По определению Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ), боль в нижней части спины (поясничная боль) локализуется между 12-й парой ребер и ягодичными складками [1], которая в литературе обозначается как люмбалгия или дорсалгия (ДА). Актуальность изучения ДА широко освещается в специализированных источниках [1—3]. Данная проблема рассматривается как одна из наиболее значимых в медицинском, социальном и экономическом аспектах. Последние события, связанные с распространением COVID-19, сказываются на увеличении частоты и нарастании различных проявлений ДА на фоне вынужденной изоляции, гиподинамии, стресса [4] и осложнений COVID-19 [5].

Международная ассоциация по изучению боли провозгласила 2021 г. «Глобальным годом против боли в спине» с целью направления и поддержания клиницистов, ученых и общественность в расширении понимания глобальных проблем и поиска новых путей профилактики и лечения ДА. Для оптимизации медицинской помощи пациентам с ДА разрабатываются руководства и клинические рекомендации с использованием унифицированных процедур диагностики и лечения [6, 7]. К настоящему времени теория дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (остеохондроз) как единственной причины развития ДА, получившая особенно широкое распространение в нашей стране в конце XX столетия, замещена понятием неспецифической скелетно-мышечной боли. Считается, что именно она преобладает в подавляющем большинстве (до 90%) случаев [1, 7], а свое название получила в противовес наличию специфических причин боли (концепция «красных флагов»). К последним относят переломы позвонков, опухоли, инфекционное поражение, спондилоартрит, а также компрессию спинномозговых корешков в результате пролапса межпозвонкового диска, преимущественно в виде заднебоковой протрузии [8, 9]. ДА независимо от этиологического фактора может включать элементы асептического воспаления, вовлечение связочного аппарата, стойкое напряжение мышц, нарушения биомеханики, недостаточность антиноцицептивных механизмов и явления периферической и центральной сенситизации [1]. Болевая импульсация приводит к развитию рефлекторного вертебрального мышечно-тонического синдрома, а в ряде случаев — нейрососудистых и нейродистрофических нарушений [10]. Возникновение компрессионного радикулярного синдрома запускает вторичные ишемические и дизиммунные процессы в поврежденной нервной ткани, имеющие четко очерченные клинико-патофизиологические характеристики [2, 11]. Может наблюдаться сочетание различных по клинической значимости структурных, ноцицептивных, нейропатических и дисфункциональных факторов, что делает диагностику ДА сложной задачей. Неоптимальная диагностика с многообразием и несоответствием клинических и инструментальных проявлений ДА может приводить к неверному выбору лечения и игнорированию возможностей патогенетической и адъювантной терапии [12].

Одним из современных направлений учения о боли является исследование холинергических механизмов ее модуляции, что дополняет традиционные представления и дает стимул для развития альтернативных форм аналгезии [13, 14]. Данные о том, что ряд ненейрональных, в частности, иммунных (CD4+), клеток реагирует на холинергические сигналы и может вырабатывать ацетилхолин, который используется T-лимфоцитами для миграции в инфицированные ткани, определяют интерес исследователей к новому пониманию действия антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) при воспалении [15]. Типичный представитель АХЭП — ипидакрин зарекомендовал себя в терапии заболеваний центральной и периферической нервной системы, в частности компрессионно-ишемических нейропатий, как средство, модулирующее нейропластичность, стимулирующее нервно-мышечную передачу и улучшающее проведение импульса по соматическим и вегетативным волокнам периферических нервов с активацией процессов регенерации и реиннервации [16, 17]. Противоболевой эффект ипидакрина отмечен рядом авторов и при различных типах ДА [16, 18].

Цель исследования — оценка влияния терапии препаратом Ипигрикс на динамику клинических симптомов, неврологического статуса и показателей качества жизни у пациентов с ДА на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника по результатам наблюдательного неинтервенционного многоцентрового исследования ДОРИСС.

