Головная боль — частый симптом различных по форме и этиологии цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Сложность клинической и прогностической оценки цефалгического синдрома у пациентов с ЦВЗ, а также рассмотрение возможных терапевтических подходов в этих случаях связаны с многообразием взаимоотношений головных болей с сосудистой патологией мозга. Головная боль может быть продромом, сигналом опасности надвигающейся сосудистой катастрофы, а в некоторых случаях фактором риска или осложнением ЦВЗ. Головная может быть единственным симптомом в острейшем периоде инсульта и преобладать над другими симптомами, но при этом ее тяжесть, фенотип и течение часто не могут рассматриваться как надежные признаки ЦВЗ. В определении типа головной боли при ЦВЗ одним из наиболее сложных вопросов является установление временных рамок, в пределах которых возникновение цефалгического синдрома может служить маркером причинной связи его с сосудистой патологией мозга. Головная боль может в некоторых случаях возникать спустя недели и месяцы после инсульта и приобретать хронический характер. Головные боли могут при этом напоминать приступ мигрени, эпизод головной боли напряжения или другой первичной головной боли, иметь схожий с ними терапевтический ответ на анальгетики. В Международной классификации головных болей для большинства их этих подтипов разработаны критерии диагноза. Анализ собственно цефалгического синдрома может сыграть важную роль в своевременной диагностике целого ряда сложных по форме и трудных для верификации форм ЦВЗ.

Вторичная головная боль при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК)

Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника, составляют главу 6 третьего издания Международной классификации головных болей (МКГБ-3) [1]. Этот раздел включает головные боли, связанные с церебральным ишемическим инсультом (ИИ), нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием, неразорвавшейся сосудистой мальформацией, артериитом (гигантоклеточный артериит, первичный или вторичный ангиит ЦНС), расслоением церебральных артерий, тромбозом церебральных вен, хроническими внутричерепными васкулопатиями (CADASIL, MELAS), синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции и др. [1]. Головная боль, связанная с ОНМК, характеризуется острым началом, быстрым достижением высокой интенсивности боли, что часто обозначают термином «громоподобная головная боль» (ГПГБ) [2]. Этот признак относят к «сигналам опасности», требующим ургентного вмешательства [3]. При разных формах ЦВЗ головные боли отличаются широкой вариабельностью представленности, клинических характеристик и типов течения. Впервые возникшая головная боль является важным диагностическим признаком ОНМК, однако ее представленность при разных подтипах инсультов значительно различается (см. таблицу) [2—6].

Таблица. Представленность (%) головных болей при разных подтипах инсультов

Головные боли, связанные с ИИ, наблюдаются лишь у 16—34% пациентов, не имеют специфических характеристик, могут быть одно- или двусторонними и часто регрессируют в течение первых 3 мес [5]. При геморрагическом инсульте (ГИ) головная боль обычно бывает чрезвычайно интенсивной и максимально выраженной в первый день заболевания.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является самой частой причиной ГПГБ (10—25% всех ее случаев [6]). ГПГБ — это внезапная, сильная, обычно колющая боль, достигающая максимальной интенсивности в течение от 30 с до 1 мин и продолжающаяся в течение нескольких часов [7]. Приступ ГПГБ при САК может сопровождаться тошнотой или рвотой (77%), преходящей потерей сознания (53%) и ригидностью затылочных мышц (35%). Разрыв аневризмы является основной причиной (85% случаев) нетравматического САК [6]. При аневризматическом САК у 90—100% пациентов возникает головная боль, в 70% случаев она является первым симптомом, из них 50% случаев приходится на ГПГБ [6]. Несмотря на ее характерные проявления, в четверти случаев ГПГБ ошибочно диагностируется как мигрень [3].

