Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дороженок И.Ю.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Нозогенные психосоматические расстройства у пациентов с кожными заболеваниями

Авторы:

Дороженок И.Ю.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2941

Загрузок: 37


Как цитировать:

Дороженок И.Ю. Нозогенные психосоматические расстройства у пациентов с кожными заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2023;123(4‑2):36‑43.
Dorozhenok IYu. Nosogenic psychosomatic disorders in patients with skin diseases. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2023;123(4‑2):36‑43. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202312304236

Рекомендуем статьи по данной теме:
Те­ра­лид­жен в ком­плексной те­ра­пии тре­вож­но-фо­би­чес­ких, по­ве­ден­чес­ких и деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний у де­тей и под­рос­тков с ши­зо­ти­пи­чес­ким расстройством. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(9-2):77-82
Сов­ре­мен­ные под­хо­ды к ле­че­нию по­че­су­хи взрос­лых. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2023;(5):524-530
Мо­биль­ные при­ло­же­ния для кон­тро­ля сим­пто­мов тре­во­ги и деп­рес­сии: по­иск и оцен­ка ка­чес­тва. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):27-35
Ней­ро­па­ти­чес­кий ком­по­нент бо­ли, ко­мор­бид­ность и ка­чес­тво жиз­ни при рев­ма­то­ид­ном ар­три­те: су­щес­тву­ют ли вза­имос­вя­зи?. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):98-104
При­ме­не­ние бо­ту­ли­ни­чес­ко­го ток­си­на ти­па A в сим­пто­ма­ти­чес­кой те­ра­пии и ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с рас­се­ян­ным скле­ро­зом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):17-25
Сов­ре­мен­ные под­хо­ды к ди­аг­нос­ти­ке и те­ра­пии мо­но­по­ляр­ной деп­рес­сии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):33-41
Ген­дер­ные осо­бен­нос­ти тре­вож­ных расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):48-53
Из­ме­не­ния ре­жи­ма сна и пот­реб­ле­ние ин­фор­ма­ции с не­га­тив­ным кон­тен­том в ин­тер­не­те («думскрол­линг», «дум­сер­финг») как уп­рав­ля­емые фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия тре­во­ги в ус­ло­ви­ях стрес­са пан­де­мии COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):88-96
Фак­то­ры рис­ка хро­ни­чес­кой пос­ле­опе­ра­ци­он­ной бо­ли в кар­ди­охи­рур­гии: пси­хо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти и цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2023;(4):32-38
Ре­гу­ля­тор­ная роль ки­шеч­ной мик­ро­би­оты в вос­па­ле­нии при деп­рес­сии и тре­во­ге. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(11):33-39

Нозогенные расстройства (нозогении/«вторичные психические расстройства») относятся к разделу провоцированных соматическими заболеваниями психических расстройств по классификации психосоматической патологии А.Б. Смулевича и соавт. [1]. Нозогении обусловлены психотравмирующим воздействием кожного заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, социальной стигматизацией, ограничениями в бытовой и профессиональной деятельности. Для более полного отражения психосоматических соотношений кожной и психической патологии, отличающих психодерматологию от других профильных областей психосоматической медицины и предполагающих учет тяжести, а также нозологической принадлежности дерматозов, в настоящей работе нозогении обозначены как нозогенные психосоматические расстройства.

Распространенность нозогений в дерматологической клинике составляет в среднем 30—40%. Результаты мультицентрового международного исследования свидетельствуют о наличии клинически выраженной депрессии у 10,1% пациентов с кожными заболеваниями, тревоги — у 17,2% [2], что соотносится с данными U. Gieler и соавт. [3] по значительной представленности депрессии, тревоги или соматоформных реакций у рассматриваемого контингента больных. В то же время более 17% всех пациентов с дерматозами нуждаются в совместном лечении дерматолога и психиатра либо психотерапевта. Учитывая высокую обращаемость пациентов с коморбидными психосоматическими расстройствами к дерматологам, R. Christensen, M. Jafferany [4] предлагают включить в образовательные врачебные стандарты курс психодерматологии.

