Введение

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — синдром-хамелеон, так как в своих клинических проявлениях имитирует множество заболеваний, связанных и не связанных с костно-мышечной системой. В связи с этим идет нарастание количества пациентов, обращающихся в поликлиники с болевыми синдромами неясной этиологии. Работая с такими пациентами, нам важно установить, является ли боль миофасциальной или нет, а также выделить методы, которые позволят эффективно лечить таких пациентов.

Для верификации диагноза стоит опираться на следующие клинические проявления МФБС:

— острые, интенсивные боли, возникающие при функциональной активности пораженной мышцы или при надавливании на триггерную точку (ТТ);

— отраженные боли;

— парестезии, возникающие при надавливании на триггерную точку;

— локальная напряженность мышц;

— ограничение объема движений в пораженной мышце вследствие болезненности;

— вегетативная дисфункция (нарушение потоотделения, изменение цвета кожи).

Но нельзя достоверно оценить генез боли, опираясь только на клинические проявления, поэтому при осмотре таких пациентов применяется мануальное мышечное тестирование. Целью применения мануального метода диагностики является поиск в описываемых зонах боли ТТ и болезненных мышечных тяжей, которые указывают на наличие МФБС [1].

Существует множество способов лечения МФБС: медикаментозные, немедикаментозные и пункционные методы лечения. К пункционным методам относятся: пункция ТТ сухой иглой, локальная инъекционная терапия [2]. Отдельным представителем пункционных методов лечения является разработанный авторами метод лечения МФБС, который получил название аппаратно-пунктурная противоболевая терапия (АПП-терапия).

АПП-терапия — это новый пункционный патогенетический метод лечения МФБС, осуществляемый посредством разработанного авторами полуавтоматического противоболевого аппарата «ППА-01» [3].

Данный метод используется для эффективного лечения МФБС различной локализации посредством локального введения малых доз раствора лекарственного средства (ЛС) мидокалм.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с МФБС с применением АПП-терапии.

Материал и методы

Пациенты отбирались, исходя из клинической картины МФБС и рентгенологических данных. Рентгенологическая картина дегенеративных изменений позвоночника различной степени выраженности обнаружена в 100% случаев.

За период с ноября 2020 г. по октябрь 2021 г. пролечен 51 пациент с МФБС различной локализации, из них женщин 29 (57%), мужчин 22 (43%), средний возраст составил 48±5,7 года. Лечение получили пациенты со следующими локализациями боли: шейная локализация и верхние конечности — 19 (37%) пациентов, грудная локализация — 4 (8%) пациента, поясничная локализация и нижние конечности — 28 (55%) пациентов.

Для оценки эффективности лечения пациентов с применением АПП-терапии использовали мануальное мышечное тестирование, цифровую рейтинговую шкалу боли (ЦРШ), опросник качества жизни Oswestry [4], опросник боли Макгилла [5], эстезиометрическое исследование (эстезиметр «Э-01» производства ОАО «МПОВТ», РБ), термографическое исследование (NEC Thermo Tracer ТН-9100 производства NEC Avio Infrared Technologies Co. Ltd., Япония). Кроме этого оценивалось наличие побочных реакций после проводимого лечения — образования подкожных гематом, аллергических реакций.

Критерии включения в исследование: наличие болевого синдрома, обнаружение в описанных зонах боли ТТ и болезненных мышечных тяжей, воспроизведение боли при раздражении ТТ.

Для определения тактики лечения и зон предполагаемого воздействия всем пациентам проводился сеанс лечебно-диагностической акупрессуры.

Лечение пациентов производилось в разработанной последовательности лечебно-диагностических мероприятий, включающей:

1) тактильный ориентир. Определяется в виде локального судорожного мышечного ответа, идущего от первичной инактивированной ТТ к следующей заинтересованной ТТ;

2) миогелозные цепи. Определяются при инактивации ТТ по ходу распространения локального судорожного мышечного ответа от первичной ТТ до конечной ТТ, от которой не было дальнейшей мышечной реакции;

3) карту боли. Это ограниченная зона гиперемии, возникающая за счет улучшения локального кровотока в мышцах, расслабленных после проведенного сеанса акупрессуры или АПП-терапии. Карт боли может быть несколько — в зависимости от локализации болевого синдрома. На основании совокупности полученных карт боли выделяются треугольники мышечной боли, анализ которых позволяет предположить срок существования болевого синдрома и спрогнозировать динамику его изменения;