Головная боль часто сопровождает расслоение сонной или позвоночной артерий. Артериальная гипертония, мигрень (особенно мигрень без ауры), травмы шеи и инфекции являются факторами риска диссекций [8]. В большинстве случаев начальными симптомами могут быть головная боль и боль в шее, которые, вероятно, вызваны прямым разрывом стенки кровеносного сосуда, когда формируется интрамуральная гематома, что приводит к стенозу, окклюзии или аневризматическим изменениям артерии. Причиной появления головной боли в этих случаях может быть прямое раздражение стенки сосуда, иннервируемого тригеминальными сенсорными волокнами, что приводит к выделению провоспалительных нейротрансмиттеров из периваскулярных нервных окончаний [9]. Расслоение сонной артерии является причиной инсульта у 20% молодых пациентов [8]. Головная боль при этом не имеет специфических проявлений, иногда имитирует другие типы цефалгий, такие как мигрень, кластерная головная боль или первичная ГПГБ. Головная боль часто бывает острой, продолжается в течение нескольких дней или дольше и локализуется на стороне пораженного сосуда. Если пациент страдает только болью в шее, степень ее часто бывает легкой или умеренной, а при наличии цефалгического синдрома боль характеризуется более высокой интенсивностью [8]. Головная боль чаще встречается при инсульте в заднем бассейне кровообращения, что может объясняться более плотным распределением тригеминальной иннервации, а также большей восприимчивостью сосудов заднего бассейна к нейрональным эффектам распространяющейся корковой депрессии [10].

Церебральный венозный тромбоз — особый тип ЦВЗ, характеризующийся обструкцией венозного русла головного мозга и часто сопровождающийся внутричерепной гипертензией. Сильная головная боль — первый и самый частый симптом, который встречается в 60—90% случаев [11]. Головная боль не имеет специфических особенностей, обычно бывает диффузной, имеет прогрессирующий характер и высокую интенсивность и связана с другими признаками внутричерепной гипертензии. Она ухудшается при маневрах, повышающих внутричерепное давление, и обычно не восприимчива к обычным анальгетикам [12]. Головная боль часто сопровождается очаговыми неврологическими симптомами, но у 10% пациентов может быть единственным симптомом заболевания [12].

Митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз и инсультоподобные эпизоды (MELAS) — наиболее распространенная наследственная патология в группе митохондриальных заболеваний, связанная с мутациями в митохондриальной ядерной ДНК. От 54 до 91% пациентов с MELAS страдают пульсирующей головной болью, сопровождающейся частой рвотой [13]. Мигренеподобные головные боли могут спровоцировать приступы, похожие на инсульт. При этом сама головная боль отличается более высокой интенсивностью, если возникает в картине инсультоподобных эпизодов. В остальных случаях у большинства пациентов головные боли непродолжительные и часто умеренные по интенсивности [13]. Высокая распространенность мигрени при MELAS не зависит от пола, фенотипа или генотипа заболевания. Эпилепсия, миоклонус и инсультоподобные эпизоды чаще встречаются в случаях MELAS с мигренозной головной болью, чем без нее. Поэтому классическая мигрень рассматривается как характерное проявление MELAS [13].

Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) представляет собой неатеросклеротическую артериопатию, вызванную мутацией гена Notch3, и является наиболее частой причиной наследственного инсульта у взрослых. Клинической особенностью заболевания является классическая мигренозная головная боль в сочетании с психическими расстройствами, прогрессирующим снижением когнитивных функций и рецидивирующими инсультами с разной хронологической последовательностью их развития. Мигрень обычно возникает в возрасте до 20 лет, изменения структуры белого вещества на T2 изображениях МРТ появляются в возрасте от 20 до 30 лет, а двигательные расстройства, апатия, нарушения исполнительных функций и деменция, вызванные ИИ, часто возникают в возрасте от 40 до 70 лет [14]. Мигрень является наиболее распространенным типом головной боли у пациентов с CADASIL, причем в 40% случаев она отвечает критериям мигрени с типичной зрительной, реже сенсорной аурой [15]. Мигренозная аура при CADASIL типично протекает со зрительными и сенсорными нарушениями. Ее отличительной особенностью являются длительное (более 1 ч) персистирование и сложный характер преходящих неврологических расстройств. Частота приступов мигрени может варьировать, но в 80% случаев она бывает реже 1 приступа в месяц. В происхождении этих феноменов могут участвовать различные механизмы, связанные с гиперкоагуляцией, повышенной агрегацией тромбоцитов, повышенной вязкостью крови и др. [15]. CADASIL является наиболее вероятным диагнозом у пациентов с мигренью с аурой, повторными ишемическими эпизодами и прогрессирующими когнитивными нарушениями.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (ОЦВС) представляет собой эпизод рецидивирующей сильной головной боли, сопровождающейся диффузным сегментарным стенозом внутричерепной артерии, который часто восстанавливается в течение 3 мес [16]. Синдром был описан впервые G. Call и соавт. в 1988 г. [17] у 19 пациентов с ГПГБ, у которых при церебральной ангиографии была выявлена обратимая сегментарная вазоконстрикция (феномен «четок») с наличием или без неврологического дефицита. Головная боль является основным симптомом ОЦВС и наблюдается в 100% случаев. Она появляется внезапно и нарастает мгновенно (в пределах ≤1 мин), часто сопровождается тошнотой, рвотой, фонофобией. При этом высокая интенсивность боли может длиться от нескольких минут до 1—3 ч, сопровождаться ажитацией, спутанностью, переходя в персистирующую постоянную головную боль. ГПГБ обычно повторяется через несколько дней или недель, часто бывает двусторонней, длится около 1—3 ч, сопровождается тошнотой и рвотой и через 3 нед полностью регрессирует. Головные боли часто провоцируются напряжением, сексуальной активностью, пробой Вальсальвы, приемом горячей ванны. Фокальный неврологический дефицит выявляется у 8—43% больных, чаще носит транзиторный характер и длится от 1 мин до 4 ч. Средний возраст возникновения эпизода ОЦВС составляет 42 года, и он считается частой причиной инсульта у молодых людей [18]. Основные причины ОЦВС неясны, но описано отчетливое влияние провоцирующих факторов, таких как прием лекарственных препаратов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, стероиды, эрготамин, триптаны, кокаин, никотиновые пластыри, чрезмерное употребление алкоголя, интерферон α, циклоспорин и др.), беременность и послеродовой период, переливание крови, травмы головы и шейного отдела, нейрохирургические вмешательства [16]. В качестве механизмов развития головной боли в этих случаях могут рассматриваться обратимые нарушения регуляции артериального тонуса, вегетативная гиперактивность, эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс [19]. Острая головная боль, вызванная ОЦВС, может быть предупреждающим сигналом надвигающегося инсульта [20].