Установлено, что психосоматические соотношения при нозогениях, провоцированных дерматологической патологией, реализуются различными путями. Один из этих путей — формирование нозогении вследствие глобального стрессогенного воздействия кожного заболевания: выраженность проявлений дерматоза (острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации и др.), субъективная тягостность симптоматики (зуд, жжение, мокнутие, стягивание кожи и др.), характер течения (хроническое с частыми экзацербациями, резистентность к терапии). Так, по данным R. Reszke, J. Szepietowski [5], наличие стойкого зуда у пациентов с хроническими дерматозами ассоциируется со снижением качества жизни, стигматизацией, ухудшением настроения, нарушением концентрации внимания, снижением либидо и аппетита, алекситимией. На обширной выборке взрослых пациентов с атопической экземой выявлена уязвимость к развитию депрессивных и тревожных нозогений, прямо коррелирующая с тяжестью кожного процесса [6]. У пациентов с красным плоским лишаем (КПЛ) отмечена корреляция тревоги и депрессии с зудом, болью, снижением физической и социальной активности, психологическим дистрессом [7, 8].

Коморбидность псориаза с депрессией достигает 33,7%, уровень тревоги у больных псориазом — 22,7% [9]. У пациентов с истинной акантолитической пузырчаткой (ИАП), выделяющейся среди других дерматозов наличием витальных нозогенных факторов — угроза летального исхода, тяжелой инвалидизации, — обнаружен целый ряд коморбидных психосоматических расстройств, прежде всего, провоцированные ИАП нозогенные депрессии [10].

Другой путь формирования нозогенных расстройств свидетельствует о преобладании психогенных факторов, базирующихся на аномалиях личности, в структуре которых независимо от типологической принадлежности выявляется акцентуация на сфере соматопсихики, которая при дерматозах (прежде всего, поражающих открытые участки кожи) проявляется кататимным комплексом совершенства/несовершенства собственного внешнего облика. При этом толерантность к стрессу соотносится с психологической составляющей конституционального предрасположения — восприятием образа тела (body image). Здесь роль ключевого триггера приобретает не тяжесть дерматоза, но субъективно значимая локализация высыпаний. По результатам крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ [11], в дерматологической клинике при верифицированных дерматозах, ассоциированных с косметическим дефектом, накапливаются нозогенные расстройства с идеями утраты внешней привлекательности, что коррелирует с данными зарубежных исследований [12]. У пациентов с акне могут развиться вторичные психические расстройства независимо от тяжести состояния кожи. Даже легкая форма акне может быть связана со значительным психосоциальным дистрессом и снижением качества жизни [13]. Наряду с угревой болезнью, среди «косметически значимых» дерматозов для развития нозогенных реакций в психодерматологической литературе традиционно фигурируют себорейный дерматит, розацеа и витилиго [14]. Так, у 1/3 больных витилиго выявлены вторичные психические расстройства тревожно-ипохондрического круга, в ряде случаев послужившие поводом для госпитализации в дерматологический стационар [15].

Цель исследования — разработка клинической типологии нозогенных психосоматических расстройств у пациентов с кожными заболеваниями.

Материал и методы

На базе межклинического психосоматического отделения Клинического центра и Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Сеченовского Университета с 2007 по 2022 г. обследованы 942 пациента (253 мужчин, 689 женщин, средний возраст 37,3±12,4 года) с нозогенными психосоматическими расстройствами при хронических дерматозах: КПЛ — 143 наблюдения; псориаз — 137; атопический дерматит (АтД) — 132; угревая болезнь (акне) — 118; розацеа — 115; экзема — 109; себорейный дерматит (себорея) — 88; витилиго — 52; истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) — 48.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Критерии включения: пациенты с подтвержденным диагнозом одного из указанных выше кожных заболеваний; коморбидные нозогенные психосоматические расстройства, обусловленные стрессогенным влиянием дерматоза, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: беременность, период лактации; пациенты с угрожающими жизни и инвалидизирующими заболеваниями, а также другими кожными заболеваниями. Состояния, при которых невозможно выполнить комплексное клиническое обследование: умственная отсталость, признаки органического поражения ЦНС, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, острые психотические состояния, злоупотребление психоактивными веществами; злокачественные новообразования.

