Введение
Онкологическая боль — актуальная и сложная проблема системы здравоохранения. Примерно 40% пациентов на ранней стадии заболевания и около 90% — в терминальном состоянии онкологического процесса предъявляют жалобы на болевой синдром различной степени выраженности [1]. Боль, ассоциированная с новообразованием, развивается вследствие прогрессирования самого заболевания, роста опухоли, метастазирования в костную ткань (так называемая опухоль-индуцированная боль в костях) или как следствие лечения онкологического процесса [2]. Около 70% пациентов с данным типом боли не получают адекватной обезболивающей терапии, что в свою очередь влияет на состояние физического и психологического благополучия пациентов [3] и приводит к более низким показателям качества жизни [4].
Увеличение распространенности «онкологического кризиса» [5, 6] вынуждает искать новые методы контроля болевой симптоматики в данной группе пациентов, внедряя в программу терапии боли неинвазивные методы, сведения об эффективности которых увеличиваются в комплексном лечении онкологической боли [7, 8].
Данный систематический обзор направлен на изучение эффективности в комплексной терапии онкологической боли таких неинвазивных методов, как акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН) и скрамблер-терапия. Эффективность каждого метода оценивали, фиксируя изменения в результатах клинических тестов, использованных в проведенных исследованиях.
Использование ЧЭСН в качестве дополнения к лекарственной терапии — безопасный, неинвазивный и недорогой нефармакологический способ лечения боли [9]. Выбор места проведения ЧЭСН осуществляется в зависимости от локализации боли. Технология обеспечивает стимуляцию афферентных волокон большого диаметра (A-β), что приводит к снижению активности чувствительных нейронов и, как следствие, к уменьшению восприятия боли согласно теории воротного контроля [10].
Скрамблер-терапия — относительно новый неинвазивный способ лечения хронического болевого синдрома, в том числе резистентного к другим способам лечения. Суть данного метода основана на процессах нейромодуляции и нейропластичности, при этом электроды накладываются не непосредственно над болезненной областью, а в других, близких к источнику боли участках. В отличие от ЧЭСН в основе скрамблер-терапии лежит превращение болевых стимулов в неболевые посредством генерации электрического импульса самим аппаратом и проведения его в центральную нервную систему через поверхностные афферентные волокна типа C. Под действием электрического тока происходит преобразование информации о болевом сигнале, что влияет на снижение восприятия боли. Впервые данный метод был применен как способ терапии хронической боли в 2003 г. В том же году G. Marineo [11] опубликовал данные о положительных результатах метода у пациентов в терминальной стадии мелкоклеточного рака легкого с лекарственнорезистентным болевым синдромом. В настоящее время данный вид терапии применяют для лечения острой и хронической боли [12]. Есть данные о применении метода как перспективного для лечения нейропатической боли, что подтверждается снижением общего балла по опроснику DN-4 [13].
Акупунктура является распространенным нефармакологическим методом, который, помимо прочего, привлекает внимание как способ лечения множества неврологических синдромов, включая боль [14]. Точный механизм анальгетического действия процедуры пока остается неясным, однако экспериментальные данные, полученные при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии, свидетельствуют о том, что после сессий акупунктуры снижается активность структур лимбической системы, а также основных структур антиноцицептивной системы (большое ядро шва, околоводопроводное серое вещество, область голубого пятна). В то же время происходит активация сенсомоторных структур, что может свидетельствовать об уменьшении болевого восприятия [15]. Некоторые авторы сообщают, что древний китайский метод уменьшает центральную сенситизацию по причине локального высвобождения эндогенных опиатов в месте иглоукалывания [16], а также приводит к местному снижению уровня провоспалительных агентов, таких как субстанция P [17]. В недавних исследованиях показано статистически и клинически значимое снижение субъективных показателей бортезомиб-индуцированной нейропатии после курса акупунктуры [18].
Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности нефармакологических неинвазивных методов (таких как акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, скрамблер-терапия), применяемых в комплексном лечении хронической онкологической боли.
Материал и методы
Обзор выполнен согласно рекомендациям по оформлению систематических обзоров PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов). Проведен поиск в базах данных PubMed, Cochrane Library, ScienceDirect и eLibrary, в ходе которого были включены в исследование все работы, актуальные на март 2023 г. В обзор вошли когортные клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные на русском и английском языках.
Критерии включения: задокументированные в исследовании (1) взрослые пациенты (старше 18 лет) с (2) жалобами на боль, развившуюся в ходе химиотерапии, операционных вмешательств и радиотерапии по поводу различных новообразований, присутствующую на момент исследования, у которых (3) оценивалась эффективность неинвазивных методов лечения болевого синдрома (таких как акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, скрамблер-терапия) с помощью различных диагностических шкал оценки боли.