Материал и методы

Проведено наблюдательное неинтервенционное многоцентровое исследование по оценке терапии ДОРсалгии на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника с включением препарата Ипигрикс (ипидакрин) в пероральной и Ступенчатой Схеме (ДОРИСС). Первичная конечная точка исследования, заключающаяся в описании включенной в исследование популяции, характеристике социально-демографических параметров и потребления медицинских ресурсов, представлена в настоящей статье. Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований 24.04.20.

Популяция полного набора данных исследования (англ.: Full Analysis Set, FAS) составила 3563 амбулаторных пациентов с верифицированными диагнозами боли в нижней части спины в 200 клинических центрах на территории Российской Федерации, получавших в соответствии с принятыми стандартами лечения базисную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами в сочетании с антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами, миорелаксантами, витаминами группы B, а также больных, дополнительно получавших Ипигрикс по одной из схем: пероральной (таблетки 20 мг 3 р/д — 30 дней) либо ступенчатой (15 мг в/м 1 раз в день 10 дней, далее — в таблетках по 20 мг 3 р/д — 20 дней) схеме.

Критерии включения: мужской и женский пол; возраст от 18 до 75 лет; верифицированные диагнозы: остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1), спондилез с радикулопатией (M47.2), спинальный стеноз (M48.0), поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела с радикулопатией (M51.1), люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска (M51.2), радикулопатия (неврит и/или радикулит поясничный/пояснично-крестцовый, M54.1), ишиас (M54.3), люмбаго с ишиасом (M54.4), боль внизу спины (M54.5), другая дорсалгия (M54.8). Критерии невключения: иной возраст; гиперчувствительность к ипидакрину и/или любому из компонентов препарата; другие противопоказания и ограничения, указанные в инструкции по медицинскому применению препарата; факторы, препятствующие выполнению пациентом условий программы.

Для оценки состояния проводили врачебный осмотр и стандартные диагностические процедуры, анализировали жалобы, анамнестические и демографические данные, оценивали тяжесть состояния больных. Первоначальный сбор данных производился при включении пациента в исследование на визите 1. Оценка динамики клинических симптомов проводилась после визита 2 (30±2 дня от начала терапии) на основании данных неврологического осмотра (определение чувствительных, двигательных нарушений, болезненности при пальпации, симптомов натяжения) в заполненных врачами анкетах, а также следующих инструментов: цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) боли, диагностический опросник нейропатической боли DN4, опросник Роланда—Морриса (ОРМ). Обследование включало данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) о наличии/отсутствии стеноза позвоночного канала и диско-радикулярного конфликта на уровнях L_I—S_I сегментов, стимуляционной и игольчатой электромиографии (ЭМГ) с оценкой амплитудных и временных характеристик моторных и сенсорных ответов длинных нервов нижних конечностей и спонтанной активности в их проксимальных и дистальных мышцах наряду с паравертебральными мышцами на поясничном уровне (если выполнялись, в течение 6 мес). На визите 2 проводили оценку динамики неврологических симптомов, исследование состояния по ЦРШ, DN4, ОРМ, оценку данных КТ/МРТ и ЭМГ, безопасности терапии.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программного пакета jamovi V1.6.23.0 for macOS (https://www.jamovi.org). Для характеристики данных использовались методы параметрической и непараметрической описательной статистики. Проверка выборок на нормальность осуществлялась при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Сравнение двух выборок количественных данных производилось с применением t-критериев Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни и T-критерия Уилкоксона, более двух — с применением критерия Краскела—Уоллиса. Анализ различия частот номинальных признаков в независимых группах производился с использованием критерия χ² Пирсона. В качестве количественной меры эффекта использовался показатель отношения шансов (ОШ) с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ). Взаимосвязь номинальных данных выявлялась с помощью коэффициента Крамера. Для выявления прогностической ценности показателя определялись его чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость (ППЗ и ОПЗ) по отношению к исходам референсного признака. Во всех анализах результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Анализ демографических, антропометрических и социальных характеристик пациентов популяции FAS (n=3563) установил, что их средний возраст на момент включения в исследование — 48,63±12,13 года, 1842 (51,7%) женщин и 1721 (48,3%) мужчин без статистически значимых различий между группами по терапии (p=0,349). Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ составила 6,0 [5,0—7,0] балла как у женщин, так и у мужчин (p=0,094), изменения жизнедеятельности по ОРМ также не отличались и составили 14,0 [10,0—19,0] балла (p=0,734). Медианы значений по шкале DN4 также статистически не различались, хотя значения нижнего квартиля (25%) были на 1 балл больше у женщин, чем у мужчин: 3,0 [2,0—5,0] и 3,0 [1,0—5,0] соответственно (p=0,234).

