Все больше появляется научных публикаций об увеличении выживаемости пациентов при включении в комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР) систем для экстракорпоральной поддержки кровообращения. В абсолютном большинстве для этой цели используют системы длительной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [1—3]. Наша клиника имеет положительный опыт эффективного использования для экстракорпоральной поддержки реанимационных мероприятий систем вспомогательного кровообращения на основе стандартного оксигенатора.

Цель исследования — представить клинический опыт экстракорпоральной поддержки с использованием стандартного оксигенатора в случаях неэффективности стандартных реанимационных мероприятий у пациентов кардиохирургического профиля.

В статье представлен ретроспективный анализ результатов лечения 23 пациентов, которым в период с 2013 по сентябрь 2016 г. первично выполнены открытые кардиохирургические вмешательства, и в рамках проведения СЛР требовалось подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) вследствие неэффективности стандартных реанимационных мероприятий. Для циркуляторной поддержки использовали стандартный экстракорпоральный оксигенатор Affinity NT («Medtronic», США) с набором стандартных магистралей. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Возраст пациентов составил 60 (28—70) лет, по гендерному признаку преобладали мужчины. По интегральной шкале оценки риска операций на открытом сердце (EuroScore I) пациенты имели средний балл 6 (1—14). Инфаркт миокарда имели в анамнезе 12 пациентов. Исходное среднее значение фракции выброса левого желудочка по Симпсону (ФВс ЛЖ) составило 56% (22; 68), у 3 пациентов ФВс ЛЖ была ниже 30%. Двое пациентов имели ожирение II степени и 1 пациент — ИМТ >40 кг/м² и ожирение III степени, все пациенты с избыточной массой тела страдали инсулинопотребным сахарным диабетом 2-й степени. Структура кардиохирургических вмешательств, предшествующих СЛР, отображена в табл. 2.

В 19 случаях операции носили плановый характер, в 4 — экстренный, у 5 пациентов кардиохирургические вмешательства проходили без применения искусственного кровообращения (ИК), на работающем сердце. Средняя длительность ИК во время кардиохирургического вмешательства составила 105 (0—269) мин, длительность ишемии миокарда — 70 (0—164) мин. Для защиты миокарда использовали фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию НТК-раствором либо тепловую прерывистую кровяную калиевую кардиоплегию. Основными механизмами острой остановки сердечной деятельности являлись брадисистолия с переходом в асистолию и трепетание и/или фибрилляция желудочков с последующей асистолией (табл. 3).

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, США). Данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений.

Решение о целесообразности использования циркуляторной поддержки в рамках СЛР принималось в отсутствие восстановления естественного кровообращения в течение 10—15 мин на фоне рефрактерности к увеличению кардиотонической поддержки и проведению стандартного комплекса СЛР.

Обеспечение доступа для циркуляторной поддержки проводили центральным и периферическим способами. В 16 случаях ИК подключали центральным способом (восходящая аорта—правое предсердие), в 7 случаях — периферическим: через бедренную артерию—бедренную вену, пункционно. Для технического обеспечения при бедренном доступе использовали артериальные канюли размером 16—18 Fr и бедренные канюли размером 24—28 Fr. При обеспечении центрального доступа применяли двухпросветные венозные канюли 32—36 Fr и артериальные канюли 22—24 Fr. ИК проводили с объемной скоростью, соответствующей расчетным коэффициентам перфузии 2,6—2,8 л/мин/м² в режиме умеренной гипотермии с последующим переходом к нормотермическому режиму. Основные характеристики экстракорпоральной поддержки реанимационных мероприятий отражены в табл. 4.

Средняя продолжительность СЛР до подключения АИК у выживших пациентов составила 22 (15—45) мин, средняя продолжительность ИК — 261 (60—1119) мин. Средняя продолжительность СЛР до подключения АИК у умерших пациентов составила 33 (10—90) мин, средняя продолжительность ИК — 290 (165—622) мин. Лабораторный контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови осуществляли каждые 30 мин. Гемотрансфузию и высокопоточную ультрафильтрацию крови во время ИК проводили по показаниям. После подключения АИК всем пациентам проводили чреспищеводную эхокардиографию сердца (ЧП ЭхоКГ), при наличии коронарных шунтов — коронарную флуометрию; 16 пациентов транспортированы в рентгенохирургическую операционную для экстренного коронароангиографического исследования (КАГ).

