Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля

Авторы:
  • Е. С. Орехова
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия
  • Д. А. Гуляев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия; «Российский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 191014, Санкт-Петербург, Россия
  • И. А. Саввина
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия; «Российский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 191014, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(3): 79-89
Просмотрено: 938 Скачано: 130

Одним из показателей качества проводимого анестезиологического пособия является его безопасность, а наиболее проблемным и наименее разработанным этапом в его обеспечении — премедикация [1—5]. Попытки решения задач, связанных с индивидуальным подходом к назначению премедикации больным общехирургического профиля, предпринимались отечественными исследователями на протяжении нескольких десятилетий [1, 5—12]. В нейрохирургии создание новых технологий оперативного лечения наряду с повышением уровня радикальности оперативных вмешательств на головном и спинном мозге, увеличением продолжительности операций с использованием микрохирургической техники сопровождалось дальнейшим совершенствованием анестезиологического обеспечения, в том числе этапа премедикации [13, 14]. Предоперационная подготовка нейрохирургических больных имеет ряд специфических особенностей. В первую очередь у пациентов с опухолью центральной нервной системы (ЦНС) имеется труднопредсказуемый «медикаментозный фон», обусловленный попытками скорригировать разнообразные вегетативные и эндокринные нарушения на этапе установления окончательного диагноза и решения о необходимости оперативного вмешательства [15]. Наличие внутричерепной гипертензии (ВЧГ), влияние препаратов для проведения наркоза на внутричерепное давление (ВЧД) предопределяют особый подход к назначению медикаментозных средств, начиная с этапа премедикации. У больных с ВЧГ увеличение мозгового кровотока (МК) в прямо пропорциональной зависимости повышает ВЧД и наоборот [13], дополнительная гиперемия мозга вследствие психоэмоционального напряжения накануне операции может привести к кровоизлиянию в опухоль на фоне ВЧГ [16]. Дисбаланс звеньев вегетативной регуляции жизнеобеспечения и жизнедеятельности организма может вызвать развитие вегетативного дистресс-синдрома в периоперационном периоде, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на качестве жизни больного нейрохирургического профиля [17—19]. Таким образом, оптимизация этапа премедикации у пациентов нейрохирургического профиля на основе персонифицированного подхода является актуальной проблемой нейроанестезиологии.

Цель исследования — разработка алгоритма персонифицированной премедикации с учетом данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов нейрохирургического профиля для улучшения результатов лечения в периоперационном периоде.

Материал и методы

С 2015 по 2018 г. проведено проспективное одноцентровое двухэтапное контролируемое исследование, в которое вошли 229 пациентов с заболеваниями центрального и периферического отделов нервной системы (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.
Распределение больных по полу, возрасту, виду нейрохирургической патологии, ВЧГ на основании заключения нейрохирургического диагностического комплекса представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в 1-й и 2-й этапы исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Все пациенты поступали для планового нейрохирургического вмешательства и оперированы в течение 3—5 дней с момента госпитализации. Критерии включения пациентов в исследование: информированное согласие больного, возраст от 18 до 70 лет, степень анестезиологического риска II—III по классификации ASA, объемные образования головного мозга, артериальные аневризмы сосудов головного мозга, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов, оценка по шкале Карновского для пациентов с опухолью головного и спинного мозга более 70%. Критериями исключения пациентов из исследования явились деменция, когнитивные нарушения (снижение критической оценки своего состояния, дезориентация в пространстве и времени, собственной личности), сенсорная и моторная афазия, отраженные в заключении невролога профильного отделения, а также наркомания и токсикомания в анамнезе, беременность.

На 1-м этапе обследованы 108 пациентов. Распределение больных по полу, возрасту, виду нейрохирургической патологии, ВЧГ представлено в табл. 2.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в 1-й и 2-й этапы исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Анестезиологический осмотр пациентов включал оценку психоэмоционального статуса с помощью интегративного теста тревожности (ИТТ) [20] для определения базового уровня тревоги и тревожности за 1-й день до операции (рис. 2, 3).

Рис. 2. Регистрационный бланк шкалы СТ-Л интегративного теста тревожности.

Рис. 3. Регистрационный бланк шкалы СТ-С интегративного теста тревожности.

