Головная боль напряжения (ГБН) — наиболее частый вид первичной ГБ у трудоспособного населения [1], преимущественно распространенная среди женщин в возрасте 19—69 лет [2, 3]. Согласно Международной классификации, ГБН характеризуется следующими критериями: двусторонняя локализация, давящий или сжимающий характер, низкая или средняя интенсивность, не усиливается при физической нагрузке, как правило, без тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. Данным критериям соответствуют как эпизодическая, так и хроническая ГБН (ХГБН), но в последнем случае частота приступов составляет >15 дней в 1 мес, длительность приступа — от нескольких часов до нескольких дней, ГБ может сопровождаться одним из дополнительных симптомов (фото- или фонофобия или умеренная тошнота) [4].
ГБН относится к первичным (доброкачественным) формам цефалгий и не связана с поражением головного мозга, но, несмотря на свою кажущуюся безобидность, в значительной степени нарушает работоспособность и качество жизни пациентов. Согласно исследованию ВОЗ, показатели нетрудоспособности у пациентов с ГБН выше, чем у больных мигренью [5]. В течение года эпизодическая ГБН переходит в хроническую форму у 14% пациентов [2, 3]. Провоцирующими факторами для ГБН являются стресс, дегидратация, психологические проблемы, недостаточные физические нагрузки, гормональные изменения (менструация), избыток или недостаток сна, длительное постуральное напряжение и т.д. [1, 6, 7].
Одна из самых частых жалоб у пациентов с ГБН — нарушения сна и, прежде всего, инсомния [1, 2, 5]. Она определяется как субъективное восприятие трудности с началом, продолжительностью, поддержанием или качеством сна, которое возникает, несмотря на достаточную возможность для сна, и приводит к тому или иному нарушению дневного функционирования [8]. Инсомния встречается у 53—90% людей с хроническими болевыми синдромами [9]. О наличии ГБ и инсомнии сообщают 18,1% опрошенных [10], а 16—21% пациентов с инсомнией испытывают ГБ 3 дня и более в неделю [11].
Большинство исследователей отмечают двусторонние взаимоотношения между ГБН и инсомнией [2, 6, 12—14].Эта взаимосвязь усиливается при утяжелении приступов и частоты эпизодов ГБ [15, 16]. Страдающие ГБ сообщали о плохом сне чаще, чем здоровые, и спали значительно меньше (6,7 ч против 7,0 ч); им требовалось больше времени, чтобы заснуть (31,4 мин против 21,1 мин), в частности после пробуждения ночью (28,5 мин против 14,6 мин) [17]. Китайское исследование показало, что распространенность бессонницы по критериям DSM-IV была выше у женщин с ГБ, чем без таковой (19,9% против 5,3%; p<,01). У женщин, страдающих инсомнией, риск возникновения ГБН увеличен в 2,3 раза [17].
Боль меняет архитектуру сна, делает его более фрагментированным, что приводит к его сокращению и вызывает дневную сонливость [6, 18]. В то же время отмечено, что снижение качества сна увеличивает частоту приступов ГБН [19]. Показано, что у лиц с хроническими ГБ нарушения сна являются наиболее распространенным провокатором боли, приводя к аддитивному эффекту. Нарушения сна в течение 2 сут повышали риск возникновения ГБН, а сокращение продолжительности сна коррелировало с усилением боли [19, 20]. Неудовлетворенная потребность во сне усиливает центральную сенсибилизацию и, как следствие, снижает порог боли у пациентов с ГБН [21]. Интенсивность ГБ повышалась в ситуации, когда недостаток сна и стресс воздействовали одновременно в течение 2 сут [19].
