В современной научной литературе достаточно подробно описаны различные синдромы туннельных невропатий. При этом крайне редко упоминается синдром компрессии межреберно-плечевого нерва (МПН) [1—8].
В.И. Самойлов описывает синдром межреберного нерва в двух вариантах — в варианте раздражения (невралгии) и в варианте выпадения (неврита) на уровне от ThII до ThXII [9]. По мнению автора, такой синдром чаще всего возникает при патологии соответствующего межпозвонкового диска (протрузия диска, «диск-радикулярный конфликт»), при остеохондрозе позвоночника, опухоли спинного мозга и позвоночника, туберкулезном и травматическом спондилите, переломе ребер, а также при патологии внутренних органов (легких, плевры, печени, поджелудочной железы и т.д.) как отражение боли. Синдром МПН автор не рассматривает.
Значительное внимание МПН уделяется в литературе о блокадах плечевого сплетения при оперативных вмешательствах на верхней конечности [10]. Подчеркиваются сложности иннервации данного региона ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичными нервами) и особенно МПН. Отмечается, что высокая частота неадекватных анестезий при операциях в области плеча обусловлена недостаточным учетом роли МПН в иннервации руки [11] и что для адекватной анестезии верхней конечности необходима отдельная блокада МПН [12, 13].
Синдром поражения МПН описан при мастэктомии по поводу рака молочной железы. Боль по внутренней и задней поверхности плеча на стороне мастэктомии появляется через несколько часов или дней после операции. Боль тупая, ноющая или жгучая, иногда с периодическими вспышками яркой колющей боли, усиливается при движении плечевого пояса и растяжении послеоперационного рубца. При обострении боль захватывает всю руку, плечо и грудь; паттерн боли воспроизводится путем надавливания на точку чуть ниже второго ребра, рядом с передней подмышечной линией [14—16]. Наряду с этим R. Tait и соавт. считают, что интраоперационное повреждение МПН может не вызвать послеоперационный болевой синдром в руке [17].
Описание поражения любого периферического нерва прежде всего предполагает ознакомление с его анатомо-топографическими характеристиками, и c этой целью мы приводим только те данные, которые необходимы практическому врачу. МПН берет начало от грудных спинномозговых нервов [18—20]. Грудные спинномозговые нервы, выйдя из межпозвонкового отверстия, делятся на несколько ветвей, из которых нас в данном случае интересуют передние (вентральные, брюшные) ветви. Эти ветви направляются кпереди и ложатся между ребрами, образуя межреберные нервы. Межреберный нерв, располагаясь в соответствующем межреберном промежутке, проходит между наружной и внутренней межреберными мышцами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении одноименных артерии и вены, лежащих выше него [19, 21].
От межреберных нервов отходят более толстые боковые (латеральные) кожные ветви (rr. cutanei laterales или rr. cutanei pectorales). В пределах подкрыльцовой линии в области груди они прободают наружные межреберные мышцы и фасцию, выходя между зубцами передней зубчатой мышцы.
Боковые (латеральные) кожные ветви второго, третьего и (реже) четвертого межреберных нервов следуют к коже плеча в виде межреберно-плечевых нервов (nn. intercostobrachiales), проходя сзади от подмышечной складки и внутрь от передней головки дельтовидной мышцы недалеко от длинной головки трехглавой мышцы. При этом ряд авторов считают, что МПН отходит и от первого межреберного нерва [12, 18, 20]. Перейдя на внутреннюю поверхность плеча, МПН иннервирует кожу в подмышечной ямке, медиальной поверхности плеча и частично заднемедиальной поверхности плеча, часто анастомозируя с медиальным кожным нервом плеча (C8—Th1). Г. Майер и И. Бюттнер дополнительно описывают зону иннервации МПН как полоску, выходящую овалом выше подмышечной ямки и на область по передней поверхности грудной клетки выше молочной железы и латеральнее среднеключичной линии [12]. МПН анатомически не входит в состав плечевого сплетения (проходит вне его фасциального футляра) (рис. 1).
Рис. 1. Мышцы грудной клетки. Поверхностный слой (вид сбоку).