Противопоказаний к применению медицинской технологии ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для применения других тестовых методик в клинической и медико-психологической практике: ажитированные формы аффективных расстройств, грубые поведенческие аномальные формы поведения и т. п. Уровень тревоги и тревожности определяли с использованием субшкал оценки неспецифического эмоционального дискомфорта (ЭД), астенического компонента (АСТ), фобического компонента (ФОБ), тревожной оценки перспективы (ОП), компонентов социальной защиты (СЗ) [20]. Для стандартизации результатов осуществляли перевод баллов шкалы общей тревожности и вспомогательных шкал в значения шкалы станайнов. Станайн (англ. standard nine) — это статистическая единица, представляющая точно 1/9 часть полного диапазона значений в распределении. Оценка по шкале уровня общей тревоги ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню тревожности; равная 4, 5 или 6 станайнам — нормальному уровню; оценка от 7 станайнов и выше свидетельствует о высоком уровне тревожности. Тестирование больного занимало не более 10 мин [21].

Анестезиологический осмотр включал также определение вегетативного статуса с помощью оценки индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера, выполнения ортостатической пробы [18, 22, 23]. Противопоказаниями к проведению тестов у больных нейрохирургического профиля явились следующие сопутствующие заболевания: для выполнения пробы Чермака—Геринга (оценки синокаротидного рефлекса) — наличие в анамнезе желудочковой тахикардии, инсульта или инфаркта миокарда, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов; для выполнения пробы Даньини—Ашнера (оценки глазосердечного рефлекса) — пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса по Симпсон менее 40%; прогрессирующая стенокардия, аневризма аорты, гипертонический криз в момент осмотра анестезиологом, выраженный распространенный атеросклероз сосудов, патология органа зрения (экзофтальм, глаукома), наличие ВЧГ и начальных признаков развития дислокационного синдрома у больных с опухолью головного мозга. Оценку общего состояния больных с опухолью головного и спинного мозга проводили с помощью шкалы Карновского. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ).

По окончании выполнения 1-го этапа исследования определены критерии включения лекарственных препаратов в схему премедикации с учетом фармакологического воздействия на антиноцицептивные системы головного мозга, влияния на параметры интракраниальной системы, наличия вегетостабилизирующего эффекта (табл. 3)

Таблица 3. Характеристика выбранных лекарственных препаратов для премедикации
[23, 24].

Выбранные препараты и результаты, полученные на 1-м этапе исследования, легли в основу разработки алгоритма пациент-ориентированного выбора схемы премедикации (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм персонифицированного выбора премедикации у больных нейрохирургического профиля перед плановой операцией.

На 2-м этапе выполнено обследование 121 пациента с опухолью головного мозга: 71 больной составил основную группу (премедикацию назначали в соответствии с разработанным алгоритмом на основании полученных результатов психоэмоционального и вегетативного статуса, заключения нейрохирургического диагностического комплекса (осмотра невролога, нейроофтальмолога, нейрохирурга, данных нейровизуализационного исследования — компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)); 50 пациентов вошли в контрольную группу (премедикация включала супрастин 20 мг внутримышечно вечером и утром в день операции). Характеристика больных основной и контрольной групп представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных основной и контрольной групп, вошедших во 2-й этап исследования Примечание. Данные представлены в виде * — абсолютных (n) и относительных (%) величин, ** — среднего значения и ошибки среднего М±m.

Все пациенты основной и контрольной групп обследованы накануне дня плановой операции, определены исходные уровни личностной, ситуативной тревоги и тревожности, вегетативного статуса.

Пациенты основной группы получали персонифицированную премедикацию согласно выделенным подтипам сочетаний психоэмоционального и вегетативного статусов (табл. 5).

Таблица 5. Схемы премедикации для больных нейрохирургического профиля при плановом оперативном вмешательстве в зависимости от уровня личностной тревожности и исходного тонуса звеньев вегетативной нервной системы

Дальнейшей задачей явилась оценка эффективности назначенной премедикации. Для этого утром в день операции до индукции анестезии проводили повторное тестирование уровня тревоги—тревожности с помощью ИТТ, оценку индексов Кердо, Хильдебрандта, рефлексов Чермака—Геринга, Даньини—Ашнера. Полученные результаты сравнивали с результатами обследования, проведенного накануне операции, оценивали уменьшение степени выраженности тревоги—тревожности, психоэмоционального напряжения, качество ночного сна со слов пациентов, отсутствие гипердинамического типа кровообращения.