Сказанное выше в полной мере справедливо по отношению к пациентам с ГБН. Так, 26—72% пациентов с ГБН определили «недостаток сна» как фактор, вызывающий приступ ГБ [2, 19, 22—24]. Распространенность бессонницы в 1,8 раза выше у пациентов с ГБН по сравнению с теми, кого ГБ не беспокоили [15]. Аналогичные данные приводят и другие авторы, отметившие влияние ГБН на частоту и интенсивность нарушений сна [5]. Популяционное исследование, проведенное в Норвегии, также продемонстрировало, что распространенность бессонницы в 1,8 раза выше у больных с ГБН, чем у опрошенных без таковой [18]. Исследование, проведенное в Гонконге, установило, что у больных с ГБН тяжесть инсомнии значительно более выражена, чем у лиц без ГБН [16]. Показана положительная корреляция более высокой частоты приступов ГБН с наличием нарушений сна [13]. Вместе с тем снижение качества сна повышает риск перехода эпизодической ГБН в ХГБН [2]. Кроме того, оно также было связано с более высокой интенсивностью боли у пациентов с ГБН [25]. В частности, показано значительно большее влияние качества сна, чем его продолжительности, на выраженность ГБ в последующем бодрствовании [26]. Кроме того, у пациентов с ГБН с нарушениями сна наблюдается более низкий болевой порог [27].
Степень взаимовлияния ГБ и нарушений сна выше при ГБН, чем при мигрени. В частности, есть данные, что инсомния у больных с ГБН встречается чаще, чем при мигрени [28], а сами нарушения сна у больных с ХГБН повышали сонливость в дневное время значительно в большей степени, чем у больных с хронической мигренью [29]. В исследовании Y. Wang [29] было установлено, что страдавшие нарушениями сна медсестры (n=1023) были более склонны к первичным ГБ, вместе с тем у респондентов с первичными ГБ качество сна было ниже. Кроме того, коморбидность первичных ГБ и нарушений сна наблюдалась у 30,79%, а ГБН и нарушений сна — у 15,44% [30]. Сходные данные были получены и в другом исследовании — медсестры (n=1585) с инсомнией чаще страдали ГБН, также имелась зависимость частоты ГБН от количества ночных смен [31].
В качестве средства, облегчающего ГБ, пациенты зачастую прибегают к дневному сну. Принося временное облегчение, противоболевой копинг в виде засыпания в дневное время может в дальнейшем спровоцировать и закрепить нарушение ночного сна, которое в свою очередь приводит к усилению и хронизации ГБ, формируя «порочный круг» [1, 3]. К такому же результату приводит такая дезадаптивная стратегия поведения, как проведение более длительного времени в постели в период бодрствования [32]. Все это позволяет считать инсомнию фактором риска развития более высокой частоты и интенсивности ГБН [13], причем как эпизодической, так и хронической [2, 25]. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска развития бессонницы у пациентов с ГБН [5]. ГБ наряду с расстройствами сна приводит к существенному снижению качества жизни, нарушению трудоспособности и частому отсутствию на рабочем месте [33, 34].
Нейробиологические аспекты взаимоотношения инсомнии и ХГБН
Взаимосвязь ГБН и инсомнии может основываться на общей нейроанатомии (гипоталамус и ствол головного мозга — периакведуктальное серое вещество (ПСВ), голубоватое место (ГМ)) и нейромедиаторах (глюкокортикоиды, мелатонин, аденозин, орексин, серотонин) [2, 6, 10, 22, 35, 36], принимающих участие в их формировании. Ключевой структурой, связывающей ГБ и сон, является гипоталамус, являющийся релейной станцией всех видов чувствительности и одновременно с этим циркадианным пейсмекером. На участие гипоталамуса в патофизиологии нарушений сна указывают такие клинические аспекты ГБ, как зевота, сонливость и вегетативные реакции. Гипоталамус участвует в процессе нисходящего контроля восприятия боли и связан с такими структурами, как ГМ, ПСВ и дорсальное ядро шва. Эти клеточные структуры участвуют в поддержании возбуждения, демонстрируя активность во время бодрствования [13, 24]. Кроме того, вентролатеральная часть ПСВ играет специфическую роль в выключении быстрого сна и имеет орексинергические проекции от латеральных отделов гипоталамуса [20]. Эта зона ответственна не только за регуляцию быстрого сна, но и за антиноцицепцию [6, 36]. Ядра ГМ и дорсального шва являются хранилищами норадреналина и серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT). Истощение запасов серотонина наблюдается во время быстрой фазы сна [6, 36]. Отсутствие нисходящего контроля боли из ПСВ рассматривается как важный компонент патогенеза ХГБН и нарушений сна [37]. Данные структуры ствола мозга также играют важную роль в модуляции восприятия ГБ, действуя как эндогенная антиноцицептивная система [13]; также они ответственны за хронобиологические особенности некоторых вариантов ГБ.