Персистирующие постинсультные головные боли (ППИГБ)

ППИГБ — это самостоятельная клиническая форма, вновь введенная в третье издание МКГБ-3 (в раздел 6): «Головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями черепа и/или шеи» [1]. Выделение отдельно этого типа головной боли является важным шагом на пути оптимизации диагностики и лечения цефалгического синдрома большой категории больных с сосудистой патологией мозга.

Головные боли в остром периоде инсульта хорошо описаны и детально отражены в МКГБ-3 [1], между тем стойкие головные боли у пациентов после инсульта, несмотря на то что они являются обычным, хорошо известным болевым синдромом, поражающим до 1 из 5 выживших после инсульта пациентов, менее хорошо описаны в литературе и недостаточно признаны в клинической практике [21, 22]. В отличие от головной боли, связанной с острым периодом инсульта, эпидемиология, клинические особенности, механизмы развития и подходы к лечению ППИГБ принципиально различаются. Обобщенный обзор литературы показал, что в целом ППИГБ отмечаются у 23% пациентов, перенесших инсульт [4]. Эти постоянные головные боли, как правило, имеют признаки головной боли напряжения, бывают частыми и тяжелыми. Факторы риска ППИГБ включают: молодой возраст, женский пол, наличие в анамнезе головных болей и коморбидные астенические или депрессивные расстройства. Факторами, способствующими персистированию головной боли у этих больных, могут быть наличие обструктивного апноэ во сне или мышечно-скелетная боль [4].

Главным критерием, разграничивающим эти подтипы головных болей, являются временные характеристики появления цефалгического синдрома и ведущих симптомов инсульта. Временным окном, охватывающим острый период, в большинстве недавних исследований обозначается развитие головной боли в течение первых 72 ч после начала инсульта [23]. Однако этот временной промежуток является вариабельным и, по результатам других исследований, колеблется от 12 ч до 7 дней [24]. Различия в дизайне исследований объясняют эту вариацию, а в некоторых исследованиях это временное окно четко не определяется. Анализ современных эпидемиологических исследований показывает целесообразность использования критерия времени появления головной боли для установления связи между головной болью и инсультом. Согласно критериям МКГБ-3, головная боль, связанная с инсультом, «возникает в тесной временной связи с другими симптомами и/или клиническими признаками инсульта» и проходит в течение 3 мес [1]. Согласно новым критериям МКГБ-3, ППИГБ «персистирует на протяжении >3 мес после стабилизации симптомов инсульта». Временное окно в 3 мес использовалось для определения персистирующей головной боли, связанной с перенесенным ИИ, нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием, расслоением церебральных артерий и синдромом ОЦВС [1]. Другие типы инсульта, которые могут быть связаны с постоянной головной болью, такие как тромбоз вен головного мозга, а также случаи, при которых острый период инсульта не сопровождается головной болью, но имеется отсроченное начало нового типа цефалгии, не были включены в МКГБ-3.