Применялись следующие методы исследования: клинико-дерматологический — проводился сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) с использованием универсальных шкал оценки дерматологического статуса: индекса клинических симптомов (ИКС)1; опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) (A. Finlay, G. Khan, 1992); опросника выраженности зуда — Behavioral rating scores (BRS) (2002); психопатологический — предварительная оценка психосоматического статуса с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии — The hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (A. Zigmond, R. Snaith, 1983) в соответствии с критериями включения/невключения; сбор субъективного и объективного анамнеза; клинический разбор с экспертной оценкой психосоматического статуса.

Статистический анализ результатов выполнен с использованием пакетов программ IBM SPSS Statistics 26. Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае нормального распределения переменной дальнейшая обработка результатов проводилась с использованием параметрических методов. Данные представлены в виде M±σ, где M — среднее арифметическое, σ — среднее квадратичное отклонение. Количественные признаки, имеющие ненормальное распределение, представлены в виде Me [Q1—Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — интерквартильный размах. Сравнение двух независимых групп при нормальном распределении проводили с помощью t-критерия Стьюдента (t), при ненормальном распределении применяли критерий Манна—Уитни. При сравнении более двух независимых групп использовался ранговый тест Краскела—Уоллиса с поправкой Бонферрони. Сравнение групп по номинальным признакам проводили в таблицах сопряженности с использованием критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

У пациентов с хроническими дерматозами нозогенные психосоматические расстройства были диагностированы по критериям МКБ-10 в рамках расстройств адаптации [F43.8] (n=465; 49,3%); ипохондрического расстройства [F45.2] (n=235; 24,9%); конституционально обусловленных и нажитых (ипохондрические развития) расстройств личности [F60] (n=118; 12,5%); шизотипического расстройства [F21] (n=65; 6,9%); рекуррентного депрессивного расстройства [F33] (n=59; 6,2%).

В ходе исследования были выделены две основные группы нозогений при хронических дерматозах ипохондрические и дисморфические.

Ипохондрические нозогенные расстройства (n=495; 52,5%): аберрантная (n=26; 2,7%) и маскированная (n=135; 14,3%) ипохондрия; депрессивно-ипохондрические нозогении (n=334; 35,4%). Независимо от тяжести кожного статуса у части пациентов отмечается парадоксальное отрицание (аберрантная ипохондрия) либо рациональное отношение к болезни с формированием преодолевающего стиля поведения (маскированная ипохондрия), тогда как депрессивно-ипохондрические нозогении клинически соотносятся с выраженностью массивных кожных поражений и зуда, в 59 (6,2% от общей выборки/17,6% от депрессивно-ипохондрических нозогений) случаях формируясь на базе коморбидного аффективного расстройства по типу «двойной» депрессии.

Дисморфические нозогенные расстройства (n=447; 47,4%), клинически сопоставимые с выделяемыми в отечественной литературе нозогенными реакциями с нарушением образа тела [16] и включающие экстернально (сенситивные; n=37; 3,9%); (социофобические; n=294; 31,2%) и интернально (ипохондрия красоты; n=116; 12,3%) ориентированные нозогении [17]. При экстернально ориентированных нозогениях косметический дефект оценивается пациентами с точки зрения восприятия окружающими в социальных ситуациях. При интернально ориентированных нозогениях выявляется озабоченность идеями устранения косметического дефекта для достижения «совершенной» внешности.

Ипохондрические нозогенные расстройства при хронических дерматозах

На фоне массивных распространенных высыпаний с зудом и болью, рецидивирующего характера течения заболевания, витальной угрозы, риска инвалидизирующих осложнений терапии у пациентов с аберрантной и маскированной ипохондрией [18] отмечаются лишь незначительно выраженные признаки социальной дезадаптации, тревоги и депрессии благодаря значимому преобладанию особого конституционального склада над выраженностью глобального стрессогенного влияния дерматоза в рамках соматоперцептивных акцентуаций [19].

