Дыхательная недостаточность является одним из самых распространенных критических состояний неонатального периода и причин летального исхода; чем ниже срок гестации, тем выше вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и неблагоприятного исхода заболевания [1—4]. Особенно это справедливо для стран с ограниченными ресурсами здравоохранения, где даже среди доношенных новорожденных частота развития респираторного дистресс-синдрома, обусловленного поражением легких, колеблется в диапазоне от 1,2 до 7,2%; наиболее частыми причинами развития данного осложнения являются пневмония, синдром аспирации мекония и транзиторное тахипноэ новорожденных [5].

Крайне важно отметить и то, что около 10% новорожденных нуждаются в проведении различных реанимационных мероприятий в родильном зале [6]. Большинству недоношенных новорожденных требуется стабилизация состояния путем проведения респираторной поддержки, даже если они дышат или плачут после рождения, но при этом не в состоянии поддержать адекватную спонтанную вентиляцию и оксигенацию [7].

У детей с низкой и экстремально низкой массой тела основной причиной развития дыхательной недостаточности в первые часы жизни является прогрессирование респираторного дистресс-синдрома, обусловленного морфофункциональной незрелостью легких и дефицитом сурфактанта [8, 9].

В более поздние сроки респираторный дистресс-синдром (дыхательная недостаточность) у недоношенных новорожденных развивается на фоне пневмонии и раннего неонатального сепсиса, которые во всем мире являются причинами смерти более чем в 50% случаев [10]. Несмотря на широкое использование экзогенного сурфактанта и современных методов респираторной поддержки, профилактика, своевременная диагностика и максимально ранняя рациональная терапия являются сложными задачами современной неонатологии. Именно эти терапевтические стратегии позволяют снизить смертность и существенно улучшить исходы интенсивной терапии у новорожденных [11—14].

В последние годы в мировой практике широкое распространение получила неинвазивная респираторная поддержка, которую в большинстве случаев начинают непосредственно в родильном зале. Однако в Российской Федерации использование данного варианта респираторной поддержки непосредственно сразу после рождения ребенка существенно ограничено. Это может быть связано как с особенностями состояния здоровья женщин, так и с отсутствием четких критериев для выбора того или иного метода респираторной поддержки. В то же время следует отметить, что применение неинвазивной вентиляции возможно только у новорожденных, не имеющих тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии, поэтому необходимы более четкие рекомендации для выявления детей, которым показан метод инвазивной респираторной поддержки. У взрослых пациентов с дыхательной недостаточностью, находящихся на неинвазивной респираторной поддержке, определены предикторы интубации трахеи и инициации инвазивной вентиляции [15]. В то же время у новорожденных такие объективные критерии отсутствуют, а использование общепринятых шкал (Сильвермана—Андерсена или Даунс) или неинвазивное определение сатурации кислородом пульсирующей крови (SpO₂) привносят в оценку элементы субъективизма.

Несмотря на наличие многочисленных исследований, посвященных данной проблеме, выявление факторов риска, свидетельствующих о необходимости проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) сразу после рождения ребенка, является весьма трудной задачей в практической деятельности врачей-неонатологов [12, 16—18]. Именно поэтому представляется актуальным поиск путей выявления данных факторов, что позволит проводить рациональную респираторную поддержку сразу после рождения ребенка и избежать необоснованной интубации трахеи.

Цель исследования — оптимизация респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в родильном зале путем изучения прогностической значимости особенностей течения беременности, родов, клинико-лабораторного статуса и выявления факторов риска инициации инвазивной ИВЛ.

Для выполнения поставленной цели проведено когортное мультицентровое исследование двух групп новорожденных. В 1-ю группу включены 40 детей, рожденных в центре акушерства и гинекологии «Сантарос Клиника» Вильнюсского университета и Вильнюсском родильном доме, которым осуществляли респираторную поддержку сразу после рождения методом аппаратного nCPAP. Во 2-ю группу вошли 59 новорожденных, которым проводили инвазивную ИВЛ. Эти дети родились и проходили лечение в перинатальном центре ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (n=26) и Научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (n=33).

Критерии включения: недоношенные новорожденные со сроком гестации от 30 до 35 нед включительно, которые нуждались в респираторной поддержке в родильном зале. Критерии исключения: пациенты с врожденными пороками развития.