Исключению подлежали: (1) статьи дизайна «случай — контроль», «клинический случай», «серия случаев», «обзор литературы», «мнение эксперта», «поперечное исследование»; (2) статьи, не имеющие полного текста в свободном доступе; (3) статьи, представляющие исследования с участниками моложе 18 лет; (4) статьи, в которых изучается влияние данных неинвазивных методов на третью переменную (например, на течение периода восстановления пациента после оперативного вмешательства, химиотерапии или радиотерапии; влияние на течение депрессии либо других сопутствующих аффективных расстройств у лиц с наличием онкологической боли), опубликованные в заданные сроки (2013—2023 гг.).
С помощью критериев OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine — Оксфордского центра доказательной медицины) осуществлена оценка уровня доказательности каждой из включенных в обзор статей (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки уровня доказательности статьи
| Уровень доказательности | Терапия/профилактика/этиология/вред здоровью | Прогноз | Диагноз | Дифференциальная диагностика/поперечное исследование симптомов | Экономический анализ и анализ принятых решений |
| 1a | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований на исходной когорте; с помощью множественно подтвержденных правил принятия врачебных решений (CDR/ПВР) | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) диагностических исследований уровня 1; ПВР, основанное на исследованиях уровня 1b из различных клинических центров | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) проспективных когортных исследований | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) экономических исследований уровня 1 |
| 1b | Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом) | Отдельное исследование на исходной когорте с уровнем последующих наблюдений >80%; с однократно подтвержденным ПВР | Доказательные когортные исследования с хорошим референтным стандартом; ПВР протестировано в одном клиническом центре | Проспективное когортное исследование с хорошим уровнем последующего наблюдения | Обоснованный клиническими затратами анализ или альтернативы; систематический обзор доказательств, включая многофакторный анализ чувствительности |
| 1c | По принципу «все или ничего»** | Исследование серии случаев принципа «все или ничего» | Абсолютные результаты тестов SpPin и SnNout*** | Исследование серии случаев принципа «все или ничего» | Абсолютные более или менее выгодные (относительно их затрат) анализы |
| 2a | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) когортных исследований | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) ретроспективного когортного исследования или невылеченных контрольных групп из РКИ | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) диагностических исследований уровня >2 | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >2b | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) экономических исследований уровня >2 |
| 2b | Отдельное когортное исследование (включая низкокачественное РКИ, например случаи последующего наблюдения на уровне <80%) | Ретроспективное когортное исследование или дополнительное исследование невылеченной контрольной группы из РКИ; с расхождением с ПВР или утверждением по валидации по раздельной выборке | Поисковое когортное исследование с хорошими референтными стандартами: подтвержденное ПВР после расхождения либо подтвержденное только после раздельной выборки или через базы данных | Ретроспективное когортное исследование или низкокачественное последующее наблюдение | Обоснованный клиническими затратами анализ или альтернативы; обзор доказательств или единичного исследования с ограниченной выборкой, включая многофакторный анализ чувствительности |
| 2c | Научный анализ исходов. Экологические исследования | Научный анализ исходов | Экологические исследования | Аудиторская проверка или научный анализ исходов | |
| 3a | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований «случай—контроль» (ИСК) | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >3b | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >3b | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >3b | |
| 3b | Отдельное ИСК | Непоследовательное исследование; исследование без последовательно применяемых референтных стандартов | Когортное непоследовательное исследование или исследование с определенными ограничениями в наборе пациентов | Основанный на ограниченных альтернативах или затратах анализ с низкокачественной оценкой данных, но включающий в себя анализ чувствительности и клинически важные вариации |
Примечание. * — под однородным подразумевается систематический обзор, в котором нет выраженных вариаций (неоднородности) между отдельными исследованиями в отношении направления и степени полученных результатов; ** — подразумеваются исследования, в которых показано, что до того, как стал доступен определенный рецептурный препарат, все пациенты умирали от определенного заболевания, но после применения препарата выживаемость повысилась; *** — абсолютный SpPin — диагностический тест/метод/диагностический подход, специфичность которого настолько высока, что положительный результат является надежным основанием для диагноза; абсолютный SnNout — диагностический тест/метод/диагностический подход, чувствительность которого настолько высока, что отрицательный результат исключает диагноз.
Стратегия поиска
Стратегия поиска статей для включения в настоящий обзор представлена на рис. 1.
Рис. 1. Стратегия поиска статей для включения в обзор.