Говоря о нейрохимических причинах ассоциации головная боль—нарушения сна, необходимо сказать об особом участии таких нейрогормонов, как основные гормоны стресса, орексин и мелатонин. Нарушения сна у пациентов с ГБ могут быть связаны с повышенной активностью адренокортикотропного гормона и кортизола [35]. Эта связь обусловливает роль фактора стресса (и соответственно участие гормонов стресса) в патогенезе как ГБН, так и нарушений сна [38].
Влияние орексинергической системы на развитие ГБ определяется полиморфизмом генов орексиновых рецепторов (OX1R и OX2R). Так, активация OX1R оказывает антиноцицептивный эффект, а активация OX2R — проноцицептивный. Преобладание активности OX2R связано с развитием различных форм первичных ГБ. Орексин типов A и B воздействует на дофамин-, гистамин-, норадренергическую и серотонинергические нейротрансмиттерные системы, что может влиять как на восприятие и проведение боли, так и на сопутствующую патологию, в частности тревогу, депрессию и инсомнию [39].
Мелатонин — нейрогормон, продуцируется преимущественно эпифизом, играет решающую роль в регулировании циркадианных ритмов, включая инициацию сна и поддержание его ритмов. Секреция мелатонина подвержена суточному циклу — усиливается в темное время суток и подавляется в присутствии света; данный процесс регулируется посредством супрахиазматических ядер гипоталамуса. Одновременно с этим мелатонин может оказывать обезболивающее и иммуномодулирующее действие, а нарушение секреции мелатонина может привести к развитию ГБ [28]. ГБ и сон могут связывать также аномальные серотонинергические сигналы в стволе мозга. Основным серотонинергическим ядром ЦНС является дорсальное ядро шва — ключевая антиноцицептивная структура [32], которая также участвует в стимулировании бодрствования. Установлена важная роль серотонина в патогенезе мигрени и некоторых других видов первичных ГБ [33, 34].
В качестве важного нейробиологического механизма, связывающего ГБН и нарушения сна, рассматривают центральную сенситизацию. Считается, что именно этот механизм лежит в основе развития ГБН [2], что подтверждено изменением R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса [37]. Сенсибилизация болевых путей, может приводить к усилению ноцицептивного восприятия вовлечения хвостатого ядра, что приводит к типичным клиническим проявлениям ГБН [22]. Сенситизация ноцицептивной системы в ЦНС вследствие длительного раздражения болевых рецепторов перикраниальной мускулатуры, по-видимому, ответственна за преобразование эпизодической ГБН в ХГБН [37, 40]. Предполагается, что неудовлетворенная потребность во сне усиливает центральную сенситизацию, лежащую в основе снижения порога боли у пациентов с ГБН [21]. Также показано, что нарушения сна вызывают сенсибилизацию непосредственно ноцицепторов, снижают действие центральных ингибиторных механизмов и вызывают гипералгические реакции [22, 41].