По результатам КАГ у 8 пациентов выявлен диффузный спазм коронарных артерий, рефрактерный к интракоронарному введению нитратов, у 3 пациентов — деформация с сужением огибающей ветви правой коронарной артерии после пластики митрального и трикуспидального клапанов. Другими причинами острой остановки сердечной деятельности являлись: синдром малого сердечного выброса — у 9 пациентов, острая массивная кровопотеря в раннем послеоперационном периоде — у 2, тотальная двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии — у 1. Длительность СЛР до подключения ИК и выживаемость пациентов отражены в табл. 5.

Наибольший успех реанимационных мероприятий отмечен у пациентов, которым была обеспечена экстракорпоральная поддержка в течение 20 мин СЛР. При продолжительности реанимационных мероприятий до подключения АИК свыше 40 мин выживших не было.

По результатам экстренной КАГ 5 пациентам выполнено АКШ и 4 — стентирование коронарных артерий. Если при проведении СЛР после подключения ИК и восстановления сердечной деятельности производительность сердца не восстанавливалась, в отсутствие противопоказаний переходили на систему ЭКМО. В 5 случаях экстракорпоральная поддержка была продолжена с применением системы ЭКМО. Впоследствии 3 пациента успешно отлучены от ЭКМО; 2 пациента выжили после реанимационных мероприятий с экстракорпоральной поддержкой, но умерли в отделении реанимации и интенсивной терапии через 16 и 21 день на фоне явлений полиорганной недостаточности вследствие развившейся постреанимационной болезни. Выживаемость составила 9 (39,1%) при прогнозируемой летальности 100%. Длительность пребывания выживших пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 7 (3—26) сут, длительность пребывания в стационаре — 26 (10—43) сут.

С учетом небольшого накопленного опыта нами выработан определенный алгоритм действий при проведении реанимационных мероприятий (см. рисунок).

При проведении реанимационных мероприятий сердечный выброс удается поддерживать не более чем на 25—30% от должных значений, обеспечивая лишь пограничный церебральный и системный кровоток, что обусловливает наличие предпосылок для системной гипоперфузии — основной причины неблагоприятного клинического исхода после восстановления естественного кровообращения [4, 5]. В связи с этим выживаемость после госпитальной остановки сердечной деятельности составляет 15—24% [6, 7]. В 35—80% случаев причиной инвалидизации после СЛР является неврологический дефицит, развивающийся вследствие ишемического повреждения головного мозга при продолжительных реанимационных мероприятиях [8]. В настоящее время появляется все больше публикаций, свидетельствующих о преимуществах использования экстракорпоральной поддержки и демонстрирующих как статистически значимое повышение выживаемости при СЛР, так и противоречивые результаты использования экстракорпоральной поддержки в рамках реанимационных мероприятий. Однако отрицательные результаты связаны, как правило, с техническими особенностями обеспечения циркуляторной поддержки, либо с осложнениями, обусловленными необходимостью применения антикоагулянтов [9].

Тем не менее соответственно клиническим успехам изменился и подход к использованию экстракорпоральной поддержки в комплексе реанимационных мероприятий. Если в рекомендациях American Heart Association (AHA) по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях (2010) отношение к целесообразности использования экстракорпоральной поддержки при СЛР (ЭСЛР) оставалось сдержанным, то в обновленных рекомендациях (2015) применение ЭСЛР в отсутствие реакции пациента на СЛР носит рекомендательный характер. Имеются в виду ситуации, когда ЭСЛР можно применить быстро [10—12]. Следует отметить, что любой стационар, в котором проводят кардиохирургические вмешательства и/или имеется соответствующее оборудование, такой возможностью располагает [13, 14].