4) треугольники мышечной боли. Это зоны терапевтического воздействия, локализация которых корректируется жалобами самого пациента и ограничивается условными графическими границами, которые можно привязать к определенным анатомическим образованиям;

5) картину боли. Это завершающий этап лечебно-диагностической последовательности, осуществляемый для контроля полноты проведенной АПП-терапии. Оцениваются выраженность гиперемии, полнота заполнения треугольника мышечной боли, расположение зон без гиперемии. При пальпации участка без гиперемии («пробел») обнаруживаются болезненные тяжи с содержащимися в них ТТ, которые до этого не определялись за счет поверхностного рефлекторного напряжения мышц [6].

Суть разработанного метода АПП-терапии в проколе ТТ неполой иглой, на поверхности которой находится ЛС, оно попадает в ТТ путем «орошения» ее и надлежащих тканей при проколе, дополнительно к этому часть препарата, оставшаяся на поверхности кожи при проколе, затекает в сформировавшуюся при пункции воронку [7]. Воздействие осуществляется разработанным авторами аппаратом «ППА-01», который имеет внешнюю схожесть с индукционной тату-машинкой, но при этом модифицирован и полностью приспособлен для выполнения лекарственных микропункций. Особенностями аппарата являются увеличенный объем хода иглы и сила прокола, которые позволяют делать микропункции на большую глубину. Микропункции осуществляются посредством нажатия педали управления: одно нажатие — один прокол. Также в конструкции аппарата учитывается принцип fast in/fast out, что обеспечивает меньшую болезненность прокола.

Метод осуществляют следующим образом: пациента укладывают на кушетку, зону воздействия обрабатывают раствором антисептика, затем к «ППА-01» присоединяют одноразовый стерильный картридж с иглой [8], извлеченный из индивидуальной стерильной упаковки. Далее к канюлю картриджа погружают в контейнер с ЛС для набора раствора в канюлю, под углом 90° пункционную иглу приставляют к коже в проекции ТТ, после чего ногой нажимают на педаль управления, при этом пункционная игла прокалывает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы с послойным орошением пункционного канала раствором ЛС. В это время вторая рука, которой пальпируются ТТ, смещается примерно на 2 см по ходу мышечных волокон. При попадании иглы в ТТ по ходу мышечного пучка пальпаторно ощущается распространение волны локального мышечного судорожного ответа. Параллельно с этим по команде пациент выполняет движения, приносившие боль до начала процедуры, для контроля эффективности и определения дальнейшей зоны воздействия.

Необходимое количество пункций зависит от выраженности МФБС и данных анализа картин боли, полученных после проведения каждого из сеансов. Примерный расход ЛС на одну пункцию в одну ТТ — 0,002 мл. Необходимое количество процедур составляет 3—5 с промежутком в один день между процедурами.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. Проверка нормальности осуществлялась с использованием критерия Холмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро—Уилка. Тип распределения количественных данных при распределении признака, отличном от нормального, представлен как медиана значений и интерквартильный интервал (Me [25%; 75%]).

Результаты

В процессе лечения воздействие производилось на группы мышц, которые располагались в подобранных индивидуально для каждого пациента треугольниках мышечной боли. Ниже приведен анализ данных, полученных при обследовании пациентов.

Улучшение наступило у 48 (94%) пациентов. Показатели ЦРШ: до лечения — 9 [4; 9] баллов; после лечения — 0 [0; 5] баллов. Индекс Oswestry (макс. 100 баллов): до лечения — 62 [34; 100]%; после лечения — 24 [20; 36]%.

Порог тактильной чувствительности: до лечения — 16 [8; 28] мА; после лечения — 12 [8; 20] мА. Порог болевой чувствительности: до лечения — 28 [20; 60] мА; после лечения — 16 [10; 32] мА.

Побочные реакции и осложнения при проведении лечения: небольшие подкожные гематомы у 9 (17%) пациентов из 51 пролеченного.