Процесс поиска
Постановка задачи осуществлялась с помощью структуры PICO, где P — взрослые пациенты с жалобами на онкологическую боль различного генеза, I — применение данных неинвазивных методик для лечения онкологической боли, C — оценка эффективности методов акупунктуры (1), неинвазивных чрескожных методов электрической стимуляции нервов (2) (таких как чрескожная электрическая стимуляция нервного волокна и скрамблер-терапия) по отдельности и в составе комплексного лечения онкологической боли (вместе с анальгетиками), O — оценка эффективности методов посредством анализа полученных данных болевых опросников, применяемых в клинической практике, оценка функционального состояния периферической нервной системы по результатам проведения пациентам электронейромиографии.
Поиск в PubMed производился по заданному алгоритму: (Cancer pain) AND ((acupuncture) OR (transcutaneous nerve stimulation) OR (scrambler therapy)).
Сбор данных
На этапе исключения по заголовкам участвовали 2 исследователя, работавшие независимо друг от друга с предварительным обсуждением интересующих тем и последующим разбором принятых решений, при этом последнее слово оставалось за автором идеи данного исследования. Исключению подлежали статьи, не удовлетворяющие запросу темы данного исследования, поскольку несли информацию иного профиля, или в случае если в качестве P в структуре PICO представлены лица моложе 18 лет.
На этапе исключения по принципу анализа резюме участвовали 3 автора. При этом маркировка осуществлялась независимо друг от друга с последующим проведением совместного обсуждения и устранением результатов, не удовлетворяющих исследователей. Разногласия трактовались в пользу включения статьи, если хотя бы один автор одобрял ее включение.
На этапе исключения после анализа полнотекстовых статей участвовали 3 исследователя, осуществлявшие проверку независимо друг от друга. Разногласия между участниками исследования решались по принципу взаимной контраргументации до момента принятия единого мнения по включению в исследование каждой конкретной статьи.
Результаты
Выбор статей
В начале работы над систематическим обзором база данных из PubMed составляла 315 статей (2013—2023 гг.). В ходе отбора были исключены 210 статей. Далее был проведен анализ полных текстов оставшихся 82 статей. В результате было отобрано 50 работ, вошедших впоследствии в данный обзор, для извлечения данных и формулировки выводов. Общее число участников всех отобранных научных исследований составило 13 078. В данную работу было включено также 26 систематических обзоров. В подавляющем большинстве проанализированных исследований хроническая онкологическая боль была ассоциирована с химиотерапией и чаще наблюдалась у лиц женского пола. Была выделена серия работ с высокой доказательной базой (несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований), по результатам анализа которых можно сделать вывод о том, что данные неинвазивные методы — безопасный немедикаментозный способ облегчения болевого синдрома, который рекомендовано внедрять и использовать в клинической практике в комплексной коррекции и лечении хронического онкологического болевого синдрома.
Характеристики отобранных статей
Результаты исследований, вошедших в настоящий систематический обзор, свидетельствуют о том, что эффективность данных нефармакологических методов наблюдается только в комплексной программе лечения боли. Нет данных, свидетельствующих об эффективности каждой из обсуждаемых в настоящем обзоре неинвазивной методики в качестве монотерапии. В то же время, исходя из данных приведенных ниже диаграмм (рис. 2—4), видно, что, независимо от типа опухолевого процесса и применяемой неинвазивной методики, прослеживается положительная динамика в состоянии пациента, полученная исходя из анализа результатов ответов по болевым опросникам.
Рис. 2. Процентное соотношение типов рака в исследованиях по акупунктуре.
Рис. 3. Процентное соотношение типов рака в исследованиях по чрескожной электростимуляции нервов и скрамблер-терапии.
Рис. 4. Процентное соотношение методов оценки болевого синдрома при использовании акупунктуры, чрескожной электростимуляции нервов и скрамблер-терапии.
1 — SF — MPQ-2 — Short-form McGill Pain Questionnaire 2;
2 — NRS 11 — numeric pain rating scale;
3 — WOMAC — Western Ontario and McMaster Universities Pain Scale;
4 — BPI — Brief Pain Inventory;
5 — FACT/GOG/NTX — Functional Assessment of Cancer Treatment Gynecologic Oncology Group — Neurotoxicity;
6 — EORTC QLQ — C30 European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire;
7 — CTCAE — Common Terminology Criteria for Adverse Events;
8 — BDNF — Brain Derived Neurotrophic Factor;
9 — ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли;
10 — Остальные.