Определение причинной связи головной боли с инсультом может быть трудным. Ввиду чрезвычайно высокой распространенности первичных головных болей в популяции, инсульт может возникнуть у пациента с предшествующим анамнезом мигрени или головной боли напряжения. Это закономерно приводит к изменению характера и усугублению течения любой первичной головной боли, что отражено в соответствующем разделе МКГБ-3 [1]. В этих случаях речь может идти о сочетании первичной головной боли и вторичной цефалгии, связанной с инсультом. Однако течение собственно головной боли в последующем может быть различным, и ее фенотип также может измениться со временем [21].

По данным различных клинико-эпидемиологических исследований, распространенность ППИГБ колеблется от 7 до 23% с периодом наблюдения от 3 мес до 3 лет после инсульта [21, 22, 24—28]. Однако эти данные получены из наблюдений распространенности всех постинсультных болей, и специальных исследований распространенности ППИГБ крайне мало [21]. Лишь в нескольких исследованиях внимание уделяется факторам риска и клиническим особенностям ППИГБ [21]. Среди них наиболее значимыми являются: молодой возраст, женский пол, наличие головных болей в острый период инсульта, связанного с диссекцией артерий или церебральным венозным тромбозом [21].

Наиболее подробная информация о ППИГБ получена из когортного исследования A. Hansen и соавт. [21, 22]. Они наблюдали 275 пациентов (90,5% с ИИ и 9,5% с ГИ). Пациенты были обследованы проспективно в начале инсульта, через 3 мес, 6 мес и 3 года после инсульта при недавно появившейся головной боли. Одна треть (33,5%) пациентов сообщили о головной боли в начале инсульта. Через 3 и 6 мес у 23% и 23,4% пациентов соответственно возникла постоянная головная боль. Интересно, что небольшой процент этих пациентов сообщили об отсрочке начала головной боли от 3 до 6 мес. Через 3 года 11,7% подтвердили наличие стойкой головной боли. Факторами риска головной боли через 3 и 6 мес были молодой возраст и женский пол. Через 3 года прием антидепрессантов, отсутствие фибрилляции предсердий и правополушарный инсульт были ассоциированы с персистированием головной боли. Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя большинство головных болей в начале инсульта проходят, постоянная головная боль возможна даже спустя годы после инсульта. Изучение клинических характеристик головных болей у пациентов этой когорты не выявило специфических паттернов ППИГБ. Средняя тяжесть головной боли была умеренной (5 баллов по ВАШ), при этом ~10% пациентов сообщали о постоянной головной боли, а 25—31% пациентов сообщали о ежедневно возникающих эпизодах цефалгий. Через 3 года среди пациентов с ППИГБ 62—70% сообщили о головных болях от умеренной до сильной интенсивности (>4 баллов по ВАШ), у 12% из них они носили постоянный характер. Это говорит о том, что ППИГБ могут быть более частыми и тяжелыми, чем головные боли, связанные с острым периодом ИИ, которые, как правило, характеризуются легкой или умеренной интенсивностью и имеют регрессирующий характер течения [29]. Примечательно, что тяжесть и течение обоих рассматриваемых типов головных болей не коррелируют с тяжестью перенесенного инсульта [4]. Анализ характера цефалгического синдрома у пациентов после инсульта в целом демонстрирует доминирование постоянных неспецифических головных болей, напоминающих головную боль напряжения (50% случаев), реже мигрень (31% случаев) [21]. Однако использовать критерии классификации, разработанные для первичных головных болей, для описания головной боли после инсульта некорректно.