Источник данных: формализованная карта оценки состояния новорожденных (собственная форма кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России).

Всего обследованы 99 новорожденных (63 (63,6%) мальчика). Средняя масса тела детей составила 1650 (1300—1690) г, срок гестации — 31 (30—34) нед, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6 (5—7) баллов, на 5-й — 6 (6—8) баллов. Показаниями к применению в родильном зале респираторной поддержки путем nСРАР у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом были наличие регулярного спонтанного дыхания и частота сердечных сокращений более 100 в 1 мин.

Инвазивную ИВЛ проводили только у детей с отсутствием эффективного самостоятельного дыхания и явлениями респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени, который устанавливали на основании оценки тяжести ребенка по шкале Сильвермана—Андерсена. В табл. 1 представлена

Статистически значимых различий по гестационному возрасту не выявлено, однако дети 2-й группы имели более низкие показатели физического развития, что статистически значимо свидетельствовало о наличии задержки внутриутробного развития. Кроме того, у детей этой группы оценка по шкале Апгар была статистически значимо существенно ниже, чем у детей 1-й группы, что являлось косвенным признаком перенесенной внутриутробной и/или интранатальной гипоксии легкой или средней степени тяжести.

Неинвазивную респираторную поддержку осуществляли аппаратами MedinSINDI («Medical Innovations GmbH», Германия), клапаном Бенвенисте или аппаратом Neopuff («Fisher & Paykel Healthcare Limited», Новая Зеландия). Положительное давление в конце выдоха (РEEP) составляло 6 см вод.ст., стартовая фракция кислорода во вдыхаемой смеси 0,21. При низких значениях SpO₂ проводили пошаговое увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси на 0,05 каждые 60—120 с до достижения референтных значений SpO₂. Средняя фракция кислорода во вдыхаемой смеси составила 0,4. Далее проводили оценку эффективности nСРАР, ориентируясь на показатели SpO₂, частоты дыхания и сердечных сокращений. При эффективном nСРАР ребенка транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Стартовую инвазивную вентиляцию в родильном зале проводили аппаратами ИВЛ SirioBaby 200 («Siare Engineering International Group SRL», Италия), Stephan Reanimator F120 («F. Stephan Gmbh», Германия), Neopuff («Fisher & Paykel Healthcare Limited», Новая Зеландия). Положительное давление на вдохе составляло 20—22 см вод.ст., РEEP — 5 см вод.ст., а частота вдохов — 40—60 в 1 мин. Для заместительной терапии сурфактантом применяли порактант альфа (Сurosurf, «Chiesi», Италия) в дозе 200 мг на 1 кг массы тела. В качестве ближайшего исхода оценивали длительность респираторной поддержки, время пребывания в ОРИТН и в стационаре.

Статистический анализ. Использовали статистический пакет Statistica 12 («Stat Soft Inc.», США). Вероятность наступления летального исхода в связи с наличием фактора риска оценивали путем вычисления отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ДИ (min—max). Проверку выборки на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка. Поскольку большинство полученных количественных переменных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей (Q_L; Q_H). Сравнение значений количественных признаков двух независимых выборок выполнено с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони на непрерывность. Критический уровень значимости при значении р<0,05.

Установлено, что у всех пациентов обеих групп имела место респираторная патология (табл. 2).

Наибольшая вероятность инвазивной ИВЛ отмечена у пациентов с церебральной патологией — ОШ 161,5 при 95% ДИ 30,8—845,8, в меньшей степени — у пациентов с инфекционной патологией (ОШ 3,6 при 95% ДИ 1,5—8,6), заболеваниями сердца и крови (ОШ 3,4 при 95% ДИ 1,0—10,9). Следует отметить, что наличие инфекционной или сердечно-сосудистой патологии в 100% случаев верифицировалось только после перевода ребенка из родильного зала в ОРИТН и соответственно не могло являться ранним предиктором необходимости в инвазивной респираторной поддержке.