Обсуждение
Из 56 исследований, включенных в систематический обзор, результаты всего 4 работ не доказали эффективность данных методов для уменьшения выраженности болевого синдрома (табл. 2). Из них 3 работы оценивают метод акупунктуры, а 1 — чрескожную электрическую стимуляцию нервов. При этом эффективность всех исследований показана в комплексном лечении боли с основным медикаментозным типом коррекции. Некоторые исследователи сообщают [48], что после курса неинвазивных методов снижается необходимость использования больших доз опиоидных анальгетиков. Как объясняют авторы исследований, их результаты могут демонстрировать модуляторные влияния данных методов на субъективное восприятие хронической онкологической боли. Кроме того, в ходе некоторых исследований отмечено положительное влияние этих функциональных методов на выраженность тревоги и депрессии, а также на показатели сна [43], коморбидность с которыми увеличивает вероятность хронизации боли, что в последующем делает ее резистентной к терапии. Интересно, что методы стимуляции показали эффективность в сокращении периода восстановления после операции по поводу новообразований желудочно-кишечного тракта [48], что расширяет перспективы применения данных неинвазивных методов.
Таблица 2. Анализ доказательности опубликованной литературы
| Автор и ссылка на текст | Год публикации | Дизайн исследования | Число участников | Основная причина болевого синдрома | Тип опухоли | Методы, с помощью которых оценивалась эффективность неинвазивной терапии | Результаты исследования | Уровень доказательности | Доказана ли эффективность проводимой неинвазивной терапии? |
| 1. A. Molassiotis и соавт. [19] | 2019 | Рандомизированное слепое контролируемое исследование | 87 | Химиотерапия | Пациенты с раком груди, головы и шеи, колоректальным раком, множественной миеломой, получающие лечение бортезомибом | FACT/GOG-Ntx (функциональная оценка нейротоксичности проводимой терапии), NCS — нейрофизиологическое тестирование в конечностях | Характеристики и интенсивность боли были значительно менее выражены после 8-недельного курса акупунктуры по сравнению с группой контроля. По данным неврологической оценки чувствительности, болевые симптомы стали менее выраженными. На 38% уменьшился болевой синдром от исходного по сравнению с контрольной группой.Однако метод не показал значительных изменений (авторы считают, что это связано с тем, что в развитие болевой симптоматики задействованы тонкие нервные волокна типа A-дельта и C). Положительное влияние акупунктуры отмечено самими пациентами и посредством неврологического клинического тестирования | 2a | Да |
| 2. B. Dong и соавт. [20] | 2021 | Метаанализ | 1005 (13 исследований) | Химиотерапия | — | Pain Relief Rate (показатель облегчения боли), ВАШ | Уровень уменьшения болевой симптоматики в группах акупунктура/акупунктура и лекарственная терапия был значительно выше по сравнению с группой контроля. Группа совместного применения анальгетической терапии и акупунктуры продемонстрировала меньшую выраженность боли по сравнению с группой использования исключительно анальгетиков | 1b | Да |
| 3. Z. Xu и соавт. [21] | 2022 | Систематический обзор и метаанализ | 225 (5 исследований) | Химиотерапия | — | ЦРШ, BPI-SF, EORTC QLQ-C30, NRS-11 | Метод акупунктуры показал значительное уменьшение болевой симптоматики, снижение выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо-группой. Кроме того, акупунктура оказала положительное влияние на показатели качества жизни пациентов по результатам EORTC QLQ-C30 | 2a | Да |
| 4. M. Garcia и соавт. [22] | 2014 | Клиническое исследование | 27 | Химиотерапия | Множественная миелома | — | По результатам улучшения показателей оценочных шкал, а также функциональных тестов по истечении 9-недельной терапии акупунктуры можно сделать вывод, что данная методика является эффективным дополнением к симптоматической терапии болевого синдрома на фоне химиотерапии | 2a | Да |
| 5. G. Franconi и соавт. [23] | 2013 | Систематический обзор | 265 (7 исследований) | Химиотерапия | — | — | Позитивный эффект данной методики включает уменьшение выраженности болевого синдрома в большинстве исследований. Акупунктуру можно рекомендовать как дополнительную терапию для контроля болевого синдрома/в качестве фактора уменьшения количества обезболивающих препаратов у онкологических пациентов | 2b | Да |
| 6. J. Stringer и соавт. [14] | 2022 | Рандомизированное исследование | 120 | Химиотерапия | Рак груди, множественная миелома, гастроинтестинальный рак, гинекологический рак | ВАШ, оценка функциональных проб | Значительный уровень пользы от добавления акупунктуры в рутинное фармакологическое лечение пациентов. Также наблюдаются улучшение качества жизни и снижение уровня негативных симптомов в этой группе | 2a | Да |