Одно ретроспективное популяционное исследование 608 пациентов (тип инсульта не уточнен) обнаружило, что среди лиц, перенесших инсульт, через два года распространенность новой персистирующей головной боли составила 10,5% по сравнению с 2,3% в популяции лиц того же возраста [25]. Факторы риска головной боли включали более молодой возраст и наличие в анамнезе головных болей до инсульта. У пациентов с инсультом и вновь возникшей головной болью она была сильной у 47% пациентов и возникала с частотой более 7 дней в месяц у 63,5%. В другом проспективном когортном исследовании 408 пациентов (80,4% с ИИ, 12,5% с транзиторной ишемической атакой, 7,1% с ГИ) получены схожие данные: распространенность ППИГБ составляла 10,8% через 6 мес после инсульта, а факторами ее риска являлись женский пол, молодой возраст, боли в паретичной конечности и постинсультная астения [26]. При этом пациенты с ППИГБ значительно чаще использовали анальгетики, чем пациенты с постинсультной болью другой локализации (32% против 17%) [26]. Одно ретроспективное исследование 90 пациентов с ГИ показано, что у 35% из них была головная боль в остром периоде, а у 11% головные боли возникли впервые в течение 2 лет [30]. Головные боли в основном напоминали по характеру ГБН, чаще встречались у женщин, у пациентов с более высоким уровнем депрессии и предшествующим анамнезом цефалгии, а по данным нейровизуализации они были связаны с повторными эпизодами инсультов.

Первичные головные боли являются постоянным фактором риска как острой головной боли, связанной с инсультом, так и ППИГБ. При проспективном исследовании у пациентов с любым типом прединсультной головной боли вероятность возникновения острой цефалгии составляла 20% в начале инсульта по сравнению с 6,5% у пациентов без головных болей перед инсультом [22]. У пациентов с мигренью в анамнезе в 1,7 раза чаще развивались острые головные боли, связанные с инсультом, чем у пациентов без мигрени [22]. Примечательно, что улучшение и даже полная ремиссия прединсультной головной боли описаны в нескольких исследования [4, 21, 22]. Так J. Lai и соавт. отметили, что среди пациентов, перенесших ИИ и ГИ, в 9,4% случаев наблюдалась ремиссия головной боли в период между 1 и 6 мес после инсульта [4]. В ретроспективном исследовании среди пациентов с ИИ и ГИ и жалобами на постоянные головные боли через 2 года наблюдения 14% сообщили о полном регрессе болевого синдрома [21]. Через 3 года после перенесенного инсульта в 48% случаев постинсультная головная боль была менее интенсивной, чем до инсульта [21].

Потенциальные механизмы, лежащие в основе персистирования головной боли, могут быть обусловлены разнообразными факторами, например механической или химической стимуляцией тригеминоваскулярных афферентов, иннервирующих экстра- и интракраниальные сосуды, ишемией стволовых ядер или твердой мозговой оболочки, нарушениями процессов центральной модуляции боли [31]. Определенный вклад в хронификацию болевого синдрома вносят процессы центральной сенситизации. У пациентов с постинсультными неврологическими расстройствами изменения биомеханики и связанная с этим длительная стимуляция перикраниальных миофасциальных структур может вызвать сенситизацию спинальных и супраспинальных нейронов второго порядка, что может приводить к формированию стойкого цефалгического синдрома [32]. Кроме того, частые коморбидные расстройства, такие как депрессия, тревога, астения и апноэ во сне, могут вносить самостоятельный вклад в процессы хронификации головой боли. По данным нескольких больших когортных исследований, частота постинсультной депрессии, постинсультной генерализованной тревоги и астении составляет 11—61%, 19—29% и 23—75% соответственно [33—37]. Обструктивное апноэ во сне, одним из проявлений которого является утренняя головная боль, выявляется у 7% пациентов с инсультом и является не только независимым фактором риска инсульта, но и потенциальным его осложнением [38]. Факторами риска апноэ во сне являются мужской пол, повторный и тяжелый инсульт. При этом наблюдения показывают, что у некоторых пациентов с постинсультной головной болью наблюдается значительное уменьшение или исчезновение головных болей после выявления апноэ во сне и последующего применения CPAP-терапии (вентиляции легких с постоянным положительным давлением) [4].

У пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения трактовка формы цефалгического синдрома является крайне сложной, поскольку в настоящее время МКГБ-3 не предполагает ее выделение в самостоятельную форму. Кроме того, частота первичных головных болей, в том числе у лиц среднего и старшего возраста, значительно превосходит распространенность вторичных цефалгий, в том числе при ЦВЗ. В этих случаях практические подходы при хронической ишемии мозга (ХИМ) должны предполагать использование общепринятых терапевтических стратегий, а часто наблюдаемый клинический эффект в отношении цефалгического синдрома не является поводом для исключения первичного характера головной боли, которая может нуждаться в самостоятельном лечении. Анализ клинических случаев показывает эффективность такого диагностического и терапевтического подхода [39].