Верхняя конечность поднята. Большая и малая грудные мышцы удалены [18]. 1 — подкрыльцевая вена; 2 — межреберно-плечевые нервы; 3 — надлопаточная мышца и задний нерв грудной клетки; 4 — длинный грудной нерв, боковая грудная артерия и вена; 5 — широчайшая мышца спины; 6 — наружные межреберные мышцы; 7 — передняя зубчатая мышца; 8 — боковые кожные ветви межреберных нервов; 9 — наружная косая мышца живота; 10 — ключица (рассечена); 11 — второе ребро (реберно-хрящевой сустав); 12 — внутренние межреберные мышцы; 13 — внутренняя межреберная мембрана; 14 — расположение мечевидного отростка; 15 — реберная дуга или край; 16 — передний слой влагалища прямой мышцы.
Fig. 1. Chest muscles. External layer (lateral view). Upper extremity is lifted.
Major and minor pectoral muscles are dissected [18]. 1 — axillar vein; 2 — intercostal-brachial nerves; 3 — suprascapular muscle and posterior thoracic nerve; 4 — long thoracic nerve, lateral thoracic artery and vein; 5 — latissimus dorsi muscle; 6 — external intercostal muscles; 7 — anterior serratus muscle; 8 — lateral sensory branches of intercostal nerves; 9 — exterior oblique abdominal muscle; 10 — clavicle (dissected); 11 — second rib (costal-cartilage joint); 12 — internal intercostal muscles; 13 — internal intercostal membrane; 14 — xiphoid process; 15 — costal arch or edge; 16 — anterior lamina of rectus abdominis muscle sheath.
Цель работы — описание клинических особенностей синдрома межреберно-плечевого нерва.
Лучше всего суть проблемы проясняют наглядные примеры.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка Ш., 37 лет. Обратилась 30.03.20. В середине января текущего года после занятий в тренажерном зале (занималась на горизонтальных брусьях, руки находились в напряжении, подняты на уровень плеч) появилась боль в области наружной поверхности правого плеча, частично в подмышечной области. Боль была средней интенсивности, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов, постоянной, иногда незначительно усиливалась при отведении руки, существенно усиливалась во время месячных и тогда иррадиировала в латеральную часть правой молочной железы и периодически в верхнюю треть внутренней поверхности правого предплечья. Боль носила ноющий, иногда мозжащий характер. Отмечалось чувство тяжести и как будто слабости в правой руке. В настоящее время боль стала менее интенсивной (до 4 баллов по ВАШ). Свое состояние пациентка связывает с психо-эмоциональной нагрузкой.
В анамнезе ушиб головного мозга в 2014 г., ожоги II—III степени на нижних конечностях.
Поскольку боль иррадиировала в молочную железу и усиливалась во время месячных, пациентка начала обследование. Осмотрена хирургом 15.02.20. Диагноз: Фиброзно-кистозная мастопатия. Исключить «туннельный синдром» справа. Рекомендовано: ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и консультация невролога.
УЗИ молочных желез проведено 21.02.20 на 8-й день менструального цикла. По данным УЗИ, справа лоцируется единичный подмышечный лимфоузел, в размерах не увеличен и не изменен, без патологической васкуляризации. Лимфоузлы в других регионарных зонах не лоцируются. Дополнительно: справа в подмышечной области по ходу нервно-мышечного пучка лоцируется участок пониженной эхогенности размерами 4,6×2,8 мм, аваскулярен в режиме цветового допплеровского картирования (исключить «туннельный синдром»). Заключение: Единичная киста левой молочной железы, единичные дуктэктазии обеих молочных желез. Исключить «туннельный синдром» справа. Рекомендовано: консультация маммолога, невролога в динамике.
Осмотрена неврологом дважды: 06.03.20 и 27.03.20. Заключение: Дорсалгия. Вертеброгенная цервикоторакалгия справа. Подострое течение. Плексопатия, шейно-плечевой синдром справа (?). Рекомендовано обследование: ренгенография шейного отдела позвоночника, электронейромиография (ЭНМГ).
Электронейромиография проведена 24.03.20. Заключение: Выявлены нормальные показатели проводимости по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов верхних конечностей с обеих сторон и основным нервным стволам плечевого сплетения справа (подмышечному, мышечно-кожному, лучевому нервам). Данных, подтверждающих плечевую плексопатию справа, нет. Данных, подтверждающих поражение переднероговых мотонейронов спинного мозга на уровне сегментов шейного утолщения, нет. Текущие нейрогенные (денервационные) нарушения мышечного электрогенеза и нейрогенные амиотрофии в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности и мышцах плечевого пояса справа не выявлены. Спонтанная (денервационная) активность в мышцах и фасцикуляции не регистрируется.