| 7. K. Li и соавт. [24] | 2019 | Систематический обзор | 203 (3 исследования) | Химиотерапия | — | — | 2 из 3 исследований продемонстрировали эффективность акупунктуры по сравнению с контрольными группами. Акупунктура может быть выбрана как недорогой и безопасный альтернативный метод лечения, применяемый под строгим контролем и по рекомендациям специалистов | 2b | Да |
| 8. W. Zhi и соавт. [25] | 2018 | Клиническое исследование | 27 | Химиотерапия | Множественная миелома | FACT/GOG-Ntx (функциональная оценка нейротоксичности проводимой терапии, ЦРШ | Курс акупунктуры уменьшает ассоциированную с химиотерапией боль, при этом отмечено снижение балла по ЦРШ. Акупунктура в комбинации с рефлексотерапией может улучшить как сенсорный, так и моторный компоненты | 2b | Да |
| 9. L.-P. Xu и соавт. [26] | 2020 | Рандомизирован-ное контролируемое исследование | 160 | Химиотерапия | — | ЦРШ, ВАШ | 11,9% участников не потребовался дальнейший прием анальгетиков для контроля болевого синдрома. В группах комбинированных методик акупунктуры (ушных и кисте-лодыжечных методик) этот показатель составил 45%. После применения акупунктуры отмечается снижение баллов по шкалам ВАШ и ЦРШ | 3a | Да |
| 10. C. Paley и соавт. [27] | 2015 | Систематический обзор | 285 (5 исследований) | Химиотерапия | Рак поджелудочной железы | — | Имеющиеся данные не свидетельствуют о том, что акупунктура достаточно эффективна для лечения боли при раке, хотя в исследованиях продемонстрированы положительные результаты для купирования таких явлений, как рвота и вазомоторные расстройства, ассоциированные с химиотерапией | 2b | Нет |
| 11. E. Ben-Arye и соавт. [28] | 2023 | Рандомизированное контролируемое исследование | 99 | Послеоперационная боль | Онкогинекология | ВАШ, MYCaW — Measure Yourself Concerns and Wellbeing (опросник для оценки результатов лечения рака) и QOR-15 (краткая версия опросника восстановления пациента после анестезии) | Добавление интраоперационной акупунктуры значительно уменьшило боль по сравнению с контрольной группой. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти результаты и лучше понять влияние интраоперационной акупунктуры на послеоперационную боль | 2b | Нет, нужны дополнительные исследования |
| 12. J. Wang и соавт. [29] | 2019 | Систематический обзор | 5 исследований | Метастазы | Рак простаты | ЦРШ, опросник качества жизни (QoL) | Акупунктура демонстрирует себя как безопасный, эффективный и легко осуществимый в клинической практике метод борьбы с онкологической болью. Исследования показывает, что данный метод может облегчить онкологическую боль, ассоциированную с раком простаты, улучшив при этом качество жизни пациента | 2a | Да |
| 13. T. Bao и соавт. [30] | 2018 | 2-я фаза клинического исследования | 27 | Химиотерапия | Рак груди | ВАШ, FACT/GOG-Ntx (функциональная оценка нейротоксичности проводимой терапии), BDNF, NGF ( оценка ростовых факторов) до и после проведения акупунктуры | Акупунктура — безопасный метод с доказанной эффективностью для уменьшения выраженности химиотерапия-индуцированной боли.Необходимы последующие рандомизированные исследования для установления эффективности метода у пациентов из группы риска | 2b | Да |
| 14. C. Li и соавт. [31] | 2023 | Систематический обзор и метаанализ | 287 исследований | Боль от опухоли и метастазов; боль, индуцированная химиотерапией; боль от применения опиоидных анальгетиков | Рак груди | ВАШ | Подтверждена эффективность акупунктуры в отношении периферической полинейропатии, индуцированной полихимиотерапией, и боли, вызванной опухолью | 2b | Да |
| 15. C. Hu и соавт. [32] | 2016 | Систематический обзор и метаанализ | 21 исследование | Прекращение приема опиоидных анальгетиков | — | ЦРШ, ВАШ, SF-MPQ-2 | Лекарственная терапия с применением акупунктуры более эффективна, чем монотерапия анальгетиками для лечения онкологической боли | 2a | Да |
| 16. M. Wang и соавт. [33] | 2022 | Систематический обзор | 9 исследований | Химиотерапия | — | — | Неинвазивные методы, направленные на центральную нейромодуляцию, имеют значительный потенциал в борьбе с онкологической болью и для коррекции других нейропатических симптомов, однако необходимы дальнейшие исследования в данной области | 2b | Да |
| 17. H. Anhasi, M. Ahmad [34] | 2018 | Оценка качества систематических обзоров | 14 исследований | Химиотерапия | — | — | Акупунктура и другие неинвазивные методы лечения болевых симптомов не превзошли анальгетики. Тем не менее, по сравнению с введением только анальгетиков, акупунктура и схожие неинвазивные методы в сочетании с анальгетиками уменьшали боль, связанную с раком | 2a | Да |