Популяция FAS включала 73 (2,0%) пациента без образования, 1588 (44,6%) — со средним образованием и 1902 (53,4%) — с высшим образованием. Анализ по Краскелу—Уоллису не выявил различий медиан значений ЦРШ боли, опросников DN4 и ОРМ (p>0,05), опровергнув гипотезу о связи риска развития ДА и уровня образования. Трудовой статус участников распределялся следующим образом: 511 (14,3%) — пенсионеры, 306 (8,6%) — не работали, 41 (1,2%) — учащиеся и 2705 (75,9%) — работающие на момент включения в исследование. Выявлены статистически значимые отличия выраженности боли (как общей, так и нейропатической), а также ограничения жизнедеятельности в зависимости от рабочего статуса (p<0,001). Результаты апостериорных парных сравнений по Двассу—Стилу свидетельствовали о преобладании медиан значений ЦРШ и шкалы DN4 боли у работающих над учащимися (p=0,027 и p<0,001 соответственно). По шкале DN4 определялось преобладание выраженности ДА у пенсионеров над работающими (p=0,009) и большее значение суммарного балла по ОРМ у пенсионеров, чем у всех прочих категорий в порядке убывания: работающие, неработающие и учащиеся (p<0,001), что было расценено как кумулятивный эффект от бремени хронизации и коморбидных состояний.

На момент включения в популяции FAS была зафиксирована средняя обращаемость в 2,6±2,1 визитов в течение предшествующих 6 мес (максимальный разброс 0—17). Острая фаза болевого синдрома (<6 нед) имелась у 1907 (53,5%) пациентов, подострая (от 6 до 12 нед) — у 964 (27,1%), а хроническая (>12 нед) — у 692 (19,4%).

С целью разделения состояний с наличием и отсутствием компрессии нервных корешков на этапе статистической обработки материала нами была проведена группировка диагнозов в соответствии с МКБ-10. В первый собирательный диагноз (1-я группа), имеющий в своей основе механизм радикулопатии, были объединены коды M47.2, M48.0, M51.1, и M54.1. Остальные шесть кодов МКБ-10 были отнесены к нерадикулярному характеру боли в спине (2-я группа). Диагнозы M54.3 и M54.4 (ишиас и люмбаго с ишиасом) сопровождаются в МКБ-10 комментарием, предписывающим врачу исключать состояния, вызванные поражением межпозвонкового диска. Эксперты РОИБ также определяют ишиас как неспецифический скелетно-мышечный болевой синдром (НСМБС), при котором источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов [8]. Коды М54.5 и М54.8 (боль внизу спины и другая ДА) в соответствии с МКБ подразумевают «поясничную боль», «напряжение внизу спины» и «люмбаго без дополнительных уточнений» и, по-видимому, являются диагнозами исключения радикулярного конфликта, т.е. отражают НСМБС по определению.

Проведенный с учетом указанного разделения пациентов анализ сопряженности частот различных форм вертебрального синдрома показал, что в группе с компрессионно-ишемическим поражением спинномозговых корешков они встречались статистически значимо чаще (p<0,01). Результаты обращают на себя внимание в связи с тем, что число больных с радикулярными синдромами превышало численность пациентов с НСМБС (53,9% против 46,1%), что противоречит данным литературы [1, 8, 9]. У пациентов с НСМБС такие проявления вертебрального синдрома, как ограничение движений в позвоночнике, напряжение паравертебральных мышц и сглаженность поясничного лордоза, выявлялись с очень высокой частотой (>70%) (см. рисунок).