Психологические аспекты взаимоотношения инсомнии и ХГБН
Взаимовлияние ГБ и нарушений сна опосредовано не только биологическими, но и психологическими факторами. В качестве одного из возможных объяснений связи между бессонницей и ГБН предлагается наличие сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств. Действительно, тревога и депрессия распространены среди пациентов как с инсомнией, так и с ГБН [19, 22, 42—46]. Также показана частая коморбидность ГБН и ХГБН с нарушениями сна, депрессией и тревожными расстройствами [2, 5, 7, 8, 15, 22, 37, 47]. Установлено, что у пациентов с ГБН и недостатком сна выраженность болевого синдрома по ВАШ, индекс влияния ГБ (HIT-6), распространенность тревоги и депрессии выше, чем у пациентов с ГБН и высоким качеством сна [47]. Выраженность инсомнии, как правило, ухудшается по мере усиления тревоги и/или депрессии [43]. Показано, что тревога и депрессия значительно больше влияют на развитие ГБ, чем нарушения сна [16]. Также отмечено, что депрессия и качество сна оказывают большее воздействие на ГБ, чем наличие тревоги [48]. Длительные нарушения сна, тревога и депрессия снижают болевой порог и повышают частоту приступов ГБ [37]. Пациенты с ГБ и нарушениями сна зачастую фрустрированы, страдают различными зависимостями [49]. Личностная тревожность, предрасположенность к избыточной симпатической активации в сочетании со стрессовыми факторами (психосоциальный стресс) вызывают острое расстройство сна [3].
Хроническая ГБ может рассматриваться как условие для развития нарушений сна, в том числе потому, что побуждает к использованию дезадаптивных копинг-стратегий. По некоторым данным, нарушение сна в большей степени связано именно с катастрофизацией боли пациентом [50]. В качестве средства, облегчающего ГБ, пациенты зачастую прибегают к дневному сну, что может в дальнейшем спровоцировать и закрепить нарушение ночного сна, которое в свою очередь приводит к усилению и хронизации ГБ. К подобному результату приводит и такая дезадаптивная стратегия поведения, как проведение более длительного времени в постели в период бодрствования [32], а также прием снотворных медикаментозных препаратов перед сном и стимулирующих — в дневное время [3, 51—53].
В исследовании M. Engstrøm и соавт. [27] пациентам с эпизодической ГБН, ХГБН и здоровым проводилось полисомнографическое исследование. Пациенты с ГБН сообщали о большем количестве субъективных жалоб на нарушения сна, чем здоровые добровольцы, однако при проведении полисомнографии нарушений в структуре сна у пациентов с ГБН обнаружено не было. Индекс Epwort был выше в группе у пациентов с ГБН, чем у здоровых, отличий значения индекса у пациентов с ХГБН выявлено не было. В группе ГБН отмечался более продолжительный медленноволновой сон (N3), было меньше пробуждений, чем у здоровых. Разницы в сне по данным полисомнографии у пациентов с эпизодической ГБН и ХГБН выявлено не было. По мнению других авторов, нарушения сна у пациентов с хронической мигренью и ХГБН преимущественно субъективные [29]. Как нарушение сна, так и ГБН значительно увеличивают риск развития депрессии и тревоги, что еще больше влияет на сложную взаимосвязь сна и ГБ.
Коррекция нарушения сна и ГБН
Лечение такой сложной и дезадаптирующей коморбидной патологии, как ГБН и инсомнии, — непростая задача, требующая комплексного и максимально индивидуализированного подхода. При выборе терапевтической тактики у данной категории пациентов следует руководствоваться пониманием степени и характера их взаимовлияния. Выбор препаратов зависит от характера инсомнии, сопутствующих медицинских и психиатрических диагнозов, предыдущего опыта применения снотворных препаратов, истории злоупотребления психоактивными веществами и рядом других факторов [54].