| 18. Z. Xu и соавт. [35] | 2022 | Систематический обзор и метаанализ | 386 (6 исследований) | Химиотерапия | — | BPI-SF (краткий опросник боли), FACT/GOG-Ntx (функциональная оценка нейротоксичности проводимой терапии) | Акупунктура — метод коррекции болевых симптомов и улучшения качества жизни, однако в отношении лечения боли и периферической полинейропатии требуются дальнейшие исследования | 2a | Да |
| 19. J. Yang и соавт. [36] | 2021 | Систематический обзор и метаанализ | 783 (9 исследований) | Химиотерапия и послеоперационная боль | — | Опросник качества жизни (QoL), ESAS (Эдмонтонская шкала оценки симптомов) | Аурикулярная акупунктура — эффективный и безопасный метод для лечения онкологической боли. В сочетании с медикаментозной терапией более эффективна, чем только медикаментозная терапия | 2a | Да |
| 20. L. de Oliveira Ruela и соавт. [37] | 2018 | Рандомизированное контролируемое исследование | 31 | Химиотерапия | — | ЦРШ | Аурикулярная акупунктура эффективно уменьшает боль у онкологических больных, получающих химиотерапию. Выявлено сокращение потребления анальгетиков. Данный метод является безопасным, эффективным и недорогим, с минимальным риском для участников | 2a | Да |
| 21. Y. Zhang и соавт. [38] | 2021 | Систематический обзор и метаанализ | 2094 (33 исследования) | Химиотерапия | Рак груди | Опросник качества жизни (QoL), ВАШ BPI-SF (краткий опросник боли) | Группа акупунктуры демонстрирует значительно более низкие показатели по ВАШ по сравнению с контрольной группой, в то время как при сравнении с эффектом плацебо между акупунктурой и контрольной группой не была замечена значительная разница | 2a | Да |
| 22. Y. He и соавт. [39] | 2020 | Систематический обзор и метаанализ | 1111 (17 исследований) | Химиотерапия | — | BPI-SF (краткий опросник боли), ЦРШ, ВАШ | Имеются данные, доказывающие положительную связь между уменьшением выраженности болевого синдрома и применением акупунктуры. При добавлении неинвазивной методики к анальгетической терапии наблюдается сокращение приема опиоидных анальгетиков. Сообщается о минимальном количестве побочных эффектов при применении данного метода | 2a | Да |
| 23. T. Friedemann и соавт. [40] | 2022 | Рандомизированное контролируемое исследование | 60 | Химиотерапия | — | Скорость проведения по нервному волокну | Акупунктура может повысить скорость проведения по нервному волокну, влияя при этом на структурную регенерацию нерва, что проявляется улучшением клинических показателей неврологических симптомов | 2b | Да |
| 24. P. Siegel и соавт. [41] | 2015 | Клиническое исследование | 20 | Химиотерапия | — | Шкала MYMOP (Measure Your Medical Outcome Profile) | 17 из 20 пациентов по прошествии 8-недельного курса акупунктуры почувствовали улучшение самочувствия и снижение боли | 3a | Да |
| 25. Q. Mai и соавт. [42] | 2022 | Систематический обзор и метаанализ | 2630 (28 исследований) | Химиотерапия | — | — | Пациенты из группы акупунктуры отметили положительные результаты в отношении самочувствия в сравнении с контрольной группой | 2a | Нет |
| 26. M. Romeo и соавт. [43] | 2015 | Клиническое исследование | 26 | Онкологическая боль у паллиативных пациентов | — | ESAS (Эдмонтонская шкала оценки симптомов) | Акупунктура эффективна для уменьшения и облегчения симптомов, влияющих на качество жизни пациентов (боль, усталость, тошнота, депрессия, беспокойство, одышка) | 2b | Да |
| 27. S. Ng и соавт. [44] | 2013 | Клиническое исследование | 165 | Послеоперационная боль | Колоректальный рак | ВАШ | Электроакупунктура сократила продолжительность восстановления и потребность в анальгетиках после проведения операционного вмешательства по сравнению с контрольной группой | 2b | Да |
| 28. M. Sharifi Rizi и соавт. [45] | 2017 | Рандомизирован-ное двойное слепое контролируемое исследование | 90 | Боль, ассоциированная с пункцией костного мозга | — | ВАШ, опросник тревоги Спилбергера | В группе акупунктуры отмечены более низкие показатели выраженности тревоги и боли | 2a | Да |
| 29. J. Yang и соавт. [46] | 2021 | Систематический обзор | 189 (5 исследований) | — | — | Субъективная оценка пациента выраженности боли, ESAS (Эдмонтонская шкала оценки симптомов) | Акупунктура — эффективный метод снижения боли у паллиативных онкологических пациентов | 2b | Да |
| 30. D.-H. Li и соавт. [47] | 2021 | Систематический обзор и метаанализ | 1502 (19 исследований) | — | — | Опросник качества жизни (QoL), ЦРШ | Комбинация анальгетиков с акупунктурой показала положительные результаты относительно усиления и пролонгирования обезболивающего эффекта | 2a | Да |