Проявления вертебрального синдрома у пациентов двух групп.

ПЛ — поясничный лордоз; Огр движ — ограничение движений; ПОП — поясничный отдел позвоночника; * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).

Столь выраженное вовлечение паравертебральных мышц в ответ на развитие нерадикулярного патологического процесса, ограниченного вовлечением связочного аппарата мелких суставов позвоночника, представлялось маловероятным. В связи с этим нами было высказано предположение о неоптимальной диагностике корешкового и неспецифического болевых синдромов. Для его проверки было проведено сопоставление клинических и инструментальных показателей, патогномоничных для подтверждения/исключения диагноза радикулопатии.

Оценка силы мышц нижних конечностей проводилась по стандартной 5-балльной шкале с учетом сегментарного характера иннервации (в передней группе мышц бедра, тыльных сгибателях и тыльных разгибателях стопы). Медиана значений силы всех обследованных мышц составила 5 баллов в обеих группах. Интерквартильный разброс (ИКР) в 1-й группе составил 4,0—5,0 баллов, во 2-й группе отсутствовал (равнялся 5 баллам). Минимальное значение силы 0 баллов и средние значения в диапазоне 4,6±0,9 баллов указывали на наличие в 1-й группе пациентов со слабостью в мышцах нижних конечностей (p<0,001, критерий Манна—Уитни). Наличие слабости мышц во 2-й группе было нехарактерно, за исключением единичных случаев сопутствующей патологии [2]. Оценка частоты снижения коленных и ахилловых рефлексов в двух группах показала, что в 1-й группе их снижение наблюдалось существенно чаще — у 722 (37,5%) больных, чем во 2-й (n=333; 20,3%; p<0,001). Полученные данные не могут объяснить высокую частоту снижения рефлексов у пациентов 2-й группы, не переносивших корешкового синдрома.

Оценка локализации чувствительных нарушений базировалась на основе сегментарного уровня иннервации (L_II—L_IV, L_V и S_I). Установлено, что различные варианты нарушения чувствительности (включая ан-, гип-, гипер- и парестезию) также встречались достоверно чаще в 1-й группе, чем во 2-й — у 1700 (88,4%) и 568 (34,6%) пациентов (p<0,001). Вместе с тем выявление нарушений чувствительности по корешковому типу у каждого 3-го пациента 2-й группы требует объяснения. Кроме того, у 12% больных 1-й группы чувствительные нарушения отсутствовали, у 11,9% они носили нехарактерный мозаичный характер.

В 1-й группе болезненность при пальпации паравертебральных точек встречалась реже, чем во 2-й группе (p<0,001), однако ее частота достигала до 83,3%. Болезненность при пальпации илеосакральных сочленений встречалась с одинаковой частотой (36,7 и 37% соответственно), что нехарактерно для пациентов с диско-радикулярным конфликтом. Болезненность при пальпации триггерных точек мышц с «симптомом прыжка» достоверно чаще наблюдали у пациентов 1-й группы, чем 2-й (34,4 и 30,2% соответственно, p=0,012), хотя данный симптом отражает миофасциальный характер боли, нехарактерный для радикулопатии. Болезненность при начале движений с симптомом расхаживания, характерная для суставного характера процесса, чаще выявлялась в 1-й группе, чем во 2-й (35,9 и 33,8% соответственно, p=0,190). Возникновение боли при кашле/натуживании чаще встречалось в 1-й группе, чем во 2-й (42,9 и 28,2% соответственно, p<0,001). Вместе с тем высокая встречаемость данного характерного для корешковой компрессии симптома у пациентов 2-й группы может свидетельствовать о неточности диагностики. Клинические подтверждения нашего предположения были получены при анализе симптомов натяжения в обеих группах. Так, симптомы Вассермана и Мацкевича, хотя и чаще встречались в 1-й группе (p<0,001), нередко выявлялись и у больных 2-й группы (19,6 и 15,3% соответственно. Во 2-й группе также часто наблюдался симптом Ласега (51,7% — справа и 45,5% — слева), что было существенно реже, чем в 1-й группе (64,8% — справа и 55,8% — слева).