В приоритете препараты, позитивно воздействующие на сон, оказывающие противоболевой эффект и вместе с тем снижающие проявление эмоциональных нарушений, которые нередко выступают «психологическим посредником» в сложном взаимодействии ГБН и инсомнии. К ним относят, в частности, агонисты мелатонина, действие которого, вероятно, обусловлено индукцией ГАМК-рецепторов, модуляцией серотониновых рецепторов и ингибированием синтеза простагландина [34]. Нормализуя циркадианный ритм и улучшая продолжительность сна, препараты мелатонина могут применяться у пациентов с различными вариантами ГБ как дополнительное средство медикаментозной терапии. Результаты пилотного исследования взрослых пациентов, страдающих ГБН, показали, что после 6-месячного лечения мелатонином частота приступов ГБ и уровень влияния ГБ на качество жизни достоверно снизились по сравнению с исходным уровнем [55].
Антидепрессанты, усиливая активность норадренергических и серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС, оказывают дополнительный противоболевой эффект. Вместе с тем антидепрессанты позитивно влияют на сон, а также обладают психомодулирующим эффектом, что особенно важно, учитывая значительную роль тревожно-депрессивных расстройств патогенезе как ГБН, так и расстройств сна [56].
Учитывая ведущую патогенетическую роль в генезе ГБН стрессорных факторов, приводящих к истощению стресслимитирующей ГАМКергической системы, весьма перспективной выглядит роль ГАМКергических препаратов, не вызывающих зависимости и имеющих минимальный спектр побочных эффектов. Таким препаратом является аминофенилмасляная кислота (Анвифен), которая хорошо зарекомендовала себя в лечении ГБН как у детей и подростков, так и у взрослых [57, 58]. Доказано, что аминофенилмасляная кислота (производное ГАМК с наличием в структуре молекулы фенильного радикала, позволяющего препарату проникать через гематоэнцефалический барьер) улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и положительного влияния на мозговой кровоток [57, 58]. Одновременно с этим Анвифен за счет балансирующего влияния на обмен нейромедиаторов способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон, т.е. в его действии сочетаются ноотропный и анксиолитический эффекты, что особенно важно в терапии пациентов с ГБН и коморбидными нарушениями сна, а также с расстройствами невротического уровня. Таким образом, по спектру терапевтического воздействия препарат является полимодальным.
Капсульная форма препарата Анвифен удобна крайне низким содержанием вспомогательных веществ, что уменьшает вероятность и частоту развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [57, 58]. Анвифен принимается курсами по 2—3 нед с последующим перерывом. По показаниям возможен более длительный прием — до 6 мес. В то же время нельзя забывать о том, что ряд препаратов, эффективных в терапии одного коморбидного состояния, могут негативно влиять на другое. В частности, бензодиазепины, назначаемые при нарушениях сна, могут не только усиливать ГБ, но и являться причиной ее возникновения [4, 59]. Пациенты, принимающие бензодиазепины, сообщают об улучшении сна, однако при полисомнографическом исследовании может фиксироваться бодрствование даже при наступлении сна [32]. Также бензодиазепины обладают аддиктивным потенциалом, что повышает риск их рекреационного использования; могут приводить к развитию толерантности; часто вызывают избыточную дневную сонливость и замедляют скорость психомоторных реакций; обладают миорелаксирующим действием, что повышает риск падений, особенно у пожилых и соматически ослабленных пациентов. Все это требует грамотного управления перечисленными рисками, а также может в ряде случаев значимо ограничивать возможности применения бензодиазепинов у пациентов с тревогой и нарушениями сна, несмотря на безусловную эффективность этих препаратов в купировании данных состояний.