Сочетанная патология оказывала значимое влияние на выбор способа респираторной поддержки в родильном зале. Наличие единственной патологии уменьшало вероятность инвазивной респираторной поддержки (ОШ 0,0 при 95% ДИ 0,0—0,2) и регистрировалось чаще у пациентов 1-й группы — 19 (47,5%), чем 2-й — 2 (3,4%). Установлено, что у детей 1-й группы методику продленного вдоха не использовали, но применили ее у 17 (28,8%) пациентов 2-й группы (см. табл. 2). У 8 (13,6%) пациентов 2-й группы стартовая респираторная поддержка в родильном зале представлена аппаратным nCPAP, однако в связи с наличием прогрессирующей дыхательной недостаточности и низкими показателями SpO₂ после 10-й минуты (менее 90%) выполнена интубация трахеи и начата инвазивная ИВЛ. Препараты экзогенного сурфактанта применяли чаще у пациентов 2-й группы — 52 (88,1%), чем у пациентов 1-й группы — 9 (22,5%); (ОШ 25,59 при 95% ДИ 8,66—75,59); различия статистически значимы. Вместе с тем статистически значимого различия между группами в методах введения сурфактанта не выявлено. Стартовые параметры респираторной поддержки представлены в табл. 3.

Выявлено, что тяжесть респираторного дистресс-синдрома у пациентов 2-й группы выше, чем у пациентов 1-й группы, о чем свидетельствовала более высокая оценка по шкале Сильвермана—Андерсена перед началом респираторной поддержки — 5 (5—6) баллов по сравнению с 4 (3—4) баллами (р=0). При этом потребность в кислороде у детей 2-й группы на фоне инвазивной ИВЛ была существенно выше (р=0,000).

При анализе лабораторных показателей на момент поступления в ОРИТН установлено, что у некоторых пациентов отмечался ацидоз; у пациентов 1-й группы основной причиной его развития были дыхательные нарушения, в то время как у пациентов 2-й группы он обусловлен метаболическими нарушениями на фоне перенесенной гипоксии. Следует отметить, что дети 1-й группы имели более выраженные сдвиги рН на фоне тенденции к гиперкапнии и гипоксии, что явилось статистически значимым (табл. 4).

Среди изменений в системе крови у пациентов 2-й группы необходимо отметить более низкие концентрации гемоглобина (175 г/л) по сравнению с данными у детей 1-й группы (196,5 г/л; р=0,018), в то время как различий по количеству эритроцитов у детей разных групп не выявлено. Количество лейкоцитов у детей 2-й группы также ниже по сравнению с детьми 1-й группы (11,5 и 16,7·10⁹/л соответственно; р=0,001).

Одной из особенностей детей 2-й группы было наличие у них гипогликемии: концентрация глюкозы в крови составила 2,4 ммоль/л, что было ниже показателей у детей 1-й группы на 44% (р=0,019). У всех детей отмечена гиперлактатемия, что свидетельствовало о наличии гипоксии смешанного генеза, при этом различия между группами статистически незначимы (р=0,377).

Полученные результаты свидетельствуют о более тяжелом состоянии пациентов 2-й группы, что подтверждается наличием метаболических нарушений, анемии, гипогликемии и более выраженного лактат-ацидоза по сравнению с показателями у детей 1-й группы.

При оценке влияния пренатальных факторов на тяжесть респираторного дистресс-синдрома выявлено, что многократные беременности и роды не оказывают негативного влияния на течение этой патологии (табл. 5).

Частота патологии матери в исследуемых группах существенно не различалась: 42,5 и 40,7% соответственно (ОШ 0,93 при 95% ДИ 0,41—2,09). Инфекционная патология являлась важным предиктором более тяжелого респираторного дистресс-синдрома и наблюдалась значительно чаще у матерей новорожденных 2-й группы по сравнению с матерями новорожденных 1-й группы (79,7 и 12,5% соответственно; ОШ 27,42 при 95% ДИ 8,84—84,99). Инфекция мочевыводящих путей также являлась предиктором более тяжелой дыхательной недостаточности при рождении: 16 (27,1%) и 1 (2,5%) — ОШ 14,51 при 95% ДИ 1,84—114,58. У матерей новорожденных 2-й группы также регистрировали инфекции родовых путей, не отмечавшиеся у матерей новорожденных 1-й группы. Среди экстрагенитальной патологии матери фактором риска вероятности применения инвазивной ИВЛ в родильном зале были анемия беременных (ОШ 7,33 при 95% ДИ 2,02—26,63) и гестационный сахарный диабет (ОШ 9,96 при 95% ДИ 1,24—80). Это подтверждается и наличием более низкой концентрации гемоглобина и глюкозы в крови у детей 2-й группы.