| 31. T.-H. Kim и соавт. [48] | 2018 | Систематический обзор и сетевой метаанализ | 6 исследований | Артралгии | Рак груди | — | Акупунктура не может быть рекомендована как метод для снижения боли при артралгиях, вызванных раком груди, ввиду низкой доказательности | 2a | Нет |
| 32. K. Bae и соавт. [49] | 2023 | Систематический обзор и сетевой метаанализ | 1516 (17 исследований) | Артралгия, ассоциированная с приемом ингибиторов ароматазы | Рак груди | ЦРШ, опросник качества жизни (QoL) | Акупунктура может быть одним из дополнительных методов комплексного подхода в лечении артралгий, ассоциированных с приемом ингибиторов ароматазы | 2a | Да |
| 33. H. Greenlee и соавт. [50] | 2016 | Рандомизированное исследование | 180 | Химиотерапия | Рак груди | BPI-SF (краткий опросник боли) | По сравнению с контрольной группа, в которой проводили акупунктуру, показала более быстрое восстановление после полихимиотерапии | 2a | Да |
| 34. J. Mao и соавт. [51] | 2014 | Рандомизированное исследование | 67 | Артралгия | Рак груди | BPI-SF (краткий опросник боли) | Данный метод приводит к статистически значимому и клинически важному улучшению в отношении тяжести боли. Отмечается улучшение показателей функциональных проб в конечностях | 2b | Да |
| 36. L. Chen и соавт. [52] | 2017 | Метаанализ | 181 | Артралгия, ассоциированная с приемом ингибиторов ароматазы | Рак груди | BPI-SF (краткий опросник боли), шкала WOMAC | Акупунктура — безопасный немедикаментозный способ облегчения болевого синдрома. Значительно уменьшает выраженность болевого синдрома после 6—8 нед применения | 1b | Да |
| 37. T.-J. Chien и соавт. [53] | 2015 | Систематический обзор и метаанализ | 207 (5 исследований) | Артралгия | Рак груди | BPI-SF (краткий опросник боли) | Акупунктура — безопасный способ лечения скелетно-мышечной боли, вызванной онкологическим процессом | 1b | Да |
| 38. D. Hershman и соавт. [54] | 2022 | Рандомизирован-ное клиническое исследование | 226 | Артралгия | Рак груди | BPI-SF (краткий опросник боли) | Применение акупунктуры у женщин в постменопаузе с раком молочной железы на ранней стадии и артралгиями, связанными с ингибиторами ароматазы, показывает преимущество по сравнению с группой плацебо, однако разница между группами имела незначительную клиническую значимость | 2a | Да |
| 39. Q.-L. Qi и соавт. [55] | 2022 | Метаанализ | 592 (9 исследований) | Артралгия | Рак груди | Шкала WOMAC | Акупунктура показала положительные результаты при снятии болевого синдрома, недомогания и гипотимии | 1b | Да |
| 40. K. Kashyap и S. Bhatnagar [56] | 2020 | Систематический обзор | 27 исследований | — | — | — | Скрамблер-терапия — многообещающий метод лечения рефрактерной онкологической боли. Однако уровень доказательности его применения невысок. Необходимы дальнейшие крупные РКИ в этой сфере | 2b | Да |
| 41. K. Kashyap и соавт. [57] | 2020 | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование | 40 | — | Рак головы и шеи | ЦРШ | Скрамблер-терапия — эффективный метод лечения боли, ассоциированной с раком грудной клетки, области головы и шеи. Данная методика уменьшает выраженность боли и частоту приема опиоидных анальгетиков. Основываясь на результатах исследования, можно рекомендовать методику для борьбы с рефрактерным онкологическим болевым синдромом | 2b | Да |
| 42. P. Coyne и соавт. [58] | 2013 | Клиническое исследование | 39 | Химиотерапия | — | EORTC QLQ-CIPN-20, ЦРШ | Скрамблер-терапия оказывает положительное влияние на острую и хроническую боль. Уменьшается эффект снижения качества жизни пациентов, измеренный при помощи различных шкал | 2c | Да |
| 43. W. Huang и соавт. [59] | 2019 | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование | 64 | Послеоперационная боль | Колоректальный рак | ВАШ | Послеоперационная чрескожная электростимуляция положительно влияет на время сокращения восстановления функции желудочно-кишечного тракта, а также снижает интенсивность боли через 48 ч после операции | 2b | Да |
| 44. R. Wong и соавт. [60] | 2016 | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование | 47 | Химиотерапия | — | SF-MPQ-2, ESAS (Эдмонтонская шкала оценки симптомов) | Чрескожная электрическая стимуляция нерва показала эффективность по результатам оценки показателей после 12 процедур. Значительные изменения отмечены на 6-й месяц терапии. Отмечено снижение чувства онемения в группе пациентов, прошедших данную терапию | 2b | Да |