Современные клинические исследования терапевтических стратегий при ХИМ направлены на коррекцию в основном когнитивных нарушений. Между тем многими авторами отмечается высокая частота жалоб на головные боли среди этих пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания [39]. Основной диагностической задачей в этих случаях является уточнение формы головной боли, поскольку частота ошибочной диагностики ХИМ остается высокой [40]. Так, анализ 90 пациентов с хроническими первичными головными болями показал, что у 86,7% из них трактовка формы головной боли была ошибочной, диагноз ХИМ среди них был одним из наиболее распространенных [41]. С другой стороны, примерно 40% пациентов с хроническими ЦВЗ предъявляют жалобы на головную боль, связанную, скорее всего, с первичными формами цефалгий, которые требуют специфического лечения [40]. В этих случаях важно определить приоритетные направления лечения пациентов в зависимости от клинической феноменологии и данных о патофизиологических механизмах, лежащих в основе заболевания.

Нейропротекция на сегодняшний день остается основным направлением терапевтических стратегий при ХИМ, главной ее целью является препятствие и замедление повреждения ткани мозга, стимуляция процессов восстановления нейронов и их окружения, что достигается путем применения препаратов, способствующих улучшению мозгового кровообращения и мозгового метаболизма. Один из наиболее изученных при ХИМ препаратов — цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин, или CDP-холин), который является эндогенным соединением, участвующим в биосинтезе фосфатидилхолина, с чем связывают его основные нейропротективные эффекты [42]. Цитиколин имеет широкий спектр применения при различных неврологических заболеваниях, особенно в лечении постинсульных состояний и сосудистых когнитивных нарушений. Систематический обзор 47 исследований [43] продемонстрировал доказанную клиническую эффективность цитиколина в лечении постинсультных двигательных и когнитивных нарушений, профилактике прогрессирования деменции, улучшении когнитивного функционирования у здоровых лиц. Кроме того, на экспериментальных моделях цитиколин показал обнадеживающие результаты в отношении облегчения нейропатической боли и регенерации периферических нервов [44]. Важность терапевтической мишени, на которую нацелены эффекты цитиколина, обусловливает использование его в комбинированной терапии при сосудистых и дегенеративных когнитивных нарушениях [43].

Используя преимущества мультимодальных стратегий в лечении пациентов с ХИМ, было предпринято исследование эффективности комбинации цитиколина Нейпилепт) и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (ЭГМПС, Нейрокс) у 40 больных с ХИМ [45]. В 1-ю группу вошли 14 пациентов, которые в дополнение к базовой схеме лечения, включавшей индивидуально подобранную этиотропную терапию антигипертензивными, антиаритмическими, антиагрегантными, антикоагулятными препаратами, получали Нейрокс («Сотекс», Россия) по 500 мг (5,0 мл) ежедневно внутривенно на 200,0 мл физиологического раствора в течение 14 дней. Во 2-ю группу включили 13 пациентов, в дополнение к базовой терапии получавших Нейпилепт («Сотекс», Россия) по 1000 мг (4,0 мл) ежедневно внутривенно струйно в течение 14 дней. В 3-ю группу вошли 13 пациентов, которые в дополнение к базовой терапии получали комбинацию этих препаратов в той же дозе. Анализ динамики клинических параметров выявил заметное снижение представленности субъективных жалоб, общее улучшение состояния у больных всех трех групп, что сопровождалось изменением объективных характеристик неврологического статуса по адаптированной шкале А.И. Федина [45]. Одновременно в исследуемых группах пациентов проводили анализ качественного и количественного состава фосфолипидов в плазме крови. В процессе экстракции липидов из клеток крови больных зарегистрировано достоверное снижение количества всех (общих) липидов после завершения лечения пациентов, получавших Нейрокс, Нейпилепт, и при комплексной терапии этими препаратами. При исследовании количественного состава фосфолипидов клеток крови у больных, принимавших Нейрокс, не обнаружено достоверных изменений, в то время как при применении цитиколина, а также в группе пациентов, которым применялась комплексная терапия, наблюдалось увеличение их общей массы. Анализ динамики качественного состава фосфолипидов плазмы крови не показал достоверных изменений у больных, принимавших Нейрокс, а у получавших Нейпилепт и комплексную терапию отмечено достоверное увеличение содержания фосфатидилхолина в плазме крови [45]. Схожий анализ преимуществ комбинации Нейрокса и Нейпилепта проведен у 40 пациентов с ХИМ путем сопоставления 2 групп, получавших разные схемы лечения [46]. 1-я группа из 20 больных в дополнение к базовой схеме лечения получала Нейрокс в дозе 500 мг ежедневно внутривенно на 200,0 мл физиологического раствора в течение 14 дней, а 2-я группа из 20 больных в дополнение к базовой терапии получала комбинацию Нейрокса (в той же дозе) и Нейпилепта в дозе 1000 мг (4,0 мл) ежедневно внутривенно струйно в течение 14 дней. В исследуемых группах проводился анализ активности супероксиддисмутазы (СОД), антиокислительной устойчивости плазмы, содержания тиоловых групп для определения количества глутатиона в плазме. У больных, получавших комбинированную терапию, обнаружено достоверное увеличение содержания в крови восстановленных тиоловых групп по сравнению с больными, получавшими только Нейрокс. Во 2-й группе пациентов, получавших комбинированную терапию, в отличие группы пациентов, которым был назначен только Нейрокс, отмечалось достоверное увеличение активности СОД, отчетливые изменения антиокислительной устойчивости плазмы. Таким образом, комбинированная терапия с применением Нейрокса и Нейпилепта продемонстрировала преимущества сочетанного антиоксидантного действия двух препаратов: со стороны Нейрокса это увеличение активности СОД и глутатионпероксидазы, со стороны нейпилепта — восстановление структуры поврежденных мембран и увеличение уровня внутриклеточного глутатиона вследствие репаративных процессов [46].