Кинический случай

Пациентка В., 64 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении РНПЦ неврологии и нейрохирургии с диагнозом: «дискогенная (L4—L5) радикулопатия L5 справа, стойкий выраженный болевой синдром, мышечно-тонический синдром, чувствительные нарушения». Пациентка предъявляла жалобы на выраженные ноющие, колющие, жгучие, стреляющие боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, онемение в стопе. Болевой синдром сильно ограничивал ее социально-бытовую активность: не могла длительно ходить, переносить какие-либо предметы, возникали сложности с повседневной работой в быту.

Анамнез. Боли в пояснице беспокоили около 10 мес. Обследована у ревматолога по поводу болей в коленях, где ей был выставлен диагноз: «двусторонний гонартоз 2 ст.» Появление болей пациентка связывала с сидячей работой и малоподвижным образом жизни. Была выполнена магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, по результатам которой выявлен дегенеративный стеноз на поясничном уровне L4—L5 до 9 мм. В течение 10 мес пациентка самостоятельно и по назначению ревматолога принимала нестероидные противовоспалительные средства — без значимого эффекта. Далее пациентка в связи с наличием стойкого болевого синдрома была госпитализирована в неврологическое отделение для дообследования, уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Во время госпитализации в рамках комплексной терапии болевого синдрома пациентка получала и сеансы АПП-терапии.

Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентирована верно. Адекватна. Зрачки равновелики, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объеме, носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Рефлексов орального автоматизма нет. Сила в конечностях 5 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы равновеликие, средней живости. Подошвенные, брюшные рефлексы одинаковы, вызываются с обеих сторон. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую, коленопяточную пробу выполняет удовлетворительно. Гипостезия в зоне иннервации корешка L5 справа. Суставно-мышечная чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. При ходьбе щадит правую ногу. Рефлекторное напряжение мышц поясничного отдела позвоночника, больше справа. Выраженное ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника и пассивных движений в правом тазобедренном суставе за счет нарастания болевого синдрома. Симптом Ласега справа 30°, слева 90°. Мышечный тонус в конечностях не изменен.

Мануальное тестирование. Для проведения тестирования пациентка располагалась на кушетке в следующем положении: лежа на животе, кисти лежат одна на другой, голова опущена на кисти. Была проведена описанная выше лечебно-диагностическая последовательность с применением акупрессуры. Для работы с данной пациенткой был выбран треугольник мышечной боли, ограниченный остистым отростком позвонка L1, большим вертелом бедренной кости, латеральной лодыжкой голени (рис. 1).

Рис. 1. Треугольник мышечной боли, используемый при лечении люмбоишиалгии (радикулопатии).

В этом треугольнике находятся следующие группы мышц: широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая позвоночник, большая и средняя ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра, наружная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца. При их пальпации выявлялись болезненные мышечные тяжи с определяемыми в них ТТ. При компрессии ТТ в паравертебральных мышцах поясницы вызывались локальное усиление болевого синдрома, появление парестезий, иррадиация боли в правую ногу. Боли в пояснице и ноге справа по шкале ЦРШ — 8 баллов. Ранговый индекс боли по опроснику боли Макгилла — 30 баллов. Индекс Oswestry — 67 баллов.

По данным термографии у пациентки выявлено повышение температурных показателей в зоне боли и окружающих тканях от 32,95° до 34,4°, в зонах, не сопряженных с болью, температура составляла 31,05° (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Термографическая картина, полученная при обследовании пациентки.

При проведении мануального тестирования непосредственно перед первым сеансом АПП-терапии в мышцах поясницы было выявлено около 80 ТТ. В связи с выраженной интенсивностью болевого синдрома и с целью наилучшей переносимости для пациента было решено проводить воздействие только на паравертебральные мышцы поясницы. Произведено около 80 пункций — паравертебрально, с обеих сторон. При оценке состояния через 10 мин после процедуры пациентка отмечала сохранение незначительного дискомфорта (ЦРШ 1 балл) и улучшение подвижности в пояснице.

Перед началом второго сеанса пациентка отмечала, что боли в пояснице уменьшились, но сохранялись выраженные боли в ягодице и ноге справа. Повторно проведены вышеописанные манипуляции с воздействием на области ягодицы и заднелатеральной поверхности бедра и голени. Всего произведено около 50 пункций — паравертебрально справа, на правой ягодице, заднелатеральной поверхности бедра и голени. При оценке состояния через 10 мин после процедуры пациентка отмечала отсутствие боли в проработанных зонах (ЦРШ 0 баллов) и улучшение подвижности в пояснице и тазобедренном суставе справа. Ранговый индекс боли по опроснику боли Макгилла — 0 баллов. Индекс Oswestry — 24 балла.