Статистическую обработку материала выполняли на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М±m). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения проводили с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных — критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия данных и корреляции при p<0,05.

Результаты

На 1-м этапе исследования выявлены следующие варианты психоэмоционального статуса: низкий уровень личностной тревожности (1-я группа, n=19), умеренно выраженная личностная тревожность (2-я группа, n=50) и высокий уровень личностной тревожности (3-я группа, n=39). Взаимосвязь уровня личностной тревожности с характером нейрохирургической патологии представлена в табл. 6.

Таблица 6. Взаимосвязь уровней личностной тревожности с характером нейрохирургической патологии у больных, включенных в 1-й этап исследования Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Пациенты 2-й и 3-й групп (n=89) с поражением ЦНС имели среднюю и высокую личностную тревожность. В группе пациентов с поражением периферической нервной системы преобладал высокий уровень личностной тревожности.

Результаты определения вегетативного статуса больных исследуемых групп, сформированных в зависимости от уровней ситуативной тревоги и личностной тревожности, показали, что наиболее частыми вариантами сочетания признаков явились нормальный уровень личностной тревожности с сохраненным балансом симпатического и парасимпатического звеньев ВНС; средний уровень тревожности с преобладанием парасимпатического тонуса; высокий уровень тревожности с выраженной активацией симпатического звена. Таким образом, 1-й этап исследования завершен выделением наиболее частых подтипов сочетаний психоэмоционального и вегетативного статуса.

По возрасту пациенты, обследованные на 1-м этапе, разделены на три группы. Выявлено, что с повышением возраста увеличивалась доля пациентов с парасимпатикотонией. Уровни личностной и ситуативной тревоги не зависели от возраста (p>0,05). У пациентов без ВЧГ статистически значимо повышались уровни личностной (p=0,02) и ситуативной (p<0,05) тревоги, что, по нашему мнению, отражало достаточные ресурсы адаптации к угрожающей жизни ситуации (операции).

На 2-м этапе исследования проведен сравнительный анализ некоторых исходных вегетативных показателей и ситуативной и личностной тревоги—тревожности у пациентов с опухолью головного мозга с признаками ВЧГ и без ВЧГ (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика пациентов с внутричерепной гипертензией и без признаков внутричерепной гипертензии, обследованных на 2-м этапе Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. ВЧГ — внутричерепная гипертензия.

Выявлено, что у больных без признаков ВЧГ вегетативный индекс Кердо был статистически значимо (p=0,03) выше и приобрел вектор активации симпатического звена ВНС, что статистически значимо подтверждали и значения индекса Хильдебранта (p=0,0004). С активацией симпатического звена ВНС статистически значимо изменялось психоэмоциональное состояние: преобладала ситуативная тревога (p≤0,05). У пациентов без ВЧГ на высоте эмоционального напряжения и активации симпатического отдела ВНС отсутствовало статистически значимое повышение среднего артериального давления (АДср) (p>0,05). Эти изменения, по нашему мнению, можно расценивать как недостаточность адаптационных нейрорегуляторных механизмов и ослабление нейрогуморального ответа на психоэмоциональное напряжение накануне оперативного вмешательства.

На 2-м этапе исследования проводили динамическую оценку уровня тревоги—тревожности и вегетативного статуса у пациентов основной и контрольной групп (табл. 8, 9).

Таблица 9. Результаты динамического исследования уровня тревоги—тревожности и функционального состояния звеньев ВНС у пациентов контрольной группы Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. * — p<0,05; оценивалась статистическая значимость различий по сравнению с предоперационным днем.
Таблица 8. Результаты динамического исследования уровня тревоги—тревожности и функционального состояния звеньев ВНС в основной группе Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего М±m. * — p<0,05; статистическая значимость различий оценивалась по сравнению с предоперационным днем.