Показано, что фармакологические стратегии, направленные на ноцицептивные механизмы, не влияют на нарушение сна у пациентов с хронической болью [9]. Наряду с фармакологическими препаратами существуют другие методы, с одной стороны, снижающие частоту и степень выраженности боли, с другой — нормализующие сон. Особенно в данном случае можно отметить когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ), которая подразумевает использование специфических методик, направленных на изменение поведения, связанного со сном/ГБ (поведенческая терапия) и представлений о своем сне/ГБ (когнитивная терапия), поскольку техники, применяемые в обоих случаях, направлены по сути на одни и те же мишени (уменьшение уровня мышечного напряжения и стрессовых реакций, определение дисфункциональных убеждений в отношении проблемы, устранение катастрофизации и т.д.). Эффективность данного метода лечения имеет высокий уровень доказательности, подтвержденный результатами многочисленных исследований и метаанализов [54, 60—63]. Показано, что КПТ обеспечивает более долговременный эффект на этапе отмены фармакологических препаратов [64]. При проведении функциональной МРТ у пациентов после КПТ при ГБН отмечено снижение функциональных связей между префронтальной корой и передней поясной извилиной, аналогичные изменения наблюдаются у пациентов при регрессировании депрессии [65]. Представлены результаты анализа 3 исследований, показавшие эффективность КПТ относительно нарушений сна и ГБ, 2 из них проводились без сопутствующей фармакологической коррекции [66]. В другом исследовании сообщается об эффективности КПТ при ГБ и инсомнии у подростков (n=21) в виде улучшения качества сна и снижения частоты приступов ГБ [67].
В качестве других нелекарственных методов лечения можно отметить рефлексотерапию, фототерапию, массаж, дозированную физическую нагрузку, релаксацию, тепловые или холодовые компрессы, электростимуляцию, биологическую обратную связь [2, 6, 12, 65]. У пациентов с ГБН (n=32) после проведения курса ЛФК с акцентом на глубокие мышцы шеи улучшалось качество сна по данным Питтсбургского опросника качества сна (10,81±1,97 и 7,56±2,39 балла, p<0,001) [67]. Существует мнение, что регуляция сна и раннее выявление инсомнии являются одними из способов профилактики развития ГБ [2, 5].
Таким образом, представляется целесообразным воздействие на все звенья «порочного круга», формирующегося при коморбидности ГБН и инсомнии. Лечение таких пациентов должно включать подходы, направленные на купирование и профилактику приступов ГБН, расстройства сна, сопутствующие эмоциональные нарушения, и сочетать лекарственные и нелекарственные методы [2, 5, 22, 33].
Заключение
Связь нарушений сна и ГБН подтверждена многими исследованиями, является, несомненно, двусторонней и усиливается при утяжелении нарушений сна и учащении приступов ГБ. Эта взаимосвязь обусловлена общими нейроанатомическими и нейрохимическими механизмами. Взаимовлияние ГБН и нарушений сна опосредовано не только биологическими, но и психологическими факторами: связью с тревогой и депрессией, дезадаптивными копинг-стратегиями (катастрофизация, дневной сон, длительное нахождение в постели в период бодрствования), нарушением гигиены сна. ГБН совместно с расстройствами сна приводит к существенному снижению качества жизни и нарушению трудоспособности пациентов. При выборе терапевтической тактики у данной категории пациентов следует руководствоваться пониманием степени и характера их взаимовлияния. Основываясь на общих анатомических и биохимических путях, наиболее частой коморбидной патологии (тревожные расстройства, депрессия), общих триггерных факторах (стресс), в терапии инсомнии и ХГБН применяются сходные группы препаратов (антидепрессанты, препараты мелатонина, ГАМКергические препараты). Немаловажно применение нелекарственных методов воздействия, особенно когнитивно-поведенческой психотерапии. Она подразумевает использование специфических методик, направленных на изменение поведения, связанного со сном/ГБ (поведенческая терапия), и представлений о своем сне/ГБ (когнитивная терапия), поскольку техники, применяемые в обоих случаях, направлены по сути на одни и те же мишени.
Представляется целесообразным воздействие на все звенья «порочного круга», формирующегося при коморбидности ГБН и инсомнии. Лечение таких пациентов должно включать подходы, направленные на купирование ГБН, расстройств сна и сопутствующие эмоциональные нарушения, включать лекарственные и нелекарственные методы воздействия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.