Учитывая анамнез и клинику заболевания, нельзя исключить невропатию латеральных кожных ветвей от второго и третьего межреберных нервов, идущих в области подмышечного угла (в том числе n. intercostobrachiales и r. mamarii laterales), однако достоверное исследование функции этих нервных ветвей с помощью данного метода невозможно.
При объективном осмотре выявлено следующее. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Артериальное давление 119/84 мм рт. ст., пульс 82 уд. в минуту. Правша. Менингеальные знаки отсутствуют, черепно-мозговые нервы без патологии. Сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей без изменений. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S, живые. Глубокая чувствительность на конечностях не нарушена. Поверхностная чувствительность на нижних конечностях и левой руке не нарушена, на правой руке отмечается гипестезия на внутренней поверхности плеча (рис. 2).
Рис. 2. Зоны боли на внутренней поверхности правого плеча и грудной клетки.
Участок гипестезии на правой руке.
Fig. 2. Painful zones on the inner side of the right shoulder and chest.
Focal hypoesthesia on the right arm.
В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет уверенно. Гипергидроз в подмышечных впадинах. При пальпации шеи отмечается легкая болезненность остистых отростков и паравертебральных точек (без иррадиации), напряженность мышц надплечий, шейный лордоз незначительно сглажен. На ногах обширные рубцы от ожогов.
Локальный статус. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. В правой подмышечной области ближе к передней арке пальпируется уплотнение размером 4×5 мм кожной плотности, спаянное с подкожно-жировой клетчаткой, слегка болезненное при пальпации. При его более интенсивной пальпации воспроизводится характерный болевой паттерн (боль иррадиирует по внутренней поверхности плеча). При пальпации третьего межреберья справа по задне-, средне- и передне-подмышечным линиям (больше по средней линии) отмечается резкая болезненность (до 8—9 баллов по ВАШ), межреберные мышцы значительно напряжены, IV ребро смещено кверху, движение его ограничено. В месте выхода латеральной веточки межреберно-плечевого нерва (в третьем межреберье примерно между средне- и передне-подмышечной линиями), которое определяется в виде «ямочки», «западения» или «провала», при легкой пальпации определяется болезненность, при более сильной пальпации отмечаются боль и гипестезия на передней поверхности грудной клетки чуть выше молочной железы (см. рис. 2). При одновременной пальпации (прижатии) места выхода нерва в межреберье и отведении руки определяются легкое ограничение отведения руки (напряжение мышц) и небольшое усиление боли на внутренней поверхности плеча. Диагноз: компрессионно-ишемическая туннельная невропатия межреберно-плечевого нерва (G56.8. Другие мононевропатии верхних конечностей). Соматическая дисфункция IV ребра справа.
Таким образом, пациентка связывала возникновение боли в руке с эмоциональным напряжением (а также с длительной работой в вынужденной позе на компьютере). После того как во время месячных появились боли в молочной железе, возникло тревожное состояние, и пациентка начала обследоваться, получив консультации хирурга, невролога (дважды), маммолога, выполнив УЗИ, ЭНМГ. Возможно, пациентка обследовалась бы и далее, усиливая тревогу и неся моральные и материальные издержки. Этих не всегда обоснованных обследований можно было бы избежать при первоначально правильной диагностике туннельной невропатии и проведении эффективного лечения.
Следует отметить особенности паттерна боли у нашей пациентки: кроме характерной иррадиации боли по внутренней поверхности плеча при более интенсивной пальпации нерва боль появлялась на передней поверхности грудной клетки. Особого внимания заслуживает также наличие болевого триггера в подмышечной области в виде подкожного уплотнения (считалось, что это фурункул или увеличенный лимфоузел, и проводилось соответствующее противовоспалительное лечение с учетом того, что в анамнезе в данном месте был фурункул). Нельзя исключить, что боль в области плечевого сустава и тяжесть в руке обусловлены возможными анастомозами между МПН и проходящим рядом подкрыльцовым нервом.