В 2009 г. M. Cardarelli и соавт. [15] в метаанализе показали выживаемость порядка 40% у пациентов, если в состав реанимационных мероприятий включали экстракорпоральную поддержку. В последние годы опубликовано несколько метаанализов, демонстрирующих увеличение выживаемости пациентов до 37,2—54% при включении экстракорпоральной поддержки в комплекс СЛР. Отмечен также более благоприятный неврологический исход при рефрактерной к стандартным реанимационным мероприятиям остановке сердечной деятельности [16—18]. В нашем наблюдении выживаемость была схожей и составила 39,1%. Хотелось бы отметить, что в абсолютном большинстве источников указано, что инструментом экстракорпоральной поддержки в проведении СЛР при госпитальной остановке сердца является ЭКМО. Опираясь на собственный опыт, полагаем, что с подобной задачей успешно справляются стандартные системы ИК. В нашей клинике принята стратегия, согласно которой в распоряжении дежурной бригады на случай экстренной ситуации находятся 2 аппарата ИК: в операционном блоке и в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оба аппарата подготовлены к использованию, заряжены стандартными оксигенаторами с набором магистралей, и можно начать перфузию в течение 5—10 мин. Если во время дежурства такая необходимость не возникает, оксигенаторы используют на следующий день при плановых вмешательствах. Таким путем созданы условия для того, чтобы восстановить эффективное кровообращение во время СЛР и обеспечить контролируемую реперфузию после остановки сердца, при возникновении экстренной ситуации, требующей циркуляторной поддержки. Кроме того, протезирование насосной функции сердца у пациентов с остановкой сердечной деятельности и/или критической нестабильностью гемодинамики позволяет провести экстренное КАГ исследование для выявления и устранения причин нарушения коронарной перфузии без гемодинамического ущерба для пациента и необходимости применения высоких доз вазоактивных препаратов [19].

Данная процедура также рекомендована в руководстве AHA по СЛР [12]. В нашем случае применение вспомогательного кровообращения позволило не только увеличить эффективность СЛР в отсутствие перспектив восстановления естественного кровообращения, но и обеспечить безопасную транспортировку в рентгенохирургическую операционную и проведение процедуры КАГ. В случае выявления кардиальных причин неэффективности коронарной перфузии пациентам выполнены повторное АКШ и стентирование коронарных артерий на фоне протезированной насосной функции сердца.

Такой подход позволяет при восстановлении самостоятельной сердечной деятельности, но недостаточной производительности сердечно-сосудистой системы перейти на системы длительной ЭКМО, что и выполнено в 5 случаях в ходе нашего исследования.

Опираясь на данные зарубежных коллег и собственный опыт, можем утверждать, что для повышения вероятности успешного исхода необходимо более раннее принятие решения об использовании вспомогательного кровообращения при наличии соответствующей технической возможности [12]. Длительная церебральная и системная гипоперфузия при рефрактерной СЛР в отсутствие восстановления самостоятельной сердечной деятельности усугубляет гипоксическое повреждение и ухудшает прогноз. Вместе с тем раннее начало ЭСЛР сокращает временной интервал от остановки кровообращения до восстановления церебральной и системной перфузии [20, 21]. S. Conrad и P. Rycus [22] рекомендуют при неэффективной в течение 15 мин СЛР принимать решение об использовании циркуляторной поддержки. По данным D. Fagnoul и соавт. [23], выживаемость при СЛР составляет 50%, если экстракорпоральная поддержка обеспечена в течение 30 мин, и лишь 18%, если реанимационные мероприятия продолжаются 60 мин при условии, что причины, инициировавшие остановку сердечной деятельности, носят обратимый характер.

В нашей клинике у выживших пациентов средняя продолжительность реанимационных мероприятий до подключения вспомогательного кровообращения составила 22 (15—45) мин, что согласуется с соответствующими данными зарубежных коллег. Причем отмечены наилучшая выживаемость при подключении ИК в течение 20 мин выполнения СЛР и отсутствие таковой при продолжительности СЛР более 40 мин.

Надеемся, что наш опыт послужит обоснованием более активного включения систем ИК на основе стандартного оксигенатора для обеспечения циркуляторной поддержки при проведении реанимационных мероприятий. Учитывая, что в абсолютном большинстве исследований для подобных целей использованы системы длительной ЭКМО, данный способ циркуляторной поддержки может рассматриваться как альтернатива ЭКМО.

Применение циркуляторной поддержки с использованием стандартного оксигенатора в комплексе реанимационных мероприятий является перспективным и целесообразным методом, способствующим увеличению эффективности сердечно-легочной реанимации и выживаемости пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Пантюхина Майя Александровна, врач отд. анестезиологии и реанимации ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза. Е-mail: lexei285@yandex.ru