Введение

Острая боль в нижней части спины является одной из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью, поскольку приводит к значительному ограничению повседневных функциональных возможностей и снижению трудоспособности [1]. Эффективное купирование болевого синдрома является ключевой целью терапии острой боли в позвоночнике, позволяющей расширить возможности активной реабилитации пациента и предупредить формирование хронического болевого синдрома.

Клинический случай

Мы представляем клинический случай пациентки С., находившейся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении в октябре 2023 г.

Пациентка С., 36 лет, обратилась к неврологу с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника — до 80 мм по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), иррадиирущую по заднебоковой поверхности левого бедра и задней поверхности голени до IV—V пальцев левой стопы. Боль, со слов больной, носила крайне интенсивный, ноющий, простреливающий характер, усиливалась при минимальном движении. При длительном пребывании в положении сидя, стоя, а также в ночное время появлялись онемение и покалывание в левой ноге.

Из анамнеза известно, что возникновению болевого синдрома предшествовало однократное посещение тренажерного зала после длительного перерыва, где женщина подняла штангу весом 20 кг и пыталась выполнить с ней скручивание в позвоночнике, однако почувствовала острую, невыносимую боль в нижней части спины с иррадиацией по латеральной поверхности левой ноги. Ранее, в течение последних 5 лет, периодически отмечала боли в спине умеренной интенсивности, для их купирования самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы B — с положительным эффектом в течение 2—3 дней. Во время данного обострения, вызванного подъемом штанги в тренажерном зале, пациентка также самостоятельно принимала НПВС в течение 7 дней, соблюдала вынужденный полупостельный режим, однако болевой синдром усиливался, присоединилось периодическое онемение по задней поверхности левой голени до IV—V пальцев левой стопы.

Больная самостоятельно выполнила магнитно-резонансную томографию (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника и обратилась к неврологу. При осмотре выявлено: резкое ограничение движений в поясничном отделе с болезненностью паравертебральных точек и мышц. Болезненность при глубокой пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков. Мышечная сила в сгибателях левой стопы 4,5 балла. Выпадение ахиллова рефлекса слева. Гипестезия болевой чувствительности в зоне иннервации корешка S1 слева и парестезии (в виде покалывания) по заднебоковой поверхности левого бедра. Положительный симптом Ласега с угла 40° слева. Координаторных расстройств нет. Интенсивность боли в спине до 80 мм, в левой ноге до 60 мм по ВАШ. Нарушения функции тазовых органов нет. По шкале DN4 (опросник для оценки нейропатической боли) больная набрала 4 балла, что характеризует ее боль как нейропатическую.

Лабораторное обследование: общий и биохимический анализы крови без патологии, результаты общего анализа мочи в пределах нормативных значений.

На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника визуализируется парамедиальная секвестрированная грыжа диска между позвонками L_V и S_I размером до 12 мм с латерализацией влево; в субхондральных отделах, смежных с грыжевым выпячиванием позвонках имело место повышение МР-сигнала в режимах T1 и T2, соответствующее стадии жировой дегенерации Modic II (рис. 1).

Рис. 1. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки С. до лечения.

На основании клинико-анамнестических данных и МРТ-картины пояснично-крестцового отдела были диагностированы дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств, дискогенная радикулопатия корешка S1 слева, стойкий выраженный болевой синдром.

В связи с наличием интенсивного болевого синдрома и отсутствием эффекта от лечения в амбулаторных условиях пациентка была госпитализирована в нейрохирургическое отделение ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко».

При осмотре наряду с выраженным болевым синдромом обращало на себя внимание тревожное состояние женщины, связанное с выраженностью боли, страхом ухудшения симптомов заболевания, отсутствием положительной динамики на фоне лечения. Пациентка настаивала на проведении оперативного лечения в ближайшее время.

Изначально была проведена разъяснительная беседа с демонстрацией нами МРТ-снимков больной и указанием на предпочтительность консервативного лечения в острый период заболевания, отсутствие абсолютных показаний к оперативному лечению, пациентке также были приведены данные литературы, указывающие на высокую вероятность лизиса секвестра.

В результате пациентка согласилась отложить хирургическое лечение в случае достижения адекватного обезболивания.

В связи с отсутствием соматической отягощенности (отсутствием заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы), а также с необходимостью максимально быстрого и эффективного обезболивания пациентке за 2 дня дважды были выполнены инфузии фиксированной комбинации диклофенака 75 мг и миорелаксанта орфенадрина 30 мг (Неодолпассе) 250 мл в/в капельно медленно (55—56 капель в 1 мин), с учетом наличия нейропатического компонента боли был назначен габапентин в дозе 1800 мг/сут (постепенное титрование), также были назначены индивидуально подобранные врачом лечебной физкультуры (ЛФК) упражнения под контролем инструктора ЛФК.