У пациентов контрольной группы статистически значимо (p<0,05) возрастал уровень ситуативной тревоги в день операции по сравнению с предоперационным днем, причем как у больных с низким уровнем тревожности, так и у пациентов с умеренным и высоким уровнем личностной тревожности. Уровень личностной тревожности при этом статистически значимо не менялся (p>0,05). У пациентов основной группы уровень ситуативной тревоги в день операции статистически значимо снижался по сравнению с предоперационным днем (р<0,05).

Установлено, что локализация опухоли головного мозга оказывала существенное влияние на вегетативный статус. Так, при супратенториальной локализации опухоли в височной доле у больных отмечали симпатикотонию со средним уровнем личностной и высоким уровнем ситуативной тревоги. У пациентов с опухолью лобной доли выявили преобладание симпатикотонии с высоким уровнем личностной и средним уровнем ситуативной тревоги накануне операции. При субтенториальной локализации объемного образования значительно преобладала парасимпатикотония со средним уровнем ситуативной и высокой личностной тревожности.

Обсуждение

Особенности вегетативного статуса пациентов с опухолью височной доли можно объяснить как непосредственным вовлечением в патологический опухолевый процесс структур медиобазальных отделов височных долей (миндалины, гиппокампа) по представленным в истории болезни данным нейровизуализации, так и опосредованным раздражением мозговых структур, образующих лимбическую систему мозга. Известно, что существенную роль в возникновении вегетативных нарушений с выраженной тревогой и страхом играют центральные норадренергические системы (в частности, структуры ствола головного мозга — locus coeruleus) [25]. Через восходящие пути эта зона имеет связь с гипоталамо-гипофизарной системой и со структурами лимбико-ретикулярного комплекса (гиппокамп, миндалина, лобные отделы коры головного мозга). Через нисходящие пути норадренергические структуры связаны с периферическими отделами симпатической нервной системы. Раздражение лобных долей вследствие роста опухоли, вероятно, объясняет активацию симпатического звена ВНС у данной категории пациентов. Дисфункция стволовых структур в задней черепной ямке, ирритация ствола головного мозга вследствие роста опухоли с раздражением ядер каудальной группы черепно-мозговых нервов, у пациентов с опухолью IV желудочка — ядер и образований ромбовидной ямки, вагального ядерного комплекса может служить объяснением преобладания парасимпатического тонуса ВНС у больных с опухолью субтенториальной локализации.

Исследования автономной нервной системы у пациентов нейрохирургического профиля перед оперативным вмешательством проведены сотрудниками Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова [23], в которых оценивали вегетативный статус пациентов с объемными патологическими образованиями в средней черепной ямке (СЧЯ) и задней черепной ямке (ЗЧЯ) на основании анализа вегетативной деятельности с помощью инструментального метода кардиоинтервалографии. Использованная авторами исследования методика отличалась необходимостью длительного процесса сбора информации, отсроченной интерпретации и оценки результатов. Авторы выявили преобладание активности парасимпатической нервной системы у больных с локализацией объемных образований в СЧЯ и ЗЧЯ. Но в данном исследовании не проводили оценку психоэмоционального статуса у больных нейрохирургического профиля и влияния полученных результатов на выбор премедикации. Предлагаемый нами способ оценки исходного состояния ВНС в сочетании с психоэмоциональным статусом нейрохирургического больного предназначен для разработки пациент-ориентированного алгоритма премедикации как экспресс метода.

Заключение

Таким образом, интегративная оценка данных нейрохирургического диагностического комплекса, психоэмоционального и вегетативного статуса у больных нейрохирургического профиля позволяет осуществить персонифицированный выбор премедикации при плановом оперативном вмешательстве согласно предложенному алгоритму, в основе которого оказание фармакологического воздействия на антиноцицептивные нейрорегуляторные системы головного мозга.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., Е.О.

Сбор и обработка материала — И.С., Е.О.

Статистическая обработка — И.С., Е.О.

Написание текста — И.С., Д.Г., Е.О.