Клиническое наблюдение № 2
Мы наблюдали пациентку 58 лет с левосторонней локализацией компрессии МПН. Боль в левой половине грудной клетки с периодической иррадиацией в левую руку расценивалась как проявление кардиальной патологии, пациентка длительно обследовалась, лечилась, развилось тревожное состояние, начали появляться симптомы депрессии. При осмотре выявлена соматическая дисфункция ребра с компрессией МПН, проведенное лечение привело к исчезновению всех симптомов. Катамнез в течение 8,5 лет показывает отсутствие экзацербаций.
Несколько слов о соматических дисфункциях (СД). В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия» (приказ МЗ РФ №21н от 19.01.18) СД определяется как «обратимое структурно-функциональное нарушение соединительной ткани» [22]. В нашем случае отмечены СД ребер (реберные дисфункции) — это смещение ребра в различном направлении (вентрально, дорзально, краниально) и фиксация его в этом положении.
Небольшое количество наблюдений (5 случаев), в которых пациенты были разного возраста (от 23 до 59 лет), разного пола, профессий, естественно, не позволяет делать какие-либо выводы, основанные на статистических выкладках. При этом можно выделить симптомы (диагностические признаки), которые встречаются практически у всех пациентов и являются характерными для синдрома межреберно-плечевого нерва (см. таблицу).
Диагностические признаки у пациентов с синдромом межреберно-плечевого нерва
Diagnostic signs in patients with intercostal-brachial nerve syndrome
| Диагностические признаки | Пациент А. | Пациент Б. | Пациент В. | Пациент Г. | Пациент Д. |
| Боль по внутренней поверхности плеча | + | + | + | + | + |
| Гипестезия на внутренней поверхности плеча | + | + | + | + | + |
| Боль в межреберье на гомолатеральной стороне (чаще в третьем межреберье) | + | + | + | + | + |
| Болезненный спазм межреберных мышц | + | + | + | + | + |
| Дисфункция ребер (смещение ребра в одном из направлений и фиксация его в этом положении) | + | + | + | + | + |
| Боль в межреберье (по подмышечной линии) в месте выхода латеральной веточки межреберного нерва (межреберно-плечевого нерва) | + | + | + | + | + |
| Боль в межреберье во время вдоха (реже выдоха) | — | + | + | + | + |
| Боль в межреберье при движении в грудной клетке (повороты, боковые наклоны, сгибание, разгибание) | — | + | + | + | + |
| Ограничение подвижности грудной фасции в области туннеля | — | + | + | + | + |
| Ограничение подвижности межреберно-плечевого нерва (фиксация нерва в канале) | — | + | + | + | + |
| Наличие турникетного симптома, характерного для межреберно-плечевого нерва (растяжение нерва при отведении руки) | — | + | + | + | + |
| Наличие турникетного симптома, характерного для межреберно-плечевого нерва (при сдавлении нерва) | — | + | + | + | + |
| Иррадиация боли в область молочной железы, в подмышечную впадину, на переднюю поверхность грудной клетки | — | — | + | + | + |
| Боль в шейном отделе позвоночника | — | — | + | + | + |
| Легкое ограничение отведения плеча | — | — | + | + | + |
| Боль в области соответствующего ребру позвонка, усиливающаяся при движении и пальпации | — | — | + | + | |
| Боль в плече, в области плечевого сустава | — | — | — | + | + |
| Иррадиация боли по внутренней поверхности предплечья | — | — | — | + | + |
| Иррадиация боли по задней поверхности плеча | — | — | — | + | + |
| Тяжесть в руке, ощущение слабости в руке (при объективно хорошей силе) | — | — | — | + | + |
| Дисфункция (смещение и ограничение подвижности) соответствующего ребру позвонка | — | — | — | + | + |
Заключение
Таким образом, в работе описан недостаточно изученный в литературе синдром межреберно-плечевого нерва, являющийся, по сути, туннельной компрессионно-ишемической невропатией. Сформулированы основные диагностические признаки поражения межреберно-плечевого нерва, выделены признаки, на наш взгляд, встречающиеся обязательно (патогномоничные) и встречающиеся не у каждого пациента, но также очень важные в диагностике.
Установлено, что ведущей причиной возникновения синдрома межреберно-плечевого нерва являются дисфункции ребер. Знание клиники данного заболевания позволяет избежать ошибок в диагностике и назначить эффективное лечение.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.