После первой инфузии препарата Неодолпассе отмечалось существенное уменьшение интенсивности болей в пояснице и ноге (с 80 до 40 мм по ВАШ), а после второй инфузии болевой синдром купировался полностью, увеличился объем движений в поясничном отделе, уменьшились чувствительные расстройства в ноге.

С пациенткой была проведена беседа на предмет изменения ее двигательного стереотипа, с тем чтобы она ограничила тяжелые физические нагрузки, резкие скручивающие движения, регулярно занималась ЛФК. У пациентки был сформирован паттерн безопасных повседневных движений, скорректирована эргономика места за компьютером (правильное расположение монитора персонального компьютера, правильная высота стола и стула).

При повторном осмотре через 6 мес болевой синдром в пояснице и ноге не определялся. В неврологическом статусе объем активных движений в поясничном отделе позвоночника был достаточным, мышечно-тонических и корешковых симптомов не выявлялось, нарушения чувствительности отсутствовали. После курса стационарного лечения пациентка продолжала регулярно выполнять специально подобранные упражнения. Скорректировала эргономику места за компьютером. МРТ-исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника подтвердило уменьшение объемного воздействия грыжевого выпячивания на спинномозговой корешок вследствие резорбции секвестра (рис. 2).

Рис. 2. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки С. через 6 мес после лечения.

Проведенная двукратная инфузия фиксированной комбинации 75 мг диклофенака и 30 мг орфенадрина быстро и эффективно купировала болевой синдром и мышечно-тонические проявления, что позволило улучшить состояние больной и обеспечить возможность выполнения комплекса лечебных физических упражнений, что также обеспечивало реабилитацию. Ввиду наличия нейропатического компонента боли в терапию был добавлен габапентин, дозировку которого увеличивали постепенно, пока не был достигнут необходимый и эффективный уровень (1800 мг). Габапентин начинает действовать в течение нескольких дней в отличие от орфенадрина в составе фиксированной комбинации, который блокирует рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA), H₁-гистаминовые рецепторы, мускариновые рецепторы и взаимодействует с системой обратного захвата норадреналина [2]. Кроме того, подобно местным анестетикам, орфенадрин ингибирует натриевые каналы, нарушая проведение нервных импульсов. Блокада специфических натриевых каналов приводит к облегчению острых нейропатических болей [2]. Это позволило уменьшить выраженность корешкового синдрома и болезненных парестезий.

Обсуждение

На момент госпитализации в нейрохирургический стационар у пациентки С. отсутствовали абсолютные показания для проведения хирургического лечения, хотя в целом при наличии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска (по данным МРТ) оперативное лечение могло бы быть рассмотрено [3]. В первую очередь мы оценили общесоматический и неврологический статус и не обнаружили «сигналов опасности», требующих экстренного вмешательства [3].

Кроме того, мы учитывали тот факт, что экструзии межпозвонковых дисков на поясничном уровне часто регрессируют на фоне консервативного лечения [4]. Так, в метаанализе T. Zou и соавт. (2023), посвященном изучению частоты спонтанной резорбции грыж межпозвонковых дисков, указывается, что общая частота спонтанного регресса при локализации экструзии на поясничном уровне составила 70,39% [5].

Объяснение резорбции грыжи диска заключается в следующем. Известно, что в патогенезе дискогенной радикулопатии, помимо компрессионно-ишемического поражения корешков, важную роль играют местные воспалительные и аутоиммунные реакции [6, 7]. Так, разрыв фиброзного кольца и выпячивание пульпозного ядра в спинномозговой канал вызывает сложный каскад иммунологических реакций с выделением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли α, простагландина E2, что, с одной стороны, способствует поддержанию воспаления и боли, а с другой — лежит в основе естественного лизиса фрагментов грыжи диска, происходящего вследствие фагоцитоза и биохимической деградации ее соединительнотканных компонентов [8]. Процесс резорбции грыжи в большинстве случаев происходит в течение 6 мес после значимого клинического обострения [5, 9]. При этом предикторами частичного или значимого лизиса грыжи являются ее тип (экструзии и секвестры подвергаются резорбции чаще, чем протрузии), высокая интенсивность сигнала от структур диска при получении T2-взвешенных изображений структур позвоночника при проведении МРТ, кольцевое усиление сигнала вокруг выпячивающегося диска и увеличение толщины его обода [5].

В целом для лечения болевого синдрома в позвоночнике возможно использование как консервативных (немедикаментозных и медикаментозных), так и хирургических методов [10, 11].

С одной стороны, известно, что остро возникающая боль в спине в большинстве случаев при адекватном ведении значимо регрессирует в течение 6 нед и не требует хирургического вмешательства, с другой — доступность и возможность самостоятельного выполнения пациентом МРТ в ранние сроки болезни (до 6—12 нед с момента развития болевого синдрома в отсутствие «сигналов опасности») повышает вероятность того, что пациент будет склонен к выбору инвазивного и/или хирургического лечения [12, 13].