Вероятность применения инвазивной вентиляции при рождении статистически значимо повышалась у детей, страдавших внутриутробной гипотрофией (ОШ 17,16 при 95% ДИ 3,79—77,76) и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (ОШ 2,78 при 95% ДИ 1,21—6,41), что подтверждается и показателями антропометрии у детей 2-й группы сразу после рождения. Продолжительность безводного периода статистически значимо не различалась и составила у матерей новорожденных 1-й группы 367,5 (55—1680) мин, 2-й группы —175 (0—1412) мин (р=0,198).

Родоразрешение оперативным путем более чем в 7 раз увеличивало риск необходимости выполнения инвазивной вентиляции при рождении (ОШ 7,43 при 95% ДИ 7,43—20,26). Среди оперативных методов преобладало кесарево сечение. Доля кесарева сечения была статистически значимо выше у женщин 2-й группы, самостоятельных родов — 1-й группы 88,1 и 45% (ОШ 9,08); 50 и 11,9% (ОШ 0,13) соответственно.

При оценке исходов установлено, что у новорожденных 2-й группы длительность респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ была значительно выше (p<0,05) (табл. 6).

В первую очередь хотелось бы отметить, что наша цель заключалась не в сравнительном анализе респираторных стратегий и используемых параметров для интенсивной терапии дыхательной недостаточности в первые часы жизни новорожденного, а в поиске факторов риска необходимости выполнения инвазивной ИВЛ, чтобы избежать необоснованной интубации трахеи.

На основании выполненного исследования установлено, что основной причиной проведения инвазивной ИВЛ после рождения явилась дыхательная недостаточность смешанного генеза, обусловленная не только поражением легких, но и наличием острой церебральной недостаточности и метаболических нарушений различного генеза. В условиях родильного зала именно синдромальный диагноз без уточнения нозологической формы необходимо рассматривать как фактор риска необходимости выполнения инвазивной ИВЛ, поскольку окончательная верификация инфекции и топика поражения сердечно-сосудистой системы возможны только после перевода ребенка в ОРИТН. Также следует отметить, что проведение маневра продленного вдоха и заместительной терапии сурфактантом сразу после рождения ребенка не предотвращает прогрессирования дыхательной недостаточности и выполнения инвазивной респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с поражением двух внутренних органов и более.

Выявленная нами тенденция к респираторному алкалозу у детей 2-й группы может быть проявлением как избыточной респираторной поддержки, так и метаболического ацидоза, что требует уточнения в каждом конкретном случае. Только лабораторное подтверждение данного состояния позволит, по нашему мнению, принять окончательное решение о выборе метода респираторной поддержки. Наличие тяжелой гипоксии смешанного генеза является причиной развития лактат-ацидоза, который имел место у пациентов всех групп, независимо от используемого метода респираторной поддержки. Подтверждением тяжелой гипоксии и перенесенного стресса в родах является также наличие гипогликемии у детей 2-й группы, что сопоставимо с данными других авторов [12].

Среди материнских факторов риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного в первую очередь необходимо отметить оперативное родоразрешение путем кесарева сечения и наличие инфекционных заболеваний различной локализации, в том числе и инфекций родовых путей, которые отмечены только у матерей новорожденных 2-й группы.

Особого обсуждения заслуживает и то, что оперативное родоразрешение также является фактором риска инвазивной ИВЛ. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что большая часть операций кесарева сечения выполнена по экстренным показаниям до начала родовой деятельности в связи с острым маточным кровотечением на фоне отслойки нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Это в свою очередь могло стать причиной фетоплацентарной трансфузии, острой анемии новорожденного, гемической гипоксии и шока, которые являются абсолютными показаниями к проведению инвазивной ИВЛ. Кроме этого, для оценки степени специфичности указанного фактора риска необходимо учитывать и особенности анестезии, которые различались в стационарах, участвующих в исследовании.

Одним из факторов риска проведения инвазивной ИВЛ у новорожденного ребенка является наличие у матери анемии беременных и гестационного сахарного диабета, которые также чаще встречались у матерей новорожденных 2-й группы и были одной из причин хронической внутриутробной гипоксии и задержки внутриутробного развития.