Аберрантная ипохондрия (n=26; 2,7%). Преморбидные особенности пациентов с аберрантной ипохондрией преимущественно к аффективному и эксцентричному кластерам с дефицитарностью сознания телесного Я, нивелировкой проблем физического здоровья и лишенным эмоций восприятием крайне тяжелых (ИКС — 19 [17—22] баллов) проявлений дерматоза, с наличием в большей части случаев функциональных ограничений, зачастую требующих посторонней помощи. Суммарный балл ДИКЖ при этом составил всего 4 [2—8], HADS — 3±2,4 по подшкале тревоги и 2±1,2 по подшкале депрессии (отсутствие клинически значимой симптоматики). Больные не проявляли тревоги за свое здоровье, считая, что кожные проявления редуцируются самостоятельно, продолжали выполнять работу, связанную с травматизацией пораженных участков кожи, доболезненной нагрузкой на суставы и внутренние органы, игнорировали возможность летального исхода и инвалидизирующих осложнений дерматоза, гормональной и биологической терапии. У всех больных отмечалась также высокая толерантность к ассоциированным с поражением кожных покровов зуду (BRS — 2 [0—3] балла) и боли. Обращение за помощью к дерматологам происходило лишь по категоричному настоянию близких или работодателей. Без постороннего контроля пациенты не придерживались врачебных рекомендаций.

Маскированная ипохондрия (n=135; 14,3%) выявлялась преимущественно у пациентов с личностными аномалиями стенического полюса, включая эмоциональную отчужденность, перфекционизм, наряду с высокой толерантностью к психотравмирующим факторам и явлениям соматического неблагополучия. При тяжелых и среднетяжелых формах хронических дерматозов, несмотря на выраженность кожного процесса: ИКС — 16 [14—20] баллов, BRS — 4 [3—5] балла, пациенты включали лечебные мероприятия в привычный распорядок, четко соблюдали режим приема препаратов. Средние показатели ДИКЖ составили 8 [6—12] баллов (умеренное влияние на социальную адаптацию); HADS — 10±2,8 балла по подшкале тревоги (пограничные значения, свидетельствующие о наличии латентной тревоги) и 4±3,6 балла по подшкале депрессии.

Больных отличала толерантность к проявлениям кожного заболевания, они продолжали работать, сохраняя в большинстве случаев физическую активность. Причиной обращения к дерматологам выступали, как правило, не массивные поражения кожных покровов, но сопровождающие их и «нарушающие полноценное функционирование» зуд/боль/инсомния, а также неспособность справиться с ними самостоятельно. У части больных витилиго с весьма обширными пятнами дисхромии без соматогенных проявлений, несвойственных данному дерматозу, отмечалось парадоксальное бравирование массивным косметическим дефектом. За обследованием у специалистов пациенты обращались лишь по настоятельным просьбам близких, не считая кожное заболевание серьезной проблемой, однако, как и все пациенты с маскированной ипохондрией, прием назначенной терапии не нарушали и соблюдали врачебные рекомендации.

Депрессивно-ипохондрические нозогенные реакции (n=334; 35,4%)

У большинства пациентов степень выраженности нозогенных депрессивных расстройств коррелирует с обширной площадью поражения кожи при хронических дерматозах. Дерматологический статус характеризуется распространенными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения, сопровождающимися выраженным зудом, жжением, стягиванием кожи. Регистрируются высокие средние суммы баллов как по дерматологическим индексам: ИКС — 17 [12—19] баллов; BRS — 5 [4—8] баллов, ДИКЖ — 21 [13—23] балл (выраженная социальная дезадаптация), так и по HADS (депрессия — 16±2,7 балла, тревога — 11±3,4 балла). Преморбидные особенности личности пациентов с депрессивными нозогениями в большинстве случаев представлены конституциональными аномалиями тревожного кластера со склонностью к формированию тревожно-ипохондрических реакций. Наряду с этим почти в 1/3 наблюдений выявлено наличие нейропатической соматоперцептивной акцентуации (гиперестезия в сфере телесной перцепции (психогенная эритема, гиперпатии, психалгии, псевдомигрени), врожденной неполноценности вегетативных функций (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз), гипостения (повышенная утомляемость), сыгравшей определенную роль в механизме стрессогенной амплификации зуда, в частности на фоне глобального влияния пандемии новой коронавирусной инфекции.