Анализ результатов КТ/МРТ показал, что грыжи Шморля на всех уровнях пояснично-крестцового отдела позвоночника достоверно чаще наблюдались во 2-й группе (до 28,4% в области L_III—L_IV позвонков) по сравнению с 1-й группой (16,7%; p<0,001), что может рассматриваться как косвенное подтверждение потенциального источника боли у пациентов с НСМБС. В отличие от вертикальных, горизонтальные (чаще — правосторонние) заднебоковые протрузии чаще всего выявлялись на уровнях L_IV—L_V и L_V—S_I в 1-й группе (39,4 и 39,2%) по сравнению со 2-й группой (23,9 и 24,8% соответственно; p<0,001). Шансы отнесения пациента в 1-ю группу (т.е. шансы диагностики радикулярного синдрома) увеличивались более чем вдвое лишь при наличии таких протрузий в данных МРТ, однако у ¹/₄ пациентов 2-й группы по результатам МРТ тоже выявлены фораминальные грыжи этого уровня (см. таблицу).

Выявление заднебоковых протрузий дисков по данным МРТ в двух группах больных

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; * — различия между группами достоверны (p<0,05).

Дополнительный анализ показал наличие средней связи между частотой выявления заднебоковых протрузий дисков L_V—S_I с ипсилатеральным симптомом Ласега (коэф. Крамера V=0,3 справа и слева) и слабую величину связи — с контралатеральным (коэф. Крамера V=0,2). Так, например, положительный симптом Ласега справа был установлен у 490 пациентов, что составило 45,6% от диагностированных правосторонних фораминальных грыж диска L_V—S_I по данным МРТ. Вместе с тем, будучи указанным в 585 (54,4%) амбулаторных картах с отсутствием МРТ-признаков вовлечения в процесс корешков, он выявлялся также у 251 (25,3%) больного с аналогичной протрузией с противоположной стороны. Таким образом, чувствительность МРТ в отношении ведущего клинического симптома корешковой компрессии (положительные результаты визуализации ипсилатеральных заднебоковых протрузий диска L_V—S_I) справа составила 45,6% (43,2% — слева), а ее специфичность (отсутствие МРТ-признаков грыжи при отсутствии симптома Ласега) — 82,1% (84,1% — слева). ППЗ указывала, что 78,4% правосторонних МРТ-позитивных случаев сочетались с симптомом Ласега (75,4% — слева), а ОПЗ составила 51,5% (56,8% — слева), отражая обратное отношение отсутствия грыжи и клинической картины радикулопатии.

В связи с этим из популяции FAS нами был проведен отбор больных с клинической картиной корешковой компрессии. С данной целью были идентифицированы пациенты, у которых при первичном осмотре выявляли отсутствие/снижение рефлексов (коленных или ахилловых) в сочетании с признаками снижения мышечной силы, нарушением чувствительности по корешковому типу, симптомы Вассермана, Мацкевича или Ласега. Всего таких пациентов оказалось 675 (18,9%), однако детальный анализ с поправкой на наличие болей при начале движений с симптомом расхаживания позволил оптимизировать количество радикулярных ДА в настоящем исследовании до 294 (8,3%) больных, что соответствует ранее описанной частоте встречаемости дискогенной радикулопатии [1, 8, 9]. Оценка выраженности нейропатического компонента боли при пересмотренном варианте распределения пациентов по группам позволила установить, что медианы и ИКР суммарного балла по шкале DN4 значимо преобладали у пациентов с радикулярными над преимущественно неспецифическими ДА: 4,0 [3,0; 5,0] и 3,0 [1,0; 5,0] балла соответственно (p<0,001).