Аналогичные данные получены и в исследовании S. Afjeh и соавт. [12], в которое включены 499 новорожденных со средней массой тела при рождении 1124 г и сроком гестации 29,2 нед. Установлено, что 25% детей нуждались в проведении инвазивной ИВЛ в первые 3 дня после рождения, несмотря на использование неинвазивных методик респираторной поддержки. Низкий гестационный возраст, низкая масса тела при рождении, низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и потребность в назначении сурфактанта являются факторами риска применения инвазивной ИВЛ. Низкий гестационный возраст, низкий вес при рождении и заболевания матери являются факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного, независимо коррелирующими с необходимостью повышения стартового уровня респираторной поддержки, развитием хронических заболеваний легких и летальным исходом. Особенно следует отметить, что многократные беременности и роды, а также длительный безводный период не оказывают негативного влияния на течение респираторного дистресс-синдрома и не являются факторами риска проведения инвазивной ИВЛ непосредственно после рождения ребенка. Вместе с тем многократная беременность также является фактором риска применения инвазивной ИВЛ в первые 3 дня после рождения ребенка [12].

При оценке исходов заболевания установлено, что дети, которым требовалось проведение инвазивной ИВЛ сразу после рождения, нуждались в более длительной респираторной поддержке и лечении в условиях ОРИТН; это обусловлено наличием у них тяжелой дыхательной недостаточности, которую не удалось устранить с помощью неинвазивных методик ИВЛ.

Таким образом, наличие всех указанных факторов риска развития тяжелой дыхательной недостаточности как со стороны ребенка, так и матери следует рассматривать как «маркеры тревоги», свидетельствующие о вероятности применения инвазивной ИВЛ непосредственно после рождения недоношенного новорожденного с явлениями дыхательной недостаточности. Однако следует отметить, что ни один отдельно взятый показатель не отражает тяжести состояния ребенка и не может являться показанием к выбору того или иного метода респираторной поддержки, что справедливо и для шкалы Сильвермана—Андерсена. На протяжении многих лет критериями тяжести состояния ребенка и степени выраженности респираторного дистресс-синдрома были шкалы В. Апгар и Сильвермана—Андерсена, однако необходимо отметить, что эти шкалы основаны только на клинических признаках, которые далеко не всегда отражают истинную картину состояния новорожденного. Именно поэтому их применение в клинической практике может быть оправдано только в отсутствие лабораторного и инструментального методов обследования новорожденного непосредственно сразу после рождения.

С позиций выбора метода респираторной поддержки одним из наиболее простых и доступных критериев тяжести состояния новорожденного является исследование газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови из пуповины, которое легко выполнимо и доступно даже в условиях родильного дома. Однако данный вариант диагностики степени выраженности респираторного дистресс-синдрома практически не используется в рутинной клинической практике, что приводит либо к недооценке, либо к переоценке тяжести состояния ребенка и неправильному выбору вентиляционной стратегии. В то же время адекватная клиническая оценка состояния новорожденного с помощью шкал в сочетании с лабораторными данными и выявленными факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности позволят избежать интубации трахеи и проведения необоснованной инвазивной ИВЛ.

1. Неинвазивная вентиляция является предпочтительным методом респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с явлениями респираторного дистресс-синдрома легкой и средней степени тяжести.

2. Факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного, которые могут стать показанием к проведению инвазивной искусственной вентиляции легких, являются задержка внутриутробного развития, метаболические нарушения, лактат-ацидоз и гипогликемия.

3. Оценка по шкале Сильвермана—Андерсена не всегда отражает истинную тяжесть респираторного дистресс-синдрома смешанного генеза, что не позволяет использовать ее в качестве единственного абсолютного критерия для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких сразу после рождения ребенка.

4. С целью предотвращения гипердиагностики тяжести респираторного дистресс-синдрома и необоснованной интубации трахеи в родильном зале после рождения ребенка помимо оценки по шкале Сильвермана—Андерсена, оправдано исследование газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови пуповины, что позволит существенно расширить контингент пациентов, нуждающихся в применении неинвазивной методики искусственной вентиляции легких в первые часы жизни.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Пшениснов Константин Викторович — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург. E-mail: Psh_K@mail.ru