Психопатологическая структура нозогенной депрессивной реакции определяется гипотимией, ассоциированной с тревожно-ипохондрической симптоматикой. Сниженное настроение с явлениями соматопсихической гиперестезии, плаксивостью, раздражительностью, нарушениями сна сочетается с внутренним напряжением, неопределенным беспокойством, гипертрофированными опасениями по поводу исхода заболевания, ипохондрическими фобиями (нозофобии, страх пожизненного уродства, осложнений кожного процесса системными заболеваниями, малигнизации высыпаний). Клиническую картину дополняют истералгии и соматовегетативные расстройства. Нозогения протекает по закономерностям психосоматического параллелизма: по мере угасания активности кожного процесса происходит полная редукция депрессивной симптоматики.

В 59 (6,2% от общей выборки/17,6% от всех нозогенных депрессий) случаях манифестация/экзацербация дерматоза сопровождается развитием депрессивной нозогенной реакции на фоне коморбидного аффективного расстройства по типу двойной депрессии. В клинической картине отмечаются подавленность, тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, суточный ритм с ухудшением самочувствия в утренние часы, нарушения сна, навязчивые размышления о кожном заболевании в контексте собственной неполноценности. По мере угасания активности кожного процесса происходит лишь частичная редукция депрессивной симптоматики.

Дисморфические нозогенные расстройства при хронических дерматозах (n=447; 47,4%)

Степень выраженности дисморфических (экстернально и интернально ориентированных) нозогенных расстройств в изученной выборке не соотносится с тяжестью кожного заболевания. На фоне умеренных и незначительных кожных поражений отмечаются выраженные признаки социальной дезадаптации, тревоги и депрессии, ассоциированные прежде всего с фактором косметического дефекта, а также с амплификацией либо соматизацией кожного зуда.

Экстернально ориентированные нозогенные расстройства

Сенситивные нозогенные реакции (n=37; 3,9%) развиваются при дерматозах, имеющих преимущественно фациальную локализацию и протекающих с умеренно выраженными воспалительными изменениями в виде элементов сыпи, покраснения, отека, шелушения, корок. Средние показатели ИКС составляют 10 [7—12] баллов, BRS — 2 [0—3] балла; ДИКЖ — 19 [1522] баллов, что свидетельствует о выраженной социальной дезадаптации; HADS: депрессия — 8±4,4 балла, тревога — 15±3,2 балла. По преморбидному складу преобладают сенситивные шизоиды, реже — личности астенического полюса тревожного кластера. Больных отличают замкнутость, дискомфорт в социальных ситуациях, боязливость, сознание собственной неполноценности, склонность к самоуничижению и ретенции психогенных комплексов. В клинической картине нозогении доминируют овладевающие представления, сопровождающиеся генерализованной тревогой, достигающей уровня сенситивных идей отношения, когда кожные поражения на лице расцениваются не просто как косметический недостаток, но и как дефект, неприятный для окружающих. Избегающее поведение имеет тотальный характер и затрагивает широкий круг социальных ситуаций с ограниченным репертуаром «камуфляжных» действий и крайне редким обращением за врачебной помощью.

Социофобические нозогенные реакции (n=294; 31,2%) оказались предпочтительны для дерматозов с локализацией высыпаний на открытых участках кожного покрова у лиц с конституциональным предрасположением, включающим сочетание демонстративных и обсессивных черт (инфантилизм, обостренная впечатлительность, склонность к подражанию, следованию моде, тревожность, страх опозориться). Клинически выраженная нозогенная реакция, верифицируемая показателями HADS (14±5,1 балла по шкале тревоги/6±3,4 балла по шкале депрессии) и высоким показателем ДИКЖ — 18 [13—22] баллов, отмечалась на фоне умеренной распространенности и тяжести кожного процесса (ИКС — 11 [6—13] баллов). При этом выраженность зуда по шкале BRS в среднем составила 3 [1—6] балла, что в ряде случаев указывает на его амплифицированную структуру, включающую психогенную «надстройку». Пациенты испытывали социальную тревогу с навязчивым страхом негативной оценки внешности окружающими с выраженным дискомфортом, нарастанием внутреннего напряжения, болезненным восприятием косметического дефекта, представлениями об утрате привлекательности и ситуационным избегающим поведением. Наряду с этим отмечались навязчивости повторного контроля: перепроверки в зеркале, назойливые просьбы о многократных заверениях близкими, что пациент выглядит «нормально», активные «камуфляжные» действия. Самодеструктивные действия с нанесением неглубоких экскориаций выявлялись у 1/3 больных (повреждения кожи были представлены типичными аутодеструкциями в доступных для расчесывания областях); большинство пациентов регулярно обращались к дерматологам и косметологам с целью проведения традиционных неинвазивных процедур по уходу за кожей (поверхностные пилинги, чистки).