Редактирование — И.С., Е.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Орехова Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-5868-405X

Гуляев Д.А. — e-mail: dgulyaev@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-5509-5612

Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-5655-510X

Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Орехова Е.С., Гуляев Д.А., Саввина И.А. Персонифицированный подход к выбору премедикации у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2019;3:79-89. doi: 10.17116/anaesthesiology201903179

Список литературы:

  1. Вартанов В.Я., Аркатов В.А. Цели, компоненты и критерии адекватности премедикации. Анестезиология и реаниматология. 1986;3:74-78.
  2. Дарбинян Т.М., Панин А.А., Вагина М.А. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоналом и седуксеном. Анестезиология и реаниматология. 1980;2:17-20.
  3. Дядюрко A.M., Пантелеев С.М. Общее потребление кислорода как критерий адекватности премедикации. Анестезиология и реаниматология. 1987;3:11-13.
  4. Заболотских И.Б., Москалева М.А., Малышев Ю.П., Согомонян К.А. Оптимизация медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса больных в предоперационном периоде (по данным омегаметрии). Вестник интенсивной терапии. 2002;5:63-66.
  5. Муронов А.Е., Исмаилов Н.В. Эффект премедикации в формировании механизмов адекватности анестезии. Вестник интенсивной терапии. 2000;(5-6):79-83.
  6. Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Бурлуцкий A.M. Выбор дифференцированной премедикации по функциональному состоянию вегетативной нервной системы. Актуальные проблемы клинической медицины. Оренбург: Государственная медицинская академия; 1996:41-46.
  7. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006.
  8. Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Определение эффективности премедикации методом волюметрии. Краснодар. 2002.
  9. Назаров И.П., Яницкий А.В., Попов А.А., Буханистый В.П., Волошенко Е.В. Применение клофелина в премедикации. Анестезиология и реаниматология. 1990;5:76-78.
  10. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелома В.И., Широков Д.М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2003;4:3-7.
  11. Садчиков Д.В., Елютин Д.В., Мильцын А.С. Премедикация различными группами гипотензивных препаратов при подготовке больных с сопутствующей артериальной гипертензией к плановому оперативному лечению. Вестник хирургии. 1998;1:63-65.
  12. Цыбуляк В.Н. Медикаментозная подготовка психоэмоциональной сферы пациентов перед анестезией и операцией. В кн.: Атаралгезия. 1983;92-110.
  13. Ellis JA, Yocum GT, Ornstein E, Joshi S. Cerebral and Spinal Cord Blood Flow. Neuroanesthesia. 6th ed. Elsevier. 2017;19-47.
  14. Lieb K, Selim MH. Preoperative Evaluation of Patients with Neurological Disease. Seminars in Neurology. 2008;28(5):603-610. doi: 10.1055/s-0028-1105972
  15. Кондратьев А.Н. Предоперационная подготовка нейрохирургических больных. СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1993.
  16. Yamashita T, Miyazaki K, Abe K. Cerebrospinal Blood Flow and its Regulation. Neuroanesthesia and Cerebrospinal Protection. Japan: Springer 2015;25-29.
  17. Медведев Ю.А., Решетников С.С., Кондратьев А.Н. Диагностика вегетативного дистресс-синдрома на аутопсийном материале. СПб. 1997.
  18. Симонов П.В. Вегетативные корреляты эмоциональных состояний. Физиология вегетативной нервной системы. Л.: Наука, 1981.
  19. Угрюмов В.М. Висцеральная патология при поражениях центральной нервной системы. Л. 1975.
  20. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1997.
  21. Саввина И.А., Орехова Е.С., Гуляев Д.А. Патент РФ на изобретение №2647622/16.03.2018. Бюл. №8. Способ выбора индивидуальной премедикации в структуре анестезиологического пособия. Ссылка активна на 25.12.18. https://patents.google.com/patent/RU2647622C1
  22. Вейн A.B., Соловьева А.Д. Патологические вегетативные синдромы (клинико-физиологическая характеристика). Физиология вегетативной нервной системы. Л. Наука, 1981.
  23. Лесина С.С., Назаров Р.В., Кондратьев А.Н. Особенности автономной нервной системы у больных с опухолями головного мозга. Вестник Российского университета дружбы народов. 2013;2:78-83.
  24. Шанин Ю.Н. Патологическая боль и саногенетическое обезболивание. СПб.: Изд-во НИИ СП, 2003.
  25. Шулешова Н.В., Вишневский А.А., Кульчицкий В.А. Ствол головного мозга. Клинические и патофизиологические соответствия. Изд. 2-е, перераб. и доп. СПб.: Фолиант, 2016.