| 45. J. Gewandter и соавт. [61] | 2019 | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование | 64 | Химиотерапия | — | ВАШ, SF-MPQ-2 | Чрескожная электрическая стимуляция нерва проста для использования и удобна для пациента. Процедура является безопасной, нефармакологической пациент-контролируемой методикой и может успешно использоваться у пациентов с онкологической болью, особенно у тех, кто не привык принимать большое количество лекарственных препаратов | 2b | Да |
| 46. L. He и соавт. [62] | 2021 | Рандомизирован-ное контролируемое клиническое исследование | 171 | — | Рак поджелудочной железы | ЦРШ, оценка процента снижения потребления анальгетиков по завершении данной терапии | Чрескожная электрическая стимуляция нерва уменьшает боль, при этом не наблюдается роста приема обезболивающих препаратов у пациентов с болью при раке поджелудочной железы | 2b | Да |
| 47. W. Siemens и соавт. [63] | 2020 | РКИ | 632 | — | — | ЦРШ, оценка процента снижения потребления анальгетиков | Чрескожная электрическая стимуляция нерва — безопасный неинвазивный метод лечения онкологической боли, однако не выявлено существенного преимущества по сравнению с группой плацебо | 2b | Нет |
| 48. M. Püsküllüoğlu и соавт. [64] | 2022 | Систематический обзор | 260 (7 исследований) | Химиотерапия | — | ВАШ, SF-MPQ-2 | Чрескожная электрическая стимуляция нерва не может быть альтернативой стандартному протоколу лечения, однако возможно использование метода в качестве дополнительной терапии. Решение о внедрении в план лечения должно приниматься индивидуально для каждого пациента. Вызывает мало побочных эффектов | 2a | Да |
Примечание. SF-MPQ-2 — Short-form McGill Pain Questionnaire 2 (вторая версия краткой формы Макгилловского болевого опросника); NRS-11 — numeric pain rating scale (одиннадцатибалльная числовая рейтинговая шкала); WOMAC — Western Ontario and McMaster Universities Pain Scale (краткая версия опросника оценки боли университетов Западного Онтарио и Макмастера); BPI-SF — Brief Pain Inventory Short Form (краткий опросник оценки боли); FACT/GOG-Ntx — Functional Assessment of Cancer Treatment Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity (шкала функциональной оценки нейротоксичности лечения рака среди онкогинекологической группы пациентов); EORTC QLQ-C30 (-CIPN20) — European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (европейская шкала оценки исследования и лечения онкологических пациентов); BDNF — Brain Derived Neurotrophic Factor (нейротрофический фактор мозга) — оценка содержания BDNF в сыворотке крови; ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли; ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала.
Ограничения
Следует отметить общее небольшое количество исследований, включенных в данный систематический обзор (n=56), отсутствие стандартизированного метода оценки результатов после проводимых интервенций, т.е. использование в исследованиях различных опросников и диагностических тестов, которые в свою очередь затрудняют качественную оценку результатов и их сравнение в последующем. В некоторых исследованиях не указывалось, после какого временного промежутка наблюдался клинически заметный эффект от применяемой терапии, а в нескольких систематических обзорах акцент сделан не на нивелирование болевой симптоматики у онкологических пациентов посредством применения данных неинвазивных методик, а на общее улучшение качества жизни и снижение уровня депрессии в группе. В этом случае становится непонятно, было ли главной целью включенного исследования уменьшение выраженности хронической онкологической боли. В данный систематический обзор также были включены исследования с различными этиологическими факторами возникновения болевой симптоматики: после курсов химиотерапии и радиотерапии, на фоне артралгии, ассоциированной с введением пациенту цитотоксических препаратов, а также после операционного вмешательства (послеоперационные боли). Гетерогенность причин возникновения болевых синдромов, несомненно, может исказить общую картину результатов данного исследования.
Заключение
Исходя из анализа статей, можно утверждать, что акупунктура, скрамблер-терапия и чрескожная электростимуляция нервов — эффективные методы для уменьшения или купирования болевого синдрома при онкологическом заболевании у паллиативных пациентов, страдающих от периферической полинейропатии после химиотерапевтического лечения, а также после операции. Эти методы не могут быть рекомендованы как самостоятельные средства, их следует применять в комбинации с анальгетической терапией. В результате такого сочетания отмечается уменьшение употребления анальгетика, что снижает риск развития лекарственной зависимости, а это играет немаловажную роль при оценке качества жизни пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.