиперрефлексии, а также отолитовой дисфункции, оцениваемой методом цервикальных и окулярных вестибулярных вызванных миогенных потенциалов [11—14]. Способы коррекции выявляемых вестибулярных нарушений при БП также остаются неизученными. С учетом возможной вестибулярной дисфункции при БП есть основания полагать, что вестибулярная реабилитация должна улучшать постуральную устойчивость и снижать риск падений у пациентов с БП. Однако исследований, изучающих эффективность вестибулярной гимнастики, не проводилось.
Цель исследования — изучение клинических особенностей вестибулярных нарушений у пациентов с БП и разработка способов их коррекции.
Материал и методы
В исследование были включены 90 пациентов с БП. Диагноз БП устанавливался в соответствии с критериями Международного общества расстройств движений [15]. Все пациенты были разделены на две группы: основную, куда вошли пациенты с БП и субъективными вестибулярными симптомами (ВС; головокружение, нарушение равновесия) (n=60), и сравнения (пациенты с БП без субъективных ВС, n=30). Критерии невключения: наличие в анамнезе инсульта в вертебрально-базилярной системе, прием вестибулярных супрессантов, деменция, снижение зрения, затрудняющее ориентацию и передвижения больного, атаксии, парезы нижних конечностей, ортопедические нарушения, требующие дополнительной опоры. Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту, а также клинические особенности БП представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение обследованных больных по клинико-демографическим показателям
|
Показатель |
Основная группа (n=60) |
Группа сравнения (n=30) |
p |
|
Пол (м:ж) |
42:18 |
26:14 |
0,12 |
|
Возраст, годы (Me [Q1—Q3]) |
73 [68—79] |
71 [62—74] |
0,06 |
|
Длительность БП, годы (Me [Q1—Q3]) |
6 [2—10] |
5,5 [2,1—9,5] |
0,33 |
|
Тяжесть БП, баллы (Me [Q1—Q3]) |
73 [62—98] |
66 [58—82] |
0,16 |
|
Длительность терапии, годы (Me [Q1—Q3]) |
3 [1—7] |
3,5 [1,3—8,3] |
0,40 |
|
Эквивалентная доза леводопы, мг (Me [Q1—Q3]) |
375 [324—438] |
281 [273—500] |
0,26 |
В обеих группах преобладали пациенты со смешанной формой БП: 60% в основной группе и 56% — сравнения. Группы также были сопоставимы по стадиям заболевания. Степень тяжести БП оценивалась с помощью шкалы Хен и Яра [16]. Оценка двигательных симптомов БП осуществлялась с помощью Унифицированной шкалы оценки БП Международного общества по изучению расстройств движений [17]. Вегетативные нарушения оценивались с использованием шкалы вегетативных нарушений при БП [18] и ортостатической пробы [19]. Нейропсихологическое исследование включало обследование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) и шкале 3-КТ [20, 21]. Зрительно-пространственные и зрительно-конструктивные функции оценивались с помощью теста комплексной фигуры Рея—Остеррита (КФРО), а также теста на ориентацию линий Бентона [22, 23]. При помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии оценивали аффективные нарушения [24]. Степень самообслуживания и повседневной активности оценивали с использованием шкалы Шваба и Ингланда [25]. С помощью шкалы равновесия Берга и теста оценки скорости подъема и ходьбы анализировали ходьбу и равновесие с оценкой риска падения (Timed Get-Up and Go — TUG) [26, 27]. Для объективизации выраженности головокружения и оценки его влияния на различные сферы использовали шкалу оценки головокружения (ШОГ) [28].
Нейровестибулярное исследование проводилось с помощью видеоокулографии и включало оценку спонтанного и установочного нистагма, скрытого и позиционного нистагма, оптокинетического нистагма (ОКН), плавного зрительного слежения, рандомизированных зрительных саккад. Оценивались также вестибулоокулярный рефлекс (ВОР; проба Хальмаги) и шаговый тест Фукуды [29, 30]. С целью оценки отолитовой функции использовался тест на отклонение субъективной зрительной вертикали [31—33].
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программных пакетов Statistica 10.0, Jamovi1.2.12. и StatTech v1.0.0. Сравнение независимых совокупностей проводилось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для сравнения номинальных данных использовались критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки силы связи использовался коэффициент корреляции Спирмена. Результаты признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На основании клинического неврологического и нейровестибулярного обследования, а также анализа анамнестических данных и результатов инструментальных исследований было установлено, что у 15 пациентов основной группы головокружение обусловлено сопутствующими заболеваниями вестибулярной системы. Среди них доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень (табл. 2). С учетом отсутствия данных о патогенетической связи выявленных вестибулярных нарушений и БП эти заболевания были определены нами как сопутствующие, а пациенты исключены из дальнейшего сравнительного исследования.