Наличие отклонений при ЭМГ обследовании (увеличение латентности и снижение амплитуды M-ответов мышц, иннервируемых ветвями седалищного нерва, выпадения F-волн, снижение амплитуды сенсорного ответа икроножного нерва, спонтанная активность мышечных волокон проксимальных/дистальных/паравертебральных мышц), распределенных по отношению к оптимизированному способу разделения пациентов на группы, было установлено у 6 из 8 обследованных с радикулопатией и у 34 из 165 — с неспецифической ДА. По этим данным, ЭМГ в диагностике корешковой компрессии на поясничном уровне обладала чувствительностью 75,0%, специфичностью 79,4%, а ее прогностическая значимость предсказывала наличие радикулопатии всего в 15,0% (ППЗ), однако позволяла в 98,5% случаев исключить данный диагноз при отсутствии отклонений по ЭМГ.

Обсуждение

До пандемии COVID-19 риск развития ДА в течение 1 года у мужчин и женщин составлял 20 и 40%, например в Германии — 8 и 14% [19]. Авторы показали, что 82,9% участников с низким уровнем образования страдали от боли в пояснице хотя бы 1 раз в жизни по сравнению с 62,4% респондентов с высшим образованием. В нашем исследовании не было установлено гендерных различий выраженности боли, что не соответствует данным литературы, указывающим на более высокую интенсивность боли у женщин [2, 20]. Вместе с тем в ряде источников имеются сведения об отсутствии связи между половой принадлежностью и восприятием боли в спине [21, 22]. Также настоящее исследование не подтвердило, что низкий уровень образования и социального положения повышают выраженность болевых переживаний и степень инвалидизации при ДА [2], однако позволило установить связь трудового статуса включенных участников с восприятием боли и степенью ограничения жизнедеятельности.

Специфическая боль в спине подразумевает наличие «красных флагов», коренным образом меняющих тактику диагностики и лечения пациентов. Их частота доказанно мала (<1%), требует исключения угрожающих жизни состояний [1, 8, 9]. В нашем исследовании таких случаев зафиксировано не было, что определялось критериями невключения пациентов. К специфическим ДА также относят патологии, обусловленные компрессией спинномозговых корешков вследствие протрузии межпозвонковых дисков. Современные источники отмечают невысокую распространенность поясничной радикулопатии (1,6—13,4%) [8]. Отмечается несоизмеримо бóльшая распространенность грыж дисков в популяции, в том числе протекающих асимптомно [8, 23]. В публикациях последних лет приводятся данные об увеличении распространения диагноза «радикулит» вследствие его гипердиагностики, что влечет за собой неадекватность тактики оказания медицинской помощи, в том числе оперативных методов лечения [6, 19]. Анализируя проблему гипердиагностики радикулопатии, составившей в нашем исследовании 53,9%, нами было выявлено несколько объективных и субъективных причин, для установления которых был пересмотрен алгоритм постановки диагноза.

Грыжи межпозвонковых дисков могут быть причиной радикулярного синдрома, в связи чем у ряда практических врачей и пациентов формируются ожидания, что основным методом диагностики болевого синдрома в пояснице является КТ или МРТ позвоночника. Зачастую оптимальная, по мнению многих пациентов, диагностика заключается в том, что при первых появлениях боли в пояснице они самостоятельно назначают себе МРТ-обследование (нередко включая все отделы позвоночника), на результаты которого затем настойчиво обращают внимание лечащих врачей. Вместе с тем доказано, что инструментальная диагностика, в том числе МРТ, не оказывает существенного влияния на выбор тактики консервативной терапии, что определяет отсутствие рекомендаций для проведения КТ/МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника при типичной клинической картине ДА в течение 4 нед [1].