Во время контрольного осмотра пациентка отметила наличие легкого дискомфорта в пояснице. Через 10 дней после проведения последней манипуляции пациентка отметила отсутствие боли (ЦРШ 0 баллов), увеличился объем движений в пояснице и правом тазобедренном суставе, уменьшились симптомы натяжения, пациентка перестала щадить ногу при ходьбе.

На первом и на последнем сеансе пациентке проводилось эстезиометрическое исследование. Оценивались пороги тактильной и болевой чувствительности до и после каждого из сеансов (таблица).

Показатели эстезиометрии, полученные во время лечения

Обсуждение

МФБС является следствием цепной реакции включения компенсаторных механизмов, запущенных болевым синдромом, вызванным патологией мышц различной локализации [9].

Так как МФБС — это биохимическая и биомеханическая патология, то к ее лечению нужно подходить, не только опираясь на мануальное мышечное тестирование с поиском спазмированных мышц и ТТ и их инактивацией, но и учитывая патогенез данной патологии для достижения максимального эффекта от лечения.

С помощью разработанного метода можно воздействовать практически на все звенья патогенеза развития МФБС в связи с тем, что при его использовании мы воздействуем на ТТ не только физическим фактором, но и химическим.

Химический фактор связан с введением в ТТ раствора комбинированного ЛС мидокалм [10, 11], в состав которого входит лидокаин и толперизон.

В рамках разработанного метода ЛС начинает действовать непосредственно в очаге боли, не оказывая системного действия. При этом противоболевой эффект достигается благодаря четырем механизмам:

1. Физическое воздействие достигается за счет инактивации ТТ путем ее прокола, что приводит к расслаблению спазмированной мышцы и улучшению локального кровотока.

2. Эффект местной анестезии достигается комплексным воздействием лидокаина вместе с основным вводимым препаратом. Эффективность анестезии подтверждается данными эстезиометрии, проведенной через 10 мин после окончания процедуры, в виде увеличения порогов тактильной и болевой чувствительности после сеанса и ее снижения после окончания действия лидокаина. Кроме того, обезболивающий эффект подтверждается самими пациентами, указывающими на онемение в зоне воздействия.

3. Релизинг мышечного перераздражения. Купирование биоэлектрического перераздражения тканей за счет наличия эффекта местной анестезии. Произведенный эффект подтверждается данными эстезиометрии в виде снижения порогов тактильной и болевой чувствительности на следующий день после сеанса.

4. Продолженная миорелаксация идет параллельно с местной анестезией за счет попадающего в пункционный канал и ТТ толперизона; максимальный эффект от миорелаксации пациент отмечает на следующий день после сеанса [12].

Проанализировав полученные результаты применения АПП-терапии, мы выделили следующие положительные черты разработанного метода:

— малая травматичность;

— микродозы препарата (0,002 мл на одну пункцию);

— возможность прорабатывать большие зоны боли, не превышая максимальную суточную дозу ЛС;

— быстрое наступление обезболивающего эффекта;

— нарастание миорелаксации в течение суток;

— возможность увеличения кратности сеансов;

— распределение препарата по ходу всего пункционного канала;

— максимальное количество вводимого препарата колеблется от 0,2 до 0,6 мл в зависимости от треугольника мышечной боли, где происходит воздействие;

— количество выполненных микропункций колеблется от 50 до 150;

— анализ результатов применения опросника качества жизни Oswestry показывает улучшение качества жизни пациентов уже после первого сеанса;

— средний срок лечения составляет 6 дней (три сеанса АПП-терапии с перерывом в один день между ними);

— незначительное число возникающих побочных эффектов (подкожных гематом).

Заключение

Применение метода в практике врачей, работающих с болевым синдромом, позволит улучшить качество жизни пациента уже после первого сеанса, существенно снизить риски развития побочных эффектов и возможных осложнений, минимизировать риск сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений от применения ЛС, сократить сроки лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.