Интернально ориентированные нозогенные расстройства

Ипохондрия красоты (n=116; 12,3%). Если экстернальные типы нозогений могут рассматриваться в свете представлений об «ипохондрии уродства», то содержание нозогенных расстройств по типу ипохондрии красоты опирается на противоположный комплекс представлений у пациентов с незначительными косметическими проявлениями дерматозов у сугубо рациональных, самоуверенных, с парциальным дефицитом эмпатии, нередко полностью посвятивших себя карьере личностей преимущественно нарциссического и шизоидного круга. Присущую им преморбидную акцентуацию отличает иррациональная забота о собственном внешнем облике, которому придается несоразмерное значение. Высокий средний показатель ДИКЖ (16 [13—18] баллов) и HADS по шкале тревоги (12±4,2 балла) резко контрастируют с легкой степенью тяжести кожного процесса (ИКС — 5 [2—9] баллов); HADS по шкале депрессии — 4±1,6 балла. Выраженность зуда по шкале BRS в среднем составила 2 [0—5] балла («умеренный зуд, раздражающий и причиняющий беспокойство»), что при незначительной площади поражения указывает на его преимущественно соматизированный характер в рамках нозогенной реакции. Ипохондрия красоты определяется аффективно заряженными сверхценными идеями несоответствия собственного облика идеалу безупречной внешности. Озабоченность внешним видом (в отличие от сенситивных и социофобических нозогений) имеет интернальную направленность, подчиняясь исключительно искаженной самооценке. На публике пациенты не испытывают выраженного дискомфорта и ограничения социальной активности. Борьба с незначительными (зачастую малозаметными) косметическими дефектами сопровождается настойчивым обращением к специалистам за проведением инвазивных процедур, бесконтрольным самолечением и аутодеструктивным поведением (локальные глубокие экскориации, чрезмерные инсоляции), парадоксально противоречащим стремлению к поддержанию идеального состояния кожи.

Соотношение выделенных типов нозогений с тяжестью дерматозов

В результате анализа тяжести проявлений дерматозов при двух указанных выше основных группах нозогений (ипохондрические и дисморфические) установлены следующие закономерности. При тяжелых формах дерматозов с преобладанием соматогенных и витальных факторов в структуре общего стрессогенного воздействия (обширные распространенные высыпания, частые рецидивы, боль, зуд, угроза жизни или инвалидизации) у пациентов изученной выборки выявляются преимущественно ипохондрические нозогенные расстройства (n=495; 52,5%). В свою очередь при дерматозах умеренной и легкой тяжести с преобладанием психогенных факторов стресса (высыпания на открытых участках, ассоциированные с косметическим дефектом) отмечаются дисморфические нозогенные расстройства (n=447; 47,4%).

При анализе социодемографических и психометрических показателей между двумя выделенными группами выявлены достоверные отличия. Отмечено достоверное преобладание у пациентов с легкими и умеренными формами дерматозов лиц женского пола, при этом пациенты из данной группы были достоверно моложе, нежели пациенты с тяжелыми формами дерматозов. Отличие в трудовом статусе между группами регистрировалось на уровне тенденции (0,05<p<0,1) с меньшей представленностью учащихся и неработающих без оформления инвалидности в группе нозогений при тяжелых формах дерматозов. В свою очередь при тяжелых формах дерматозов отмечалось определенное число инвалидов, которые отсутствовали в группе легких и среднетяжелых дерматозов. Анализ семейного статуса показал, что в группе легких и умеренных форм дерматозов преобладают лица никогда не вступавшие в брак, что может отражать, помимо возрастной разницы, свойственную им тенденцию к формированию социальной тревоги. Достоверность деления на представленные выше типы реакций подтверждается данными опросников. Так, усредненные значения ИКС и BRS были достоверно выше в группе пациентов с тяжелыми формами дерматозов; закономерным образом в этой группе существенно ниже был уровень качества жизни. Анализ психометрических параметров шкалы HADS в свою очередь продемонстрировал полярную тенденцию. Уровень депрессии был существенно выше в группе пациентов с нозогениями при тяжелых формах дерматозов, однако уровень тревоги был статистически достоверно выше в группе пациентов с нозогениями при легких и умеренных формах дерматозов (см. таблицу).