Совершенствование микрохирургических техник операций при дегенеративных процессах позвоночника, внедрение малоинвазивных методов приводит к более частому использованию хирургического лечения пациентов с острой болью в спине, однако эффективность такого ведения в отдаленные сроки (через 1—4 года) неоднозначна [14—18].

Предыдущие исследования показали, что хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника не имеет выраженных преимуществ перед консервативным ведением, за исключением абсолютных показаний к проведению хирургического лечения [14]. В ряде случаев операция приводит к дестабилизации позвоночно-двигательного сегмента и сохранению или возобновлению болевого синдрома. Кроме того, сама операция не решает проблему мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений, не восстанавливает биомеханику и физиологические стереотипы движений, а наоборот, приводит к формированию патологических двигательных паттернов [19].

Между тем длительно сохраняющийся на фоне консервативного ведения болевой синдром приводит к формированию хронической боли, которая по своей природе является отдельной и более тяжелой нозологией, требующей более длительного лечения, имеющей коморбидность в виде тревожных и депрессивных расстройств, а также включающей механизмы центральной болевой сенситизации [20].

Кроме того, длительный анамнез боли оказывает негативное влияние и на результаты самого хирургического лечения. Так, исследования J. Rihn и соавт. (2011), а также J. Quon и соавт. (2013) показали, что длительный болевой синдром в предоперационном периоде предрасполагает к формированию остаточной боли в послеоперационном периоде, а также ухудшает функциональные исходы у пациентов [15, 18].

Указанные данные подтверждают важность максимально эффективного и быстрого купирования острой боли в нижней части спины с целью снижения функциональных ограничений у больного и профилактики формирования хронического болевого синдрома.

С этих позиций встает вопрос об эффективном обезболивании. Первой линией терапии в данном случае являются препараты из группы НПВС (уровень доказательности 1A) и миорелаксанты [9], при выборе препарата внутри группы важно учитывать профиль эффективности и безопасности используемых медикаментов [21].

Эффективность НПВС при болях в позвоночнике в настоящее время общепризнана, а вот вопрос о необходимости назначения миорелаксантов требует уточнения [22, 23]. Так, в обзорах A. Cashin и соавт. (2021, 2023) представлены данные о том, что миорелаксанты в монотерапии могут обеспечивать лишь небольшое, клинически незначимое снижение интенсивности острой и подострой боли в поясничном отделе (доказательства умеренной достоверности), при этом способны повышать вероятность нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы (таких как избыточная седация, головокружение, тошнота), однако с большей степенью вероятности способствуют улучшению физического функционирования пациента [21, 22]. В то же время S. Sharif и соавт. (2024) отмечают, что использование миорелаксантов допускается в качестве средств второй линии терапии (после НПВС и физических упражнений) [23]. Другие авторы, в частности K. Iliopoulos и соавт. (2023), чье исследование касается оценки эффективности комбинации НПВС и миорелаксанта тиоколхикозида, обращают внимание на то, что совместное использование этих препаратов при острой боли в спине значимо эффективнее по сравнению с монотерапией диклофенаком, что указывает на возможную пользу использования фиксированной комбинации НПВС и миорелаксанта [24].

Отмечается, что диклофенак по сравнению с другими препаратами группы НПВС может быть более эффективным в отношении обезболивания [25, 26], однако имеет больше рисков в отношении сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, что необходимо учитывать при его назначении [27, 28]. Орфенадрин является миорелаксантом центрального действия, кроме того, он обладает собственными анальгетическими свойствами и может благотворно влиять на эмоциональное состояние пациента [28]. Известно, что орфенадрин метаболизируется в печени посредством ферментной системы CYP450, поэтому при использовании пациентом нескольких лекарственных средств целесообразно оценить возможные межлекарственные взаимодействия. Кроме того, при назначении орфенадрина следует учесть сердечно-сосудистые риски и возможные антихолинергические эффекты [29].

В то же время применение фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина у лиц без факторов риска может иметь преимущества, поскольку в связи с действенным обезболиванием сокращается общий срок приема лекарственных препаратов, улучшаются физическое функционирование и эмоциональное состояние пациента, а также снижается вероятность инвазивных процедур на позвоночнике и связанных с ними осложнений.

Выводы

Лечение пациентов с болью в спине на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника должно включать комплексный подход: разъяснение больному причины его боли в позвоночнике, быстрое и эффективное купирование болевого синдрома с учетом патофизиологических механизмов его развития. Использование фиксированной комбинации нестероидного противовоспалительного средства и миорелаксанта центрального действия (диклофенака 75 мг и орфенадрина 30 мг) позволяет быстро купировать острую боль в нижней части спины, что создает условия для выполнения активных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нормальной биомеханики позвоночного столба и формирование правильных физиологических паттернов движения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.