Часто выявляемые грыжи Шморля не относятся к факторам риска ДА, а протрузии дисков L_V—S_I, на которые приходится основная нагрузка при движениях позвоночника, наблюдаются чаще, чем на других уровнях, у молодых пациентов и лиц старшего возраста [24, 25]. Клинические симптомы и результаты МРТ плохо коррелируют между собой, требуя тщательного взвешивания врачами данных физикального и нейровизулизационного обследования у пациента с болью в спине [26]. Частота диагностированных по данным МРТ признаков компрессии спинномозговых корешков фораминальными грыжами диска L_V—S_I у пациентов с «ишиасом» (англ.: «sciatica», в значении, противоречащем определению РОИБ) и НСМБС составила 73 и 19% соответственно (p<0,001) [27]. В наблюдении С.А. Живолупова и соавт., посвященном дифференциальной диагностике и терапии пояснично-крестцовых радикулопатий с применением ипидакрина, у 100% отобранных пациентов отмечались протрузии и грыжи дисков L_IV—L_V, L_V—S_I, грыжи Шморля — у 57% больных [28]. В работе Л.А. Дзяка и соавт. [18], подтвердившей эффективность ипидакрина в комплексном лечении больных с радикулопатией, обусловленной патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела, грыжи на уровне L_IV—L_V имелись у 44% больных, L_V—S_I — у 45%. Частота фораминальных грыж в этой выборке не превышала 7%. За 20 лет до этого M. Jensen и соавт. [29] у 27% здоровых обследованных выявили протрузии сопоставимой локализации и у 19% — грыжи Шморля, высказав предположение о случайности подобных находок. Обращает на себя внимание ряд работ, в которых сообщается о несоответствии локализации грыжи и клинической симптоматики [30, 31]. В качестве возможных механизмов, объясняющих эффективность оперативного лечения в таких случаях, выказано предположение о возникновении тракции/компрессии контралатерального нервного корешка за счет неравномерности его прикрепления к задним продольным связкам, однако это объяснение не получило широкого признания [30, 31].

Принимая к сведению противоречивость полученных данных и вариабельность ряда ключевых понятий и определений, результаты проведенной в нашем исследовании КТ/МРТ в целом соответствовали описанным ранее уровню и частоте протрузий дисков. Низкая чувствительность МРТ по отношению к выявлению причины ипсилатерального симптома Ласега может быть объяснена вероятной гипердиагностикой последнего, его несоответствием «золотому стандарту» диагностики радикулопатий либо спорными механизмами тракции и компрессии корешков на противоположной стороне. Дополнительно полученные значения прогностической значимости показали, что при наличии приемлемой вероятности того, что у МРТ-позитивных пациентов имеются клинические проявления натяжения корешков (ППЗ), шансы выявления клинически симптоматичных и асимптоматичных пациентов с отсутствием грыж на МРТ равны (ОПЗ). Эти результаты также находятся в согласии с данными литературы. Так, показан разброс чувствительности и специфичности результатов МРТ в отношении выявления грыж поясничных дисков в пределах 64—93 и 55—100% соответственно [32]. В работе C. van Tilburg и соавт. [33] прогностическая значимость нейровизуализации была еще меньше (ППЗ 50% и ОПЗ 0%), что позволило сделать вывод о сомнительной эффективности МРТ для уточнения подтипов боли в пояснице у пациентов с хронической ДА. В масштабном исследовании F. Capra и соавт. [34] чувствительность симптома Ласега по отношению к МРТ-признакам компрессии спинномозговых корешков L_V—S_I у 2352 пациентов с «болью в седалищном нерве» (англ.: sciatic pain) с наличием/отсутствием боли в пояснице (англ.: lumbar pain) составила 36%, специфичность — 74%, а ППЗ и ОПЗ — 69 и 52% соответственно, что привело авторов к заключению о низкой точности симптома Ласега в диагностике грыжи диска на поясничном уровне.