На основании наблюдений за 80 пациентами с синдромом умеренных когнитивных расстройств на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения, Э.Ю. Соловьева и И.П. Амелина показали преимущества и целесообразность совместного применения препаратов Нейрокс и Нейпилепт [47]. Авторами были предложены схемы дифференцированной терапии в зависимости от степени выраженности клинических проявлений ХИМ. Пациентам с артериальной гипертензией без активных жалоб на снижение памяти, внимания, восприятия и мышления (I стадия ХИМ) рекомендуется проводить поддерживающие нейропротективные курсы 4-недельной терапии 1—2 раза в год. Рекомендуемый курс: 2 нед (Нейпилепт, раствор для приема внутрь 1000 мг (10 мл) + Нейрокс 100 мг 2 раза в сутки в/м) + 2 нед (Нейпилепт, раствор для приема внутрь 500 мг (5 мл) + Нейрокс 125 мг 2 раза в сутки). Пациентам со II стадией ХИМ целесообразно рекомендовать 3-месячный курс терапии пероральными формами препаратов. Рекомендуемый курс: Нейпилепт, раствор для приема внутрь 1000 мг (10 мл) + Нейрокс, таблетки 250 мг (2 таблетки), 2 раза в день в течение 3 мес. Пациентам с III стадией хронической недостаточности мозгового кровообращения необходимо назначить интенсивный курс лечения: 2 нед применения инъекционных форм + 2 нед приема пероральных форм препаратов. Рекомендуемый курс: 2 нед (Нейпилепт в/в капельно или струйно 2000 мг + Нейрокс 100 мг 2 раза в сутки в/м) + 2 нед (Нейпилепт, раствор питьевой 1000 мг (10 мл) + Нейрокс 125 мг 2 раза в сутки) [47].

Заключение

Головная боль — один из наиболее частых и тяжелых симптомов острых и хронических ЦВЗ. При ОНМК головные боли нередко являются первым и дезадаптирующим проявлением, особенно при таких подтипах, как САК и церебральный венозный тромбоз. В большинстве этих случаев трактовка формы головной боли и ее вторичный характер не вызывают сомнений ввиду наличия четкой временной связи ее с ОНМК. Более сложной является диагностика формы головной боли при хронических ЦВЗ. Высокая частота первичных головных болей и отсутствие клинических коррелятов с другими проявлениями сосудистой патологии мозга делают верификацию цефалгического синдрома затруднительной. ППИГБ — новая клиническая форма симптоматической головной боли, введенная в третье издание МКГБ-3, которая позволяет диагностировать головную боль у большой категории пациентов с ХИМ. Использование мультимодальных стратегий лечения пациентов с ХИМ предполагает применение различных лекарственных средств, обладающих нейропротективными, нейрометаболическими, антиоксидатными свойствами, способных модулировать энергетический обмен клеток. Показанные в клинических исследованиях эффекты таких средств на основные проявления ХИМ являются обнадеживающими с точки зрения возможного их влияния на ведущие проявления заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.