Таблица 2. Сопутствующие вестибулярные заболевания у пациентов основной группы
|
Показатель |
Число пациентов |
Доля от общего числа пациентов в исследуемой группе (%) |
|
ДППГ |
9 |
15 |
|
Болезнь Меньера |
3 |
5 |
|
Вестибулярный нейронит |
1 |
2 |
|
Вестибулярная мигрень |
2 |
3 |
|
Всего |
15 |
25 |
Выраженность головокружения у пациентов основной группы по ШОГ расценивалась как умеренная: медиана (Me) показателя составила 50 баллов с интерквартильным размахом (ИКР) 40 — 61. При оценке влияния головокружения на различные сферы: функциональная — Me=14 [10—18], эмоциональная — Me=17 [12—21], повседневная активность — Me=20 [16—26] баллов.
Центральные вестибулоглазодвигательные реакции
По результатам исследования установлено, что нарушение ОКН в основной группе отмечалось у 19 (42%), а в группе сравнения — у 11 (37%) пациентов (p<0,05). Нарушения плавного слежения выявлены у 22 (49%) пациентов основной группы и 12 (40%) — группы сравнения (p<0,05). Рандомизированные зрительные саккады были нарушены у 24 (53%) и 12 (40%) пациентов соответственно (p<0,05).
При изучении связи выявленных изменений с различными факторами (прием леводопы, возраст и т.д.) было отмечено, что нарушения плавного зрительного слежения статистически значимо чаще встречаются у пациентов старших возрастных групп (p<0,05). Кроме того, оказалось, что нарушения плавного зрительного слежения достоверно чаще обнаруживаются на стороне более выраженных экстрапирамидных нарушений (p<0,05). Нарушения рандомизированных зрительных саккад в виде их гипометрии чаще отмечались на III—IV-й стадии БП, в большей степени гипометрия регистрировалась при саккадах, направленных ипсилатерально стороне более выраженных симптомов БП.
Отолитовые расстройства при БП
Расстройства определения субъективной зрительной вертикали достоверно чаще обнаруживались у пациентов с БП и ВС. Me отклонения субъективной вертикали в этой группе составила 3° с ИКР 1—5, тогда как в группе сравнения Me не превышала 1° [0,25—2], (p<0,05). Выявлены прямые, статистически значимые связи умеренной силы выраженности нарушения определения субъективной зрительной вертикали с тяжестью заболевания (r=0,38; p<0,05), стадией заболевания (r=0,34; p<0,05), дозой леводопы (r=0,43; p<0,05).
Риск падения при БП
У пациентов основной группы риск падения был статистически значимо выше, чем в группе сравнения. Me показателя по шкале равновесия Берга составила 40 баллов [34—48], что соответствует высокому риску падения. В группе сравнения Me составила 22 балла [20—47]. Me значений выполнения теста TUG в основной группе составила 12 с [10—15], в группе сравнения — 9 с [9—10].
Результаты нейропсихологического тестирования
При оценке результатов обследования по шкалам MoCA и 3-КТ статистически значимых различий между группами выявлено не было. Лишь результаты выполнения теста рисования часов в основной группе оказались достоверно хуже, чем в группе сравнения (p<0,05).
При анализе результатов выполнения теста КФРО у пациентов основной группы сумма баллов оказалась ниже: Me составила 14 баллов [13—15], тогда как в группе сравнения — 29 баллов [24—32], что свидетельствует о нарушении зрительно-пространственных функций у пациентов с БП и ВС (p<0,05). По данным теста на ориентацию линий Бентона, пациенты основной группы также выполняли задание хуже — Me составила 1 балл [1—2], в группе сравнения — 0 баллов [0—0,75], p<0,05). При дальнейшем анализе выявлено, что выраженность зрительно-пространственных нарушений статистически значимо коррелировала с тяжестью заболевания, выраженностью головокружения по шкале ШОГ и результатами выполнения теста TUG.
Результаты исследования вегетативных функций
При анализе вегетативных нарушений при помощи Шкалы вегетативных нарушений при БП и ортостатической пробы достоверных различий между пациентами обеих групп выявлено не было. Отмечалась тенденция к более частым нарушениями ортостатической пробы у пациентов основной группы. Так, признаки ортостатической гипотензии были выявлены у 49% пациентов основной группы и лишь у 30% — группы сравнения, различия были статистически незначимыми.