Гипердиагностика радикулярных ДА, кроме рассмотренной зависимости от результатов нейровизуализации, может быть также обусловлена спецификой действующей редакции классификатора болезней. Настоящее исследование не ставило целью установление недочетов МКБ-10 и ориентировалось на то, что в преддверии введения в 2022 г. в практику следующей версии МКБ различными авторами предлагаются альтернативные подходы к классификации боли в спине, основанные на дезадаптивных нарушениях моторного контроля, наилучших доказательствах диагностических процедур, а также синдромологическом принципе с описанием конкретных вертебральных и экстравертебральных проявлений [10, 35, 36]. Так, в работе Ф.А. Хабирова [10] указано, что диагноз «поясничный остеохондроз с корешковым синдромом» так же недопустим, как и диагноз «заболевание органов брюшной полости». В равной степени остеохондроз не рассматривается экспертами РОИБ как причина скелетно-мышечной боли в спине [1]. Вместе с тем понятие, компоненты и представленность вертебрального синдрома в генезе различных вариантов ДА вызывают не меньшие диагностические трудности, чем рассредоточенность кодов диагнозов в МКБ. Вертебральный синдром представляет собой рефлекторное нарушение фиксации глубоких и поверхностных многосуставных мышц, сопровождающееся изменением конфигурации позвоночника с болью и ограничением движений за счет раздражения рецепторов синувертебрального нерва и утраты рессорной и суставной функций межпозвонкового диска [10], что характерно для патогенеза НСМБС. Участие этих рефлекторных механизмов в клинической картине радикулярной патологии несомненно и подтверждается авторами, рассматривающими развитие дискогенной компрессии структур позвоночного канала в качестве одного из проявлений поясничного остеохондроза [2, 37]. Диагностические трудности обусловлены в том числе тем, что корешковый синдром также часто сопровождается формированием на периферии болезненных триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании боли [11].

Следовательно, гипердиагностика поясничных радикулопатий, установленная в настоящем исследовании, вероятно, имеет комбинированный характер. Полученные результаты позволили предположить, что трудности, с которыми сталкиваются практические врачи, очевидно, возникают при анализе случаев сочетанной патологии с участием нескольких патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома, встречающихся у подавляющего большинства пациентов. Отдельные проблемы, с которыми встречается врач амбулаторного звена, обусловлены тенденцией к преувеличению значимости КТ и МРТ, в результате чего врачи и пациенты становятся заложниками трактовки методов визуализации и невольно подстраивают диагностический алгоритм под наличие структурной патологии. Ситуация дополнительно усугубляется необходимостью адаптирования диагноза под существующие коды МКБ-10.

Проведенный нами синдромологический подход разделения пациентов, основанный на исключении основополагающих клинических параметров, отражающих компрессию поясничных корешков, с одной стороны, совпадает с данными T. Petersen и соавт. [36], полученными в итоге систематических обзоров, которые были оформлены в том числе в виде «клинических диагностических правил для грыж дисков с вовлечением нервного корешка», с другой — приводит частоту встречаемости радикулопатии в настоящем исследовании в соответствии с опубликованными показателями [8, 9]. Кроме того, с учетом невысокой распространенности корешковой компрессии в обследованной популяции применение ЭМГ подтвердило надежность в качестве дополнительного минимально инвазивного диагностического метода [38].

Заключение

Проведенное исследование показало, что, несмотря на сохраняющуюся актуальность, большое количество публикаций и достижений в разработке методов объективизации, диагностика болевых синдромов в спине на сегодняшний день неоптимальна. Это обусловлено избыточным использованием и категоричной трактовкой результатов визуализационного обследования у данной категории больных. В таких условиях преувеличение роли результатов КТ и МРТ обследования приводит к тому, что диагноз устанавливается не на основании анализа соотношения всех компонентов диагностического ряда, а исключительно на заключении рентгенолога и одного-двух симптомов, нередко не укладывающихся в неврологический синдром. Ситуация усугубляется неоптимальностью формулировки соответствующих разделов действующей редакции МКБ.

С учетом изученной нейропластической, противоболевой и уточняющейся противовоспалительной эффективности АХЭП ипидакрина его следует рассматривать в качестве вспомогательного средства для включения в арсенал амбулаторных неврологов в России. Результаты оценки применения Ипигрикса в комплексной терапии дорсалгии у данной популяции пациентов будут изложены авторами отдельно в виде результатов вторичной конечной точки исследования ДОРИСС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.