Сравнительные социодемографические и психометрические характеристики двух групп нозогений

Показатель

Пациенты с ипохондрическими нозогениями (n=495)

Пациенты с дисморфическими нозогениями (n=447)

Пол

мужской

159 (32,1%)

94 (21,0%)

женский

336 (67,8%)*

353 (78,9%)*

Возраст, годы

46,6±11,2**

28,6±9,4

Трудовой статус

работают

357 (72,1%)

276 (61,7%)

учатся

9 (1,8%)**

64 (14,3%)

не работают без оформления инвалидности

76 (15,3%)

93 (20,8%)

пенсионеры

41 (8,2%)

14 (3,1%)

инвалиды

12 (2,4%)

Семейный статус

состоят в браке

264 (53,3%)**

151 (33,7%)

разведены/овдовели

137 (27,6%)

108 (24,1%)

не состояли в браке

94 (18,9%)*, **

188 (42,0%)

ИКС

17 [11—21]**

11 [2—13]

BRS

5 [2—8]**

2 [1—4]

ДИКЖ

20 [15—23]

18 [14—21]

HADS тревога

10±3,9**

14±5,1

HADS депрессия

16±2,7**

5±1,4

Примечание. * — различия внутри группы, p<0,05; ** — различия между группами, p<0,05.

Валидность деления нозогений на представленные выше группы также подтверждается данными по количественному распределению пациентов среди изученных дерматологических нозологий (см. рисунок). В целом достоверно чаще в группе тяжелых форм дерматозов с ипохондрическими нозогениями фигурируют пузырчатка, псориаз, АтД и экзема; в группе умеренных и легких форм дерматозов с дисморфическими нозогениями — акне, розацеа, себорея и витилиго; по КПЛ достоверных отличий не выявлено за счет относительно равного соотношения тяжелых и умеренных клинических проявлений дерматоза у пациентов изученной выборки.

Количественное распределение пациентов по выделенным группам нозогений среди дерматологических нозологий.

* — p<0,05; левый столбец — нозогении при тяжелых формах дерматозов; правый столбец — нозогении при легких и умеренных формах дерматозов.

Таким образом, выделенные группы ипохондрических и дисморфических нозогенных расстройств обнаруживают не только значительную клиническую гетерогенность, создавая своеобразную палитру нозогенного спектра в структуре обширного психосоматического континуума, отличающего дерматологию от других областей психосоматической медицины, но и ассоциацию с тяжестью кожного процесса.

Заключение

Изученные психосоматические нозогенные расстройства в дерматологии подразделяются на две основные группы в зависимости от тяжести кожного заболевания: ипохондрические нозогении при тяжелых клинических формах дерматозов (тяжелые формы пузырчатки, псориаза, КПЛ, АтД , экземы) и дисморфические нозогении при объективно не тяжелых, но косметически значимых формах дерматозов (умеренная и легкая степень акне, розацеа, себорейного дерматита, витилиго). При этом выделенные основные группы клинически гетерогенны и включают различные типы нозогений, составляющих уникальный фрагмент нозогенного спектра в структуре обширного психодерматологического континуума. Наряду с выраженностью кожного процесса, доминирующее значение в формировании клинической картины нозогении, включая случаи парадоксальной диссоциации качества жизни с тяжестью дерматоза, амплификации и соматизации зуда, имеют преморбидная структура личности и соматоперцептивная акцентуация пациента, а также наличие коморбидного психического расстройства. Как показывает собственный многолетний клинический опыт, лечение пациентов с нозогениями может успешно проводиться в дерматологической клинике при консультативном участии психиатра и включает дифференцированное использование психотропных средств первого ряда в сочетании с психотерапией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


1 В связи с включением в исследование пациентов с различными дерматозами данная шкала использовалась в качестве интегрального параметра, характеризующего общую тяжесть кожного заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.