Оценка выраженности аффективных расстройств и нарушения повседневной активности
Уровень тревожности у пациентов основной группы был статистически значимо выше, тогда как по уровню депрессии статистически значимых различий между исследуемыми группами выявить не удалось. Представленность аффективных расстройств в исследуемых группах продемонстрирована в табл. 3.
Таблица 3. Результаты обследования по госпитальной шкале тревоги и депрессии, баллы (Me [Q1—Q3])
|
Показатель |
Основная группа (n=45) |
Группа сравнения (n=30) |
p |
|
Тревога |
10 [7—11] |
6 [5—11] |
<0,05 |
|
Депрессия |
8 [7—11] |
8 [5—11] |
0,46 |
При анализе повседневной активности по шкале Шваба—Ингланда ее уровень в основной группе оказался статистически значимо ниже — 80% [70—90] и 70% [70—80] соответственно (p<0,05; табл. 4).
Таблица 4. Результаты обследования больных на фоне ВР, баллы (Me [Q1—Q3])
|
Показатель |
До ВР |
После ВР |
p |
|
Тест Берга |
43 [36—49] |
47 [40—50] |
<0,05 |
|
Тест TUG |
12 [10—15] |
11 [9—12] |
|
|
ШОГ |
53 [34—58] |
44 [32—52] |
Результаты вестибулярной реабилитации (ВР)
Анализ эффективности ВР проводился у 30 случайным образом отобранных пациентов 1-й группы. В реабилитационный курс были включены пациенты с I—III стадией БП, находящиеся на стабильной медикаментозной терапии. Комплекс упражнений, выбранный из банка упражнений вестибулярной гимнастики [34], подбирался индивидуально, с учетом выявленных при нейровестибулярном обследовании нарушений. Упражнения включали тренировку зрительных саккад и плавного зрительного слежения, а также постуральной устойчивости и ВОР. Первое занятие выполнялось под контролем врача; последующие — самостоятельно (при необходимости — с участием помощника), в течение 8 нед, ежедневно. Результаты были оценены по шкале равновесия Берга, ШОГ и тесту TUG, до начала и через 8 нед курса ВР. Было отмечено, что спустя 8 нед после проведенного курса ВР статистически значимо уменьшилась выраженность головокружения, улучшились показатели равновесия и ходьбы, снизился риск падений. Полученные результаты представлены в табл. 4.
Заключение
Расстройства постуральной устойчивости — частый симптом БП. Эти нарушения появляются уже на ранней стадии заболевания и постепенно нарастают по мере его прогрессирования. Причины постуральной неустойчивости при БП многообразны и могут быть связаны с нарушением постуральных рефлексов, изменением мышечного тонуса, гипокинезией и вегетативными расстройствами. Вместе с тем проведенное нами исследование показало, что у пациентов с БП, предъявляющих жалобы на головокружение и неустойчивость, часто выявляются различные вестибулярные и метавестибулярные расстройства (табл. 5).
Таблица 5. Вестибулярные и метавестибулярные расстройства при БП
|
Показатель |
Число пациентов |
Доля от общего числа пациентов в исследуемой группе (%) |
|
Нарушения центральных механизмов управления взором |
35 |
78 |
|
Нарушение субъективной зрительной вертикали |
16 |
35 |
|
Зрительно-пространственные нарушения |
15 |
33 |
|
Тревожное расстройство |
15 |
33 |
Проведенное исследование не позволяет установить точные механизмы развития выявленных нарушений. Однако разнообразие и характер обнаруженных вестибулярных, вестибулокортикальных и вестибулоглазодвигательных расстройств свидетельствует, вероятно, об их связи с нейродегенеративным процессом при БП, который затрагивает многочисленные системы головного мозга. Проведенное исследование показало, что выявленные вестибулярные расстройства могут быть отчасти компенсированы при помощи ВР. Необходимым условием эффективности ВР остаются индивидуальный подбор упражнений, направленных на выявленные вестибулярные и вестибулоглазодвигательные расстройства, а также достаточная длительность курса лечения, который не должен быть меньше 8 нед. Включение ВР в комплексное лечение пациентов с БП и жалобами на головокружение и нарушение равновесия может улучшить постуральную устойчивость, ходьбу, снизить риск падений и тем самым повысить качество жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.